Слайд 1Современная лабораторная диагностика
синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса
Слайд 3Паразит
Вирус
Грибки
Бактерии
Травма
Ожоги
Сепсис
ССВО
Тяжелый
Сепсис
Тяжелый
ССВО
Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines
Шок
Бакте-
риемия
Слайд 4Диагноз «синдром системного воспалительного ответа» (ССВО)
Если два и более признака:
Количество
L в крови > 12х109 или < 4х109 / л
либо незрелых форм L более 10 %;
частота сердечных сокращений > 90 уд/мин;
частота дыхания > 20 в минуту;
температура тела > 38 или < 36 C.
Синдром системного воспалительного ответа- ССВО(SIRS) – реакция системного воспаления организма, которая развивается в ответ на воздействие сильных раздражителей (травма, операция, инфекция, введение цитокинов и др.)
Слайд 52-х или более признаков из 4-х:
Лейкоциты > 12000 или
< 4000/мкл или относительное
количество их незрелых
форм - более
10 %;
частота сердечных сокращений
> 90 /мин; частота дыхания
> 20 в мин; Т > 38 или < 36 C
Синдром системного воспалительного ответа и сепсис
ССВО = Синдром Системного
Воспалительного Ответа
Systemic Inflammatory Response Syndrome
ССВО
с подозреваемой или
доказанной инфекцией
Сепсис
ССВО
Инфекция
Травма
Ожог
Хирургия
Тяжелый сепсис
Chest 1992;101:1644,Crit Care Med 2000;28:S81
Слайд 6Тяжелый сепсис, шок
Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard.
N Engl J Med 1999;340:207
Сепсис
ССВО
Инфекция
Травма
Ожог
Хирургия
Тяжелый сепсис
Сепсис с 1 признаком
органной
недостаточности:
Сердечно-сосудистая (рефракторная гипотензия)
ренальная
респираторная
печеночная
гематологическая
ЦНС
Метаболический ацидоз
Слайд 7Каждый год в мире –
18 млн случаев
сепсиса,
30% из них закачиваются смертью Статистика сепсиса
неуклонно растет из-за:
постарения населения,
распространения количества иммуносупрессивных состояний,
химиотерапии раковых заболеваний,
широкого применения инвазивных технологий.
Слайд 8Сепсис: все возрастающий вызов здравоохранению
Sepsis: A Growing Healthcare Challenge
Сегодня
Слайд 9С-реактивный белок
в диагностике
критических состояний
Слайд 10Роль СРБ - «опознать чужеродный агент»
и привлечь средства для
его уничтожения
СРБ связывает широкий спектр лигандов – компонентов микроорганизмов, токсинов,
частиц поврежденных тканей.
Продукты такого взаимодействия активируют комплемент
по классическому пути, стимулируя процессы фагоцитоза
и удаления вредных соединений.
СРБ взаимодействует с Т-лимфоцитами, фагоцитами и тромбоцитами, регулируя их функции в условиях воспаления.
Слайд 11Где и как синтезируется СРБ
После того, как СРБ связывается
с чужеродным агентом -
его синтез возрастает:
В
печени – при острой фазе воспаления
В клетках миокарда при ИМ
В адипоцитах – при ожирении,
В атеросклеротических бляшках,
Слайд 12СРБ: что узнает, что вызывает
и как возрастает (мг/л)
Что узнает:
Компоненты
бактериальной стенки
Оболочку вирусов
Частицы поврежденной
ткани (травмы,
ожоги,
хирургия, ИМ, солидные
опухоли, др. факторы не
инфекционной природы)
Окисленный Х-ЛПНП
Что вызывает и как возрастает:
Воспаление, связанное
с бактериальной инфекцией
сепсис, септический шок (12 -1000)
Воспаление, связанное с вирусной
инфекцией (10-20)
Синдром системного
воспалительного ответа
ССВО (50 - 500…)
Вялотекущее воспаление
в эндотелии (10 – 20 )
Если при высоком уровне СРБ нет признаков воспаления
или некроза больного следует обследовать на онкологию
Слайд 13Динамика СРБ и СОЭ
СРБ
(% повышения)
СОЭ
Дни после начала воспаления
СРБ
Слайд 14Прокальцитонин
при критических
состояних
Слайд 15Прокальцитонин (ПКТ)
Предшественник (прогормон) кальцитонина.
Кальцитонин – пептидный гормон,
синтезируемый преимущественно парафолликуллярными С-клетками щитовидной железы, обладает гипокальциемическим эффектом .
Препрокальцитонин
(ПреПКТ ) - исходный белок, из которого путем протеолиза образуются:
ПКТ,
а потом уже из него
кальцитонин
Слайд 16Прокальцитонин (ПКт) – предшественник гормона кальцитонина.
Не обладает гормональной активностью
Не оказывает влияния на метаболизм кальция
Концентрация ПКт в крови
здоровых доноров ниже 0,05 нг/мл
При развитии системной бактериальной инфекции уровень ПКт в течение 6 часов увеличивается в 100 – 1000 раз и более (максимальное зарегистрированное значение ПКт – 500нг/мл).
ПКТ - это гликопротеин, состоящий из 116 аминокислот с молекулярной массой 12,8 КДа.
Слайд 17Где и когда синтезируется ПКТ
При инфекциях ПКТ вырабатывается
вне щитовидной железы, а именно
а) в различных органах
(в печени, почках, адипоцитах, мышцах) и
б) разными типами клеток.
При воспалении, вызванном бактериями,
грибками, простейшими,
ПКТ в крови возрастает в течение 6 - 12 ч. При этом:
а) синтез ПКТ индуцируется эндотоксинами, однако,
б) такой индукции предшествует повышение уровней провоспалительных цитокинов, ИЛ-6 и ФНО-альфа,
в) повышение уровня ПКТ наступает через короткое время после пикового повышения уровня цитокинов.
Слайд 19Повышение концентрации ПКТ утяжеляет инфекцию
Предполагалось, что при инфекции синтез
ПКТ
направлен на нормализацию нарушенных функции организма.
Неожиданно оказалось:
повышение уровней ПКТ, идущее параллельно с активацией ОФ,
связано с утяжелением воспаления.
Введение здоровым хомякам ПКТ не приводило
к негативным последствиям, но
введение ПКТ животным с уже имеющимся сепсисом повышало смертность в 2 раза.
Иммуннонейтрализация ПКТ с помощью специфической антисыворотки повышала выживаемость таких животных.
Полагается, что иммунонейтрализация ПКТ с помощью специфических иммуноглобулинов может быть средством терапии сепсиса
Слайд 20Диагностические уровни прокальцитонина (ПКТ, нг/мл)
Норма. Нижняя граница измерения
~ 0,05;
В норме уровни ПКТ достоверно не определяются.
Серая зона
ССВО без инфекции < 1,0.
Локальных бактериальные инфекции
без системных проявлений 0,3 – 1,5
Тяжелые вирусные инфекции, воспаление
неинфекционного происхождения 0,5 - 2,0
Диагноз сепсиса с уверенностью поставить нельзя.
Повторить измерения через 6 - 24 часов.
Большая вероятность прогрессирующего сепсиса 2,0 - 10,0
Тяжелый сепсис, септический шок > 10,0
Слайд 21ПКТ и СРБ при ССВО, сепсисе
и септическом шоке
ПКТ (нг/мл) СРБ (мг/л)
ССВО без инфекции 0,6 (0,1 – 3,4) 138 (3-488)
Сепсис 5,4 (0,9 - 47,7) 233 (14-266)
Септический шок 73,4 (9,6 – 824,1) 174 (22-341)
«СРБ повышается как при воспалении, так и при инфекции и не может быть хорошим индикатором тяжести инфекции при ССВО.
ПКТ - хороший индикатор тяжести инфекции
и полиорганной недостаточности у пациентов
с тяжелым инфекционным ССВО, но не может быть
индикатором тяжести неинфекционного ССВО»
Yukioka H et al. Plasma procalcitonin in sepsis and organ failure.
Ann Acad Med Singapore. 2001; 30(5):528-531.
Слайд 22Высокий ПКТ/высокий СРБ –
системная инфекция
Низкий ПКТ/высокий СРБ –
не
инфекционный ССВО или локальные инфекции в ранах,
но не системная
инфекция
Rothenburger M et al. Detection of acute phase response and infection.
The role of procalcitonin and C-reactive protein. Clin Chem Lab Med. 1999, 37(3):275-279.
Слайд 23ПКТ после оперативного вмешательства
ПКТ. Если после операции возникает
неинфекционный ССВО,
происходит кратковременное транзиторное и небольшое повышение уровня ПКТ
Если на этом фоне развивается инфекционный ССВО,
ПКТ повышается сильно и отражает динамику тяжести септического процесса
и прогнозирует его исход.
Однако ПКТ не может ценить динамику тяжести неинфекционного ССВО
в послеоперационном периоде.
Слайд 24Сочетанное измерение ПКТ и СРБ
Динамика ПКТ и СРБ
после оперативного вмешательства, ожогов и травм сходна:
сначала - повышение и
ПКТ и СРБ,
При развитии:
неинфекционного ССВО – снижение ПКТ, повышение СРБ,
Сепсиса – повышение ПКТ и СРБ
ПКТ оценивает тяжесть инфекции,
СРБ – острой фазы.
Слайд 25Проблемы, связанные с прокальцитонином
«Ложно положительный ПКТ». Неспецифическое по отношению к
инфекции повышение ПКТ наблюдается при массовой гибели клеток: при тяжелых
травмах или при хирургическом вмешательстве. После травмы и хирургии уровень ПКТ быстро повышается, а затем, при отсутствии инфекции, снижается и приходит к норме через 3-5 дня, в течение которых уверенно подтвердить или исключить сепсис на основе только ПКТ весьма проблематично
«Ложно отрицательный ПКТ». На ранних стадиях системной инфекции, пока она имеет еще локальный характер, уровни ПКТ низкие, или повышены незначительно и находятся в «серой зоне». При развитии сепсиса повышение ПКТ происходит со значительной задержкой и не отражать динамику сепсиса “on-line”.
Слайд 26Методы определения СРБ И ПКТ
СРБ иммунотурбидиметрический тест, желательно с отсроченным
эффектом про-зоны с использованием наборов Beckman Coulter на соответствующем анализаторе
АU-480
ПКТ иммунохроматографические тест-полоски
ПКТ метод ИФА
Иммунолюминисцентный метод
Иммунофлюоресцентный метод
Слайд 27А-9004 «Прокальцитонин – ИФА - БЕСТ»
Основные характеристики
Чувствительность
– 0.04 нг/мл
Диапазон измерения – 0 – 12.8 нг/мл
Общее время
инкубации – 2,5 часа
Объем образеца: 20 мкл образца.
Учет результатов: 450 нм
Срок хранения: 12 месяцев при 2–80С
Назначение: определение концентрации ПКт в сыворотке или плазме крови.
Принцип анализа: «sandwich»-вариант твердофазного трехстадийного ИФА на планшетах.
Наличие готовых к использованию растворов конъюгатов и ТМБ.
Восстановленные контрольный и калибровочные образцы хранятся без падения активности при 2–8°С в течение 4 недель, при минус 20°С в течение всего срока годности. Допускается шестикратное замораживание и оттаивание.
Слайд 28Наборы для полуколичественного определения ПКТ (иммунохроматография)
Слайд 29Люминометр для количественного определения ПКТ
Для количественного определения прокальцитонина
(ПКТ) в пробе пациента необходимо иметь Иммунолюминометрический тест на ПКТ
(BRAHMS PCT LIA). Набор содержит реагенты для 100 определений, в том числе 100 пробирок с нанесенным на стенках покрытием из антител. С учетом того, что 6 пробирок используются для анализа стандартов с целью построения стандартной кривой (в двойном определении), 2 пробирки используют для анализа контролей (в двойном определении) можно сделать анализ проб 42 пациентов (в двойном определении).
Слайд 30
Анализатор иммунофлюоресцентный mini VIDAS для определения ПКТ и других показателей
БиоМерье, Франция
Слайд 31VIDAS - мультипараметрический автоматический иммуноанализатор, основанный на технологии ELFA (энзим-связанный
иммунофлюоресцентный анализ). Данная технология позволяет определять аналиты с высокой чувствительностью
(превышающей на несколько порядков чувствительность ИФА) и позволяет значительно снизить время проведения анализа. Время проведения большинства тестов не превышает 30 минут
miniVIDAS имеет 2 секции для 6 образцов в каждой, работающие в автономном режиме. Одновременно в каждой секции может тестироваться от 1 до 6 образцов (в любом количестве). Таким образом, образцы нет необходимости накапливать, они обрабатываются по мере поступления. Данная модификация обеспечивает производительность до 30 тестов в час. Это компактный анализатор со встроенным принтером, дисплеем и клавиатурой
Слайд 32Применение эффективно антибиотикотерапии в течение 1 часа после развития гипотензии
связанно с выживаемость в 79,9%
Каждый час задержки терапии в течение
первых 6 часов снижает выживаемость на 7,6%
Таким образом время начала эффективной антибиотикотерапии самый сильный предиктор исходов.
Проблемы диагностик сепсиса: если быстро, то неспецифично; если неспецифично, то поздно
Слайд 33Уровни цитокинов достигают пика через 2-4 часа
После этого начинается повышение
уровня ПКТ с максимума через 8-12 часов
при стерильном воспалении
уровень ПКТ снижается
Если системное инфекционное – повышается
Затем в зависимости от динамики развития сепсиса повышается или снижается
СРБ повышается при стерильном и инфекционном воспалении достигая пика через 12- 24 часа
Слайд 34Именно ПКТ считается маркером сепсиса
Проблемы ПКТ:
большая «серая зона» неопределенности
ССВО
без инфекции >1
локальные бактериальные инфекции 03-1,5
при тяжелых вирусных инфекциях 0,5-2
не
специфическое по отношению к инфекции повышение в течение 24-48 часов при состояниях связанных с массовым повреждением тканей
большое время полужизни 25-30 часов, что затрудняет мониторинг течения сепсиса
Слайд 35Диагностические уровни ПКТ для дифференциации ССВО, сепсиса и тяжелого сепсиса,
все еще должны быть установлены
Высокие уровни ПКТ свидетельствуют о сильной
бактериальной инфекции не коррелируют с тяжестью сепсиса или со смертностью
В целом основная проблема с ПКТ его диагностическая неопределенность в первые несколько суток, именно тогда, когда его значение имеет наивысшую цену
Слайд 36Пресепсин: ранняя диагностика и мониторинг сепсиса
Слайд 37Воспаление и сепсис
Комплекс
эндотоксин – белок
ЛПС-ЛСБ
mCD14 рецептор
Слайд 38Как образуется пресепсин
LPS
LBP
LPS
Bacteria
LPS
mCD 14
MONOCYTE
TNF-A
mCD14 – мембранный рецептор макрофагов,
«узнает»
липополисахарид (ЛПС) -
– сигнал о наличии инфицирующих бактерий,
- активирует
систему неспецифического иммунитета и воспалительный процесс.
Слайд 39Как образуется пресепсин
LPS
LBP
LPS
Bacteria
LPS
LBP
LPS
mCD 14
MONOCYTE
soluble CD14
TNF-A
После активации воспаления
mCD14 отсоединяется от мембраны,
становится растворимым sCD14
(s – soluble) и выходит в циркуляцию
Слайд 40Как образуется пресепсин
LPS
LBP
LPS
ENDOTHELIAL CELL
Bacteria
LPS
LBP
LPS
mCD 14
MONOCYTE
soluble CD 14
TNF-A
Активация
воспаления
Эндотелиальные
клетки
sCD14 индуцирует
воспаление
в эндотелиальных и др. клетках,
не имеющих mCD14
и не
реагирующих на эндотоксины
Слайд 41Как образуется пресепсин
LPS
LBP
LPS
ENDOTHELIAL CELL
Bacteria
LPS
LBP
LPS
mCD 14
MONOCYTE
soluble CD 14
TNF-A
sCD 14-ST
Presepsin
Фагоцитоз,
протеазы
sCD14
расщепляется протеазами
Катепсин D
Активация
воспаления
Эндотелиальные
клетки
После активации фагоцитоза
лизосомальные протеиназы
(катепсин D) расщепляют
sCD14
c образованием фрагмента (субтипа)
sCD14-ST - ПРЕСЕПСИНА
Слайд 42ПСП более чувствительный и специфический маркер сепсиса, чем ПКТ
Liu B,
Chen YX, Yin Q et al, Diagnostic value and prognostic
evaluation of Presepsin for sepsis in an emergency department.
Crit Care. 2013 Oct 20;17(5):R244.
Слайд 43Таким образом уровни ПСП возрастают до повышения концентрации провоспалительных цитокинов,
ПКТ и СРБ
ПСП повышается при грамположительных, грамотрицательных и грибковых инфекциях
Повышение
ПСП в большей степени чем ПКТ отражает степень тяжести сепсиса. Чем тяжелее сепсис, тем выше ПСП
Слайд 44ПСП в первый день поступления
с подозрением на сепсис
SIRS
Severe
sepsis
Septic
shock
2931 pg/ml
1475 pg/ml
332
pg/ml
Behnes M et al. Diagnostic and Predictive Value of
Presepsin (sCD14-ST) in the Time Course of Sepsis,
AACC LOS ANGELES, 2012
Presepsin (pg/ml)
Слайд 45
Пациенты с локальными инфекциями имели уровень ПСП достоверно повышенный по
сравнению с пациентами без инфекций
Рядом авторов был сделан вывод -пограничный
уровень ПСП 600 пг/мл оптимальный для выявления системной инфекции
Слайд 46Следующий вопрос: насколько надежно первое измерение ПСП при поступлении с
подозрением на сепсис нужно ли ждать второго
Для стратификации пациентов поступающих
ОНТ были предложены следующие значения исходных уровней ПСП (пг/мл)
< 200 – очень низкий риск развития сепсиса
200-300 низкий риск
300-500 умеренный риск
500-1000 сепсис
≥1000 тяжелый сепсис, септический шок
Слайд 47В многоцентровом исследовании было показано, что при поступлении в ОНТ
пограничные уровни ПСП (пг/мл) и ПКТ (нг/мл)составляли
при острых симптомах ССВО:
ПСП- 517, ПКТ -1,0
при сепсисе ПСП -875, ПКТ -9,0
при тяжелом сепсисе и шоке ПСП-1460, ПКТ -19
У пациентов с установленным диагнозом инфекция уровень ПСП был максимальным при поступлении по сравнению с уровнем через 24 часа и 72 часа
Максимальный уровень ПКТ через 24 часа
Слайд 48В многоцентровом исследовании пациентов поступивших в ОНТ с признаками ССВО
было показано, что повышенные при поступлении уровни ПСП достоверно прогнозировали
60-дневную выживаемость, уровни ПКТ такой прогностической способностью не обладали
Уровни ПКТ выявленные в первый и на второй день диагностической ценностью не обладали
Слайд 49Уровни ПСП при поступлении
у выживших и не выживших пациентов,
тяжелый сепсис/септический шок, ОИТ
Presepsin (pg/ml)
Выжившие
Не выжившие
День 1
4215 pg/ml
1311 pg/ml
Behnes M
et al. Diagnostic and Predictive Value of Presepsin (sCD14-ST) in the Time Course of Sepsis,
AACC LOS ANGELES, 2012 2012
Слайд 50Определяющее значение для оперативности мониторинга сепсиса определяет время полужизни маркера
Если это время большое, концентрация маркера будет отражать не текущую
тяжесть сепсиса, а ту, которая была в прошлом
Время полужизни ПСП в циркуляции составляет до 30 минут до 1 часа, а время полужизни ПКТ 25-30 часов
Слайд 51Время полу-жизни пресепсина:
значение для мониторинга сепсиса
Слайд 52Уровни ПСП, ПКТ, ИЛ-6, СРБ у пациентов с благоприятным прогнозом
на 3-7 день понижались
У пациентов с неблагоприятным прогнозом было
понижение ПКТ, СРБ, ИЛ -6, но не ПСП
Что свидетельствует о том, что ПСП может в большей степени отражать тяжесть инфекции, чем тяжесть воспалительного ответа
Слайд 53У выживших пациентов ПСП снижался, у не выживших не снижался
ПКТ
снижался у тех и у других
Таким образом смертность прогнозировали по
уровню ПСП
У пациентов, у которых был рецидив сепсиса, уровни ПСП оставались высокими (>1000), уровни ПКТ при ремиссии снижались, при рецидиве повышались
Слайд 54Полагают, важность мониторинга сепсиса с помощью комбинации различных маркеров, чтобы
получать надежный диагноз
Максимальные уровни ПСП, могут подать клиницисту сигнал
тревоги, чтобы он не отменял антибиотикотеранию и тщательно проводил мониторинг состояния септического пациента даже после исчезновения клинических симптомов и возвращения уровней ПКТ к норме
Слайд 55Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N et al. Usefulness of
presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and
severity
of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome. J Infect Chemother. 2011;17(6):764-9.
Слайд 56
Так же возможно определять:
hsTnI - высокочувствительный
тропонин,
диапазон 2,0 – 50 000 нг/л, CV< 10%,
hs СРБ
- высокочувствительный СРБ,
ККМБ, Миоглобин, NTproBNP, Д-димер
ХГЧ – диагностика беременности в критических состояниях
Один анализ – один картридж
Одновременное измерение – 6 картриджей
Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония
Иммунохемилюминисцентный
Экспресс – анализатор PATHFAST®
Точное количественное измерение
в цельной крови, сыворотке и плазме за 15 минут
Пресепсин –
новый маркер
сепсиса
Слайд 57Заключение
ПСП новый маркер бактериальных и грибковых инфекций
ПСП со 100% надежностью
подтверждаемой гемокультурами
а) диагностирует сепсис
б)прогнозирует
благоприятные/ неблагоприятные исходы
При мониторинге сепсиса
а)отражает
реальную динамику тяжести
б) изменяется в зависимости от эффективности терапии
в) прогнозирует рецидивы сепсиса
Слайд 58ПСП эффективный маркер ранней диагностики и мониторинга системных инфекций
ПСП перспективный
маркер инфекционных осложнений при заболеваниях различных этиологий
Слайд 59Динамика ПКТ И СРБ
(ОКБ, больной с панкреатитом)
Слайд 60Динамика ПКТ И СРБ
(ОКБ, отделение детской реанимации)
Слайд 62Изменение в показателях пациента Р. с диагнозом панкреонекроз в период
с 16.02.18 по 15.03.18 (БСП№2)
Слайд 63
Изменение в показателях пациента П. с диагнозом панкреонекроз в период
с 28.02.18 по 15.03.18 (БСП№2)
Слайд 64Сравнение уровней ПКТ и СРБ (Инфекционная больница)
Слайд 65Клинический случай
Пациент А. поступил 5.06.2017 г. В ГКБ №1 с
диагнозом геморрагический инсульт.
При поступлении СРБ 98мг/л, лейкоцитоз 17109/л
7.06.2018 выявлена
среднедолевая пневмония СРБ 263мг/л, лейкоцитоз 28109/л, пресепсин 1797нг/мг
Бактериологическое исследование выявило в мокроте St.aureus и С.albicans. Назначена специфическая терапия
На 3 день лечения: СРБ 129мг/л, лейкоцитоз 24109/л, пресепсин 1248нг/мг
На 7 день лечения: СРБ 110мг/л, лейкоцитоз 16109/л, пресепсин 504 нг/мг.
На фоне терапии прогнозируется благоприятный исход выздоровления.
Слайд 66ПСП и СРБ в динамике
( больной Ш. ГКБ №1)
Слайд 67ПСП и СРБ в динамике
( больной С. ГКБ №1)
Слайд 68ПСП и СРБ в динамике
( больной Ф. ГКБ №1)
Слайд 69ПСП и СРБ в динамике
( больной М. ГКБ №1)
Слайд 70ПСП и СРБ в динамике
( больной С. ГКБ №1)
Слайд 71Больной Т. (тромбоз мезентериальных сосудов ГКБ №1)
Слайд 73При панкреатитах, особенно бактериальных, ранее выявление инфекционного процесса и контроля
лечения наиболее распространенными маркерами являются СРБ и ПКТ .
Наиболее современным
маркером рассматривают пресепсин, уровень, которого повышается при Гр-, Гр+, грибковых инфекциях, не повышается при вирусных инфекциях
При хирургических вмешательствах не сопровождающихся присоединением инфекции- пресепсин не повышается
Слайд 74Пресепсин – маркер развития септической полиорганной недостаточности
Многоцентровое исследование, 997 пациентов,
поступивших в 40 различных ОИТ с признаками сепсиса и септического
шока
ПСП при поступлении у всех пациентов - 946 (492-1887) пг/мл,
3 группы пациентов согласно терцилям ПСП (пг/мл) :
1. <597; 2. 597–1397; 3. >1397
Высокий ПСП при поступлении наиболее сильно связан с последующим:
Повышением сывороточного кретинина,
Повышением лактата
Снижением гемоглобина,
Снижением выхода мочи,
Развитием иммунодефицитности (распространением инфекции из первичного очага или иммунным параличом)
Мониторинг ПСП в первые 7 дней – хороший индикатор:
эффективности антибиотикотерапии
длительности антибиотикотерапии
Masson S et al. Circulating presepsin (soluble CD14 subtype) as a marker of host response in patients
with severe sepsis or septic shock: data from the multicenter, randomized ALBIOS trial.
Intensive Care Med. 2014 Oct 16
Слайд 75Исходные уровни ПСП предопределяют
тяжесть полиорганной недостаточности и прогноз
Masson S
et al. Circulating presepsin (soluble CD14 subtype) as a marker
of host response in patients
with severe sepsis or septic shock: data from the multicenter, randomized ALBIOS trial.
Intensive Care Med. 2014 Oct 16
Слайд 76Диагностические уровни пресепсина
у взрослых пациентов (пг/мл)
Сепсис исключен
– до 300
Системная инфекция возможна – 300 - 500
Умеренный риск сепсиса (и тяжелого сепсиса) – 500 – 1000
Высокий риск сепсиса, септического шока - более 1000
Сепсис при остром повреждении почек (ОПП).
При ОПП и отсутствии сепсиса уровни ПСП повышаются из-за снижения его клиренса.
Для пациентов с ОПП септические диагностические уровни ПСП
примерно в два раза выше, чем для септических пациентов без ОПП.
Слайд 77ПСП, ПКТ и СРБ: прогнозирование летальности при поступлении
Измерение
Параметр При поступлении 24-48 ч 7 дней
ПСП пг/мл 689 770 1010
AUC ROC 0.933 0.881 0.993
ПКТ, нг/мл 0,31 0.73 1.05
AUC ROC 0.63 0.650 0.909
СРБ, мг/л 33.8 86.8 75.6
AUC ROC 0.523 0.539 0.670
Matera G et al. Soluble CD14 subtype, a new biomarker in predicting outcome of critically ill septic patients: an observational prospective study. Am J Med Sci,. 2017;353(6):543-551. Через
Слайд 7840-50% случаев тяжелого сепсиса имеют отрицательные гемокультуры
Сепсис с отрицательными гемокультурами
США
- 28 %
Kumar A et al. Crit. Care Med. 2006, 34: 1589–1596.
Испания - 35 % Blanco et al. Crit. Care. 2008; 12 (6): R158.
Франция - 38 % Brun-Buisson C et al. Intensive Care Med. 2004, 30: 580–588.
Канада - 48 % Martin CM et al. Crit. Care Med.. 2009, 37: 81–88.
Европа (ЕС) - 40 % Vincent JL et al. Crit. Care Med. 2006, 34: 344–353.
Слайд 79Сепсис с отрицательными гемокультурами
6 843 279 поступлений с тяжелым сепсисом
(США) из них:
47,1% - сепсис с отрицательными гемокультурами (СОГ)
52,9%
- сепсис с положительными гемокультурами (СПГ)
СОГ - в 2000 г – 33,9%, в 2010 г – 43,5%
СОГ СПГ
Коморбидность
28,2% 26,5%
Острая полиорганная дисфункция
27,0% 23,1%
Острая респираторная недостаточность
52,1% 46,7%;
Септический шок
41,1% 35,5%
Внутрибольничная смертность
34,6% 22,7%;
Gupta S, Sakhuja A, Kumar G, McGrath E, Nanchal RS, Kashani KB,
Culture Negative Severe Sepsis – Nationwide Trends and Outcomes, CHEST (2016),
Слайд 80Изменение моды: ССВО уходит,
qSOFA (Сепсис 2) приходит
Клинические критерии сепсиса
Подозреваемая
инфекция
плюс ≥2 признаков из:
- нарушение сознания (ЦНС)
по
шкале Glasgow Coma Scale
< 15
систолическое давление
≤100 мм рт.ст.,
частота дыхания
≥22/мин
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al.,
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.
Шкала qSOFA для ОРИТ менее надёжна, чем шкала SOFA, но имеет ряд достоинств:
- не нужны лабораторные тесты; простота применения;
- возможность оценки состояния при динамическом наблюдении.
Слайд 81Sepsis-related Organ
Failure Assessment
Оценка органной недостаточности,
связанной с сепсисом
Слайд 82
Только сепсис и септический шок.
Тяжелый сепсис больше не
считается.
Severe sepsis is no more. Sepsis” and “septic shock” only
Поскольку
согласно критериям СЕПСИС-3 «Сепсис» - это жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции реакции организма на инфекцию» критерий «тяжелый сепсис» является излишним.
Клинические критерии септического шока:
- потребность в вазопрессорах для поддержки среднего артериального давления 65 мм рт.ст. или выше;
- сывороточный лактат выше 2 ммоль/л (>18 мг/дл) при отсутствии гиповолемии.
Лактат, наряду с наличием рефрактерной гипотензии, является частью критериев септического шока.
Наличие гипотензии, рефрактерной к коррекции волемических нарушений и лактат > 2 ммоль/л , являются лучшими предикторами летальных исходов, чем любой из этих маркеров по отдельности.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al.,
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.
Слайд 83qSOFA: высокая специфичность,
низкая чувствительность
7,637 пациентов, поступивших в ОНТ с
подозрением на сепсис. Общая смертность – 4,4%.
Прогноз:
Общей смертности
согласно критериям:
qSOFA (Сепсис-3) - 14,2%; чувствительность 52% (95% CI 46%- 57%),
специфичность - 86% (95% CI 85%- 87%)
ССВО (Сепсис-2) - 6.8%; чувствительность 83% (95% CI 79%- 87%),
специфичность 50% (95% CI 49% - 51%).
Смертности от септического шока
qSOFA (Сепсис-3)
Смертность от септического шока - 23%.
чувствительность - 12% (95% CI 11% -13%) специфичность - 98.4% (95% CI 98.1%- 98.7%).
Сепсис-2 (ССВО)
Смертность от септического шока - 22% (95% CI 17% - 27%)
Чувствительность - 23% (95% CI 18% - 28%),
Специфичность - 6.6% (95% CI 96.2%- 97.0%).
Сепсис-3 имеет повышенную специфичность за счет сниженной чувствительности
Henning DJ et al. An Emergency Department Validation of the SEP-3 Sepsis and Septic Shock Definitions
and Comparison With 1992 Consensus Definitions. Ann Emerg Med. 2017;-:1-9.]
Слайд 84«По отношению к прогнозированию смертности критерии Сепсис-3 менее чувствительны, но
более специфичны, чем критерии Сепсис-2.
Что это значит для клинической практики?
С точки зрения перспективности для неотложной медицины, выявление лиц, которые получат пользу
от ранней терапии в большей степени является целью ключевого скрининга, чем выявление лиц, которые умрут.
Исходя из этого, эти результаты могут определять выбор критериев сепсиса: большая чувствительность старых критериев воспалительного ответа может
быть предпочтительной как указание на целесообразность раннего клинического скрининга»
Сепсис 3: высокая специфичность,
низкая чувствительность
Henning DJ et al. An Emergency Department Validation of the SEP-3
Sepsis and Septic Shock Definitions and Comparison With 1992
Consensus Definitions. Ann Emerg Med. 2017;-:1-9.]
Резюме редакции журнала
Слайд 85
Спасибо за внимание!
Успехов и здоровья!
