Сімейна медицина та її значення в системі медичної допомоги населенню

Зміст і організація роботи сімейного лікаря - загальної практики
Лектор:
канд.мед.наук,

доцент
Пономарьова Лілія Іванівна

к рыночным отношениям в Украине обусловили необходимость разработки и внедрения

в практику мероприятий, направленных на приведение деятельности системы здравоохранения в соответствие с запросами и возможностями общества.
Усиление роли амбулаторно-поликлинической помощи в медицинском обеспечении населения и интенсификация внебольничной помощи обусловили необходимость реформирования системы здравоохранения.
Реформирование требует:
подготовки и переподготовки медицинских кадров к работе в новых условиях;
перераспределения медицинской помощи между ЛПУ соответствующих уровней (разделения сфер деятельности между структурами первичной, вторичной и третичной медицинской помощи), при этом в значительной мере возрастает значение собственно первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

мировую практику в начале 60-х годов ХХ столетия.
В 70-х годах

предложены другие определения –первичная медицинская помощь (ПМП) и первичная медико-санитарная помощь (ПМСП).
В соответствии с изменениями к основам законодательства Украины о здравоохранении (от 07.07.2011г.) предложено термин первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) заменить словами первичная медицинская помощь (ПМП).
Первичное медицинское обслуживание – это обеспечение интегрированных медицинских услуг клиницистами, которые отвечают за большинство медицинских потребностей индивидуума, развитие длительного партнерства с пациентами и практикуют на уровне семьи и общества (Комитет Института медицины США, 1995 г.).
Первичная медико-санитарная помощь – включает консультацию и первую помощь, которая оказывается индивидуально или вместе различными медицинскими специалистами с профилактической и лечебной целью (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1973 г.).

принципы определены ВОЗ на Алма-Атинской конференции в 1978 г.

ПМСП -

это не только диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний и травм основными методами,
содействие в организации рационального питания
обеспечении доброкачественной водой,
проведение санитарно-оздоровительных мероприятий,
охрана здоровья матери и ребенка,
иммунизация против основных инфекционных заболеваний,
профилактика эпидемических заболеваний и борьба с ними,
санитарное просвещение населения.

первичность в контакте отдельной личности или семьи с системой здравоохранения;
максимальная

приближенность к месту проживания и работы человека;
максимальная доступность по объему, уровню, технологиям и срокам оказания помощи;
соответствие профессиональной подготовки специалистов и материально-техническая базы её потребностям;
обеспечение потребностей отдельных групп населения (женщин, детей, лиц, работающих во вредных условиях, и т.д.);
регламентация обязанностей государства и общественности в системе ПМСП соответствующими нормативными документами.

случаях на консультацию более высокого уровня
Основные санитарно-просветительные мероприятия
4
1
2
3
В основах

законодательства Украины
о здравоохранении (1992 г.) в ПМСП входит:

включают:
предоставление гарантированного объема медицинской, психологической и социальной помощи;
обеспечение доступности соответствующих

медицинских и социальных услуг для всего населения;
непрерывность наблюдения за пациентами.

полной компенсации) больных наиболее распространенными заболеваниями, в том числе и

нетерапевтического профиля;
долечивание после получения других видов помощи;
целевое направление для получения медицинской помощи в случаях, выходящих за пределы компетенции врача общей практики;
проведение комплекса профилактических мероприятий;
диспансеризация больных с ориентацией на донозологическую диагностику и медико-социальную профилактику;
оказание неотложной помощи.

настоящее время функционирование системы первичной медико-санитарной помощи базируется на принципах

общей практики / семейной медицины (ОП/СМ), внедрение которой диктуется рядом предпосылок:

потребность в экономии государственных средств и средств пациентов

уменьшение стоимости медицинской помощи

психологические и социальные аспекты (готовность к такой системе лечебно-профилактической помощи как медицинских работников, так и пациентов)

в историю медицины. Так, в США до середины XX века

почти все врачи занимались общей практикой. Это означало, что они лечили все заболевания, без ограничений, основанных на особой природе патологии или на половой принадлежности пациента. Аналогичная ситуация на протяжении XIX — в начале XX столетия наблюдалась и в странах Европы и в России.

Семейная медицина – это академическая и научная дисциплина, имеющая собственный предмет изучения, преподавания, исследований в рамках доказательной медицины, клинической деятельности; кроме того, это клиническая специальность, ориентированная на оказание первичной медицинской помощи

учетом медико-социальных проблем семьи;
обеспечение семье бесплатной, доступной, непрерывной, постоянной ПМСП;
свободный

выбор пациентом семейного врача;
центральная фигура ПМСП – семейный врач (врач общей практики);
основная форма организации работы – групповая практика врачей, медицинских сестер и других работников.

(Рекомендованы решением Международного симпозиума по здравоохранению, Санкт-Петербург, 1995 г.).

состоящая из пяти заглавных букв от названия организации World Organization

of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (Всемирная Организация Национальных Колледжей, Академий и Академических ассоциаций врачей общей практики/семейных врачей). Всемирная Организация Семейных Врачей - это сокращенная расшифровка WONCA.

академий и организаций, имеющих отношение к академическим аспектам практики семейной

медицины. Начиная свою деятельность в 1972 году с 18 членов-организаций, в настоящее время WONCA включает в себя более 90 организаций-членов из 75 стран.
Общее количество членов WONCA в организациях-членах составляет более 160000 врачей общей практики/семейных врачей.
Главной миссией WONCA является улучшение качества жизни людей во всем мире через определение и продвижение их ценностей, оказание поддержки высоким стандартам медицинской помощи в общеврачебной практике/семейной медицине.
Данная миссия достигается путем оказания индивидуальной, всесторонней медицинской помощи каждому человеку в контексте семьи и сообщества.
С другой стороны, эта же миссия достигается с помощью стимулирования и оказания поддержки развитию учебных заведений по подготовке врачей общей практики/семейных врачей, путем проведения конференций по обмену знаниями и информацией между организациями-членами, объединяющими врачей общей практики/семейных врачей, предоставляя им учебную, научно-исследовательскую практику.
WONCA состоит в официальных отношениях с Всемирной Организацией Здравоохранения, как неправительственная организация.

начатую работу ВОЗ, определив содержание специальности “общая практика-семейная медицина”, являющуюся

ядром ПМСП и 6 компетенций врача ОП/СМ (2002-2011).
Наказ МОЗ України від 05.08.2013 № 686 “Кваліфікаційна характеристика лікаря ЗП-СЛ на компетентнісних засадах”

контакт пациента с системой здравоохранения, доступ пациентов к ней открытый

и неограниченный, медицинская помощь оказывается по всему спектру заболеваний, независимо от возраста, пола и других особенностей пациента;
обеспечивает эффективность использования ресурсов системы здравоохранения, их координацию, взаимодействие с другими специалистами, работающими в первичном звене здравоохранения, руководство взаимодействием с другими специалистами, выступая при необходимости в роли защитника интересов пациента;
разработана с ориентацией на пациента, его семью и общество, в котором он проживает;
предусматривает особый процесс проведения консультирования, включающий установление долговременных взаимоотношений врача с пациентом путем обеспечения эффективного взаимодействия между ними;
обеспечивает длительное и непрерывное оказание медицинской помощи на основании потребностей каждого пациента;

заболеваемости и распространенности данной патологии в данной популяции;
предусматривает одновременное лечение

острых и хронических заболеваний у данного пациента;
обеспечивает лечение заболеваний на самых ранних, недифференцируемых, стадиях их развития, включая при необходимости неотложную медицинскую помощь;
обеспечивает профилактику заболеваний и улучшение состояния здоровья путем проведения мероприятий, доказавших свою эффективность;
принимает на себя ответственность за состояние здоровья обслуживаемого населения;
рассматривает лечение заболеваний с учетом физических, психологических, социальных, культурных, экзистенциальных аспектов жизни людей.

внимания интересам пациента
Социальная направленность
Умение решать определенные проблемы пациента
Оказание первичной медицинской

помощи

Комплексный подход (всеобъемлемость)

11

3, 4, 5

Характеристики СМ

Компетенции врача ОП/СМ

семейный врач

Задачи семейного врача определены Европейским союзом врачей в

1984 г. и решением II Европейской конференции (1991г.) и заключаются в обеспечении индивидуальной первичной медико-санитарной и непрерывной помощи отдельным больным, семьям и населению, независимо от возраста, пола и вида заболевания.

Он оказывает помощь больным в своем кабинете, по месту проживания, иногда в больницах. Ему принадлежит приоритет в разрешении всех проблем пациентов.

Семейный врач постоянно наблюдает за больными с хроническими, рецидивирующими и неизлечимыми заболеваниями.

Длительный контакт с пациентами позволяет контролировать ситуацию, налаживать добрые отношения, построенные на доверии пациента своему врачу.

Ответственность за население базируется на сотрудничестве с коллегами медицинской и немедицинской сфер.

(СНГ)
Объединение нескольких
групповых практик в центрах здоровья (Сканд. страны)
Индивидуальная практика

в самостоятельном учреждении (Центр. Европа)
Групповая практика в семейных амбулаториях (UK, США)

врача общей практики, самостоятельный микроменеджмент и маркетинг, распределение средств и

определение основных направлений развития. Распространена в странах с высоким уровнем дохода на душу населения (Австрия, Бельгия, Дания, США).
Групповая практика – объединение нескольких (3 – 7) семейных врачей в группу для оказания медицинской помощи. Такой вид практики распространен в Великобритании и США. Целью объединения семейных врачей в группы является рациональное использование средств. Например, для одной группы закупается один аппарат ультразвуковой диагностики (а не, скажем, 4 отдельных), нанимается одна медицинская сестра – администратор, используется один кабинет в две смены, снижая арендную плату и коммунальные платежи и т.д. Преимуществом групповой практики также является взаимозаменяемость врачей (на время вызова на дом, на время болезни, отпуска и т.д.).

врачей, которая основана на объединении нескольких групповых практик в одном

здании с целью расширения объема предоставляемых услуг и минимизации затрат. Распространены центры здоровья в Швеции, Дании, Норвегии, Финляндии, Израиле. Недостатком этой формы практики семейных врачей является повышение радиуса обслуживания и, следовательно, увеличение временных затрат и транспортных расходов, но, при этом, достигается весьма масштабное объединение средств семейных врачей, что позволяет им нанимать необходимый персонал, узких специалистов-консультантов, создавать мощнейшие диагностические отделения. В состав классического центра здоровья обычно входят врачебные амбулатории, дневной стационар, «полный» стационар, отдел матери и ребенка, диагностические отделения, кабинеты узких специалистов и т.д.
Практика семейных врачей на базе существующих поликлиник – распространена на территории стран бывшего СССР, в том числе и в Украине. Преимуществом является отсутствие затрат на создание сети амбулаторий. Недостатком такой практики считается увеличение радиуса обслуживания в сравнении с отдельными амбулаториями.

чаще поддерживает групповую практику.
Концепция групповой практики поддержана в Хартии общей

практики/семейной медицины в Европе (в 1995 г.) и во Всемирной декларации по вопросам здравоохранения (1998 г.)
Преимущества:
больше возможностей для лечения и диагностики;
заменять друг друга на время отпуска или болезни;
экономнее использовать средства на материально-техническое обеспечение;
консультироваться друг с другом при возникновении сложных проблем;
повышать свой профессиональный уровень, стать советником своих коллег;
обеспечить предоставление помощи в вечернее и ночное время;
освободить время для научной работы и т.д.

практики колеблется в пределах 4—6 за час, около 10 %

из них — это посещение дома.

В странах с развитой ПМП в ее структурах работают 35-50 % и даже 60 % всех лечащих врачей

Нагрузка врачей общей практики
колеблется в достаточно значительных границах: от 850 пациентов (Австралия) до 1800-2000 (Великобритания) и даже 2 400 (Швеция).

Время, расходуемое на прием одного пациента, составляет не менее 8-9 минут.

ОП/СМ

На финансирование ПМП, как правило, выделяют от 30 до 40 % всех расходов на охрану здоровья.

– является наследием советской системы здравоохранения и применяется в Украине.

Недостатком является полное отсутствие финансовых стимулов для повышения качества выполняемых работ и стремления к совершенствованию, введению новых методов работы и т.д.
Подушный норматив финансирования, при котором семейный врач получает определенные средства на одного пациента, обслуживанием которого он занимается. Количество обслуживаемого населения не регламентируется и определяется врачом самостоятельно. В ситуации, когда семейный врач набирает большее количество пациентов, чем он способен качественно и своевременно обслужить, реализуется принцип свободного выбора врача, при котором часть пациентов переходит к другому врачу. Такой способ финансирования стимулирует врача к максимально рациональной организации своей работы.
Частичное фондосодержание – семейный врач получает средства на каждого обслуживаемого, часть которых предназначена для оплаты труда врача, а другая часть – для оплаты других амбулаторных потребностей пациентов (консультации узких специалистов, диагностические обследования и др.). Для реализации оплаты вышеперечисленных услуг семейный врач заключает договор с поликлиникой, согласно которого оплачивает из полученных средств представленные последней услуги. Данная модель выгодно отличается тем, что стимулирует врача к совершенствованию знаний и умений, что позволит обеспечить меньшее количество обращений в поликлинику и, следовательно, экономию средств.

средства на каждого обслуживаемого, при этом средства покрывают абсолютно все

расходы обслуживаемого контингента на здравоохранение (стационарная и амбулаторная помощь, скорая медицинская помощь, консультации, диагностические обследования и т.д.). Данная модель финансирования значительно усложняет работу семейного врача, но позволяет ему за счет повышения квалификации и экономии средств значительно повысить свои доходы, что является важным стимулирующим фактором. Ненадлежащее выполнение своих обязанностей, задержка с направлением на стационарное лечение, консультации, диагностические обследования также регулируется правом пациента на свободный выбор врача и источником финансирования (государство, страхования компания и др.).
Гонорарная форма оплаты труда – подразумевает выплату денежного вознаграждения врачу за каждую предоставленную услугу. Чаще такая форма оплаты труда семейных врачей применяется для новых, прогрессивных услуг, освоение которых требует определенных временных и финансовых затрат от семейного врача. В таком случае гонорарная оплата дополняет подушную и является весомым стимулом для самообучения и самосовершенствования.

изучает разные формы ее организации

создание Центров ПМП для предоставления первичной врачебной и доврачебной помощи

населению определенного сельского района или города численностью от 30 до 100 тыс. населения. В состав Центров ПМП входят:
в сельской местности:
фельшерско-акушерские пункты; медицинские пункты; амбулатории, с нагрузкой 1 200 лиц на одного врача;
в городах:
амбулатории, в каждой из которых могут работать 2-4 врача с нагрузкой 1 500 лиц на одного врача.
(Наказ МОЗ України від 23 лютого 2001 р. N 72)

которое предоставляет медицинскую помощь населению на принципах первичной медико-санитарной помощи,

является амбулатория семейного врача.

органу здравоохранения;
подразделение коммунального поликлинического учреждения;
подразделение негосударственного медицинского учреждения;
частное медицинское учреждение

(в котором могут работать несколько врачей).

МП в условиях амбулатории и дома;
при наличии показаний направление больных

на консультирование и госпитализацию в другие медицинские заведения;
предоставление неотложной медицинской помощи;
соблюдение преемственности в работе с другими медицинскими учреждениями относительно обследования и лечения больных;
обеспечение динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, проведение лечебно-оздоровительных мероприятий;
экспертизу временной утраты трудоспособности;
направление лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК);
проведение профилактических прививок;
обучение пациентов методам укрепления здоровья и планирования семьи.

интернатуры, имеющий сертификат по специальности «общая практика / семейная медицина»

Врач

по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия» , прошедшие соответствующие циклы специализации с сертификатом «общая практика / семейная медицина»

лечения и лечения по советам консультантов;
плановой госпитализации.

Обязанности, права,

ответственность семейного врача, взаимоотношения определены соответствующим положением.

лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий в случаях, предусмотренных квалификационными характеристиками;
оказание

при необходимости экстренной и неотложной медицинской помощи;
организацию дневных и домашних стационаров;
помощь в решении медико-социальных проблем семьи;
проведение противоэпидемических мероприятий в очагах инфекционных заболеваний;
информирование о случаях инфекционных заболеваний врача кабинета инфекционной заболеваемости и санитарно-эпидемиологическую станцию.

в полном объеме;
своевременное направление к врачу-специалисту;
организацию госпитализации плановых и ургентных

больных.

последовательность использования параклинических методов диагностики, уметь правильно оценивать их;
обоснование и

постановка клинического диагноза;
определение тактики ведения больного (экстренная помощь, срочная госпитализация, плановая госпитализация, необходимость консультаций других специалистов, амбулаторное лечение);
оказание неотложной помощи при экстремальных состояниях (все виды шока, острая сердечная и сосудистая недостаточность и др.);
выполнение наиболее распространенных манипуляций;
составление планов диспансеризации и реабилитации больных и участие в их осуществлении;
решение вопросов экспертизы нетрудоспособности;
проведение профилактической работы с населением.

работе;
проводит дородовый и послеродовый патронаж беременных женщин и новорожденных;
обеспечивает забор

материала для лабораторных исследований;
оказывает при необходимости экстренную медицинскую помощь;
помогает врачу при оперативных вмешательствах;
осуществляет контроль за выполнением больными лечебных и оздоровительных рекомендаций.

учреждений, определяются соответствующими контрактами.
В зависимости от форм организации семейной медицины

в некоторых странах с семейными врачами могут сотрудничать не только семейные медицинские сестры, но и помощники врача. Уровень подготовки последних позволяет выполнять более сложные функции в сравнении с медсестрами.
По соглашению с органами социальной защиты семейному врачу может быть подчинен социальный работник.
Семейный врач имеет право поручать среднему медицинскому персоналу и социальным работникам виды деятельности, которые не требуют его компетенции.

медицины устанавливаются на 1 час работы: 5 посещений на приеме

в поликлинике, 2 посещения - во время обслуживания больных дома

Должности медицинских сестер общей практики - семейной медицины вводятся из расчета 3 должности на 1 должность врача общей практики - семейной медицины. 1 должность младшей медицинской сестры вводится в расчете на 3 врача, которые ведут амбулаторный прием.

Численность должностей медицинского персонала стационара на дому устанавливается из расчета 1 должность врача и 1 должность медицинской сестры на 12 - 14 посещений в течение рабочего дня

4581, из  них в  сельской местности  — 3984 (87%);
в 2014

г. - 5656

Обеспеченность врачами

Число врачей

Учрежде-ний

в 2006 г. - 27,6%,
в 2010 г. -40,6%;

в  2006  г.  — 6263,
в 2010г. -8621  врач
в 2014 – 12 тыс.;
семейных медицинских сестер в  2006  г.  - 9 250
В 2010 г. - 13 058

Около 20 учреждений , которые проводят переподготовку врачей ОП/СМ

семейной медицины в Украине впервые начался во Львове.

В регионах и

городах Украины используются различные организационные формы оказания ПМСП. Действуют семейные амбулатории с одним врачом, отделения семейных врачей (бригады). Более целесообразной считают групповую практику, есть опыт работы поликлиники семейной медицины (г. Днепродзержинск).

В  10  областях  — Винницкой, Волынской, Житомирской, Закарпатской, Львовской, Полтавской, Тернопольской, Харьковской, Черкасской, Черновицкой  — показатель обеспечения населения семейными врачами превышает общеукраинский на  >10%. Такие регионы, как Луганская, Донецкая, Днепропетровская, Запорожская, Одесская области и город Киев имели наименьшие показатели.

семейной практики
Реформа разрушит педиатрическую службу – первичная медико-санитарная помощь подразумевает

не упразднение педиатров, а, наоборот, отводит им разные роли на первичном и вторичном этапе оказания медицинской помощи (детские врачи общей практики, педиатры как узкие специалисты).

Врач общей практики будет больше загружен, чем участковый терапевт, что скажется на качестве медицинской помощи – утверждение, опровергнутое исследованиями в странах Западной Европы. Возможность микроменеджмента, которая предоставляется врачам общей практики, стимулирует к совершенствованию профессиональных знаний и умений.

Семейная медицина ликвидирует преимущества отечественной системы здравоохранения, заключающиеся в максимально специализированной медицинской помощи – специализированная медицинская помощь в нынешних условиях финансирования не может быть оказана не только всем пациентам, но даже тем, кто в ней остро нуждается.

семейной практики
Подготовка врачей общей практики не по силам современной системе

медицинского образования – действительно, для создания системы обучения семейных врачей уровня стран Западной Европы понадобится не менее 15-25 лет. Учитывая, что эта работа была начата 1995 году и на настоящий момент уже имеются определенные наработки в этом направлении, можно считать, что с каждым годом качество подготовки будет повышаться.

Реформа подразумевает сокращение затрат государства на здравоохранение – введение системы первичной медико-санитарной помощи подразумевает не уменьшение затрат, а оптимизацию расходования тех средств, которые уже выделены.

Создание амбулаторий семейных врачей целесообразно только в сельской местности – в действительности накоплен как отечественный, так и зарубежный опыт, свидетельствующий о высокой эффективности повсеместного введения первичной медико-санитарной помощи.

в общей врачебной практике пациенты остаются, а болезни приходят и

уходят”

J.Heath (Британский медицинский журнал, 1995)