РАК ЖЕЛУДКА

диагностика, лечение…

934000 больных, 700000 человек погибают. Соотношение смертности и частоты равно

0,74.
Странами–«лидерами» являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай (40% всех случаев), Коста–Рика, Филиппины. Странами с низкой заболеваемостью являются США, Австралия, Новая Зеландия.
Заболеваемость среди мужчин почти вдвое превышает заболеваемость среди женщин.
В России самый высокий показатель заболеваемости РЖ приходится на Новгородскую область и Республику Тува, минимальные показатели – в регионах Северного Кавказа, Магаданской области и Чукотском автономном округе. По уровню смертности от РЖ Россия в ранжированном ряду 45 стран занимает 2 место (у мужчин) и 3 место (у женщин).
В последнее десятилетие отмечен удельный рост заболеваемости раком кардиоэзофагеальной зоны и снижение заболеваемости раком антрального отдела желудка, и эта тенденция наиболее отчетлива в странах Европы, в то время как в Японии доминирующим остается рак антрального отдела желудка

острой пищи (национальное корейское блюдо кимчи (разновидность квашенной капусты), содержащее

в больших количествах соль и нитраты, было признано одной из причин развития РЖ в Корее) Потребление большого количества соленого чая в Кашмире (Северный Пакистан) может быть основным фактором развития рака желудка и пищевода в этом регионе.
В 2,5 раза выше риск заболеть РЖ у ежедневно употребляющих животное масло по сравнению с лицами, предпочитающими растительное масло.
Повышенное потребление алкоголя, особенно водки, повышает риск развития РЖ, особенно рака кардии у мужчин, в то время как у женщин повышает риск РЖ других локализаций.
Установлена прямая корреляционная связь частоты РЖ с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная – цинка и марганца.

грудью матери менее года, в 3–4 раза выше, чем у

лиц, вскармливающихся более года, что возможно, обусловлено снижением защитной функции слизистой желудка из–за недостатка иммуноглобулина А и более ранним инфицированием H. pylori.
Нитраты и нитриты при продолжительном эффекте обладают канцерогенным эффектом. Основным источником их поступления в организм человека являются овощи в зависимости от способа выращивания, вида удобрений, воды для поливки, вяленые и копченые продукты, алкогольные продукты (пиво, виски), специи

людей, из них РЖ выявляется лишь в единичных случаях. В

Европе ХАГ выявляется в анамнезе у 22-37% больных РЖ. В Японии ХАГ регистрируется при раннем РЖ у 94,8% больных, при распространенном – у 13%.
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ГИГАНТОСКЛАДОЧНЫЙ ГАСТРИТ (Болезнь МЕНЕТРИЕ) Малигнизация наблюдается в 15% случаев. Характерна гипохлоргидрия из-за связывания HCl избыточно продуцируемой слизью.
ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА – аденоматозные, гиперпластические Полипы обычно встречаются на фоне метаплазии слизистой желудка. Частота малигнизации корреллирует со степенью исходной дисплазии, также на малигнизацию подозрительны полипы размером более 2 см: при плоских аденомах - в 6-12%, при папиллярных – в 20-76% случаев, при гиперпластических полипах - в 0,5%.
СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ- ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ. В резецированном желудке развивается ХАГ вследствие рефлюкса с желчью щелочного дуоденального либо кишечного секрета.
Ранняя стадия РЖ, даже при максимальной скорости роста, развивается не менее 5 лет. Поражение в пределах слизистой (опухоль до 2 мм) реализуется за 2-7 лет. Время удвоения раннего РЖ соответствует 2-10 годам.

ДАННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ; ДИСРЕГЕНЕРАТОРНЫЙ ОТВЕТ НА ДЛИТЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.
полная зрелая (тонкокишечная)

неполная зрелая (неполная тонкокишечная)
неполная незрелая (толстокишечная);

ДИСПЛАЗИЯ - ЗАМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ ЭПИТЕЛИЯ ПРОЛИФЕРИРУЮЩИМИ КЛЕТКАМИ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ АТИПИИ,УТРАТА СЛОИСТОСТИ ЭПИТЕЛИЯ (слабая, умеренная, тяжелая)

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ПРОТИВОРЕЧИВО: Прогрессирование, с нарастанием степени тяжести дисплазии наблюдается у 10%; у остальных больных – стабилизация, регрессия, дисплазиеподобные дисрегенераторные изменения.

роста опухолей желудка:
Полиповидная (грибовидная)

Блюдцеобразная (изъязвленная,

с приподнятыми краями)

Инфильтративно-язвенная


Инфильтративно-диффузная

16%
b) плоский - 2%
c) Вдавленный ( эрозивный) - 59%
III Изъязвленный

– 10%

Японское Гастроэнтерологическое эндоскопическое общество
Ранний рак желудка - опухоль, локализованная в слизистом и подслизистом слое независимо от поражения регионарных лимфатических узлов. Возможно полное излечение.

4 последовательные (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от

различных отделов желудка – N1 до N4:
ПЕРВЫЙ ЭТАП (N1): лимфоузлы связочного аппарата желудка (1–6).
ВТОРОЙ ЭТАП (N2): лимфоузлы левой желудочной (7), общей печеночной (8), чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), вдоль селезеночной артерий (11).
ТРЕТИЙ ЭТАП (N3): лимфоузлы гепатодуоденальной связки (12), ретропанкреатодуоденальные лимфоузлы (13), корня брыжейки поперечноободочной кишки (14).
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП (N4): лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии (15), парааортальные (16).
Вовлечение лимфоколлекторов N1–N2, а также 12 группы (гепатодуоденальной связки) рассматривается как регионарное метастазирование, N3–N4 – как отдаленные метастазы.
Ремарка: для различных локализаций первичной опухоли в желудке лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к различным этапам метастазирования, что определяется эмпирически, на основании исследования отдаленных результатов хирургического лечения

надключиный лимфоузел слева между ножками «кивательной» мышцы
2) метастаз Шницлера –

в парарактельную клетчатку
3) метастаз Крукенберга – в яичник у женщин
4) метастаз Айриша – метастаз в подмышечный лимфоузел
5) метастаз сестры Джозеф – в пупок
Признаками неоперабельности являются также
асцит, желтуха, наличие пальпируемой опухоли в
эпигастрии.

странах, и прежде всего в Японии, широко используется ультразвуковая эндоскопия,

позволяющая визуализировать 5 слоев стенки желудка и довольно точно определять индекс Т. Точность эндоскопического УЗИ приближается к 90%. Метод также применяется для определения прилежащих увеличенных лимфоузлов (чаще при раке пищевода).

методом пропускается почти в 25%.
изучение распространения опухоли в области кардиоэзофагеального

соустья на пищевод и при распространении опухоли на 12– перстную кишку (что влияет на выбор оперативного доступа и планирование объема операции)
точно оценивает распространение опухоли по подслизистому слою за счет видимой ригидности стенок органа (пищевода, желудка или 12–перстной кишки).
В случаях подслизистого роста опухоли («linitis plastica») рентгенологический метод может оказаться ведущим в установке диагноза.
-Компьютерная томография (КТ)
основная роль сводится к определению метастазов в печени и определению увеличенных лимфоузлов; достоверных признаков инвазии в прилежащие органы, в частности, в поджелудочную железу, не существует.       

не определяемых традиционными методами (УЗИ брюшной полости, клинический осмотр) –

при тотальном поражении желудка
подозрении (небольшое количество жидкости в малом тазу или боковых отделах живота) на асцит
при увеличенных яичниках у женщин (подозрение на метастазы Крукенберга)
Обязательно:
перитонеальный лаваж (цитологическое исследование обнаруженной в брюшной полости жидкости и смывы с брюшины),
осмотр печени, гепатодуоденальной связки, мезоколон, поперечноободочной кишки, пищеводного отверстия диафрагмы.
Как и при КТ, метод мало информативен при оценке задней стенки желудка

Японии перед операцией определяется сывороточный уровень раковоэмбрионального антигена (РЭА), карбогидратного

антигена СА19–9, при лапаротомии обязателен перитонеальный лаваж с цитологическим исследованием. По показаниям для обнаружения костных метастазов проводят трепанобиопсию.

тела желудка (от субкардии до препилорического отдела)
в Изъязвление кардии, по

малой кривизне, с распространением на абдоминальный сегмент пищевода

а

б

в

3

-СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
-ГАСТРЭКТОМИЯ
ПАЛЛИАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ
-СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
-ГАСТРЭКТОМИЯ
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
-ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО АНАСТОМОЗА
-ФОРМИРОВАНИЕ СТОМЫ
-РЕКАНАЛИЗАЦИЯ КАРДИО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКАЯ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
СИСТЕМНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ

D3 - удаление 25 л-узлов

I (T1-2N0) D2(3) – 92,4%. D1 -

74,0%.
Cтадия II (T1-3N2-0) D2(3) – 76-75%. D1 – 52-66%.
Cтадия III (T2-4N2-0) D2(3) – 45-47%. D1 – 24,6%.
Расширенные операции улучшают результаты в стадии
II-IIIА, кроме случаев массивного прорастания серозной
оболочки и метастатического поражения
лимфоколлекторов N2.

Результаты радикальных операций

операций с D1 и D2-D3
F. Paccelli и соавт. (1993)

желудочной артерии
3.Селезеночная артерия
4.Общая печеночная
5.Поджелудочная железа
6.Воротная вена
7.Печень

7 6

вена
Нижняя брыжеечная артерия

и за последние 10 лет не отмечено улучшение результатов терапии.

Стандартной комбинацией в большинстве странах считается комбинации
PF (цисплатин и 5-фторурацил)
ELF (этопозид, лейковорин и 5-фторурацил)
ECF (эпидоксорубицин, цисплатин и 5-фторурацил)
Не отмечено преимущество какой либо из вышеперчисленных комбинаций. Частота объективного эффекта при их применении составляет 30-40%, а медиана продолжительности жизни 8-9 месяцев.

в проведенных исследованиях продемонстрировал эффективность при назначении как в монотерапии,

так и в комбинациях с цисплатином, иринотеканом, 5-фторурацилом
Другим перспективным препаратом для лечения рака желудка является иринотекан. Этот препарат также продемонстрировал способность индуцировать объективный противоопухолевый эффект при использовании в монотерапии. Интересным представляется создание комбинаций с включением иринотекана.

химиотерапии у больным РЖ.
Предварительные результаты исследования V 325 свидетельствуют о

преимуществе комбинации DCF перед комбинацией PF в качестве химиотерапии первой линии у больных раком желудка. Швейцарские коллеги сравнили комбинации с включением доцетаксела с другой стандартной комбинацией – ECF:
DC: доцетаксел 75 мг/м² и цисплатин 75 мг/м² каждые 3 недели;
DCF: доцетаксел 75 мг/м² 1 день, цисплатин 75 мг/м² 1 день и инфузия 5-ФУ в суточной дозе 300 мг/м² 1-14 дни каждые 3 недели;
ECF: эпирубицин 50 мг/м² и цисплатин 60 мг/м² каждые 3 недели, инфузия 5-ФУ в суточной дозе 200 мг/м² постоянно.

2004)

покрова.
Как модификация указанного метода применяется внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия. Эффективность метода

показана как при наличии метастазов на брюшине, так и с точки зрения профилактики последних.

20% у мужчин и 25,4% - у женщин, в странах

западной Европы - 24%, в восточной Европе – 16%, в США – 33%, в Японии, стране, где внедрен масс-скрининг, – 52%. Увеличение выживаемости на 8% по сравнению с 1990 г. европейскими эпидемиологами объясняется не улучшением адъювантной химиотерапии и совершенствованием хирургической техники, а снижением послеоперационной летальности. Локорегиональные рецидивы наблюдаются после радикальной операции у 41% больных.
Больные диссеминированным РЖ живут 5-6 мес. на поддерживающей терапии, при лечении с использованием режимов на основе Txt, FU, IRI – 8-9 мес