Слайд 1ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ПРОМЫШЛЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ
Слайд 2Динамика структуры ПЗ ОД (1)
сокращается количество пневмокониозов
Pneumoconiosis Prevalence Among
Working Coal Miners Examined in Federal Chest Radiograph Surveillance Programs
- United States, 1996-2002// MMWR Weekly. - April 18, 2003 / 52(15);336-340
Hendrick DJ et al. Occupational disorders of the lung. Recognition, management and prevention. - 2002.
Слайд 3Динамика структуры ПЗ ОД (2)
увеличивается частота ПБА и ХОБЛ
(Sigsgaard T.
et al. / Eur Respir J. 2010)
Слайд 4Причины:
снижение уровней промышленных аэрозолей на рабочем месте
модернизация технологических процессов
появление
новых видов загрязняющих веществ в воздухе рабочей зоны
высокий удельный
вес ХОБЛ в популяции
уменьшение распространенности курения в развитых странах
Слайд 5Актуальность вопроса
В РФ более 2,5 млн работающих занято на работах
в условиях повышенной запыленности и загазованности воздуха рабочей зоны.
ПЗ
ОД стабильно занимают второе место в структуре профессиональных болезней РФ, составляя от 20 до 30% всех выявляемых в стране профессиональных заболеваний.
Слайд 6Определение
Хронический профессиональный бронхит – заболевание, которое развивается вследствие профессионального длительного
(не менее 10-15 лет) контакта с повышенными концентрациями различных промышленных
аэрозолей (пыли либо пыли в сочетании с парами и/или дымами веществ раздражающего действия).
Слайд 7Определение (продолжение)
Хронический профессиональный бронхит в большинстве случаев протекает с обструктивными
нарушениями вентиляционной функции легких, однако возможно также и более благоприятное
течение заболевания без развития нарушений вентиляционной функции легких.
Слайд 8RECOMMENDATION 194
RECOMMENDATION CONCERNING THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES AND THE
RECORDING AND NOTIFICATION OF OCCUPATIONAL ACCIDENTS AND DISEASES, ADOPTED BY
THE CONFERENCE
AT ITS NINETIETH SESSION,
GENEVA, 20 JUNE 2002
List of occupational diseases
…
2.1. Occupational respiratory diseases
2.1.9. Chronic obstructive pulmonary diseases caused by inhalation of coal dust, dust from stone quarries, wood dust, dust from cereals and agricultural work, dust in animal stables, dust from textiles, and paper dust, arising from work activities
(updated 25.03.2010)
Слайд 9
Профессиональные
болезни
бронхиального дерева
Хронический
простой
(необструктивный)
ПБ
(occupational
bronchitis)
ХОБЛ
профессиональной
этиологии
(occupational
COPD)
Слайд 10Почему?
Различия в течении заболевания и исходах
Необходимость в различных подходах
к терапии
Полученные данные об отсутствии фазности в развитии бронхита
и невозможности перехода из небструктивной в обструктивную форму
Очевидные доказательства того, что ХОБЛ начинается с одновременного включения всех патогенетических механизмов
Слайд 11Совокупность больных хроническим профессиональным бронхитом неоднородна и различается по течению
и клинико-функциональным показателям, что требует принципиально разного подхода к терапии
и медико-социальной экспертизе больных.
Среди больных хроническими профессиональными бронхитами наблюдаются два варианта течения заболевания, один из которых аналогичен ХОБЛ, а второй – хроническому простому бронхиту.
(Амиров Н.Х., Берхеева З.М., Мазитова Н.Н., Хамитов Р.Ф, 2009)
Слайд 16Основные диагностические критерии, принятые в формулировках хронического профессионального бронхита
(по
В.В. Милишниковой, 2004) и ХОБЛ (по GOLD, 2011)
Слайд 17Клинико-
функциональная
характеристика
Этиология в зависимости от состава и характера действия промышленного аэрозоля
Эндоскопические
и патоморфологиекие виды диффузного двустороннего эндобронхита
Профессиональный пылевой бронхит от воздействия
условно инертной пыли, не обладающей токсическим и раздражающим действием
Катаральный
Катарально-атрофический
Катарально-склерозирующий
Профессиональный (токсикопылевой бронхит) от воздействия пыли, токсичных, раздражающих и аллергизирующих веществ
Дополнительные факторы риска
Профессиональные:
нагревающий (охлаждающий)
микроклимат;
тяжелый физический труд;
вибрация
Непрофессиональные:
скрытые анатомические аномалии и пороки развития органов дыхания (компенсированные);
генетически детерминированные нарушения гомеостаза
Классификация профессионального бронхита
Слайд 18Классификация профессиональных заболеваний бронхиального дерева
Слайд 19Классификация ПЗ дыхательных путей, протекающих с фиксированной бронхообструкцией
Профессиональный бронхит и
профессиональная обструктивная болезнь легких
Острый токсический бронхит J 68.
Хронический токсический необструктивный
бронхит J68.8
Хронический пылевой необструктивный бронхит J41.0
Хронический токсико-пылевой необструктивный бронхит, связанный с воздействием токсических и раздражающих веществ J68.4
Хроническая обструктивная болезнь легких J 44.8
Слайд 20Этиология
Профессиональные факторы являются недооцениваемым фактором риска ХОБЛ
(Trupin L., Earnest
G., San Pedro M. et al., 2003;
Hnizdo E., Sullivan P.A.,
Bang K.M. et al., 2002;
Jindal S.K., Aggarwal A.N., Chaudhry K. et al., 2006)
Слайд 22Эволюция представлений о доле случаев ХОБЛ, обусловленных курением
90 %
- в 1989 году
(Snider G. L., 1989)
50 % - в
2003 г. (исследование OLIN)
(Lundback B., Lindberg A., Lindstrom M. et al., 2003)
Слайд 23В промышленно развитых странах величина добавочной доли популяционного риска (PAR%)
ХОБЛ от профессиональных факторов оценивается в
15 - 18%
Слайд 24 У некоторых категорий работающих влияние профессиональных факторов сравнимо с влиянием
курения: в горнодобывающей промышленности, строительстве, металлургической и текстильной промышленности, а
также сельском хозяйстве.
Основными этиологическими факторами являются кварцевая, угольная, хлопковая пыль и пыль органического происхождения в с/х производстве.
(Dalphin J.-Ch. et al., 2009)
Слайд 25Прогноз удельного веса десяти главных причин смертности населения в мире
(WHO
Health Statistics and Informatics Department, 2008)
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Признание факта профессиональной обусловленности части
случаев ХОБЛ означает на практике, что ежегодно около 450 тыс. случаев смерти от ХОБЛ в мире происходят под воздействием профессиональных факторов.
Слайд 26Каковы современные
( 2000-2010 гг.) представления о величине PAR% для
ХОБЛ от профессиональных факторов?
Слайд 27 1. Мета-анализ.
Методы сбора информации:
Ключевые слова: COPD, occupational bronchitis, incidence, epidemiology,
occupational factors
Источники информации: база данных Medline, интерфейс системы PubMed NLM
(www.pubmed.com), англоязычные медицинские журналы, библиографические ссылки в статьях
Тип исследований и дата публикации: популяционные исследования, проведенные после 2000 г.
Критерии исключения: когортные исследования; популяционные исследования, в которых отсутствовало описание методов исследования и не проводились расчеты odds ratio и/или PAR%.
Слайд 28Результаты поиска
Всего найдено 459 статей.
Заявленным требованиям удовлетворяли 106, в
т.ч.
40 поперечных,
21 продольное исследование,
5 мета-анализов,
22 систематических
обзора.
Исследования, выполненные до 2000 г. (288 работ), в обзор не включали, т.к. они были рассмотрены подробно в предыдущих мета-анализах и классическом обзоре ATS.
Слайд 29Включены в мета-анализ
результаты 21 популяционного исследования
В ходе проведения анализа исключены
3 исследования
В оставшихся 19 приняли участие 414183 человека.
Слайд 30Общая характеристика исследований, включенных в обзор:
Слайд 31Значения отношений шансов развития ХОБЛ от действия профессиональных факторов, полученные
в 19 популяционных исследованиях (2000-2010 гг.)
Слайд 32Таким образом,
популяционные исследования последнего десятилетия подтверждают результаты предшествующих работ.
Значения вероятности развития ХОБЛ от воздействия профессиональных факторов превышают аналогичные
значения для популяции и составляют в среднем 1,6 (95% CI 1,3-3,0).
Добавочная доля популяционного риска развития ХОБЛ, обусловленная профессиональными факторами, по-прежнему оценивается не менее, чем в 15%.
Слайд 33Схема развития воспаления при ПЗ ОД
(по Б.Т.Величковскому, 2003)
Слайд 35ХОБЛ профессиональной этиологии не может отличаться от ХОБЛ курильщика. Поэтому
ее диагностика основывается в основном на эпидемиологических данных.
J.C.Dalphin et al.,
2001
Слайд 36Клиника
профессиональных бронхитов
Непостоянный продуктивный кашель в начале заболевания
Медленное нарастание клинической
симптоматики
Часто больные началом заболевания считают первый или один из
первых острый эпизод, обусловленный обострением бронхита.
Слайд 38Типы больных ХОБЛ
(pink puffers
&
blue bloaters)
Слайд 39Актуальность проблемы (1)
Хроническая обструктивная болезнь легких является комплексным расстройством,
характеризующимся разнообразными легочными и внелегочными проявлениями.
Agusti A, et al.
Respir Res 2010; 11: 122–136.
Слайд 40Актуальность проблемы (2)
Почему необходимы исследования патологического процесса при ХОБЛ?
Существует
необходимость:
стратификации риска,
лучшего понимания патогенеза,
разработки таргетной терапии,
улучшения менеджмента больных
ХОБЛ.
Слайд 41Актуальность проблемы (3)
Огромное количество исследований, посвященных сложности патологического процесса при
ХОБЛ, привело к частому (и неправильному) использованию некоторых понятий и
терминов в научных дискуссиях и публикациях
Слайд 42Актуальность проблемы (4)
Термины и определения, использующиеся при описании патологического процесса
у больных ХОБЛ:
Фактор риска
Фенотип
Клинический фенотип
Промежуточный фенотип (эндотип)
Степень тяжести
Активность
Стадия (ранняя/поздняя)
Agusti
A, et al. Respir Res 2010; 11: 122–136.
Слайд 431. Фактор риска
1. ФР – вид личного поведения или образа
жизни, воздействия окружающей среды либо врожденное или наследственное свойство, о
котором имеются эпидемиологические доказательства связи с состоянием здоровья.
2. ФР – какое-либо свойство или особенность человека или какое-либо воздействие на него, повышающие вероятность развития болезни или вреда для организма.
Слайд 452. Фенотип
Любая наблюдаемая структурная или функциональная характеристика организма, определяемая его
генотипом и модулируемая его окружением.
Rice JP, Sacccone NL. Adv Genet
2001; 42: 69–76.
Слайд 462. Фенотип
Любая наблюдаемая структурная или функциональная характеристика организма, определяемая его
генотипом и модулируемая его окружением.
Rice JP, Sacccone NL. Adv Genet
2001; 42: 69–76.
Слайд 473. Клинический фенотип
Должен быть связан с клинически значимым исходом (симптомы,
ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания, утрата трудоспособности, летальный исход)
Jones PW, Agusti AGN. ERJ 2006; 27: 822–832.
Слайд 483. Клинический фенотип
Должен быть связан с клинически значимым исходом (симптомы,
ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания, утрата трудоспособности, летальный исход)
Jones PW, Agusti AGN. ERJ 2006; 27: 822–832.
Слайд 493. Клинический фенотип
Должен быть связан с клинически значимым исходом (симптомы,
ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания, утрата трудоспособности, летальный исход)
Jones PW, Agusti AGN. ERJ 2006; 27: 822–832.
Слайд 504. Промежуточные фенотипы
Геномные или протеомные ответы, формирующиеся в ответ на
повреждение (тромбоз, воспаление, иммунный ответ, фиброз и апоптоз/некроз).
Loscalzo J, et
al. Mol Syst Biol 2007; 3: 124.
Слайд 515. Тяжесть заболевания
Тяжесть заболевания при ХОБЛ связана со степенью функциональных
нарушений органа-мишени.
Agusti A, et al. AJRCCM 2011; 183: 1129–1137.
Слайд 52Степень тяжести ХОБЛ
Степень тяжести ХОБЛ традиционно определяется степенью бронхиальной обструкции,
полученной при измерении ОФВ1.
В последние годы показана более точная
оценка прогноза для комбинированных показателей:
1) BODE-индекса (BMI, airflow Obstruction, Dyspnoea and Exercise capacity),
2) ADO-индекса (Age, Dyspnoea and Obstruction),
и др.
W. Van Dijk, et al. Resp Res 2011, 12:151
Слайд 536. Активность заболевания
уровень активации биологических процессов, приводящих к прогрессированию заболевания.
Данная
концепция четко не определена при ХОБЛ. Возможно, терапия активной ХОБЛ
будет отличаться от поддерживающей терапии для стабильной или неактивной ХОБЛ, независимо от степени тяжести.
Vestbo J, Rennard S. AJRCCM 2010; 182: 863–864.
Слайд 547. Стадия заболевания
понятие временных представлений о болезни (ранняя/поздняя стадии)
понятие о
стадии относится к определенному моменту в естественном течении заболевания с
того времени, как оно диагностировано.
Слайд 557. Стадия заболевания
понятие временных представлений о болезни (ранняя/поздняя стадии)
понятие о
стадии относится к определенному моменту в естественном течении заболевания с
того времени, как оно диагностировано.
Пример #1 Пример # 2
возраст 75 лет, ОФВ1=75% возраст 45 лет, ОФВ1=50%
ХОБЛ средней степени, ХОБЛ тяжелой степени,
поздняя стадия ранняя стадия
Morice AH, et al. Respir Med 2010; 104: 1659–1667.
Слайд 56Почему проблема фенотипов ХОБЛ?
Определения (астмы, бронхита, ХОБЛ) описывают относительно
неспецифические симптомы
Определения часто неточны
Клинические проявления вариабельны
Wardlaw et al.
Clin Exp Allergy 2005
Поэтому уместно обсудить,
что лучше:
РАЗДЕЛЯТЬ ИЛИ ОБЪЕДИНЯТЬ?
Слайд 57Преимущества и недостатки обоих подходов
ОБЪЕДИНЯЮЩИЙ
(традиционный)
+ Фокусирование внимания на общих клинических
проявлениях
- Отсутствие точной классификации
- Неточное лечение
РАЗДЕЛЯЮЩИЙ
(фенотипический)
- Сосредоточение внимания на
сложности патологического процесса
- Риск пустой траты времени на поиск несущественных различий
+ Точная классификация, в зависимости от различий в развитии патологического процесса
+Назначение дифференцированного лечения
Слайд 58Историческая ретроспектива и возможное будущее ХОБЛ
ХОБЛ
эмфизема
бронхит
частые обострения
бронхиолит
быстрое снижение
ОФВ1
системные
проявления
ХОБЛ
у женщин
активное течение
быстрое начало
сочетание с БА
нелеченые
больные
эмфизема
ХОБЛ
у молодых
Слайд 59Как замедлить прогрессирование заболевания?
ХОБЛ курильщика
Anthonizen et al., 2002
Устойчиво бросившие курить
Периодически
бросающие
Курильщики
Слайд 60Как замедлить прогрессирование заболевания?
ХОБЛ профессиональной этиологии
Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, Н.Н.
Мазитова и др. 2009
Слайд 61Что может сделать
врач общей сети?
Вовремя диагностировать
Правильно лечить
специалист по медицине труда?
Вовремя
диагностировать
Элиминировать этиологический фактор
Правильно лечить
Слайд 63Выявляемость профессиональных бронхитов значительно увеличивается при качественном выполнении стандартного диагностического
алгоритма:
1. Идентификация и оценка влияния факторов риска
2. Выявление малых клинических
признаков респираторной патологии
3. Анализ данных дополнительных исследований
Слайд 641. Идентификация и оценка влияния факторов риска
1.1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ
ФАКТОРОВ
1.2. ОЦЕНКА РОЛИ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
Слайд 651.1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
Длительный непрерывный стаж
Значительный контакт с фактором
в течение рабочей смены
Условия труда, класс которых определен как 3.2
или выше по содержанию промышленных аэрозолей и/или химических веществ раздражающего действия, с учетом коэффициентов суммации веществ однонаправленного действия
Слайд 661.2. ОЦЕНКА РОЛИ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
Главный фактор риска ХОБЛ – курение
При
ИК более 25 пачек/лет больной может быть отнесен к «злостным
курильщикам».
При ИК более 15 лет имеется риск развития ХОБЛ.
Слайд 672. ВЫЯВЛЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ БОЛЕЗНИ на ПМО
ХОБЛ ПЭ
Постепенное начало
На 10 и
более году стажа работы с пылью
Кашель и/или выделение мокроты и/или
одышка
Эпизоды респираторной инфекции
Типичные изменения на ФВД
ХПБ
Постепенное начало
На 10 и более году стажа работы с пылью
Продуктивный кашель
Слайд 683. АНАЛИЗ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Слайд 69Диагностика ХПБ осуществляется при наличии следующих данных:
наличие профессионального фактора
риска
присутствие его в достаточной концентрации достаточное время (наличие зависимостей
«доза-эффект» и «время-эффект»),
наличие клинических признаков (продуктивный кашель);
нормальные показатели бронхиальной проходимости (ЖЕЛ/ОФВ1 более 0,7);
наличие типичной ФБС картины (требуется при ранней диагностике)
обязательное исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению подобных симптомов (ХОБЛ, БА, пневмокониоз и др.).
Слайд 70При диагностике ХПБ необходимо исключить другие заболевания, проявляющиеся многолетним продуктивным
кашлем:
синдром носоглоточного затекания (postnasal drip syndrom)
бронхиальная астма
ГЭРБ
прочие (бронхоэктатическая болезнь,
ИЗЛ, новообразования, кашель на фоне приема иАПФ, психогенный кашель)
Слайд 71Диагностика ХОБЛ ПЭ осуществляется, если имеется:
наличие профессионального фактора риска
присутствие
его в достаточной концентрации достаточное время (наличие зависимостей «доза-эффект» и
«время-эффект»),
обнаружение не полностью обратимого нарушения бронхиальной проходимости (ЖЕЛ/ОФВ1 менее 0,7);
наличие клинических признаков, (кашель, отделение мокроты, экспираторная одышка);
при длительном течении заболевания на момент диагностики – указание на прогрессирование заболевания;
обязательное исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению подобных симптомов (БА, пневмокониоз и др.).
Слайд 72При диагностике ХОБЛ профессиональной этиологии:
Анамнез и клиническое обследование при ХОБЛ
недостаточны для установления диагноза,
Они лишь создают ориентиры для дальнейшего диагностического
поиска
Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией
Слайд 73Роль спирометрии в диагностике ХОБЛ –
главная
Слайд 74Ошибки в диагностике ПЗ бронхолегочной системы
1) Невыполнение медицинскими работниками стандартного
объема обследования
2) Низкое качество проводимых исследований
3) Отсутствие знаний по проблеме
Слайд 77Структура профессиональной заболеваемости в РТ и Набережных Челнах в 2007
г. (%)
Слайд 78Динамика доли первичных направлений на БМСЭ (Набережные Челны, 1970-2008 гг.)
Слайд 79Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD): пересмотр 2011
Слайд 80Введение
Первый отчет GOLD был опубликован более 10 лет тому назад.
Настоящий
серьезный пересмотр выстроен на основании первоначальных рекомендаций и включает новые
знания, касающиеся:
Целей терапии
Простой интуитивной системы классификации ХОБЛ.
Слайд 81ХОБЛ, четвертая причина смертности населения во всем мире, является серьезным
вызовом здравоохранению, поскольку это предупреждаемое и поддающееся лечению заболевание.
Слайд 82GOLD была введена в действие в 1998 г.
В 2001 г.
опубликован первый отчет.
В 2003 г. вышел первый пересмотр.
В 2004 г.
вышел второй пересмотр.
В 2005 г. вышел третий пересмотр.
В 2006 г. вышла всесторонне обновленная версия.
С 2007 по 2010 гг. ежегодно публиковались обновления.
С 2009 г. комитет GOLD признал, что значительное количество новой информации вновь требует существенного пересмотра документа. Работа над пересмотром 2011 г. продолжалась параллельно с подготовкой обновленной версии 2010 г.
Слайд 83Новое в пересмотре 2011 г. (1):
Новый документ значительно короче (90
страниц против 117) за счет сокращения объема справочной информации в
Главе 1. Читатели, которые желают получить более полную информацию о патофизиологии ХОБЛ, отсылаются к огромному количеству руководств, великолепных по качеству, которые появились в течение последних 10 лет.
Слайд 84 Из Главы 2 исключена информация по диагностике и оценке степени
тяжести ХОБЛ. Определение ХОБЛ модифицировано незначительно, скорее перефразировано для ясности.
Новое
в пересмотре 2011 г. (2):
Слайд 85 Оценка степени тяжести ХОБЛ основывается на выраженности жалоб, риске обострений,
степени спирометрических изменений и идентификации сопутствующих заболеваний. В то время,
как раньше спирометрия использовалась для помощи в диагностике, в настоящее время она требуется для постановки уверенного диагноза ХОБЛ
Новое в пересмотре 2011 г. (3):
Слайд 86Спирометрическая классификация ограничения скорости воздушного потока подразделяется по-прежнему на 4
уровня при помощи значения ОФВ1/ФЖЕЛ для обозначения собственно наличия бронхообструкции.
Признано, что использование ОФВ1/ФЖЕЛ может привести к гипердиагностике ХОБЛ у пожилых пациентов и гиподиагностике у лиц младше 45 лет.
Концепция стадий была оставлена как система, основанная на значениях ОФВ1, хотя и признана неадекватной, поскольку доказательные данные по альтернативной системе отсутствуют.
Новое в пересмотре 2011 г. (4):
Слайд 87 Добавлена новая глава (Глава 3) по подходам к терапии. Включает
описательную информацию по фармакологическим и нефармакологическим способам лечения
Новое в пересмотре
2011 г. (5):
Слайд 88 Менеджмент ХОБЛ представлен в 3 главах:
Менеджмент стабильной ХОБЛ (Глава
4),
Менеджмент обострений ХОБЛ (Глава 5),
Менеджмент сопутствующих заболеваний (Глава
6, описывающая как лечение сопутствующей патологии у больных ХОБЛ, так и течение ХОБЛ у больных с различными заболеваниями)
Новое в пересмотре 2011 г. (6):
Слайд 89В Главе 4 представлены подходы как к медикаментозному, так и
немедикаментозному лечению. Глава начинается с важности выявления и снижения влияния
факторов риска. Табакокурение продолжает оставаться наиболее часто встречающимся фактором риска. Однако появилось больше данных о признании важности других факторов риска, в т.ч. промышленных аэрозолей и загрязнения воздуха плохо вентилируемых жилых помещений, отапливаемых дровами (последнее – главным образом для женщин в развивающихся странах)
Новое в пересмотре 2011 г. (7):
Слайд 90В предыдущих документах рекомендации по менеджменту ХОБЛ основывались целиком на
спирометрической градации. Однако, существуют доказательства того, что уровень ОФВ1 является
плохим критерием степени тяжести заболевания, поэтому менеджмент стабильной ХОБЛ основан на стратегии, включающей как вклад болезни, так и риск ее прогрессирования.
Новое в пересмотре 2011 г. (8):
Слайд 91В Главе 5 представлено обновленное определение обострения ХОБЛ.
Новое в пересмотре
2011 г. (9):
Слайд 92Глава 6 посвящена описанию СС заболеваний, остеопороза, тревожности и депрессии,
рака легких, инфекционных осложнений, метаболического синдрома и диабета.
Новое в пересмотре
2011 г. (10):
Слайд 93Описание уровней доказательности, принятых при составлении отчета GOLD (2011)
Слайд 94Определение
ХОБЛ – распространенное и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся персистирующим нарушением
воздушного потока, которое обычно является прогрессирующим и связано с диффузным
хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на вредные частицы и газы. Обострения и системные проявления вносят вклад в тяжесть заболевания у отдельных пациентов.
Слайд 95Механизмы бронхиальной обструкции
при ХОБЛ
Патология терминальных отделов дыхательных путей (Обструктивный
бронхиолит):
Воспаление -> Фиброз
Обтурация просвета
Повышенное сопротивление дыхательных путей
Деструкция паренхимы
(Эмфизема):
Паренхимальная деструкция
Уменьшение
альвеолярной поверхности
Снижение эластической отдачи
Ограничение скорости воздушного потока
Слайд 96Факторы, влияющие на развитие и прогрессирование заболевания
Генетические факторы риска
Возраст и
пол
Рост и развитие легких
Воздействие вредных частиц
Социально-экономический статус
Астма/Гиперреактивность бронхов
Хронический бронхит
( + / – )
Инфекции
Слайд 97Патогенез
Оксидативный стресс
Дисбаланс «протеазы-атипротеазы»
Воспалительные клетки
Медиаторы воспаления
Различия между БА и ХОБЛ
Слайд 98Патофизиология
Ограничение скорости воздушного потока и гиперинфляция
Нарушения газообмена
Слизистая гиперсекреция
Легочная гипертензия
Обострения
Системные проявления
Слайд 99Диагностика
Клинический диагноз ХОБЛ должен быть рассмотрен у каждого пациента, который
имеет следующие симптомы:
одышку,
кашель либо выделение мокроты
и/или наличие в
анамнезе контакта с факторами риска ХОБЛ
Слайд 100Глава 2. Диагностика и оценка степени тяжести
Слайд 101Спирометрия
Требуется для постановки диагноза в данном клиническом контексте
Наличие постбронходилатационного снижения
значения ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 подтверждает наличие персистирующей бронхиальной обструкции и,
таким образом, наличие ХОБЛ.
Слайд 102Цель оценки -
Определение степени тяжести, включая выраженность бронхиальной обструкции
и вклада заболевания в нарушение самочувствие пациента, и риска будущих
событий (таких, как обострения, госпитализации или смерть) для проведения терапии
Слайд 103Системные проявления
часты у больных ХОБЛ и включают:
СС заболевания
Дисфункция скелетных мышц
Метаболический
синдром
Остеопороз
Депрессия
Рак легких
Слайд 104Системные проявления
Учитывая то, что они проявляются у больных с 2-3-4
стадиями бронхиальной обструкции и оказывают независимое влияние на госпитализацию и
смертность, системные проявления должны активно выявляться и надлежащим образом лечиться.
Слайд 105Ключевые индикаторы диагностики ХОБЛ
Необходимо заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию при
наличии одного из этих признаков у лица старше 40 лет.
Они не являются диагностическими сами по себе, однако наличие нескольких увеличивает вероятность постановки диагноза. Спирометрия требуется для подтверждения диагноза ХОБЛ.
ОДЫШКА, которая: Прогрессирует
Усиливается при нагрузке
Является постоянной
ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ: Может быть периодическим и непродуктивным
ХРОНИЧЕСКАЯ ПРОДУКЦИЯ МОКРОТЫ: Любое отделение мокроты может означать наличие ХОБЛ
ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ РИСКА: Табакокурение
Дым от приготовления пищи и отопления
Промышленные пыли и газы
Наличие больных ХОБЛ в семье
Слайд 107Хрипы и чувство стеснения в груди
Неспецифические вариабельные симптомы
Слышимые хрипы могут
возникать в области гортани и не сопровождаться аускультативными данными
Наоборот, распространенные
хрипы на вдохе или выдохе слышны при прослушивании легких.
Стеснение в груди часто сопутствует физическому усилию, является мышечным, и может происходить от изометического сокращения межреберных мышц.
При отсутствии хрипов и стеснения в груди диагноз ХОЛ не может быть исключен, так же как их присутствие не подтверждает и диагноз астмы.
Слайд 108Дополнительные признаки тяжести заболевания
Утомляемость, снижение веса и аппетита – обычные
проблемы у больных ХОБЛ. Они являются прогностически важными, а также
могут быть симптомами других заболеваний (туберкулез, рак легких), поэтому не должны быть оставлены без внимания.
Слайд 109Роль анамнеза
Воздействие факторов риска
Перенесенные заболевания ОД
Семейный анамнез
Предыдущие обострения и госпитализации
по поводу заболеваний ОД
Наличие сопутствующих заболеваний
Влияние болезни на качество жизни
Социальная
и семейная помощь, доступная для больного
Возможность сокращения влияния факторов риска
Слайд 110Роль объективного исследования
Редко является диагностически важным при ХОБЛ
Физикальные признаки ограничения
скорости воздушного потока обычно не проявляются до развития значимого снижения
функции легких
Выявление их имеет низкие чувствительность и специфичность
Множество объективных признаков может присутствовать при ХОБЛ, однако их отсутствие не исключает диагноза
Слайд 111Спирометрия
Является наиболее воспроизводимым, объективным и доступным методом исследования ограничения воздушного
потока.
Пикфлоуметрия не может быть использована как единственный диагностический тест вследствие
низкой специфичности.
Спирометрия хорошего качества возможна при любом состоянии здоровья, и медицинские работники должны владеть методом.
Слайд 112Требования к проведению спирометрии
Подготовка
Спирометр должен регулярно калиброваться
Спирометры должны выдавать на
бумажном носителе или цифровом дисплее вид кривой петля-объем для выявления
технических ошибок, либо выдавать автоматические подсказки при неудовлетворительно выполненном тесте.
Медицинский работник должен быть обучен проведению спирометрии
При проведении теста требуется максимальное усилие пациента для исключения недооценки легочных объемов и, следовательно, ошибок в диагностике.
Слайд 113Требования к проведению спирометрии
Бронходилатация
Варианты: 400 мкг КДБА или 160 мкг
АХЭ, либо комбинированный препарат. Повторная спирометрия должна быть проведена через
10-15 минут после ингаляции КДБА и через 30-45 минут после АХЭ или комбинированного препарата.
Слайд 114Требования к проведению спирометрии
Проведение маневра
Техника проведения должна соответствовать стандартам.
Форма кривой
должна быть гладкой, без зазубрин
Запись должна идти до достижения нуля
на кривой поток-объем или до плато на кривой спирометрии (при тяжелой степени до 15 секунд).
Значения ОФВ1 или ФЖЕЛ не должны отличаться более чем на 5% или 100 мл. Берется наилучшее значение из 3 технически удовлетворительных попыток.
Значение ОФВ1/ФЖЕЛ должно вычисляться по наилучшей кривой либо из двух наибольших сумм ОФв1 и ФЖЕЛ.
Слайд 115Требования к проведению спирометрии
Оценка
Проводится по сравнению с должными величинами
ПБД значение
ОФВ1/ФЖЕЛ подтверждает наличие ограничения воздушного потока.
Слайд 117Оценка симптомов
для оценки симптомов у больных ХОБЛ имеется некоторое количество
валидизированных вопросников.
GOLD рекомендует использовать mMRC или CAT.
Слайд 120Оценка спирометрии
Специфические спирометрические градации используются для простоты.
Спирометрия должна проводиться после
адекватной дозы короткодействующего ингаляционного бронходилататора для минимизации вариабельности.
Слайд 121Классификация тяжести бронхиальной обструкции (основанная на ПБД ОФВ1)
У пациентов с
ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7:
Слайд 122Оценка спирометрии
Однако корреляция между ОФВ1, симптомами и показателями качества жизни
является слабой.
Поэтому представляется необходимой и оценка клинических симптомов
.
Слайд 123Оценка риска обострений
Обострение ХОБЛ – острый эпизод, характеризующийся ухудшением респираторных
симптомов, которое превышает нормальные повседневные вариации у данного пациента и
ведет к изменению приема лекарственных препаратов.
Слайд 125Оценка системных проявлений
Внелегочные проявления: снижение массы тела, дисфункция скелетных мышц,
СС патология, метаболический синдром, остеопороз, депрессия и рак легких
Слайд 127Лечение
Лечение при профессиональной респираторной патологии должно начинаться еще до развития
симптомов заболевания. Данное утверждение может прозвучать странно для врачей общей
лечебной сети. Однако ежедневный многочасовой непрерывный контакт слизистой оболочки ВДП и бронхиального дерева с различными пылевыми частицами и газами вызывает если не развитие патологии, то приводит к возникновению различных адаптационных изменений. И от способности легких к самоочищению, в т.ч., зависит, сохранится ли динамическое равновесие между количеством аспирируемых агрессивных аэрозолей и бронхиального секрета.
Слайд 128Поэтому и здоровые рабочие пылевых профессий с длительным (более 10
лет) профессиональным стажем (так называемая «группа риска») нуждаются в регулярных
курсах профилактического лечения, направленного на улучшение мукоцилиарного клиренса, улучшение эвакуации бронхиального секрета, повышение неспецифической реактивности организма.
Слайд 129Лечение ХПБ
Лечение должно начинаться на ранних стадиях заболевания и проводиться
длительно, как при обострении, так и в период ремиссии и
складывается из мероприятий немедикаментозного и медикаментозного характера. Больные бронхитом нуждаются в комплексной этиологической, патогенетической и строго индивидуализированной терапии.
Слайд 1301) Немедикаментозные методы лечения ХПБ
При ХПБ, протекающем с постоянным
или периодическим выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений, в
периоде ремиссии лечебные мероприятия тесно смыкаются с профилактическими:
Перерыв контакта с ПА, отказ от курения,
Дозированная физическая нагрузка, ЛФК,
ФТЛ,
Санация очагов хронической инфекции.
Рациональное витаминизированное питание
Слайд 1312) Лекарственная терапия ХПБ
препараты, улучшающие мукоцилиарный клиренс и предотвращающие
мукостаз.
Медикаментозное воздействие может быть преимущественно направлено на стимуляцию перистальтики
бронхиол и активности мерцательного эпителия, либо больше воздействовать на реологические свойства мокроты.
Слайд 1322.1. Секретомоторные
а) Средства рефлекторного действия
в основном растительного происхождения; оказывают
слабо раздражающее воздействие на слизистую желудка, через рвотный центр продолговатого
мозга рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных и слюнных желез (корни истода, алтея, девясила, солодки, трава термопсиса, ликорин).
Слайд 1332.1. Секретомоторные
б) Средства с прямым действием на слизистую дыхательных путей,
всасываются в ЖКТ, выделяются слизистой оболочкой бронхов, усиливают бронхиальную секрецию
и обеспечивают частичное разжижение мокроты (йодиды калия и натрия, сода, хлорид аммония, бензоат натрия, терпингидрат, плод аниса, эвкалиптовое масло).
Слайд 1342.1. Секретомоторные
Недостатки:
невысокая эффективность
отсутствие доводов, базирующихся на доказательной медицине,
необходимость
частого приема в дозах, близких к порогу переносимости,
повышение рвотного
рефлекса,
и т.д.
Слайд 1352.2. Муколитики
Наиболее распространенными в Российской Федерации муколитическими препаратами являются амброксол
гидрохлорид, бромгексин гидрохлорид и N-ацетилцистеин.
Использовавшиеся ранее с этой целью протеолитические
энзимы (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза) в настоящее время представляют исключительно исторический интерес. При пероральном приеме данные вещества разрушаются, при ингаляциях увеличивают склонность к кровохарканьям и аллергическим реакциям.
Слайд 136Амброксол гидрохлорид
активный метаболит бромгексина.
может повышать синтез сурфактанта.
в ряде исследований
описаны антиоксидантные свойства препарата.
по 30 мг после еды 3р.в
день первые 3-5 дней, затем по 30 мг 2р.в день обычно в течение 1-2 недель. Пролонгированные формы АГ могут приниматься 1р. в дозе 75 мг/сут.
Таблетки, сироп и раствор для ингаляций, позволяющий использовать препарат для небулайзерной терапии (2-3 мл до 4 раз в день), в т.ч. у пожилых и ослабленных пациентов.
Слайд 137Бромгексин гидрохлорид
Имеет наиболее длительную историю применения в РФ.
Кое-что сказанное
по отношению к амброксолу можно отнести и к бромгексину, однако
эффект стимуляции синтеза сурфактанта выражен меньше.
Максимальный эффект при пероральном назначении 24 мг/сут достигается на 4-6 день приема.
Продолжительность лечения среднетерапевтическими дозами 1-2 недели.
Эффективность увеличивается при одновременном назначении внутрь и в ингаляциях.
Слайд 138N-ацетилцистеин
Действие основано на расщеплении дисульфидных связей гликопротеина слизи.
Снижает
активность СРО, ответственного за развитие острого и хронического бронхолегочного воспаления.
Оказывает выраженный муколитический эффект, даже если вязкость и эластичность мокроты не нарушены.
200 мг три раза в сутки (лонг-форма 600 мг 1 раз в день) в течение 1-2 недель или 2 раза/сут до 6 месяцев при хронических заболеваниях.
Слайд 139Адекватное применение данной группы препаратов имеет сокращает продолжительность и частоту
обострений, уменьшает объемы антибиотикотерапии.
Однако к вопросу подключения муколитических препаратов
не следует подходить догматично.
Они показаны лишь при повышенной вязкости слизи, продуцируемой воспаленной слизистой дыхательных путей, тогда как при острых инфекционно-воспалительных процессах мукоцилиарный клиренс существенно не страдает.
Слайд 140В зависимости от тяжести заболевания отчетливый клинический эффект начинает проявляться
на 2-4 день муколитической терапии.
В начале лечения может наблюдаться
кратковременный период усугубления тяжести обструктивного синдрома при недостаточном отхаркивании разжиженной мокроты, особенно в пожилом возрасте или выраженной эмфиземе. Это может потребовать снижения суточной дозы муколитиков вплоть до их временной отмены, уменьшения кратности приема, присоединения ингаляционных М-холинолитиков, активизации дыхательной гимнастики с элементами постурального дренажа. В наиболее тяжелых случаях приходится прибегать к отсасыванию чрезмерно разжиженной мокроты из дыхательных путей.
Слайд 141сочетание муколитиков с бронхолитиками
Повышает эффективность лечения.
Бета-2-агонисты и производные теофиллина
усиливают мукоцилиарный клиренс.
М-холинолитики и теофиллины (в низких дозах) могут
оказывать также противовоспалительное воздействие, уменьшая отек слизистой и способствуя мокротоотделению.
Улучшение мокротоотделения облегчает доступ ингаляционных адренагонистов и М-холинолитиков к рецепторам слизистой оболочки дыхательных путей с потенцированием эффекта и соответствующей возможностью использования меньших доз.
Слайд 142Кроме того, при лечении больных ХПБ могут применяться физиотерапевтические процедуры
(УФО грудной клетки, ультразвук, индуктотермию, УВЧ), массаж грудной клетки, дыхательная
гимнастика, санаторно-курортное лечение.
Слайд 143Использование антиоксидантов
в исследованиях последних лет в патогенезе ХПБ показана важная
роль оксидативного стресса. При этом в крови и тканях достигают
высоких концентраций продукты ПОЛ.
Одной из причин дефицита «неферментативных» антиоксидантов (токоферола и аскорбата) у больных ХПБ является их повышенный расход. Кроме того, при длительном течении заболевания наблюдается выраженное снижение активности в крови ферментативных антиоксидантов (СОД, каталазы).
Слайд 144 Б.Т. Величковский еще в 1995 г. выделил основные 3 принципа
лечения ХПБ:
1) Раннее начало патогенетического лечения - при стаже подземной
работы 10 лет.
2) Борьба с курением.
3) Нормализация молекулярных и клеточных нарушений, лежащих в основе патогенеза ХПБ:
усиление АОЗ (антиоксиданты);
повышение устойчивости альвеолярных макрофагов (глютаминовая кислота);
усиление синтеза эластина и восстановление эластического каркаса легких (ингаляции препаратов природных антипротеаз).
Слайд 145Лечение ХОБЛ ПЭ (GOLD, 2011)
Подходы к терапии:
Отказ от курения
Прекращение контакта
с промышленными аэрозолями
Фармакотерапия:
стабильной ХОБЛ
2) обострений ХОБЛ
3) системных
проявлений
Слайд 1461. Отказ от курения
Вмешательство, которое обладает наибольшим влиянием на течение
ХОБЛ
Слайд 147Фармакотерапия
при отказе от курения
Заменители никотина
Антидепрессанты: варениклин (Чампикс ®), бупропион,
нортриптилин)
5-шаговая программа
Слайд 149Прекращение контакта с промышленными аэрозолями
Так же необходимо, однако нет единого
мнения по этому поводу
Слайд 150Фармакотерапия стабильной ХОБЛ
Используется для:
уменьшения симптомов,
уменьшения частоты и тяжести обострений,
улучшения
самочувствия и толерантности к нагрузке.
На сегодня ни одно из фармакологических
средств, используемых для лечения ХОБЛ, не показало своей способности к модификации скорости снижения ОФВ1
Слайд 151Лекарственные формы и дозы препаратов для лечения ХОБЛ
(GOLD, 2011)
Слайд 152Перечень прочих лекарственных препаратов
10. Вакцины
11. Средства для увеличения уровня А1-АТ
12.
Антибиотики
13. Муколитики (кинетики и регуляторы) с антиоксидантным действием
14. Иммуномодуляторы
15. Противокашлевые
16.
Вазодилататоры
17. Морфин
18. Прочие (недокромил и модификаторы лейкотриена)
Слайд 153Нефармакологическое лечение ХОБЛ
Реабилитация:
Физические упражнения
Обучение больных
Оценка самочувствия
Советы по питанию
Слайд 154Прочее в лечении ХОБЛ
Оксигенотерапия
Неинвазивная вентиляция легких
Хирургическое лечение
Слайд 155Лечение ХОБЛ ПЭ (GOLD, 2011)
Цели лечения стабильной ХОБЛ:
Купировать симптомы
Улучшить толерантность
к нагрузке
Улучшить состояние здоровья
и
Предупредить прогрессирование
Предупредить и лечить обострения
Сократить смертность
Сократить симптомы
Сократить
риск
Слайд 156Важно:
Пациенты должны понимать природу своей болезни и факторы риска.
Медицинские работники
должны обеспечить постоянный мониторинг (оценка факторов риска, течение болезни, эффективность
лечения, обострения, системные эффекты).
Слайд 1571. Идентификация и элиминация факторов риска
Отказ от курения является важнейшим
терапевтическим вмешательством для всех пациентов ХОБЛ, продолжающих курить (Уровень А).
Имеет
смысл посоветовать пациентам избегать контакта с промышленными аэрозолями, насколько это возможно (уровень Д).
Отказ от применения дровяного отопления для приготовления пищи может снизить заболеваемость ХОБЛ (Уровень В).
Слайд 158Лечение стабильной ХОБЛ
В предыдущих версиях GOLD рекомендации по лечению ХОБЛ
основывалось только на спирометрии.
Однако ОФВ1 плохо коррелирует с самочувствием больных,
поэтому стратегию лечения необходимо согласовывать с симптомами и риском обострений.
Слайд 159 Модель оценки симптомови риска ХОБЛ
Слайд 160Модифицированный вопросник MRC для оценки тяжести одышки
Слайд 163Начальное медикаментозное лечение стабильной ХОБЛ
Слайд 165Алгоритм диагностики в Центр профпатологии
Слайд 166Принципы проведения ПМО
Обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при поступлении
на работу проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья лица,
поступающего на работу, поручаемой ему работе, а также с целью раннего выявления и профилактики заболеваний (приказ №302н от 12.04.2012 г.).
Слайд 167Обязательные периодические медицинские осмотры (обследования) проводятся в целях:
1) динамического наблюдения
за состоянием здоровья работников, своевременного выявления заболеваний, начальных форм профессиональных
заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на состояние здоровья работников, формирования групп риска по развитию профессиональных заболеваний;
2) выявления заболеваний, состояний, являющихся медицинскими противопоказаниями для продолжения работы, связанной с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов, а так же работ, при выполнении которых обязательно проведение ПМО работников в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний;
Слайд 1683) своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение
здоровья и восстановление трудоспособности работников;
4) своевременного выявления и предупреждения возникновения
и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний;
5) предупреждения несчастных случаев на производстве.
Слайд 169Объем исследований на ПМО
В составе медицинской комиссии всегда:
Председатель: профпатолог
Члены комиссии:
терапевт, рентгенолог, ЛОР, дерматолог
В составе методов обследования всегда:
спирометрия,
рентгенография
ОГК в 2пр.
Слайд 171Пример из клинической практики
Больной А., 1950 г.р. Профессиональный стаж 37
лет (прерывистый: 7+30) в контакте с промышленными аэрозолями в профессии
заточника.
Концентрации пыли на рабочем месте 1,47 - 44,7 мг/м3 (0,2 - 7,45 ПДК):
класс условий труда 3.3.
Слайд 174Разбор случая
Обращения больного в поликлинику начались раньше, чем патология была
выявлена на ПМО, что недопустимо.
Имеют место следующие ошибки:
1) некачественное
проведение ПМО: неправильный сбор жалоб; отсутствие либо проведения спирометрии как таковой, либо адекватной интерпретации данных; некачественный объективный осмотр.
2) некачественное составление заключения о профессиональной пригодности по итогам ПМО.
3) нарушение п.12 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний: санитарно-гигиеническая характеристика должна быть составлена в 2-недельный срок, а составлялась более 2 лет;
4) нарушение п.13 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний: учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз профзаболевания, в течение месяца обязано направить больного на обследование в ЦПП.
Слайд 175Результат
Дата диагностики профзаболевания - 26.07.2007
Дата смерти - 09.09.2009
Слайд 176Пример №2
Больной В., 1950 г.р.
Профессиональный стаж 24 года в
контакте с промышленными аэрозолями в профессии слесаря по ремонту стержневых
машин и плавильных печей на литейном производстве.
Условий труда аналогичные.
Слайд 179при глобальных масштабах проблемы ХОБЛ основные полномочия специалистов-пульмонологов должны делегироваться
врачам общей практики, на плечи которых уже сейчас ложится основная
нагрузка по первичному выявлению и лечению неосложненных заболеваний дыхательной системы. Для того чтобы выдержать эту нагрузку (которая продолжает нарастать), терапевты и семейные врачи наравне с пульмонологами должны уверенно владеть методиками первичного клинического обследования больных с патологией легких и дифференциальной диагностикой.
(С.Н. Авдеев, 2007)
Слайд 180Можно ли составить портрет типичного больного ХОБЛ?
Мы привыкли считать, что
это курильщик с большим стажем, чаще мужчина старше 40 лет
(хотя уже сегодня известно, что женщины подвержены этой патологии в не меньшей, а возможно, и в большей степени), имеющий хронический кашель с выделением мокроты по утрам, страдающий одышкой и регулярно переносящий сезонные обострения бронхита.
Слайд 181Однако типичный больной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) – это тоже
курильщик, и тоже мужчина старше 40 лет.
Такие физикальные признаки,
как бочкообразная грудная клетка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и сухие хрипы, появляются гораздо позже, чем необходимо диагностировать ХОБЛ.
Слайд 182Одышка при физических нагрузках не является специфичной для ХОБЛ.
В
практике терапевтов одышка встречается у 37% пациентов, причем в 53%
случаев она обусловлена ХОБЛ, в 21% – ХСН, у 16% больных – ожирением, еще 10% приходятся на все остальные причины, в том числе детренированность.
Слайд 183Такими же неспецифичными являются астенический синдром, ортопноэ, кашель с выделением
мокроты.
Слайд 184Раннюю диагностику ХОБЛ часто затрудняют сами больные. Они считают, что
кашель – это нормальное состояние курильщика. По их мнению, пока
не нарушена трудовая деятельность, одышка, которая возникает только во время нагрузок, является следствием детренированности и признаком старения.
Слайд 185Когда одышка начинает влиять на работоспособность, человек отправляется на прием
к кардиологу, а с жалобами на «судороги в ногах» и
«зябкость ног» – к хирургу, который обычно не утруждает себя аускультацией легких.
Слайд 186Какие критерии можно выбрать в качестве скрининговых?
Очевидно, первого взгляда
на больного и его жалоб недостаточно для постановки диагноза, если
только это не пациенты в терминальной стадии ХОБЛ – «розовые пыхтельщики» (эмфизематозная форма) и «синие одутловатики» (бронхитическая форма), хабитус которых известен врачам со студенческой скамьи.
В то же время существуют достаточно специфичные физикальные признаки, которые позволяют развеять диагностические сомнения уже при первом осмотре больного.
Слайд 187Признак Campbell
– укорочение внегрудного отдела трахеи (в норме расстояние
между нижней границей щитовидного хряща и верхней границей рукоятки грудины
в конце фазы выдоха составляет не менее 4 см) – четко ассоциируется с легочной гиперинфляцией при ХОБЛ.
Слайд 188признак Hoover
легочная гиперинфляция изменяет геометрию диафрагмы, в результате чего уменьшается
зона аппозиции (прилегания диафрагмы к нижней поверхности легких) и нижние
отделы грудной клетки (не межреберные промежутки, а именно ребра) во время вдоха начинают двигаться не кнаружи, а внутрь.
Слайд 189Пульсоксиметрия
Достоверно отличить обострения ХОБЛ от декомпенсированной ХСН в условиях поликлиники
позволяет пульсоксиметрия – определение степени насыщения крови кислородом.
Слайд 190Пикфлолуметрия
Пикфлоуметр – простой прибор, который имеют у себя дома многие
больные с обструктивной патологией легких. Полезно иметь его и терапевту.
За две минуты с его помощью можно выявить снижение пиковой скорости выдоха у больных ХОБЛ, что гораздо реже наблюдается при ХСН.
Слайд 191Спирометрия
А вот, что говорит авторитетнейший пульмонолог нашего времени T.L. Petty
о спирометрии: «Уже сейчас настало время, когда спирометр в практике
терапевтов должен занять место, близкое к стетоскопу, сфигмоманометру и электрокардиографу».
Слайд 192Спирометрия остается наиболее специфичным и воспроизводимым методом ранней диагностики ХОБЛ.
Она позволяет выявить функциональный дефицит легких еще до развития клинической
симптоматики и должна занимать центральное место в алгоритмах обследования пациентов с жалобами на одышку и факторами риска ХОБЛ в анамнезе. В то же время, по данным российских исследователей, спирометрия выполняется лишь у 26% больных ХОБЛ.
Слайд 193
Спирограмма форсированного выдоха
Разделив объемы (л) на время (сек), получаем объемную
скорость воздушного потока (л/сек)
Слайд 194Кривая поток-объем (пневмотахограмма)
Объемная скорость (л/с)
(л)
Слайд 196Кривая «поток-объем» с неприемлемыми характеристиками
1 – медленный старт;
2
– медленное нарастание потока;
3 – плавный пик;
4 –
неровное непрерывное снижение потока (кашель или паузы);
5 – внезапное снижение потока до нуля;
6 – неполный вдох
