Резистентная АГ. Как предупердить?

бесконечный подбор терапии, гипертонические кризы, дополнительные затраты и высокий риск

ОНК 7 2003 г.

АД выше целевого, несмотря на использование не

АНА 2008 г.

АД выше целевого несмотря на использование 3 препаратов разных классов в оптимальных дозах. В идеале, один из трех препаратов должен быть диуретиком
АГ, неконтролируемая приемом 4 и более препаратов, является резистентной

J Hypertens 2007, 25:1105–1187
JAMA. 2003;289:2560 –2572

Hypertension 2008;51:1403-1419

1992 г. Setaro & Black: АГ, неконтролируемая на фоне приема 2 препаратов

эффективности лечения?

(n = 8295; 12,2%) - СМАД
De la Sierra et al.

(2010)3 - 15,6%
Испания (2009)4 - 14,8%





1 Kaplan NM. J

≈ 5% больных общей медицинской практики и до 50% пациентов нефрологического профиля1

NHANES (США)

%

Среди больных АГ:

впервые выявленная нелеченая АГ
Цель: частота развития резистентной АГ в течение

Резистентная АГ: распространенность и прогноз среди лиц с впервые выявленной нелеченой АГ

2012;125:1635-1642.

Daugherty SL et al. Circulation. 2012;125:1635-1642.
Резистентная АГ
(n=3 960)
1,9%
Нерезистентная АГ
(n=19 952)
Псевдорезистентная

Впервые выявленная нелеченая АГ
(n=205 750)

<3 препаратов
(n=163 276)

≥ 3 препаратов (n=42 474)

Резистентность оценена адекватно
(n=23 912)

Данные недостаточны
(n=18 562)

В течение первых 1,5 лет антигипертензивной терапии 1 из 50 пациентов потребуется > 3 препаратов

препаратов
Daugherty SL et al. Circulation. 2012;125:1635-1642.

больных АГ
Daugherty SL et al. Circulation. 2012;125:1635-1642.
Средняя длительность наблюдения

Вероятность развития комбинированной первичной конечной точки в группе резистентной АГ выше в 2 раза
(ОР 1.47; 95% ДИ 1.33-1.62; p<0.001)

2008

≥55 лет и все темнокожие африканского или карибского происхождения
Шаг 1
Шаг

Шаг 3

Шаг 4
(резистентная гипертония)

А = ингибитор АПФ или АРА

С = антагонист кальция

D = тиазидоподобный диуретик,
такой как хлорталидон (12,5 мг - 25 мг 1 раз в сутки) или индапамид (2,5 мг или индапамид-ретард 1,5 мг 1 раз в сутки), вместо тиазидного диуретика, такого как бендрофлуметиазида или гидрохлоротиазида.

С* = предпочтительным является АК, однако следует также учесть тиазидоподобные диуретики у людей с отеком или высоким риском сердечной недостаточности.

Еще один диуретик** = спиронолактон в низкой дозе или более высокие дозы того же тиазидоподобного диуретика.

А+ C + D + усиление терапии диуретиком** или α-адреноблокатор или β-адреноблокатор.
Рассмотреть необходимость консультации у специалиста.

Новые Британские рекомендации 2011г

получавших ранее терапию
Gupta AK, et al. Journal of Hypertension 2011,

Baseline predictors of resistant hypetension in the Anglo-Scandinavian Outcome Trial (ASCOT): a risk score to identify those at high -risk

сегодняшний день оценка детерминант развития резистентной АГ.
В группе из 3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ

2011

Gupta AK et al. J Hypertens. 2011;29:2004-2013.

Gupta AK, et al. Journal of Hypertension 2011
Исходное АД

1
Мужчина 45 лет САД 165 мм рт.ст.,
ИМТ 24,5

Пациент 2

Мужчина 45 лет
САД 165 мм рт.ст.,
ИМТ 36 кг/м2
начальное образование
ГЛЖ
СД
Аbusus

AK, et al. Journal of Hypertension 2011

высшее образование, без СД, без ГЛЖ, не abusus
Gupta AK, et

Риск развития резистентной АГ в течение 5 лет –
28 баллов = 16,3%

начальное образование, с СД, с ГЛЖ, abusus
Gupta AK, et al.

Риск развития резистентной АГ в течение 5 лет –
48 баллов = 73,1%

резистентной АГ на исходном этапе
ЦЕЛЬ: Изучить исходные детерминанты развития резистентной

2011

более эффективный контроль ключевых параметров АД позволяет предотвратить развитие резистентной

Атенолол/ диуретик

Амлодипин/периндоприл

ОР 0,57 (0,50-0,60), p<0,001
N= 3 666 пациентов с АГ без лечения

ОР на 43%

Относительный риск (ОР) развития резистентной АГ (анализ по регрессионной модели Кокса)

«Потенциальные механизмы этого защитного действия включают более
выраженное снижение плечевого АД, центрального АД, вариабельности АД и, возможно, ригидности артерий, по сравнению с терапией атенололом и диуретиком»

2011

развития резистентной артериальной гипертонии

Gupta AK; the ASCOT Investigators. Baseline predictors

1
Мужчина 45 лет САД 165 мм рт.ст.,
ИМТ 24,5

Пациент 2

Мужчина 45 лет
САД 165 мм рт.ст.,
ИМТ 36 кг/м2
начальное образование
ГЛЖ
СД
Аbusus

16%

Терапия: Престариум + Амлодипин + Аторвастатин

73%

8%

45%

риск снизился как у пациентов с АГ без предшествующего лечения

2011

ПРЕСТАНС следует назначать, как только становится ясно, что монотерапия терпит неудачу в защите пациентов от повышения риска развития резистентной АГ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ

ASCOT- BPLA: анализ детерминант развития резистентной АГ

рекомендациям NICE-BHS
Люди в возрасте

Шаг 1

Шаг 2

Шаг 3

Шаг 4
(резистентная гипертония)

А = ингибитор АПФ или АРА

С = антагонист кальция

D = тиазидоподобный диуретик,
такой как хлорталидон (12,5 мг - 25 мг 1 раз в сутки) или индапамид (2,5 мг или индапамид-ретард 1,5 мг 1 раз в сутки), вместо тиазидного диуретика, такого как бендрофлуметиазида или гидрохлоротиазида.

С* = предпочтительным является АК, однако следует также учесть тиазидоподобные диуретики у людей с отеком или высоким риском сердечной недостаточности.

Еще один диуретик** = спиронолактон в низкой дозе или более высокие дозы того же тиазидоподобного диуретика.

А+ C + D + усиление терапии диуретиком** или α-адреноблокатор или β-адреноблокатор.
Рассмотреть необходимость консультации у специалиста.

пациентов из зоны высокого риска
(Рекомендации МОАГ/ВНОК, 2010 г., 4 версия)

**P

21,7 мм рт ст через 1 нед

-30,2

-5,3

-34,7

-15,1

-18,1

-38,8

-20,5

71,9

71,2

71

-70,6

-73,5

ст.)
5/5 мг
10/5 мг
10/10 мг
Исследовании PERSPECTIVA

2008.

рт.ст
2,5-10/2,5-10
Рамиприл/ Амлодипин
5/5
5/5
-42
-23
-36
-29
-26
-21
-23
-15
-29
-19
-20
-12
-63
-29
САД > 180 мм рт.ст
-19
-9
-43
-26
САД > 180 мм рт.ст.
161
1. Poulter

неконтролируемой АД в течение
10, 8 лет!

терапии и профиля больного
Снижение АД на 37/17 мм рт.ст.
ЧСС

ЧСС 69 уд/мин

N=4 114

на 52/21 мм рт.ст.
N=390
Р

и периндоприлом
1
2
3
4
5
Время (годы))
120
125
130
Ночное систолическое АД (мм рт.ст.)
∆САД = 2,2 мм

-адреноблокатор/диуретик

Амлодипин/периндоприл

Среднее АД (атенолол/бендрофлуметиазид): 125,2 мм рт.ст.
Среднее АД (амлодипин/периндоприл): 123,0 мм рт.ст.
Разница средних (95% ДИ): 2,2 (–3,4, –0,9) мм рт.ст.

Dolan E et al; ASCOT Investigators. J Hypertens. 2009,27:876–885.

24-часовой контроль

- эффективный и надежный контроль центрального давления в аорте
Время, лет
Систолическое

Плечевое АД

Центральное (аортальное) АД

колебания АД, превышающие физиологические
Виды вариабельности АД:
Вариабельность АД в рамках визита:

и коронарных осложнений (ИМ и др.) у пациентов с АГ

эффективнее снижает вариабельность АД
vs комбинацией β- адреноблокатора

Rothwell PM, et al. Lancet. 2010;375:895-905.

Это позволяет объяснить различия по частоте инсультов и исходов ИБС между двумя режимами лечения.

PS, Poulter NR et al. for the ASCOT Investigators. Lancet.

По сравнению с атенололом/диуретиком

Общая смертность

Смертность от ССЗ

Любые коронарные события

Инсульт

Новые случаи диабета

Почечная недостаточность

риск ССО и смерти

5/10 и 10/10 мг, т.е. максимальную дозу амлодипина, 95% больных

или лечения
Престанс снижает общую
стоимость болезни.
Средняя экономия
денежных средств

АГ терапии

ПРЕСТАНС- это новая возможность решения проблемы развития РАГ

Быстрое