Слайд 2Синдром Рейтера
или реактивный артрит?
В 1977 г. группа врачей, потрясённых
военными преступлениями Рейтера, выступила с публичным обращением переименовать «синдром Рейтера»
в «реактивный артрит». Их требование было удовлетворено, но, несмотря на это, данный термин всё ещё встречается в медицинской литературе и применяется в медицинских вузах
«Его имя нужно удалить из медицинских публикаций в первую очередь из моральных соображений. Это память о враче, который был нацистом, злоупотреблял своим положением и был виновен в смерти сотен заключенных концлагерей», — считают Кейнан и Римар
Слайд 3Этиология и патогенез реактивного артрита
Слайд 4Реактивный артрит – это системное заболевание неясной этиологии, которое характеризуется
развитием:
уретрита
артрита
конъюнктивита
баланита
keratoderma blenorrhagica
псориазиформных бляшек
спондилоартрита
Слайд 6болезненные эрозии на пальцах
Слайд 7 Этот симптомокомплекс обычно следует после перенесенной кишечной или мочеполовой
инфекции
Американская Ассоциация Ревматологов даёт определение этому синдрому как развившийся
в течение 1 месяца после перенесённого уретрита/цервицита или ассоциированный с ними периферический артрит
Классическая триада симптомов (уретрит, конъюнктивит, артрит) выявляется только у трети пациентов
Слайд 8Наиболее часто поражает молодых мужчин 90-98%
Часто ассоциирован с
HLA-B27 антигеном (человеческий лейкоцитарный антиген)
Относится к серонегативным спондилоартропатиям
Преимущественно проявляется тетрадой
симптомов (с поражением кожи и слизистых: баланит и keratoderma blennorrhagica, помимо классической триады)
Слайд 9Дети младшего возраста преимущественно заболевают после перенесенной кишечной инфекции
У подростков/юношей
развитие синдрома ассоциировано с уретритом
Выделяют 2 формы:
Передающаяся половым путем
Кишечная
Слайд 10Интерпретируя поражение кожи и слизистых как пустулёзный псориаз и серонегативный
артрит как псориатический, некоторые полагают что РеА стоит ближе к
особой форме псориаза
Слайд 11псориазиформные бляшки на стопах
Слайд 12Предполагаемый патофизиологический механизм – стимуляция аутоиммунной реакции этими микроорганизмами
При РеА
повреждается гликозаминогликановый защитный барьер, что может облегчать проникновение инфекционных агентов,
которые и провоцируют аутоиммунную реакцию
Слайд 13Mycoplasma (Ureaplasma) (рис.1)
Neisseria gonorrhoeae (рис.2 – окраска по Граму)
Chlamydia
некоторые
вирусы
Слайд 14Открытие Chlamydia trachomatis в пораженном суставе и подтверждение иммунного ответа
против хламидийной инфекции (высокий титр АТ к хламидиям в сыворотке
крови) дополнительно подтвердило этиологическую роль хламидии.
Хламидия-ассоциированный артрит встречается наиболее часто среди всех случаев РеА
Chlamydia trachomatis
Слайд 15Ureaplasma может экспериментально и клинически вызывать негонококковый уретрит. Мононуклеары в
синовиальной жидкости пораженных суставов реагируют с антигенами к Ureaplasma
Слайд 16Причинные агенты
Сообщается о случаях РеА после перенесенной бактериальной кишечной инфекции,
вызываемой Shigella, Salmonella, Yersinia, Clostridium и Campylobacter, а также инвазии
аскаридами (Ascaris lumbricoides)
Shigella dysenteriae
Слайд 17Yersinia enterocolitica (культура на агаре)
Слайд 18Генетическая обусловленность
РеА имеет генетическую обусловленность (часто семейные формы)
Наиболее часто заболевают
мужчины с HLA-B27 антигеном, выявляемым 70-80% пациентов с РеА
HLA-B27
вероятно по своими характеристиками сходен с некоторыми бактериальными эпитопами, что вызывает перекрестную аутоиммунную реакцию
Слайд 20 Реактивный артрит держится на трех китах:
Артрите
Уретрите
Конъюнктивите
Слайд 21Отличительная черта реактивного артрита - все повреждения в организме вызывает
один и тот же микроорганизм
Как правило, заболевают молодые мужчины в
возрасте 30-50 лет
Форма реактивного артрита, которая возникает после половой инфекции, более часто встречается у мужчин
Форма, которая развивается после кишечной инфекции (дизентерия), возникает с равной частотой у мужчин и у женщин
Слайд 22Реактивный артрит – системное заболевание. При этом могут поражаться другие
органы помимо суставов, вызывая воспаление глаз, ротовой полости, кожи, почек,
сердца и легких.
Слайд 23Заболевание начинается с воспаления мочеиспускательного канала (уретрита), что проявляется болезненностью
при мочеиспускании, жжением и/или выделением гноя. Однако, иногда уретрит протекает
скрыто, без неприятных ощущений и проявляется лишь в изменениях мочи при лабораторном исследовании
Слайд 24Через 1-2 недели, а иногда и спустя несколько месяцев, появляется
боль в области крупного сустава, чаще коленного, кожа над ним
становится горячей на ощупь. Постепенно боли в суставе усиливаются, появляется его припухлость. Затем поражается другой сустав (голеностопный или суставы стоп). В среднем, в воспалительный процесс вовлекается 4-5 суставов
Слайд 25Обычно воспаляются при реактивном артрите: коленные, голеностопные суставы и суставы
стоп и кистей рук
Суставы обычно поражаются асимметрично. Воспаление ведет к
скованности, болезненности, отечности, теплоте и покраснению вовлеченных суставов. У пациентов может развиться воспаление всех пальцев рук или пальцев ног, что может придать внешний вид «сосискообразных пальцев»
Слайд 26Самочувствие больного ухудшается, температура тела повышается. На этом фоне часто
происходит поражение глаз в виде конъюнктивита, увеита. При этом наблюдается
покраснение, боль, чувствительность при взгляде на свет, косоглазие
Слайд 27У каждого второго больного развивается поражение кожи на половом члене
и слизистой оболочки полости рта с язвочками
Появляются красные бляшки на
ладонях, подошвах или на всей коже, покрывающиеся толстой коркой
Часто поражаются ногти (утолщение, ломкость)
Слайд 28На коже ладоней и/или подошв могут образовываться крошечные, заполненные жидкостью
пузырьки, которые иногда наполняются кровью. Пораженная кожа может шелушиться и
напоминать псориаз. Такое проявление носит название бленнорагической кератодермией
Слайд 31В ротовой полости могут образоваться изъязвления на твердом и мягком
небе и даже на языке. Они могут быть не замечены
пациентом, так как часто безболезненны
Слайд 32Воспаление толстого кишечника (колит) может вызывать диарею и/или кровь в
стуле
Воспаление аорты (аортит) может быть обнаружено у небольшого процента пациентов,
страдающих реактивным артритом. Оно может приводить к недостаточности аортального клапана сердца, что может вызвать сердечную недостаточность. Электрическая проводимость сердца также может нарушаться при реактивном артрите, приводя к аритмиям, что может потребовать установки водителя ритма
Слайд 35Лабораторные данные
В общем анализе крови
лейкоцитоз
тромбоцитоз
увеличение СОЭ
Слайд 36В биохимическом анализе крови
↑ а2- и гамма-глобулинов
↑ фибрина
↑ серомукоида
↑ сиаловых
кислот
Появляется С-реактивный белок
Отрицательный РФ
Слайд 37В общем анализе мочи
Лейкоцитурия
Слайд 38Синовиальная жидкость:
лейкоцитоз более 2000 в 1 мкл
нейтрофилов более 50%
высокий
уровень белка и комплемента
Исследование антигенов системы HLA - выявляется
тип В27
Слайд 39Бактериологическое и серологическое подтверждение инфекции
Для обнаружения хламидий в мазках
из мочеиспускательного и цервикального каналов используют:
культуральный метод («золотой стандарт»)
полимеразная
цепная реакция (ПЦР)
выявление АТ классов IgM, IgA с помощью иммуноферментного метода
Для диагностики кишечных инфекций применяют бактериологическое исследование кала
Слайд 40Инструментальные данные
Рентгенологическое исследование:
На ранней стадии заболевания патологических изменений не
наблюдают
На поздних стадиях
сакроилеит, обычно односторонний
единичные грубые паравертебральные оссификаты,
периостальные разрастания
костной ткани в области лучезапястных, голеностопных суставов и тазовых костей
пяточные «шпоры»
Слайд 42Диагностические критерии
реактивного артрита
Слайд 43Постановка диагноза
Определённый реактивный артрит - первый или второй основной критерий
и какой-либо дополнительный критерий
Вероятный реактивный артрит - первый и второй
основные критерии в отсутствие дополнительных критериев или один основной и один или несколько дополнительных критериев
Слайд 45Реактивный артрит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
Ревматоидный артрит
Синдром Стилла
Анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический
артрит
Остеоартроз
Инфекционные артриты
Туберкулезный артрит
Ревматический полиартрит
Гонококковый артрит
Лайм-артрит
Подагрический артрит
Пирофосфатная
артропатия
Слайд 46Ревматоидный артрит
- системное соединительнотканное заболевание с преимущественным
поражением суставов.
Существуют диагностические критерии ревматоидного артрита, к которым относятся:
артрит
3 суставов и более длительностью более 3 месяцев;
артрит суставов кисти;
симметричный артрит мелких суставов;
утренняя скованность (не менее 1 часа);
ревматоидные узелки;
ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше);
рентгенологические признаки (эрозивный артрит, околосуставной остеопороз).
Для постановки диагноза достаточно 4 из 7 критериев
Слайд 47Наиболее часто наблюдается полиартрит (обычно симметричный) с поражением суставов кистей
(II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюснефаланговых, коленных лучезапястных,
голеностопных.
Ревматоидный моно- или олигоартрит встречается чаще у мужчин и подростков, характеризуется стойким подострым артритом (чаще коленного сустава), доброкачественным течением.
Слайд 48
Дифференциальную диагностику
с другими моноартритами проводят с помощью:
рентгенографии суставов,
исследования синовиальной жидкости
биопсии
синовиальной оболочки.
Рентгенологические признаки деструкции выявляются обычно не ранее чем через 1 - 1,5 года течения активного суставного процесса.
Слайд 49Висцеральные проявления:
ревматоидные узелки,
дигитальный артериит,
лимфоаденопатия,
увеличение селезенки,
легочный фиброз,
полисерозиты,
поражение почек (нефрит, амилоидоз)
Слайд 50Синдром Стилла
У взрослых представляет собой серонегативный вариант ревматоидного
артрита и проявляется:
суставным синдромом
миалгиями высокой лихорадкой (до 39,0
С)
макулопапулезной сыпью
нейтрофильным лейкоцитозом
лимфоаденопатией
спленомегалией
Слайд 51При отсутствии ревматоидного фактора в крови следует иметь в виду
группу так называемых серонегативных спондилоартропатий, основными признаками которых являются следующие:
отсутствие ревматоидного фактора в крови
асимметричный неэрозивный полиартрит (часто суставов нижних конечностей)
наличие сакроилеита
частое наличие спондилита
вовлечение синхондрозов
наличие внесуставных проявлений (поражение глаз, кожи и слизистых, сердечно-сосудистой системы, кишечника)
ассоциация с антигеном В27 системы HLA
Слайд 52Анкилозирующий спондилоартрит
хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением
его подвижности за счет анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных
связок.
Слайд 53Страдают молодые мужчины, носители антигена В 27 системы HLA (у
90% больных болезнью Бехтерева выявляется данный антиген при наличии его
в общей популяции лишь у 7-10%)
Различают:
центральную форму - с поражением всего позвоночника или некоторых его отделов
ризомиелическую - с поражением позвоночника и суставов (плечевых и тазобедренных)
периферическую - с поражением позвоночника и периферических суставов
скандинавскую – с поражением позвоночника и мелких суставов кистей и стоп
Слайд 54Суставной синдром проявляется подострым несимметричным моно- или олигоартритом с поражением
суставов нижних конечностей. Артрит обычно нестойкий, но может рецидивировать и
редко принимает хроническое течение
Обязательно наличие двустороннего сакроилеита
Внесуставные проявления при болезни Бехтерева включают поражение глаз (ириты, иридоциклиты), аортиты, амилоидоз почек
Слайд 55Псориатический артрит
самостоятельная нозологическая форма воспалительного заболевания суставов у больных псориазом
(встречается у 5-7% больных псориазом).
У большинства больных поражение суставов
возникает одновременно с псориазом, но в ряде случаев предшествует развитию кожных проявлений.
Слайд 56Суставной синдром может проявляться асимметричным моно - или олигоартритом преимущественно
крупных суставов (коленных, голеностопных), поражением дистальных межфаланговых суставов кистей. Характерно
“осевое” поражение дистального, проксимального и пястно-фалангового сустава одного и того же пальца вплоть до развития анкилозов
Сакроилеит чаще односторонний
Может наблюдаться поражение глаз (конъюнктивиты) и язвенные поражения слизистых оболочек рта и гениталий
Слайд 57Остеоартроз
хроническое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, структурными нарушениями субхондральной
кости и вторичным воспалением синовиальной оболочки.
Заболевание обычно развивается у
женщин пожилого возраста с избыточной массой тела, нередко сочетается с хронической венозной недостаточностью.
Различают первичный (идиопатический) остеоартроз и вторичный остеоартроз, развивающийся на фоне различных заболеваний опорно-двигательного аппарата
В зависимости от локализации выделяют две клинические формы заболевания - локальный остеоартроз (моно- и олигоартроз) и генерализованный (полиостеоартроз) с поражением трех суставов и более.
Слайд 58
При полиостеоартрозе поражаются преимущественно дистальные (узелки Гебердена) и проксимальные (узелки
Бушара) межфаланговые суставы.
Слайд 59
Диагностика остеоартроза базируется главным образом на клинической симптоматике (боль механического
ритма, скованность, хруст при движении, узелки Гебердена и Бушара), данных
рентгенологического исследования суставов (сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофитоз), наличии факторов риска (возраст, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, фоновые заболевания и др.).
Слайд 60Инфекционные артриты
одно из распространенных поражений суставов, возникающее на фоне инфекций,
разнообразных по характеру возбудителя, локализации , течению.
Суставной синдром может
наблюдаться наряду с другими проявлениями имеющегося у больного инфекционно-воспалительного процесса (пневмония, сепсис, менингит и др.) в разгар заболевания, что обычно не вызывает трудностей в распознавании природы поражения суставов.
Слайд 61
В большинстве случаев инфекционные артриты:
протекают по типу острого моно-
или олигоартрита,
не прогрессируют,
проходят бесследно,
как правило, не приводят
к деформации.
Возможно рецидивирующее течение, а в ряде случаев заболевание протекает по типу хронического артрита.
Слайд 62
Острые септические (гнойные) артриты возникают обычно при бактериемии у больных:
пневмонией,
инфекционным эндокардитом,
менингитом и некоторыми другими инфекциями.
Возможно инфицирование
суставов при проведении внутрисуставных диагностических и лечебных манипуляций.
Слайд 63Туберкулезный артрит
Возникает при гематогенном проникновении микобактерий из первичного туберкулезного
очага.
Чаще всего поражаются крупные суставы (коленный, тазобедренный, голеностопные).
Заболевание
протекает по типу хронического моноартрита (синовиита)
Слайд 64
Важное диагностическое значение в неясных ситуациях приобретают исследование синовиальной жидкости
с поиском в ней микобактерий (в том числе и методом
цепной полимеразной реакции), артроскопия, биопсия синовиальной оболочки.
Слайд 65Ревматический полиартрит
Представляет собой одну из форм реактивного ИА, в
основе которого лежит острая стрептококковая инфекция b-гемолитическим стрептококком группы А
у предрасположенных лиц, обычно у детей и подростков.
Суставной синдром характеризуется острым полиартритом с поражением коленных, локтевых, голеностопных, лучезапястных суставов, кратковременным течением, хорошим ответом на салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты. Полиартрит может носить мигрирующий характер.
Среди внесуставных проявлений отмечаются признаки поражения сердца (ревматический кардит), нервной системы (ревматическая хорея), ревматические узелки (плотные, безболезненные малоподвижные узелки в подкожной клетчатке, фасциях, апоневрозах, суставных сумках).
Слайд 66Гонококковый артрит
Чаще возникает у женщин в связи с более
поздней диагностикой и отсутствием лечения гонококковой инфекции у них из-за
стертости клинической картины по сравнению с мужчинами.
Как правило, имеет место моно- или олигоартрит, в дебюте суставного синдрома возможно развитие полиартрита.
Гонококковый артрит обычно сопровождается высокой лихорадкой, ознобами, лейкоцитозом.
В синовиальной жидкости гонококки могут быть выявлены при использовании специальной среды для их культивирования.
Слайд 67Лайм-артрит
Вызывается боррелией (из рода спирохет), переносимой при укусе иксодовыми клещами.
Клиническая картина характеризуется острым, нередко рецидивирующим моно- или олигоартритом в
сочетании с мигрирующей эритемой в виде пятна или папулы, неврологической симптоматикой (менингоэнцефалит), миоперикардитом.
Обнаруживают IgG-антитела к спирохете.
Слайд 68Подагрический артрит
является одним из проявлений подагры - хронического заболевания,
связанного с нарушением обмена мочевой кислоты и отложением ее кристаллов
в тканях.
Заболевают главным образом мужчины в возрасте после 40 лет, хотя первые приступы подагрического артрита могут наблюдаться в любом возрасте.
Различают первичную подагру (генетически обусловленную) и вторичную, связанную с почечной недостаточностью, миелопролиферативными заболеваниями, псориазом, на фоне лечения противоопухолевыми препаратами, при применении некоторых медикаментов (салицилаты, никотиновая кислота, тиазидовые диуретики и др.).
Слайд 69
Острые приступы сопровождаются высокой лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом.
Рентгенологические изменения в
суставах (сужение суставной щели, эрозии, округлые костные дефекты в эпифизах
в виде “пробойников”) обнаруживаются лишь через несколько лет.
Слайд 70
Среди внесуставных проявлений подагры наиболее характерным является наличие подкожных подагрических
плотных узлов (тофусов) в области ушных раковин, суставов (локтевые, мелкие
суставы кистей, сухожилия тыла кисти, пяточные сухожилия), реже на склерах и веках.
Наряду с тофусами маркерами подагры могут быть мочекислый (уратный) диатез, интерстициальный нефрит с постепенным развитием почечной недостаточности, артериальная гипертония.
Слайд 71Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра)
Характеризуется множественным обызвествлением суставного хряща и околосуставных тканей
вследствие отложения в них микрокристаллов пирофосфата кальция.
Заболевание проявляется острыми
приступами артрита, напоминающего подагрический (псевдоподагрический приступ), или развитием хронической артропатии.
При остром артрите чаще всего поражается коленный сустав, реже - другие суставы (крупные и мелкие).
Приступ сопровождается лихорадкой, ознобом.
Артрит продолжается от нескольких дней до нескольких недель, проходит бесследно, но может рецидивировать.
Слайд 72
Клинически проявляется длительными болями, небольшой припухлостью и дефигурацией суставов, по
характеру и течению напоминает остеоартроз.
Диагностика пирофосфатной артропатии базируется на
выявлении кальцификации суставного хряща на рентгенограммах и микрокристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости или синовиальной оболочке.
Слайд 74 Лечение артрита довольно сложный и трудоемкий процесс.
В первую очередь, оно должно быть направлено на:
сокращение проявлений заболевания;
восстановление обмена веществ в суставе;
максимально возможное сохранение функции поврежденных суставов.
Слайд 75 Во-вторых, лечение артрита должно заключаться в ликвидации нижеперечисленных
факторов, которые мешают выздоровлению:
устранение главной причины появления артрита;
лечение заболевания,
вызвавшего артрит.
Слайд 76 В зависимости от вида артрита и степени поражения
сустава в лечение артрита можно выделить следующие принципы:
комплексное
длительное
систематичное
Слайд 77
Лечение артрита должно включать в себя как способы влияния на
восстановительные процессы в хрящевой ткани, так и способы воздействия на
организм целиком. Поэтому существуют следующие способы лечения артрита:
1. фармакологические методы
2. нефармакологические способы
3. хирургические способы
Слайд 78Комплексная терапия:
нестероидных противовоспалительных препараты (НПВП)
глюкокортикоиды (в некоторых случаях)
медленно действующие болезнь–модифицирующих препараты (базисных средств) при затяжных и хронических
вариантах течения заболевания (DMARDs)
биологических агенты
антибактериальная терапия
DMARDs include:
Hydroxychloroquine (Плаквенил)
Leflunomide (Arava)
Cyclosporine (Neoral)
Sulfasalzine (Azulfidine)
Gold (Ridaura, Solganal, Myochrysine)
Methotrexate (Rheumatrex, Trexall)
Azathioprine (Imuran)
Cyclophosphamide (Cytoxan)
Biologics (Actemra, Cimzia, Enbrel, Humira,Kineret, Orencia, Remicade, Rituxan, Simponi)
Фармакологические методы лечения артрита
Слайд 79Основными средствами «актуальной» терапии РеА являются – НПВП, которые применяются
для купирования суставного синдрома (торможение воспалительных реакций независимо от их
этиологических и нозологических особенностей; сочетание противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта; относительно хорошая переносимость).
Диклофенак внутрь 2-3 мг/кг/день в 2-3 приема;
Напроксен внутрь 15-20 мг/кг/день в 2 приема;
Ибупрофен внутрь 35-40 мг/кг в 2-4 приема;
Нимесулид внутрь 5 мг/кг в 2-3 приема;
Мелоксикам внутрь 0,3-0,5 мг/кг в 1 прием.
Слайд 80 Глюкокортикоиды — при тяжелом течении артрита применяются для внутрисуставного введения. Необходимым
условием является исключение септического артрита.
Слайд 81Иммуносупрессоры — применяются при тяжелом и затяжном течении, появлении признаков спондилоартрита,
высокой активности артрита.
Сульфасалазин по 2 г/сут.
Метотрексат по 7,5-15 мг/нед.
Азатиоприн 150 мг/сут
Слайд 82 Антибактериальная терапия имеет первостепенную важность случае выявления хламидийной инфекции, проводится длительно.
Применяются препараты в основном трех групп, действующих на внутриклеточные микроорганизмы:
макролиды, фторхинолоны и тетрациклины.
Препараты выбора:
Доксициклин 0,3 г в сутки, внутрь в 2 приёма в течение 30 дней;
Азитромицин 1 г в сутки в первый день, затем по 0,5 г/сут внутрь в течение 30 дней;
Кларитромицин 0,5 г в сутки, внутрь в 2 приёма в течение 30 дней;
Спирамицин 9 МЕ в сутки, в 3 приёма в течение 30 дней.
Препараты второго ряда (при непереносимости или неэффективности вышеуказанных ЛС):
Офлоксацин 600 мг в сутки внутрь в 2 приёма в течение 30 дней;
Ципрофлоксацин 1500 мг в сутки, внутрь в 2 приёма в течение 30 дней;
Ломефлоксацин 400—800 мг в сутки, внутрь в 1-2 приёма в течение 30 дней.
Слайд 83К нефармакологическим методам лечения артрита относится:
подбор ортопедической обуви с мягкой
подошвой и фиксированной пяткой;
ношение супинаторов, наколенников, трости при ходьбе;
лечебная гимнастика;
сокращение нагрузки на суставы (снижение массы тела);
физиотерапевтическое лечение
избавление от вредных привычек (отказ от курения, чрезмерного употребления кофейных напитков)
Слайд 84Хирургическое лечение (эндопротезирование суставов)
назначается только при наиболее тяжелых формах артрита
Слайд 86Клинический случай
Тетрада: артрит, уретрит, конъюнктивит, поражение кожи и слизистых оболочек
(HLA-B27-ассоциированная спондилоартропатия, реактивный артрит, уретроокулосиновиальный синдром)
Реактивный артрит – это мультисистемное
заболевание, триггером к развитию которого служит инфекция мочеполовой системы или ЖКТ. В данном клиническом случае имела место тетрада симптомов (+поражение кожи, слизистых)
Слайд 87Больной А. 21 г., поступил в МОНИКИ в марте 2009
г.
Начало заболевания отмечает с появления болей и припухлости суставов, высыпаний
на коже
Лечение антибиотиками системно и местными антисептиками было неэффективным
Спустя 2 месяца пациент был госпитализирован в отделение дерматовенерологии в тяжелом состоянии с выраженной слабостью, лихорадкой, мышечными болями
При физикальном обследовании выявлен…
Слайд 89опухшие и болезненные коленные и плюсневые суставы
болезненность в поясничной области
дактилит
(«сосискообразные» пальцы)…
Слайд 90энтезопатии (термином "энтезис" обозначают место прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов или
суставных капсул к кости), тендинит ахиллова сухожилия
пустулы и псориазиформные
гиперкератотические папулы на коже туловища и бляшки на ладонях и стопах (keratoderma blenorrhagica)…
Слайд 91эритематозно-чешуйчатые бляшки на волосистой части кожи головы
изменения ногтей (гиперкератоз, утолщение
ногтевых пластин, онихолизис)…
Слайд 92Эритематозные бляшки и эрозии на языке и слизистой щёк…
Слайд 93гнойный уретрит, цирцинарный баланит
воспаление головки полового члена, баланопостит - воспаление
головки и крайней плоти. Баланиты классифицируются на инфекционные, являющиеся проявлением
кожных заболеваний и вызванные другими причинами. Осложнение баланита – фимоз (сужение крайней плоти)
проявления баланита характеризуются сухими или влажными псориазиформными бляшками с полициклическими, четко ограниченными краями
Слайд 94анемия легкой степени тяжести (гемоглобин 106 г/л)
лейкоцитоз 18*109/л (нейтрофилов 78%)
лимфопения
13%
ускорение СОЭ до 102 (!) мм/ч
В клиническом анализе крови
Слайд 95В биохимическом анализе крови
Увеличение активности печеночных ферментов (АСТ 180 Ед/л,
АЛТ 78 Ед/л)
Фибриноген 6.3 г/л
С-реактивный белок 159 мг/л
Гипоальбуминемия - альбумин
31 г/л
Отрицательный РФ
Слайд 96В общем анализе мочи
умеренная протеинурия
микрогематурия (эритроциты 8-10 в п/зр)
лейкоциты умеренно
Слайд 97Антиядерные АТ (АНА) отрицательные
Культуральные посевы отделяемого из пустул на
коже, мазок зева, конъюнктивы и крови были стерильны
Слайд 98Мазок отделяемого из уретры
Микроскопия мазка уретры выявила более 20 полиморфноядерных
лейкоцитов в п/зр
Исследование методом ПЦР отделяемого мазка из уретры оказалось
положительным на Chlamydia trachomatis и отрицательным на Neisseria gonorrhoeae (ПЦР, культуральный метод), Mycoplasma spp. и Candida spp. (культуральный метод)
C.trachomatis
Слайд 99Анализ кала
Анализ кала был отрицательным на Salmonella spp, Shigella spp.и
Yersinia spp. (культуральный метод)
Слайд 100Серология.
Генетическое исследование
Серологические тесты на C. trachomatis (IgA/IgM/IgG EIA), C.
pneumoniae и M. pneumoniae (EIA), сифилис (VDRL, TPHA), болезнь Лайма
(EIA), ВИЧ, вирусы гепатита B и C были отрицательны
HLA-B27 антиген типирование было положительным
Слайд 101Инструментальные методы
Визуализационные методы исследования (рентгенография, КТ) обнаружили
признаки сакроилеита
начинающегося спондилёза
грудного отдела позвоночника
артрит г/стопных и плюсневых суставов
Рентгенограмма органов
грудной клетки выявила интерстициальные легочные инфильтраты
На УЗИ органов брюшной полости гепатоспленомегалия
ЭКГ и ЭхоКГ – б/о
Слайд 102Гистологическое исследование
Гистопатологическая картина поражения кожи соответствовала пустулёзному псориазу - subcorneal
spongiform pustules
Слайд 103Псориазиформная гиперплазия эпидермиса и периваскулярные нейтрофильные инфильтраты в поверхностной дерме
Слайд 104Дифференциальный диагноз проводился
Септическим артритом
Инфекционным артритом
Гонококковым артритом
Ревматоидным и псориатическим
артритом
Анкилозирующим спондилоартритом
Болезнью Бехчета (системный васкулит неустановленной этиологии, характеризующийся преимущественным поражением
слизистой оболочки полости глаз, рта, кожи и половых органов; в 2-3 раза чаще встречается у мужчин в возрасте 20-30 лет)
Болезнью Лайма (лайм-боррелиоз/клещевой боррелиоз; ранние проявления болезни могут включать лихорадку, головные боли, характерную кожную сыпь erythema migrans. В отсутствие лечения в патологический процесс вовлекаются суставы, сердце, нервная система)
Подагрой
В итоге комбинация триады симптомов и поражения кожи и слизистых позволила поставить диагноз РеА
Слайд 105Чем лечили?
В течение 1 месяца проводилось лечение системно антибиотиками (азитромицин,
клиндамицин), кортикостероидами (метилпреднизолон 80 мг/кг с постепенным снижением дозы) и
нестероидными противовоспалительными препаратами (мелоксикам), что привело к улучшению клинического состояния и лабораторных параметров больного
Необходимость применения кортикостероидов была продиктована наличием тяжелого воспалительного процесса. Цитостатики не применялись по причине анемии и повышения активности печеночных ферментов
По личным обстоятельствам пациент покинул отделение, получил рекомендации продолжать лечение нестероидными противовоспалительными и легкими седативными препаратами. Нет информации о том, продолжил ли пациент лечение
Слайд 106Выводы
В клинике синдром зачастую не укладывается в картину привычной нам
триады симптомов
Слайд 107Уретрит со асептической лейкоцитурией и слизисто-гнойным отделяемым характерны для ранней
манифестации, описаны в 56-61% случаев
Цирцинарный баланит отмечался в 36%
Стоматит и
язвенное поражение языка, слизистой щёк, нёба описаны в 17% случаев
keratoderma blennorrhagica в 15%
Поражение ногтевых пластин в 20-30 %
Слайд 108Артрит и энтезопатии (с поражением подошвенной фасции и ахиллова сухожилия)
характерны
Дактилит («сосискообразные пальцы»), спондилёз и сакроилеит описаны в 31-50%
Изменения со стороны глаз (конъюнктивит, увеит, ирит, иридоциклит и снижение остроты зрения отмечены в 22-56% случаев у пациентов с сексуально трансмиссивной формой
2 или 3 главных симптома (артрит, увеит, уретрит) имели место у 15-42 % пациентов, тогда как 4 симптома (с поражением кожи и слизистых) – у 15%
Слайд 109Реактивный артрит может быть ассоциирован
с другими системными симптомами
Наиболее частые
осложнения со стороны сердца возникают вследствие гранулематозного поражения корня и
дуги аорты, которые вызывают аортальную регургитацию, нарушения проводимости, полную поперечную блокаду
Нефропатия, проявляющаяся протеинурией, и легочные инфильтраты (как в представленном клиническом случае) в литературе описываются редко
Гепатоспленомегалия и увеличение активности трансаминаз (как в данном клиническом примере) могут также быть одной из составных синдрома. Уровень печеночных трансаминаз у пациента нормализовался к выписке из отделения
Слайд 110Обсуждаемый нами синдром рассматривается как генетически детерминированный ответ на предшествующую
специфическую инфекцию мочеполовых путей (C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum) или инфекцию
желудочно-кишечного тракта (Shigella, Salmonella, Yersinia, Clostridium и Campylobacter)
Хламидия-индуцированный артрит – это наиболее частая форма реактивного артрита – 63% случаев урогенитального реактивного артрита.
В приведенном клиническом случае ПЦР-диагностика на C. trachomatis была положительна. Предположение, что этот микроорганизм служит не только триггерным фактором и что урогенитальная форма ассоциирована с присутствием инфекционного агента в поврежденном суставе, основано на многочисленных исследованиях, выявлявших хламидию в воспаленном суставе (в синовиальной жидкости и ткани) с использованием молекулярных методов диагностики
Слайд 111Генетика
HLA-B27 Human Leukocyte Antigen гаплотип – вносит свой вклад в
развитие болезни, увеличивая риск заболевания, и выявляется у 70-80% пациентов
с РеА
HLA-B27 вероятно своими характеристиками имеет общность с некоторыми бактериальными эпитопами
Предполагается, что в патогенезе заболевания имеет место перекрестная аутоиммунная реакция
major histocompatibility complex (human), class I, B27
