Применение лекарственных средств, используеммых для лечения сердечно-сосудистых

пожилого возраста
Интерн 780 Нурмадиев Д.С

недостаточности, более частыми осложнениями, включая нарушения сердечного ритма, полиморбидностью, в

том числе сочетанием с сахарным диабетом 2-го типа, дисциркуляторной энцефало- патией, ХОБЛ. При ХСН у пожилых и престарелых нередко нет манифестных сим- птомов СН. Ее проявлениями могут быть ощущение нехватки воздуха, одышка при физической нагрузке и без нее, покашливание, тахикардия, нарушения ритма сердца. Нередки расстройств церебрального кровооб- ращения – повышенная («беспричинная») утомляемость, снижение физи- ческой и умственной работоспособности, головокружения, шум в ушах, на- рушение сна, возбуждение сменяющееся длительной депрессией. Периферические отеки у лиц старческого возраста – далеко не обя- зательно следствие ХСН. Они могут быть связаны с повышенной гидро- 17 фильностью тканей, снижением коллоидно – осмотического давления кро- ви, замедлением кровотока, уменьшением фильтрационной способности почек, варикозным расширением вен, адинамией, хроническими болезня- ми почек, печени и др.

при ХСН у пожилых. К ним относятся:НПВС, кортикостероиды, антиаритмические препараты

I класса (хинидин, дизопирамид, этацизин, этмозин и др.).

из-за гипосаливации и ксеростомии; • замедление всасывания накожных мазей, лекарственных

средств из пластырей из-за снижения резорбтивных свойств кожи; • удлинение периода полувыведения для энтеральных форм из-за снижения активности печеночных ферментов; • большая выраженность гемодинамических реакций при введении ле- карственного препарата.

препараты, применяемые в особых клинических ситуациях;

применяются у всех больных ХСН I-IV ФК и ФВ ЛЖ

< 40% для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улуч- шения клинического состояния; при II-IV ФК вместе с β-АБ и АМКР Только 5 иАПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл и фозиноприл) могут быть в первую очередь рекомендованы для профилак- тики и лечения ХСН, хотя это не исключает возможности применения и других представителей этого класса.
• АРА (II А А) – применяются у больных ХСН I-IV ФК для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за ХСН при непереносимости иАПФ. Можно констатировать, что некоторые АРА – кандесартан, валсартан и лозартан могут применяться для лечения ХСН при непереносимости иАПФ
• β- АБ (I А) – применяются у всех больных ХСН II – IV ФК и ФВ ЛЖ < 40% для снижения риска смерти и повторных госпитализаций и вместе с иАПФ (АРА) и АМКР. β- АБ - бисопролол, метопролола сукцинат замедленного выведения, карведилол и небиволол достоверно уменьшают как риск внезапной смер- ти, так и смерти от прогрессирования ХСН и снижают частоту госпитали- заций.
• Ивабрадин (II А С) – применяется у больных ХСН II – IV ФК и ФВ ЛЖ < 40% для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за ХСН с синусовым ритмом, ЧСС > 70 уд/мин при непереносимости β- АБ
• АМКР (I А) – применяются у всех больных ХСН II – IV ФК и ФВ ЛЖ < 40% для снижения риска смерти и повторных госпитализаций и улучшения кли- нического состояния вместе с иАПФ (АРА) и β- АБ.

смертности и заболеваемости именно при ХСН и применяемые в определенных

клинических ситуациях) относятся:
• Диуретики – применяются у всех больных ХСН II – IV ФК, ФВ ЛЖ < 40% с признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций
• Дигоксин – применяется у всех больных ХСН II – IV ФК, с ФВ ЛЖ < 40% 19 при ФП, с целью урежения и упорядочивания ритма, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций
• Дигоксин – назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН, с ФВ
• ЛЖ < 40%, синусовым ритмом при недостаточной эффективности основ- ных средств лечения декомпенсации для уменьшения риска повторных госпитализаций
• Ивабрадин – назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II – IV ФК, с ФВ ЛЖ < 40%, синусовым ритмом, ЧСС > 70 уд/мин плюс к основ- ной терапии (в том числе β- АБ) для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за обострения ХСН
• ω-3 ПНЖК – назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II – IV ФК, с ФВ ЛЖ < 35% для снижения риска смерти, в т.ч. внезапной и по- вторных госпитализаций плюс к основным средствам лечения ХСН
• Низкомолекулярные гепарины - назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II – IV ФК, с ФВ ЛЖ < 40% при наличии венозного тромбо- за или декомпенсации, требующей соблюдения постельного режима (≥ 3 дней) для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и сниже- ния риска госпитализаций
• ОАКГ - должны быть назначены больным ХСН II – IV ФК, с ФВ ЛЖ < 35% для снижения риск смерти и госпитализаций при ФП или внутрисердечном тромбозе

лечить мочегонными (0 препаратов)
II ФК (без клинических признаков застоя)

- малые дозы торасемида (2,5-5 мг) (I препарат)
II ФК (с признаками застоя) – петлевые (тиазидные) диуретики + спиро- нолактон 100-150 мг (2 препарата)
III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (лучше торасе- мид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансирован- ного диуреза + АМКР (25-50 мг/сут) + ингибиторы карбоангидразы = ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг 3 раза/сут в течение 3 – 4 дней один раз в 2 не- дели) (3 препарата)
III ФК (декомпенсация) – петлевые диуретики (лучше торасемид) + тиа- зидные + спиронолактон в дозах 100-300 мг/сут + ИКАГ (4 препарата)
IV ФК – петлевые диуретики (торасемид однократно или фуросемид дваж- ды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + АМКР + ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 × 3 раза/сут в течение 3 – 4 дней один раз в 2 не- дели) + при необходимости механическое удаление жидкости (5 препара- тов/воздействий)

и высо- ком риске их развития ХСН – это состояние,

при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, поэтому важную роль в терапии этого синдрома играют анти- коагулянты. При наличии венозного тромбоза, высоком риске его развития и де- компенсации, требующей постельного режима в течение не менее 3 суток, больные ХСН с ФВ ЛЖ меньше 35% должны получать лечение низкомолекуляр- ными гепаринами в течение 2 недель (класс рекомендаций IIA, уровень доказанности А).
Для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, нахо- дящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низ- комолекулярными гепаринами (эноксипарином) по 40 мг/сут в течение 2 недель. Аналогичные сведения имеются и для дальтепарина. Таким образом, при наличии венозного тромбоза, высоком риске его развития и декомпенсации, требующей постельного режима в течение не менее 3 суток, больные ХСН с ФВ ЛЖ меньше 35 % должны получать лечение низкомолекулярными гепаринами в течение 2 недель.

МНО 2–3 - применение должно быть рассмотрено у больных ХСН

I–IV ФК с ФВ ЛЖ меньше 40 % при синусовом ритме и наличии внутрисердечного тромба для предотвращения риска тромбоэмбо- лий, улучшения прогноза и снижения риска повторных госпитализа- ций
• Варфарин при МНО 2–3 - может применяться у больных с синусовым ритмом моложе 60 лет для предотвращения риска инсульта и других СС осложнений без увеличения риска кровотечений
• ОАКГ - не должны применяться у всех больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ меньше 40 % при синусовом ритме без признаков внутрисердечного тромба, так как не снижают риск тромбоэмболий при увеличении кровотечений

2–3), Апиксабан, Дабигатран, Ривароксабан - применение должно быть рассмотрено у

больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ меньше 40 % при ФП и CHA2DS2-VASc =1 для предотвращения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска повторных госпитализаций
• (Варфарин при МНО 2–3), Апиксабан, Дабигатран, Ривароксабан - применяются у всех больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ меньше 40%
Варфарин при МНО 2,5–3,5 - должен применяться у всех больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ меньше 40 % при наличии искусственных клапанов вне зависимости от ритма для предотвращения риска тромбоэмбо- лий, улучшения прогноза и снижения риска повторных госпитализаций
Невозможность или отказ от ОАКГ - у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ меньше 40 % при ФП и CHA2DS2-VASc ≥1 для предотвращения риска тром- боэмболий и улучшения прогноза должно быть рассмотрено назна- чение комбинации аспирин (75–100 мг / сут) + клопидогрел (75 мг / сут)
• Апиксабан, Дабигатран, Ривароксабан - вне зависимости от риска тромбоэмболий не должны применяться у пациентов с ФП и СКФ меньше 30 мл / мин
• Апиксабан - может быть назначен больным с ФП и СКФ меньше 50 мл/ мин без увеличения риска кровотечений

многососуди- стый атеросклероз коронарных артерий ; стенозирование ствола левой коронарной

артерии; снижение левожелудочковой функции; увеличение частоты атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда вплоть до безболевых ИМ; частые сопутствующие внекардиальные заболевания (за- болевания опорно-двигательного аппарата, анемия, гипотиреоз, болезни легких); сопутствующая полипрагмазия, и, как следствие, невысокая го- товность выполнения врачебных назначений. Медикаментозное лечение пожилых осуществляется по общим прин- ципам. Однако, необходимо выявить и устранить (компенсировать) сопут- ствующие заболевания, которые могут ослаблять эффективность терапии ИБС (сахарный диабет, анемия, гипотиреоз и др.). Нужно помнить, что по- жилые люди хуже переносят артериальную гипотонию и у пожилых неред- ко требуется уменьшение доз лекарственных средств из-за снижения био- доступности и нарушения выведения препаратов, полипрогмазии, а также из-за изменения индивидуальной чувствительности к препаратам

лечения СС:
• профилактику приступов рекомендовано начитать с назначения β-

блокаторов и/или блокаторов кальциевых каналов (БКК);
• в качестве препаратов второго ряда рекомендуется добавлять длительно действующие нитраты, ивабрадин, никорандил или ранола- зин, в соответствии с ЧСС, АД и переносимостью препаратов;
• в качестве второй ступени лечения может быть рассмотрено также применение триметазидина;
• в соответствии с сопутствующей патологией/толерантностью у определенных пациентов возможно использование препаратов второго ряда как средств первого ряда;
• у асимптоматичных пациентов с большой зоной ишемии ((>10%) в первую очередь должна быть рассмотрена возможность применения β-блокаторов.

дозах, дающих явный эффект β-блокады, что проявляется урежением ЧСС в

покое. При лечении ББ в покое ЧСС не должна превы- шать 55-60 ударов в минуту. Обычно используются β1-блокаторы, доказавшие высокую антиангинальную эффективность, - метопролол, атенолол и бисопролол. Чтобы достигнуть круглосуточного антиангинального эффекта, назначают β1- блокаторы с длинным периодом циркуляции в плазме (например, бисопролол) или лекарственные формы, обеспечивающие поддержание концентрации препарата в плазме (например, метопролол CR). ББ (если нет противопоказаний) предлагаются в качестве средств первого ряда для лечения стабильной стенокардии.

Их делят на две подгруппы: дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин) и недигидропиридиновые

(верапамил, дилтиазем). В фармакодинамике дигидропиридинов преобладает эффект периферической вазодилатации, что повышает симпатический тонус и способствует развитию тахикардии той или иной степени; такое действие БКК может быть нежелательным. Дигидропиридины не влияют на сократимость миокарда и атриовентрику- лярную проводимость, поэтому их можно назначать больным с синдромом слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимо- стью, выраженной синусовой брадикардией. В некоторых ситуациях ди- гидропиридиновые БКК становятся средствами первого выбора, когда про- тивопоказан прием других антиангинальных препаратов. В целом БКК оказывают достаточно выраженный антиангинальный эффект. Действие дигидропиридиновых БКК имеет определенное сходст- во с эффектом нитратов; их можно использовать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными. Недигидропиридиновые БКК часто назна- чают в тех случаях, когда прием БАБ противопоказан

короткого действия (нифедипин, фело- дипин, верапамил и дилтиазем) предподчтительны для

минимизирования колебаний плазменной концентрации и сердечно-сосудистых эффектов.

пластырь, диски) и его пролонгирован- ные формы.
2. Изосорбит динитрат

(в/в, перорально, спрей, накожного применения)
3. Изосорбит-5 мононитрат (в/в, перорально, накожно, спрей)

предназначены для пролонгирован- ного предупреждения приступов стенокардии. Минимальная эффективная разовая

доза изосорбида динитрата при приеме внутрь – 20 мг. С этой дозы обычно начинают лечение. При недос- таточном терапевтическом эффекте целесообразно увеличивать разовую дозу изосорбит динитрата до 30-40 и даже 60 мг. Нитраты пролонгирован- ного действия отнесены к антиангинальным препарата второго ряда.

быть использован для профилактики приступов стенокардии. Этот препарат является донатором

NO групп и оказывает такой же антиишемический эффект, как ИСДН.

If-каналов синусового узла. Действие ивабрадина на- правлено на снижение ЧСС,

что важно в лечении ряда ССЗ, в частности стенокардии. Ивабрадин действует исключительно на снижение ЧСС, со- храняет сократительную способность миокарда, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость, длительность периода реполяриза- ции. Ивабрадин обладает антиишемическим и антиангинальным эффек- том и, в отличие от ББ, не вызывает бронхиальной обструкции, снижения АД, атриовентрикулярной блокады и сократимости миокарда. Назначается для лечения стабильной стенокардии у пациентов, не переносящих ББ или при недостаточной их эффективности, когда ЧСС при синусовом ритме превышает 60 уд./мин.

что сопровождается дилатацией мелких сосудистых ветвей. Высвобождающийся оксид азота обусловливает

рас- ширение крупных коронарных сосудов. Гемодинамический эффект нико- рандила наступает через 1 – 2 мин. после его перорального приема, со- храняясь в течение 12 ч (при дозировке 40 – 60 мг). Пероральный прием никорандила рекомендуется при любых видах стенокардии. По уменьше- 27 нию симптомов стенокардии, повышению толерантности к физической на- грузке и улучшению качества жизни пациентов пероральный прием нико- рандила сравним с ББ, нитратами и БКК. Никорандил рекомендован к на- значению в качестве монотерапии при непереносимости ББ и БКК, нали- чии противопоказаний к их применению или как дополнительное лекарст- венное средство при их недостаточной эффективности

реполяризации и сократи- мости, связанные с ишемией миокарда. Дозы 500

– 2000 мг/сут уменьшают выраженность стенокардии и увеличивают переносимость физических на- грузок без изменения ЧСС или АД. Ранолазин применяют в качестве до- полнительного лечения стабильной стенокардии у пациентов с недоста- точным ее контролем или при непереносимости препаратов первого ряда (БАБ и/или БКК). Ранолазин увеличивает продолжительность QT, поэтому необходима осторожность при его применении у пациентов с удлинением QT или при использовании с другими препаратами, вызывающими удли- нение QT

со стенокардией напряжения он повышает толерантность к физической нагрузке и

предупреждает приступы ангинозных болей без влияния на гемодинамику (АД, ЧСС, сократимость миокарда). Поэтому применение триметазидина не сопровождается увеличением риска разви- тия артериальной гипотонии, брадикардии, нарушений проводимости и усугубления СН. Триметазидин модифицированного высвобождения (три- метазидин МВ) назначают в дозе 35 мг 2 раза в день для усиления антиан- гинальной эффективности ББ, БКК и нитратов. У больных СД триметази- дин уменьшает уровень гликемии.

из которых наиболее часто использу- ют ацетилсалициловую кислоту (АСК). Длительный

регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 30%. При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрел 75 мг/сут.

стенокардией, особенно с сопутствующей АГ, ФВ ≤ 40%, СД или

ХБП, если нет противопоказаний. Лечение антагонистами рецепторов ангиотензина (АРА) может быть альтернативой терапии для пациентов со стабильной стенокардией, когда иАПФ показаны, но не переносятся.

пациентов после ИМ без значительного нарушения функции почек или гиперкалиемии,

кто уже принимает тера- певтическую дозу ИАПФ и β-блокаторов, имеют ФВ ≤ 40%, СД или СН.

всем больным с постинфарктным кардиосклерозом и лицам с сопутствующим сахарным

диабетом. Противопоказаниями к назначению статинов служат активные гепа- титы, беременность и отмеченная ранее индивидуальная непереноси- мость препаратов.

прогрессирования атеросклероза рекомендуется назна- чать:
• низкие дозы АСК для

ежедневного приема всем пациентам со СС;
• клопидогрел показан как альтернатива в случае непереносимости АСК;
• статины всем пациентам со СС. Цель лечения – достижение уровня ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л и/или 50% снижение, если целевой уровень не может быть достигнут;
• назначение иАПФ (или БРА), если имеются СН, АГ и СД.

следующих положениях:
• прекращение курения, ежедневные тренирующие физические нагрузки, прием

антитромбоцитарных средств, лечение дислипидемии и высокого кровяного давления являются основными меро- приятиями, направленными на уменьшение частоты смерти и ИМ, и показаны большинству пациентов со СС;
• терапия нитратами короткого действия должна назначаться всем пациентам для немедленного устранения острых симптомов;
• если стенокардия, ограничивая переносимость привычных нагрузок, ухудшает качество жизни, необходимо назначение систематической антиангинальной терапии; 29
• основой фармакологического лечения хронической СС остаются ББ и БКК.
• препараты второго ряда могут использоваться как дополнительные к основной терапии или как ее замещение, когда основные препараты не могут быть применены;
• лечение следует начинать с монотерапии, прибегая к комбинации препаратов лишь при отсутствии необходимого эффекта. Дозиро- вание одного лекарственного средства должно быть оптимизировано перед добавлением другого;
• пациенты, у которых симптомы плохо контролируются применением двух антиангинальных препаратов. Должны оцениваться как кандидаты на реваскуляризацию, если она доступна.

пожилого возраста. Основной целью лечения АГ у больных пожилого возраста

(как и у лиц с АГ в целом) – это снижение сердечно-сосудистого риска, уменьшение рис- ка развития ХСН и хронической почечной недостаточности.
АГ у лиц пожилого возраста – ИСАГ, для которой характерно увеличение жесткости аорты и крупных ар- терий, снижение демпфирирующей роли волны крови крупными и мелкими артериями, повышение систолического АД (САД) и снижение диастоличе- ского АД (ДАД). Распространенность ИСАГ составляет 0,1% среди лиц в возрасте до 40 лет, 0,8% - в возрасте 40 – 49 лет, 5 % - в возрасте 50 – 59 лет, 12,6% - в возрасте 60 – 69 лет и 23,6% - в возрасте 70 – 80 лет. Это увеличение числа больных с ИСАГ связывают с тем, что повышение САД происходит, по меньшей мере, до 80-летнего возраста, в то время как ДАД после 50 лет либо остается на прежнем уровне, либо имеет тенденцию к снижению.

препаратов (обозначаемых обычно как базисные):
иАПФ,
антагонисты рецепторов ангиотензина II

(сартаны),
блокаторы кальциевых каналов (чаще – дигидропиридиновые),
тиазидовые диуретики
β-блокаторы.
У пожилых больных могут быть использованы любые из перечисленных 5 классов базисных антигипертензивных средств.

комби- нированная антигипертензивная терапия двумя препаратами. При необхо- димости используют

трехкомпонентную антигипертензивную терапию (обычно это блокатор кальциевых каналов + тиазидо- вый/тиазидоподобный диуретик + иАПФ/сартан). Комбинация иАПФ с сар- таном сейчас не используется.

сердечно-сосудистого риска в ле- чебную стратегию должны быть включены статин

и кишечнорастворимая форма ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/сут, после достижения кон- троля АД, после еды вечером) – при переносимости и отсутствии противо- показаний, для постоянного приема. Основная цель назначения статина и ацетилсалициловой кислоты в этом случае – уменьшение риска сердечно- сосудистых осложнений.