Слайд 1ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
ВОЛКОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА
РостГМУ
Кафедра внутренних болезней №3
Слайд 2Вячеслав Невинный
1934 -2009
30 лет сахарный диабет
В 2005 году в
связи с гангреной удалили левую стопу, а в 2006 –
и правую
В 2009 году умер от инфаркта миокарда
Главные роли в спектаклях: "Ревизор", "Дядя Ваня", "Чайка", "Вишневый сад", "Горе от ума", "Борис Годунов", "Женитьба", "Утиная охота«, а также в фильмах:
В фильмах "Гараж", "Гостья из будущего", "Старый Новый год", "Мертвые души", "Не может быть".
”Русская драма — это я”
Слайд 3Василий Аксёнов
Автор многочисленных сценариев к фильмам , в том
числе «Московская сага» , Когда разводят мосты, Коллеги, Мой младший
брат, Хозяин
Татьяна, и др.
Много лет - сахарный диабет
15 января 2008 года диагностирован инфаркт головного мозга, в течении последующих 1,5 лет - повторные нарушения мозгового кровообращения
1932 — 2009,
”Русская драма — это я”
Слайд 4Людмила Зыкина
Герой России
Михаил Пуговкин
Слайд 513 премий «Грэмми»
записавшая более двухсот альбомов
Награждена медалью Национального искусства Рональдом
Рейганом и Президентской медалью свободы Джорджем Бушем
Награждена французским Орденом
искусств и литературы (1990).
Жизнерадостная, несгибаемая и неунывающая
Более 20 лет болела сахарным диабетом
Ампутированы обе ноги в результате осложнений сахарного диабета
Элла пела на сцене до 74 лет — стоя или сидя в инвалидной коляске
Слайд 6Михаил Волонтир - практически ослеп
Николай Петров – ампутирован палец на
стопе
Игорь Кио
Человек –загадка, Король волшебников
Слайд 7Генеральный секретарь ЦК КПСС 60 лет
Февраль 1884
70 лет
Ники́та Серге́евич Хрущёв
Первый
секретарь ЦК КПСС – 1953 – 64 года
1964 - 75
лет
Михаи́л Серге́евич Горбачёв Первый президент СССР
62 года
78 лет
Слайд 8СД и смертность
McKinaly & Marceau, 2000
Слайд 9поздние осложнения СД
Нефропатия
16% всех трансплантаций проводится из-за СД
Эректильная дисфункция
Встречается у
50% больных СД
Ретинопатия
Основная причина слепоты у
трудоспособного населения
Макроангиопатия
Риск КБС и инсульта
увеличен в 2–3
Ноги
У 15% больных СД формируются язвенные дефекты; 5–15% больных СД с язвами требуют ампутаций
The Audit Commission. Testing Times. A Review of Diabetes Services in England and Wales, 2000.
нейропатия
артропатия
дерматопатия
Слайд 10Поздние осложнения сахарного диабета
Слайд 11Распространенность осложнений
у больных СД 1 типа старше 18 лет
2
3
38
14
6
5
38
10
86
5
90
32
33
16
67
14
76
38
0
20
40
60
80
100
%
Инсульт
Гипертония
Инфаркт миокарда
ИБС
Макроангиопатия н/к
Нейропатия
Нефропатия
Катаракта
Ретинопатия
Фактическая
Регистрируемая
Слайд 127
10
79
88
15
18
62
50
57
7
72
18
25
3
64
36
53
11
0
20
40
60
80
100
%
Инсульт
Гипертония
Инфаркт миокарда
ИБС
Макроангиопатия н/к
Нейропатия
Нефропатия
Катаракта
Ретинопатия
Фактическая
Регистрируемая
Распространенность осложнений
у больных СД 2 типа
старше 18 лет
Слайд 13Причины формирования и прогрессирования атеросклероза при СД
гипергликемия и
неферментативное гликирование
полиоловый путь метаболизма
глюкозы
инсулинорезистентность
другие факторы
атерогенеза
Слайд 14Гипергликемия
Гликирование коллагена
Накопление ЛПНП в интиме
Связь с моноцитами, МФГ, ЭК
Высвобождение
факторов
роста,
увеличение синтеза коллагена IV, VI
Повышение ригидности сосудистой стенки
Повышенная травматизация и
тробообразование
Накопление экстрацеллюлярного матрикса и прогрессирование атеросклеротической бляшки
Слайд 15Клинические особенности
ИБС у больных СД
Частота возникновения не
зависит от пола
(у мужчин с СД в 2
раза чаще, у женщин с СД в 3 раза чаще)
Большая частота безболевых форм с высоким риском внезапной смерти
Высокая частота постинфарктных осложнений
Высокая смертность от ИМ в остром и подостром периодах
(увеличена в 2 и более раз в сравнении с популяцией)
Слайд 16Клинические особенности
течения ХОЗАНК у больных СД
Частота возникновения
не зависит от пола
Более молодой возраст пациентов, нет связи
с длительностью СД 2 типа
Двустороннее поражение конечностей
Основные сосуды поражены на всем протяжении, коллатеральный кровоток ухудшен
Низкая эффективность консервативного лечения
Высокая ампутационная и постампутационная смертность
Слайд 18диабетическая ретинопатия
актуальность проблемы
Диабетическая ретинопатия – позднее осложнение СД, которое
через 10 лет выявляется более чем у 80% больных
Среди больных
СД слепота развивается в 25 раз чаще, чем в общей популяции
Инвалидность по зрению отмечается более чем у 15% больных СД
В США лечение слепоты, вызванной СД, стоит 2000 долл в год.
Слайд 197
10
79
88
15
18
62
50
57
7
72
18
25
3
64
36
53
11
0
20
40
60
80
100
%
Инсульт
Гипертония
Инфаркт миокарда
ИБС
Макроангиопатия н/к
Нейропатия
Нефропатия
Катаракта
Ретинопатия
Фактическая
Регистрируемая
Распространенность осложнений
у больных СД 2 типа
старше 18 лет
Слайд 20классификация ретинопатии (Kohner E.M., Porta M., 1992)
1 стадия – непролиферативная
ДР (микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты, участки ретинального отека)
2 стадия –
препролиферативная ДР (все признаки 1 стадии плюс «ватные» очаги, венозные изменения, крупные темные кровоизлияния, артериолярное сужение, снижение зрения)
3 стадия – пролиферативная ДР (новообразованные сосуды, кровоизлияния в стекловидное тело)
Слайд 23возможные заболевания глаз, обусловленные сахарным диабетом
Ретинопатия
Катаракта (чаще субкапсулярная, двухсторонняя)
Открытоугольная глаукома
Диабетическая
макулопатия
Тракционная отслойка сетчатки
Заболевания век (блефарит, ячмени и др.)
Нарушение функции глазодвигательных
мышц (нейропатия)
Слайд 24патогенез диабетической ретинопатии
Микроангиопатия сосудов приводит к сужению просвета с развитием
гипоперфузии
Стенки капилляров становятся тонкими и образуются аневризмы
Стенки капилляров становятся более
проницаемыми, следовательно происходит выход жидкости и липидов и образуются твердые экссудаты
При микроинфарктах с экссудацией образуются мягкие «ватные» очаги
В результате этих изменений появляются неперфузируемые зоны, прогрессирующая гипоксия приводит к неоваскуляризации
Пролиферирующие неполноценные, проникают в стекловидное тело и там разрываются. Пролиферирующие сосуды оказывают давящее усилие на сетчатку, которая при этом отслаивается и разрывается
Слайд 25методы офтальмологического осмотра больных СД
Полное офтальмологическое обследование:
Наружный осмотр глазного яблока
Определение
остроты зрения
Исследование полей зрения
Исследование переднего отдела глаза
Тонометрия
Биомикроскопия хрусталика и стекловидного
тела с помощью щелевой лампы
Прямая или непрямая офтальмоскопия
Фотографирование глазного дна (фиксация изображения области ЗН, макулы, парамакулы и 2-3 участка с соудистыми изменениями
Дополнительное:
УЗИ
ЭФИ
Флюоресцентная ангиография
Сканирующая лазарная офтальмоскопия
Слайд 26выход флуоресцеина из поврежденных сосудов
флуоресцентная ангиография сетчатки
Слайд 27принципы лечения диабетической ретинопатии
Оптимальная компенсация СД, контроль АД и функции
почек
Лечение поражения сетчатки (лазерная фотокоагуляция)
Обследование с целью раннего
выявления поражения сетчатки (скрининг)
«использование в лечебных и профилактических целях препаратов из группы ангиопротекторов признано малоэффективным… В настоящее время в большинстве стран мира эти препараты не используются» И.И.Дедов 2002г.
Слайд 29оптимальная компенсация углеводного обмена это:
Снижение риска прогрессирования ДР у больных
СД 2 типа в 1,5-2 раза на каждый 1% снижения
HbA1C
Снижение риска развития тяжелой ДР на 47%
Снижение прогрессирования ДР на 54%
Pollet R.J. et al Diabet Reviews 1994 V2 N4 P413-427
Слайд 30диабетическая нефропатия
Специфическое поражение почек при сахарном диабете, характеризующееся развитием узелкового
или диффузного гломерулосклероза, приводящее к развитию хронической почечной недостаточности.
Слайд 31патогенез диабетической нефропатии
Метаболическая теория- связывает происхождение структурных и функциональных изменений
в почках с длительно существующей гипергликемией
Гемодинамическая теория- объясняющая нарушение внутрипочечной
гемодинамики развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации
Генетическая теория (у 40% больных СД 2 и СД 1 типов)
Слайд 32системное АД
Глюкоза
Глюкагон
Гормон роста
Простациклин
Оксид азота
Ангиотензин 11; тромбоксан А2 катехоламины; эндотелин1
Слайд 33Клиническая классификация стадий
диабетической нефропатии
I. Диабетическая нефропатия,
стадия микроальбуминурии
II.
Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, азотвыделительная функция почек сохранена
III. Диабетическая нефропатия,
стадия хронической почечной недостаточности
Слайд 347
10
79
88
15
18
62
50
57
7
72
18
25
3
64
36
53
11
0
20
40
60
80
100
%
Инсульт
Гипертония
Инфаркт миокарда
ИБС
Макроангиопатия н/к
Нейропатия
Нефропатия
Катаракта
Ретинопатия
Фактическая
Регистрируемая
Распространенность осложнений
у больных СД 2 типа
старше 18 лет
Слайд 35Распространенность осложнений
у больных СД 1 типа старше 18 лет
2
3
38
14
6
5
38
10
86
5
90
32
33
16
67
14
76
38
0
20
40
60
80
100
%
Инсульт
Гипертония
Инфаркт миокарда
ИБС
Макроангиопатия н/к
Нейропатия
Нефропатия
Катаракта
Ретинопатия
Фактическая
Регистрируемая
Слайд 36диагностика нефропатии
МАУ. СД1 – 1 раз в год через 5
лет от начала заболевания; СД2 – 1 раз в 3
месяца с момента установления диагноза.
При наличии протеинурии у больных СД1 и СД2 необходимо исследовать:
скорость нарастания протеинурии (суточная моча)
скорость снижения СКФ
скорость нарастания АГ
Слайд 37формула Cockcroft - Gault
СКФ мужчины= 1,23х (140-возраст(годы))хвес(кг)
креатинин крови(мкмоль/л)
СКФ женщины= 1.05х (140-возраст(годы))хвес(кг)
креатинин крови(мкмоль/л)
В среднем СКФ от 80 до 120 мл/мин при расчете на стандартную поверхность тела 1,73 м2
Слайд 38лечение диабетической нефропатии
основная задача – ликвидация гипергликемии и артериальной гипертензии
Стадия
микроальбуминурии:
- нормализация внутрипочечной гемодинамики (ингибиторы АПФ)
- умеренное ограничение белка (менее
1г/кг веса)
- коррекция дислипидемии (по необходимости)
Стадия протенурии с сохранной
азотвыделительной функцией почек
- коррекция артериальной гипертензии
- коррекция дислипидемии
- низкосолевая (менее 5 г/с) и низкобелковая (до 0,8 г/кг) диета
Стадия ХПН
- низкобелковая диета (менее 5 г/с)
- коррекция артериальной гипертензии
- коррекция гипогликемизирующей терапии
- лечение анемии и пр.
Слайд 39диабетическая нейропатия
Распространенность 10-80% (из-за различной специфичности и воспроизводимости методов диагностики,
отсутствие согласованных и стандартизированных критериев диагностики)
Слайд 40классификация диабетической нейропатии
Поражение центральной нервной системы:
• энцефалопатия;
• миелопатия;
Поражение периферической
нервной системы:
• диабетическая полинейропатия :
- сенсорная форма (симметричная, несимметричная ),
-
моторная форма (симметричная, несимметричная),
- сенсомоторная форма (симметричная, несимметричная);
• диабетическая мононейропатия (изолированное поражение
проводящих путей черепных или спиномозговых нервов);
• автономная (вегетативная) нейропатия :
- кардиоваскулярная форма,
- гастроинтестинальная форма,
- урогенитальная форма,
- бессимптомная гипогликемия,
- другие.
И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА "САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» 2002
Слайд 41Распространенность осложнений
у больных СД 1 типа старше 18 лет
2
3
38
14
6
5
38
10
86
5
90
32
33
16
67
14
76
38
0
20
40
60
80
100
%
Инсульт
Гипертония
Инфаркт миокарда
ИБС
Макроангиопатия н/к
Нейропатия
Нефропатия
Катаракта
Ретинопатия
Фактическая
Регистрируемая
Слайд 42патогенез ДН
Ключевая роль в патогенезе принадлежит гипергликемии (DCCT)
Все предложенные теории
делятся на метаболическую и сосудистую:
активация полиолового пути обмена глюкозы (избыток
глюкозы превращается во фруктозу и сорбитол, которые повреждают н.в.)
Оксидативный стресс
Снижение образования NO (вазоконстрикция, ишемия и снижение скорости проведения импульса)
Снижение кровотока в нерве (увеличение вязкости, снижение гибкости эритроцитов, микротромбы)
Нарушения образования факторов роста
Т.О. нарушение метаболизма и кровотока в н.в. взаимосвязаны, и приводят к нарушению функции.
Слайд 43методы диагностики периферической нейропатии:
сенсорная (1-4)
моторная
Слайд 44определение вибрационной чувствительности
Слайд 45определение температурной чувствительности (Tip-Term)
Слайд 46определение болевой чувствительности
Слайд 47оценка тактильной чувствительности (монофиламентом)
Слайд 49моторная
Выявление снижения или отсутствия сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного)
Электронейромиография
Слайд 50модифицированный нейропатический
дисфункциональный счет
Слайд 54Протокол исследования автономной нейропатии
Отделение: ГЭЦ
Пациент: Аревшатян Армен Рудольфович, 44 года,
182 см, 89,0 кг, ИМТ: 26,9 (избыток)
Предварительный диагноз: Сахарный диабет
1 тип, 3 степени тяжести
Тип обследования: Кардиоваскулярные тесты от 8.08.2008
Прибор: ВНС-Микро (программа анализа 'Поли-Спектр')
Проба с глубоким дыханием
Проба Вальсальвы
Слайд 55диаграмма результатов
Оценка результатов кардиоваскулярных тестов
Степень выраженности отклонений в баллах: 7
По
результатам кардиоваскулярных проб выявлено выраженное поражение парасимпатического отдела вегетативной нервной
системы и умеренное поражение симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Врач: ______________ Рудакова Ю.А.
Слайд 57лечение
Лечение нейропатии центральной формы:
• компенсация сахарного диабета (НbА1с
рекомендации невропатолога.
Лечение диабетической мононейропатии:
• компенсация сахарного диабета (НbА1с
рекомендации невропатолога.
Слайд 58лечение
Лечение диабетической полинейропатии:
• компенсация сахарного диабета (НbА1с
терапия болевого синдрома и судорог (антидепрессанты, противосудорожные препараты, аналоги гамма-аминомасляной
кислоты (прегабалин)
Слайд 59лечение
Лечение диабетической автономной нейропатии:
• компенсация сахарного диабета (НbА1с
рекомендации специалистов по органам и системам (кардиолога, гастроэнтеролога, уролога и
др.)
Обучение больных методам самоконтроля гликемии - обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета!
Слайд 60СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ
ФОРМА
ИШЕМИЧЕСКАЯ
ФОРМА
СМЕШАННАЯ
ФОРМА
Слайд 61нам надо привлечь внимание к этой проблеме
