Проблемы современной неспецифической противовоспалительной терапии

И соавт. 1998).
В США ежегодно выписывается 100 млн. рецептов на

популяции ОА 10-20%; РА 1-2%
ОА - основная причина протезирования

Остеоартрит (ОА) и ревматоидный артрит (РА)

1 Dieppe P. BMJ, 1999, 318, 1299-1300
2 Murray CJL & Lоpez AD. The Global Burden of Disease. WHO 1997
3 Lanes. Arthritis & Rheum, 1997, 40, 1475-81
4 Simon I. Clin. Therap. 1998, 1218-35

к медиаторам воспаления, вызывающим вазодилатацию и повышение проницаемости
Повышают чувствительность

Желудочно-кишечные расстройства
⇒ Диспепсия, боли, тошнота (34-46%)
⇒ эндоскопические эрозии и язвы

2. Геморрагический синдром

3. Бронхоспазм
4. Токолитический эффект
5. Некроспермия

Гепатотоксичность

3. Гематотоксичность

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПО СРАВНЕНИЮ С БОЛЬНЫМИ,
НЕ ИСПОЛЬЗУЮЩИМИ НПВП,
А

со стороны ЖКТ *,
связанные с применением НПВС,
(у большинства больных

Без симптомов

С симптомами

* Кровотечение, перфорация, обструкция пилорического отверстия желудка.

58 %

81 %

42 %

19 %

НПВС
Наличие в анамнезе язвенной болезни, желудочно-кишечных кровотечений ( риск в

Функция тромбоцитов
PGE2
PGI2
TXA2
Концепция двух изоформ ЦОГ (Vane и соавт.1994)

Гидрофильный Гидрофобный
(ЦОГ-2-специфичный)

523

Циклооксигеназа

Липидный
двойной слой
клеточной
мембраны

Kurumbail RG et al. Nature 1996; 384: 614-8

Пероксидаза

Вал

Арг

Гидрофобный
(ЦОГ-2-специфичный)

523

Циклооксигеназа

Липидный
двойной слой
клеточной
мембраны

Kurumbail RG et al. Nature 1996; 381: 614-8

Пероксидаза

Арг

недоступен в ЦОГ-1

Изолейцин

ЦОГ
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-1 (аспирин в низких дозах)
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 (большинство

мг два раза в день)
по сравнению с диклофенаком (75

Плацебо (n=14)
Целебрекс, 600 мг
два раза в день (n=12)

Диклофенак, 75 мг
два раза в день (n=12)
Ибупрофен, 800 мг
три раза в день (n=13)

Агрегация тромбоцитов - %
(Среднее изменение + SE)

До
приема

День 1 (час.) День 8 (час.)

20
0
- 20
- 40
- 60
- 80
-100

-2 0 2 4 6 - 2 0 2 4 6

Mengle-Gaw L et al. Arthritis & Rheum 1997: 40(9) Suppl: 374A

при артрите)

Плацебо Целекоксиб

* p<0,001 по сравнению с Целекоксибом
** p=0,015 по сравнению с Целекоксибом

- Клинические испытания III фазы по ЖК безопасности
при РА

% Больных с язвами

* Достоверные отличия от всех остальных
лечебных групп: Р<0,001

Плацебо Целебрекс, Целебрекс, Целебрекс, Целебрекс, Напроксен,
50 мг 100 мг 200 мг 400 мг 500 мг

30
25
20
15
10
5
0

8/205

8/164

16/303

19/295

8/130

70/283*

образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки - 6 месяцев

Больные с

Целебрекс, 200 мг Диклофенак SR, 75 мг
два раза в день два раза в день
(n=212) (n=218)

25

20

15

10

5

0

*

Geis GS et al. Arthritis & Rheum 1998: 41 (9) Suppl: 1699A.

* P < 0.001

на 24-й неделе лечения -


Целебрекс, по 200 мг

10

5

0

Язвы, %

10

1

мг/сут. (n=4146)
НПВП (n=2098)


% больных
50

40

30

20

10

0
Любые Диспепсия

* Достоверные отличия от плацебо: р<0,05
** Достоверные отличия от целебрекса: р<0,05

Данные в файле: Searle. Исследования 012, 013, 047, 020, 021, 022, 023, 054, 062, 071, 060, 087

*

*

*

*

*
**

*
**

*
**

*
**

с диклофенаком SR (75 мг два раза в день)
при

Боль по ВАШ Отмена лечения в связи
с отсутствием эффективности

мм

Утренняя скованность Число болезненных/чувствительных
при пальпации суставов

Минуты

Недели

Недели

Недели

Недели

70
65
60
55
50
45
40
35
30

200
150
100
50
0

20
15
10
5
0

40
30
20
10
0

0 4 8 12 16 20 24

0 4 8 12 16 20 24

0 4 8 12 16 20 24

0 4 8 12 16 20 24

Целебрекс (n=326)
Диклофенак (n=329)

Целебрекс Плацебо

Побочные эффекты со стороны органов дыхания
- Отсутствие увеличение риска на фоне Целекоксиба

ИВДП = инфекция верхних дыхательных путей

Данные в файле: Searle

испытания
1 долгосрочное открытое испытания

Число исследовательских центров: > 600

Больные/испытуемые: ~

Обзор программы исследований
по Целекоксибу

принимавших Целекоксиб у 9 развилась ОПН (WHO, 2000)
Селективные ингибиторы ЦОГ-2

через 1,5-2,5 часов
Связывание с белками плазмы 99%
Нимесулид активно метаболируется в

(парацетамол, диклофенак, напроксен, кетопрофен, этодолак и др.) (n=1238 пациентов) при

/ч или 3-80 мл/ мин, а также у детей и

и взаимодействия с гипотензивными препаратами, характерных для неселективных НПВП J.Frolich, D.Stichtenoth

ревматоидным артритом (NICE, Лондон, 2001)
Категории высокого риска в отношении

имеющих высокий риск кровотечения или перфорации вследствие НПВС-индуцированных язв, следует

Lanza FL. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. American Journal of Gastroenterology 1998;93:2037-46.

к метамизол-содержащим лекарственным препаратам ввести следующие ограничения:
Длительность применение метамизола

в сочетании с жировой дегенерацией печени и почек.
Развитие синдрома

1 года)
Индометацин
Диклофенак (старше 12 лет)
Нимесулид (препарат выбора при лечении ЮРА)

с позиций доказательной медицины (US301, MN301, MN302- 2000 пациентов).
Эффект

с метотрексатом существенно улучшает течение активного РА, по сравнению с

Инфликсиксимаб (Ремикейд) моноклональные АТ, ингибирующие эффекты TNF-α

НПВС, ГКС, метотрексата и сульфасалазина
Исследование IMPACT – доказана эффективность инфликсимаба

ИМ и инсульта при РА в 2 раза выше, чем

из механизмов болевого синдрома является мышечный спазм.
Показания:
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
ОА

инфузией миелопротективных ГСК.
Показано пациентам с быстропрогрессирующим РА.
Находится в стадии изучения.

выраженный остит в области прикрепления к кости сухожилий, связок, суставной