Раны

кожных покровов или слизистой оболочки и сопровождающееся болью, кровотечением и

зиянием. Рану также еще называют открытым повреждением, подчеркивая тем самым, что основным критерием раны является нарушение целостности покровов тела. В связи с этим раной не считаются подкожные разрывы тканей и органов, важной отличительной особенностью которых является отсутствие в них микрофлоры.

с одной стороны и эластическим сопротивлением повреждаемой ткани с другой.

Иными словами, чем больше сила с которой наносится повреждение и чем меньше плотность и эластичность ткани, тем значительнее ранение. Наука, занимающаяся изучением ран, называется вульнерология. Учение о ранах составляет важнейшую из теоретических основ хирургии, так как огромное большинство хирургических операций сопровождается нанесением ран и опасности, связанные с этим долгое время служили препятствием на пути развития хирургии. Решив проблему боли, остановки кровотечения и особенно профилактики инфицирования раны хирургия стала бурно развиваться и достигла современного состояния. Раны являются одним из наиболее частых видов травмы. Они очень разнообразны по размерам, форме, глубине, происхождению, локализации, степени инфицированности, что и определяет различные классификации их.

характеру ранящего оружия:
колотые (vulnus punctum);
резаные (vulnus incisum)
рубленые (vulnus coesum);
ушибленные (vulnus

contusum);
размозженные (vulnus conquassatum);
рваные (vulnus laceratum);
укушенные (vulnus morsum);
огнестрельные (vulnus sclopetarium)
(сквозные, слепые, касательные);
смешанные (vulnus mixtum).

и др.) различают проникающие непроникающие раны. V.Выделяют простые

и осложненные раны, дополнительное повреждение тканей(отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др. VI.Раны с малой зоной повреждения (резаные, колотые); Большой зоной повреждения (ушибленные, рваные, огнестрельные и др.)

III. По отношению к микрофлоре:
асептические;
бактериально загрязненные;
инфицированные

острого предмета, к примеру бритвы, скальпеля, ножа и др., и

имеет ровные гладкие края, которые зияют и значительно кровоточат. В зависимости от направления разреза они могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными.
Рубленая рана (vulnus caesum)
является следствием нанесения удара тяжелым острым предметом, например топором, и характеризуется ровными гладкими краями, обильно кровоточит на подобие резаной раны. Однако отличается большой глубиной, повреждением глублежащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение.
Колотая рана (vulnus punctum)
- следствие укола шилом, стилетом, штыком и любым другим колющим предметом, который повреждает ткани, проникая в них на узкой ограниченной площади. Колотая рана не зияет, слабо кровоточит даже в случае повреждения крупного глублежащего сосуда, зона повреждения окружающих тканей тем меньше, чем острее ранящий предмет. Несмотря на небольшие внешние проявления колотой раны последствия ее могут быть весьма тяжелыми, особенно в случае ранения крупных сосудов, нервов, проникновении колющего предмета в полости организма с повреждением органов, содержащихся в них. При этом виде раны высокая опасность инфекционных осложнений вследствие имплантации инфекции в организм человека не стерильным ранящим предметом.
Ушибленная рана (vulnus contusum)
возникает при повреждении тканей тупым предметом при падении, сдавлении, нанесении удара и др. Края ушибленной раны неровные, зазубренные, имбибированы кровью, часто имеют безжизненные цианотичные участки, они мало кровоточат иногда при повреждении даже крупных сосудов.
Сосуды часто тромбируются, что ведет к нарушению питания тканей, их некрозу, обширным нагноениям, иногда к развитию вторичных кровотечений. Отдельно выделяют как разновидность ушибленной раны - рваную рану (vulnus laceratum), которая является чаще всего следствием грубых механических повреждений тканей, к примеру, при машинных травмах, взрывах, огнестрельных ранениях. При этих ранах наряду с ушибами кожных покровов и подлежащих тканей, в ряде случаев наблюдается отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожилий, мышц.

(колесо автомобиля, удар камнем, палкой, копытом животного и др.). Когда

мягкие ткани, расположенные рядом с костями или прижатые к твердому основанию оказываются как бы зажатыми под прессом между ранящим предметом и твердой основой. Края таких ран обычно раздавлены, кровотечение незначительное, питание нарушено на значительной площади, просвет выполнен детритом и обрывками тканей.
Укушенная рана (vulnus morsum)
наносится зубами животных, человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупных хищных животных. Укушенные раны всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рваные и ушибленные, раны часто сопровождаются гнойными осложнениями и плохо заживают.
Отравленная рана (vulnus venenatum)
является комбинированным повреждением, возникающим при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ и др.
Огнестрельная рана (vulnus sclopetarium)
вызывается огнестрельным оружием. По виду раны весьма разнообразны и отличаются от ран не огнестрельного происхождения, как по характеру ранящего оружия, так и по особенностям повреждаемой ткани. Размеры и характер раны и повреждения тканей по ходу раневого канала зависит от кинетической энергии ранящего снаряда, формы и размера снаряда, от его положения в момент прохождения сквозь ткани, образования и скорости движения вторичных снарядов. Огнестрельные раны могут быть сквозные, слепые и касательные. Такое деление почти всегда определяет отсутствие или наличие инородного тела в ране. Подробная характеристика огнестрельных ран является предметом военно-полевой хирургии.

Чистые- куда относятся неинфецированные операционные раны, выполненные по поводу невоспалительных

заболеваний и не сопровождавшиеся вскрытием просвета дыхательного, пищеварительного урогенитального трактов. Раны первично закрываются,если необходимо дренируются закрытым дренажем. Хирургические раны, выполненные при закрытой травме, также относятся к этой категории если соблюдены вышеуказанные критерии.
Чисто-контаминированные –операционные раны со вскрытием просвета респираторного,пищеварительного
и урогенитального трактов с соблюдением правил асептики, поэтому они без особой контаминации.

нарушением правил стерильности ,попадание значительного количества содержимого из гастродуоденального и

других вышеназванных трактов, при отсутствии гнойного воспаления.
Грязные - старые раны травматической природы с наличием разрушенных тканей, и раны вследствие лечения хирургической инфекции полых органов. Это предопределяло, что микроорганизмы, явившиеся причиной послеоперационной инфекции, присутствовали в зоне опреративного поля до операции.

реакции организма.

2.Зияние.

3.Кровотечение

4.Раневая инфекция
а) первичное инфицирование
б) вторичное инфицирование

–развитие грануляционной ткани(4-12 суток)
III-й период - рубцевания и эпителизации (12-30

суток)

полное соприкосновение краев раны;
б) отсутствие инфекции в ране;
в) отсутствие гематомы;
г)

сохранение жизнеспособности краев раны;
д) отсутствие инородных, инфицированных тел
и очагов некроза;

ране, наличии
инородного тела или сгустков крови, некротических тканей,
а также

при отсутствии пластической способности тканей вследствие истощения, кахексии, авитаминоза, нарушения обмена, инфекции в ране или организме.

с развившейся раневой инфекцией и острым нагноением;
Восстановление нарушенных при ранении

физиологических соотношений.

ранения.
Первичная хирургическая обработка представляет собой первое по счету вмешательство у

данного больного, произведенное по первичным показаниям, обусловленным характером ранения с целью профилактики раневой инфекции.

рассечении или иссечении раны, иссечении омертвевших тканей, удалении инородных тел,

гемостазе, санации и дренировании.

Первичная хирургическая обработка бывает ранней (до 1 суток),отсроченной (до 2 суток в случае применения антибиотика, или до 1суток не получавших их) и поздней (через 2 суток при получении антибиотиков или после 24 часов, у не
получавших их).

и недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения инфекции.

после обработки до 1 суток.

Первичный отсроченный шов накладывается спустя 24-48

часов, т.е. до появления грануляций.
Ранний вторичный шов накладывается на 2-й неделе (8-14 дней) после обработки на гранулирующую рану, очистившуюся от некротических масс и не имеющей явных признаков воспаления в ее краях.
Поздний вторичный шов накладывается на 3-4-й неделе (20-30 дней) после тщательного иссечения грануляций и рубцов.

Покой;
2. Антибиотики и антисептики;
3.Гипертонические и другие дегидрационные препараты;
4.Активация иммунитета;
5.Дезинтоксикация;
6.Щадящее обращение

с тканями

2-й фазе и получения лучших функциональных результатов шире следует прибегать

к раннему и позднему вторичному шву, пластике местными тканями, аутодермопластике, а в случае консервативного лечения – использовать биостимулирующие мази (10% мазь метилурацила, солкосерила,облепиховое масло,репареф-II и др.)

до 1 суток.
Первичный отсроченный шов накладывается спустя 24-48 часов, т.е.

до появления грануляций.
Ранний вторичный шов накладывается на 2-й недели(8-14 дней) после обработки на гранулирующую рану, очистившуюся от некротических масс и не имеющей явных признаков воспаления в ее краях.
Поздний вторичный шов накладывается на 3-4-й неделе (20-30 дней) после тщательного иссечения грануляций и рубцов.

друга и преследуют цель быстрейшего выздоровления больного и полноценного восстановления

анатомических и функциональных взаимодействий.
Задачи оперативного лечения
Удаление нежизнеспособных гнойных тканей, создание адекватного оттока из раны, уменьшение интоксикации.

области,назначение
антибиотиков и антисептиков, проведение детоксикации организма,
активизацию защитных сил организма,

применение местно дегидратационных препаратов, гипертонических раст-ов
детаксационных тампонов, протеолитических ферментов, при соблюдении бережного и щадящего обращения с тканями.
Во 2-й фазе- фазе регенерации и эпитализации, для сокращения сроков лечения и получения лучших функциональных результатов шире следует прибегать к раннему и позднему вторичному шву,
Пластике местными тканями аутодермопластике, а в случае консервативного лечения – использовать биостимулирующие мази, такие как 10% мазь метилурацила, успината натрия, солкосерила, облепиховое масло, репареф – 11 и др.

вакуумным дренированием.

Рис. 69. Заживление раны первичным натяжением

Каншин, 1974):

1 – двухпросветная дренажная трубка (а – широкий

просвет дренажа; б – внутридренажный микроирригатор);
2 – сосуд с жидкостью для постоянного орошения раны;
3 – переходная банка-сборник; 4 – виброаспиратор, сконструированный на основе виброкомпрессора ВК-1

(схема)

стадии коагуляции, воспаления, синтеза матрикса, антиогенеза, фиброплазии, эпителизации, контракции и

ремоделирования рубца.Эти процессы рассматриваются как три классические фазы раневого заживления – воспаления, пролиферации и созревания. Конечным результатом неосложненного процесса раневого заживления являются образование нежного рубца с небольшим фиброзом, минимальным при наличии раневой контракции, и возвращение практически к нормальной структуре ткани и функции органа.
Рана, не заживающая при лечении в течение 8 недель, считается хронической.

(TGF-β )
Инсулиноподобные (IGF)
Тромбоцитопроизводные (PDGF)
Фактор роста фибробластов (FGF)
Колониестимулирующий фактор

(CSF)
Интерлейкины (ILS)

_________
T

Где:
S – площадь раны, определенная при предшествующем измерении;
Sn – площадь раны в настоящий момент;
Т - число суток между измерениями.
При нормальном течении заживления суточное уменьшение площади раны составляет 4%

с помощью эмпирически выведенной формулы:



Где:
Ми – миелоциты, Ю –

юные клетки, П- палочкоядерные, С- сегментоядерные, Пл – плазматические клетки, Л – лимфоциты, Мо-моноциты, Э -эозинофилы.
При гладком течении послеоперационного периода ЛИИ равен 0,6+0,09; если он превышает 1,4,то это,как правило, свидетельствует о развитии осложнений

(1916).В 1942 г. М.П.Покровская и М.С. Макаров предложили методику изучения

мазков- отпечатков из ран.

Некротический тип
Дегенеративно – воспалительный тип
Воспалительный тип
Воспалительно - регенераторный тип
Регенераторный тип

процесса:






Где:
ОБП – общий белок плазмы;
ОБРО – общий белок

раневого отделяемого.
При благоприятном течении раневого процесса ПК составляет 1,2- 1,3. Снижение этого показателя свидетельствует о развитии локальных гнойных осложнений.

кПа нарушается тканевое дыхание. В репаративной стадии раневого процесса эти

показатели выравниваются, а pО2 возрастает до 3,9 кПа
Ранотензиометрия
Эхография

функции :
Поглощать отделяемое раны, содержащее продукты метаболизма, микроорганизмы и токсины;

Обеспечивать оптимальный водо-, воздухо- и теплообмен между раной и внешней средой;
Изолировать рану и таким образом предотвращать проникновение из внешней среды микроорганизмов.

Повязка при ее удалении на ране не должна причинять больному страдания.

при изгибе и прочность на разрыв.

выполнять защитные, некролитические и сорбционные функции.
Функции повязки в II фазе

раневого процесса.
Должна обладать сорбционными, гидроактивными, антиадгезивными и изолирующими свойствами.
Функции повязки в III фазе раневого процесса.
В эту фазу раневого процесса повязка должна обладать гидроактивными и антиадгезивными свойствами, чтобы защищать раневую поверхность от высыхания, а эпителиальные клетки – от травматизации при смене повязки

наряду с классическими повязками из марли или марлеподобных нетканных материалов

типа Medicomp (Germany) применяются комбинированные влагопоглащающие повязки, состоящие из различных материалов. Примерами таких повязок являются Zeruvit, Cosmopor steril, Comprigel.
Повязка Cosmopor steril имеет гидрофобную микросеть для защиты от приклеивания к ране, а также содержит самофиксирующийся, гипоаллергенный, нетканный материал.
Впитывающий элемент такой повязки состоит из мягкой ваты.

ран, заживающих вторичным натяжением. Научные основы влажного ведения ран заложил

G.D. Winter в 1962г. Он установил, что повязки, создающие влажную раневую среду, способствуют ускорению раневого заживления.
Во влажной среде ускоряются процессы раневого очищения, созревания грануляционной ткани и эпителизации.

Одной из наиболее эффективных из них является повязка Tender Wet, предназначенная для лечения инфицированных и неинфицированных ран во время фазы воспаления и в начале фазы регенерации представляет собой многослойную раневую повязку, содержащую в качестве сорбента полиакрилат.

и удаляет микроорганизмы, тканевой детрит и токсины вместе с раневым

отделяемым. Смену повязки производят 1-2 раза в сутки.


Влажное ведение раны обеспечивают также гидроколлоидные повязки. Данные покрытия состоят из гидроколлоидов, заключенных в самофиксирующийся эластомер. Они способны к набуханию и обладают значительными поглотительными свойствами.

лечения ран в I фазе раневого процесса, должны отвечать следующим

медико- биологическим требованиям:
Основа должна быть химически стабильна и совместима с вводимыми в нее лекарственными веществами; обеспечивать физико-химическую стабильность лекарственного препарата в течение срока хранения, - установленного фамакопейной статьей;
Основа должна быть гидрофильной, водорастворимой и обладать длительным (до 24ч.) и выраженным (поглащать 400-600% воды) осмотическим действием;

на высокие осмотические свойства, не должна «пересушивать» здоровые ткани, угнетая

рост зарождающихся грануляций;
- Основы должны способствовать заданному с постоянной скоростью высвобождению лекарственных веществ, пенетрацией их в ткани раны и под струп с созданием там бактерицидных концентраций, а также ингибировать всасывание лекарственных веществ в системной кровоток;
- Основы должны иметь определенное «сродство» к тканям раны, хорошо ее смачивать и способствовать полному выполнению раны препаратом, включая раневые каналы и полости.

форма в группе многокомпонентных мазей на гидрофильной основе. Имеет следующий

состав (масс.%):
левомицитин - 0,75; метилурацил – 4,0;
Полиэтиленоксид 1500 - 19,05;
Полиэтиленоксид 400 – 76,2.
По силе осмотического действия «Левомеколь» в 20раз превышает активность гипертонического раствора, по продолжительности действия – в 8 раз (соответственно 2 и 16 ч.). Антимикробная активность «Левомеколя» 20 - 40 раз выше, чем аналогичной мази, приготовленной на жировой основе.

перификального отека и инфильтрации тканей вокруг раны в течение 2-3

сут.;
- очищение раны от гнойно – некротичесих тканей в течение 2-3 суток.;
- ликвидация гнойного отделяемого из раны в течение 2-3 сут.;
появление грануляций в ране на 4 - 5 - е сут.;
Появление краевой и островковой эпителизации на 6-7 – е сутки лечения.

Левомицитин – 1,0;сульфадиметоксин -4,0;
Метилурацил – 4,0; тремикаин – 3,0;
Полиэтиленоксид 1500-17,6;

Полиэтиленоксид 400-70,4
Левомицитин обладает высокой антибактериальной активностью практически
против всех аэробных возбудителей гнойной хирургической инфекции независимо от микробного «пейзажа». Оказывает подавляющее действие на рост анаэробов – Cl.perfringens, Cl.histolyticum, B.fragilis и др.

составе диоксидин. Имеет следующий состав (масс.%) :
Диоксидин – 1,0; тримекаин

– 4,0;
метилурацил-4,0; полиэтиленоксид 1500-18,2; полиэтиленоксид 400-72,8.
Мазь «Диоксиколь» применяют при лечении гнойных ран, инфицированных грамположительной и грамотрицательной микрофлорой в I фазе воспалительного процесса.
Противопоказаниями к применению «Диоксиколя» являются индивидуальная непереносимость больными диоксидина.
Недостаточность функции надпочечников, а также беременность и кормление грудью.

(масс.%):
йодопирон – 15,0; тримекаин – 5,0; метилурацил – 5,0;

полиэтиленоксид 1500-15,0; полиэтиленоксид – 400-60,0.
Антибактериальная активность в отношении стафилококков, протея, кишечной палочки и палочки сине- зеленого гноя, клостридий.

метилурацила – 4,0; тримекаина – 5,0; полиэтиленоксида 400-64,8; полиэтиленоксида 1500-16,2
К

мафенида ацетату практически не развивается устойчивость бактерий