Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Современные аспекты фармакотерапии хронической сердечной недостаточности
Содержание
- 1. Современные аспекты фармакотерапии хронической сердечной недостаточности
- 2. Слайд 2
- 3. Слайд 3
- 4. Слайд 4
- 5. Актуальность проблемы: смертность по причине ХСН в
- 6. Слайд 6
- 7. Ремоделирование – «…структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в
- 8. Ангиотензин IIАдреналингипертрофия, апоптоз, ишемия, аритмии, ремоделирование, фиброз
- 9. АНГИОТЕНЗИНОГЕН-АНГИОТЕНЗИН1-АНГИОТЕНЗИН II-РЕНИН ЭФФЕКТЫ АНГИОТЕНЗИНА IIПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА
- 10. Слайд 10
- 11. Цитопротективные вещества, обладающие сосудорасширяющими свойствами:EDRF – NO
- 12. PAF – фактор, активирующий тромбоцитыTXA2 – тромбоксан
- 13. Слайд 13
- 14. Слайд 14
- 15. Слайд 15
- 16. Слайд 16
- 17. «Ингибиторы АПФ – краеугольный камень лечения сердечной недостаточности»Braunwald E., N Engl J Med 1991; 325: 351-3
- 18. Слайд 18
- 19. К началу 90-х годов были подтверждены механизмы
- 20. К началу 90-х годов были подтверждены механизмы
- 21. Слайд 21
- 22. Слайд 22
- 23. Слайд 23
- 24. Слайд 24
- 25. Негативное воздействие гиперактивации САС при ХСНДисфункция и
- 26. Положительное действие β-адреноблокаторов при ХСН обеспечивается тремя
- 27. Гемодинамические влиянияБыстрое действиеСнижение минутного объема и сердечного
- 28. Преимущества классических блокаторов β1 и β2 адренорецепторов
- 29. При назначении β-блокаторов у больных с НК
- 30. МНОГОЛЕТНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СМЕРТНОСТИ и ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ5 010 БОЛЬНЫХ
- 31. Time Since Randomization (months)Survival probability9.714.320.732.4BNP (pg/mL)< 4141
- 32. Слайд 32
- 33. Слайд 33
- 34. AngiotensinogenAliskiren binds to the active site of
- 35. Альдостерон и антиальдостероновая терапия при ХСН: современная актуальность проблемы
- 36. Есть ли необходимость в дополнительной блокаде активности РААС?Возможно ли это?
- 37. Основные причины возрождения интереса к конкурентным антагонистам
- 38. Слайд 38
- 39. Слайд 39
- 40. Классическое представление о РААСАнгиотензиногенАнгиотензин - IАнгиотензин - IIАльдостеронРенинАПФ (кининаза II)
- 41. Слайд 41
- 42. Слайд 42
- 43. Слайд 43
- 44. Действие альдостерона на рецепторыВ.Ю. Мареев, 1999 г.
- 45. Слайд 45
- 46. Хроническая сердечная недостаточностьПовышенная активность нейроэндокринных системПовышение синтеза
- 47. Хроническая сердечная недостаточность:Повышение активности нейроэндокринных системПовышение синтеза
- 48. Основные причины возрождения интереса к конкурентным антагонистам
- 49. Слайд 49
- 50. Основные результаты исследования RALES 0041 таблетка альдактона
- 51. Слайд 51
- 52. Заключение RALES 003Выявление значимого фармакологического эффекта малых
- 53. Заключение по исследованию RALES 004Применение альдактона в
- 54. Выводы (1):Альдостерон является одним из ключевых нейрогормонов,
- 55. Выводы (2):Использование малых доз альдактона в комбинации
- 56. Практические рекомендации по применению альдактона в комбинации
- 57. Главное достижение последних 20 лет – лечить
- 58. Как отмечено одним из классиков исследований ХСН
- 59. Все современные методики в лечении ХСН, которые
- 60. Блокада гибели кардиомиоцитов (некроза и апоптоза);Улучшение насосной
- 61. Слайд 61
- 62. Оптимальные комбинации основных средств лечения ХСН
- 63. Схема патогенеза ХСНВ.Ю. Мареев, 1995
- 64. Слайд 64
- 65. Слайд 65
- 66. Слайд 66
- 67. Слайд 67
- 68. Слайд 68
- 69. Слайд 69
- 70. Слайд 70
- 71. ПРИ ПОЯВЛЕНИИ УСТОЙЧИВОСТИ К МОЧЕГОННОМУ ПРЕПАРАТУ НАРУШАЕТСЯ
- 72. ПРИЧИНАМИ, КОТОРЫЕ ПРИВОДЯТ К РЕФРЕКТОРНОМУ ОТЕЧНОМУ СИНДРОМУ,
- 73. РАЗЛИЧАЮТ ДВА ВИДА РЕФРАКТЕРНОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ МОЧЕГОННЫМИ:“Ранняя”
- 74. ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ: Строгое ограничение
- 75. ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ (ПРОДОЛЖЕНИЕ): 4. Создание
- 76. ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ (ПРОДОЛЖЕНИЕ): 6. Нормализация
- 77. Скачать презентанцию
Актуальность проблемы: смертность по причине ХСН в эру ингибиторов АПФ остается высокойПо данным Фремингемского исследования, 2-х летняя смертность пациентов с ХСН от момента постановки диагноза составляет 37% у мужчин и 33%
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
Слайд 5Актуальность проблемы: смертность по причине ХСН в эру ингибиторов АПФ
остается высокой
По данным Фремингемского исследования, 2-х летняя смертность пациентов с
ХСН от момента постановки диагноза составляет 37% у мужчин и 33% у женщин, а 6-летняя 82% и 67% соответственноСогласно результатам ИКК им. А.Л. Мясникова ежегодная смертность больных тяжелой ХСН III-IV ФК NYHA составляет 30% (Ю.Н. Беленков и соавт., 1997)
В США ежегодно регистрируется 400 тыс. новых случаев заболевания (Ho K., Garg R., 1993)
Слайд 7Ремоделирование – «…структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии
миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и
нарушению систолической и диастолической функции».M. Pfeffer, 1985
Слайд 9АНГИОТЕНЗИНОГЕН-АНГИОТЕНЗИН1-АНГИОТЕНЗИН II-РЕНИН
ЭФФЕКТЫ АНГИОТЕНЗИНА II
ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА АРТЕРИОЛ, УВЕЛИЧЕНИЕ ОПСС
ПОВЫШЕНИЕ РЕГИДНОСТИ
КРУПНЫХ АРТЕРИЙ
ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА ВЕН, УВЕЛИЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА К СЕРДЦУ
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ИНОТРОПНЫИ
ЭФФЕКТПРЕССОРНЫЙ ЭФФЕКТ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ СТИМУЛЯЦИЕЙ ЦЕНТРОВ РЕГУЛЯЦИИ АД В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ
ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА СИМПАТИЧЕСКОЙ И УМЕНЬШЕНИЕ ТОНУСА ПАРАСИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
СТИМУЛЯЦИЯ ЗАДЕРЖКИ НАТРИЯ И ВОДЫ, ОПОСРЕДОВАННАЯ ЧЕРЕЗ АКТИВАЦИЮ СИНТЕЗА АЛЬДОСТЕРОНА КОРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ
СТИМУЛЯЦИЯ ЗАДЕРЖКИ НАТРИЯ В ЦНС
ТРОФИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ: СТИМУЛЯЦИЯ ПРОЛИФЕРАЦИИ МИОЦИТОВ И КЛЕТОК ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ СОСУДОВ
Слайд 11Цитопротективные вещества, обладающие сосудорасширяющими свойствами:
EDRF – NO – фактор расслабления
эндотелия
PGI2 – простациклины
EDHF – гиперполяризующий фактор эндотелия
Слайд 12PAF – фактор, активирующий тромбоциты
TXA2 – тромбоксан
PGH2 – простагландин
H2
O2 – перекисный радикал
Ангиотензин II
Вещества, повреждающие клетки, в основном с
сосудосуживающим действием:
Слайд 17«Ингибиторы АПФ – краеугольный камень лечения сердечной недостаточности»
Braunwald E., N
Engl J Med 1991; 325: 351-3
Слайд 19К началу 90-х годов были подтверждены механизмы негативного влияния повышенного
содержания норадреналина у больных с ХСН на:
Увеличение пейсмекерной активности клеток
миокарда, что сопровождается неадекватным ростом (ЧСС) и возможностью проаритмического действия;Перегрузку кардиомиоцитов кальцием, в итоге приводящую к их гибели (некроз);
Рост гипертрофии миокарда;
Провокацию ишемии миокарда;
Слайд 20К началу 90-х годов были подтверждены механизмы негативного влияния повышенного
содержания норадреналина у больных с ХСН на:
Увеличение оксидативного стресса, стимулирующего
неадекватное усиление апоптоза (програмируемая смерть кардиомиоцитов);Ухудшение гемодинамики при нарушении как систолической функции ЛЖ, так и его диастолического наполнения;
Снижение плотности и афинности β-рецепторов и сдвиг соотношения β1:β2 в сторону последних;
Стимуляцию вазоконстрикторных антидиуретических и стимулирующих избыточную пролиферацию клеток нейрогормональных систем (РААС, эндотелина, вазопрессина и др.)
Слайд 25Негативное воздействие гиперактивации САС при ХСН
Дисфункция и гибель кардиомиоцитов (путем
некроза и апоптоза)
Ухудшение гемодинамики
Снижение плотности и афинности β-рецепторов
Хроническая тахикардия
Гипертрофия миокарда
Провокация
ишемии миокарда (за счет тахикардии, гипртрофии миокарда и вазоконстрикции)Провокация аритмий
Стимуляция САС может вызвать ишемию миокарда
Хроническое повышение тонуса симпатической нервной системы сопровождается увеличением в крови и тканях концентрации ренина и ангиотензина и высокие концентрации которых токсичны для кардиомиоцитов
Слайд 26Положительное действие β-адреноблокаторов при ХСН обеспечивается тремя основными путями:
1. Действием
на миокард
Защита от токсического действия кальция (взаимодействуя с β- рецепторами
в последующем тормозит повышение Ц_АМФ и перегрузку клеток ионами кальция)Снижение (уменьшение) ишемии миокарда – отрицательный инотропный эффект, удлинение диастолы
Восстановление ритма сердцебиений
2. Нейроэндокринные воздействия – снижение норадреналина и ангиотензина II
3. Гемодинамические влияния
Слайд 27Гемодинамические влияния
Быстрое действие
Снижение минутного объема и сердечного выброса (отрицательный инотропный
эффект)
Повышение сосудистого системного сопротивления (блокада периферических β2-рецепторов)
Длительные эффекты
Замедление ЧСС на
20%Повышение АД в связи с улучшением работоспособности ЛЖ (увеличение МО, ФВ, сердечного индекса)
Слайд 28Преимущества классических блокаторов β1 и β2 адренорецепторов в лечении декомпенсированных
больных:
Не происходит чрезмерного увеличения плотности β-рецепторов
Уменьшается синтез норадреналина в миокарде
(преимущественно за счет блокады пресинаптических β2-рецепторов)При длительном лечении достоверно снижается синтез норадреналина
Более существенно растет толерантность к физической нагрузке
Слайд 29При назначении β-блокаторов у больных с НК для уменьшения осложнений
необходимо:
Лечение должно начинаться с малых доз (1/8 средней терапевтической
дозы) с медленным титрованием дозировок (удвоение дозы через 2-3 недели при отсутствии противопоказаний)Наиболее вероятен эффект у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения III-IV ФК, ФВ <30% и тахикардией (>80 уд. в мин.)
При сопутствующих желудочковых нарушениях ритма сердца обычно эффективны некардиоселективные β-адреноблокаторы, особенно соталол с дополнительными свойствами антиаритмика
У больных с умеренной ХСН при отсутствии противопоказаний можно предпочесть назначение карведилола, обладающего дополнительно к блокаде β1- и β2- рецепторов целым комплексом свойств (вазодилатация, антиоксидантные эффекты)
Назначение β- адреноблокаторов должно осуществляться «сверху» (дополнительно) к лечению ИАПФ, мочегонными, а при необходимости сердечными гликозидами
Слайд 30МНОГОЛЕТНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СМЕРТНОСТИ и ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
5 010 БОЛЬНЫХ
300 ЦЕНТРОВ
В 16 СТРАНАХ
БОЛЬНЫЕ ХСН (СТАБИЛЬНЫЙ ПЕРИОД)
ВАЛСАРТАН ДОБАВЛЯЛИ К
ОБЫЧНОЙ ТЕРАПИИ ХСН (и-АПФ; ДИУРЕТИКИ; ДИГОКСИН; БЕТА-БЛОКАТОРЫ)VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL
Слайд 31
Time Since Randomization (months)
Survival probability
9.7
14.3
20.7
32.4
BNP
(pg/mL)
< 41
41 - 97
98 -
238
> 238
Percent
mortality
Baseline BNP: K-M curves for all-cause mortality and
first morbid event against baseline BNP in quartilesAnand et al. Circulation. 2003; 107: 1278-1283 and ACC. 2003; Chicago, USA
Слайд 34
Angiotensinogen
Aliskiren binds to the active site of renin
Aliskiren binds to
a pocket in the renin molecule, blocking cleavage of angiotensinogen
to angiotensin IRenin
Aliskiren
Adapted from Wood JM, et al. 2003
Слайд 37Основные причины возрождения интереса к конкурентным антагонистам альдостерона в настоящее
время
Несмотря на применение ингибиторов АПФ смертность при ХСН остается высокой
Переоценка
возможностей ингибиторов АПФ – они не способны достаточно полно блокировать активность РААС в условиях ХСНОпределение более значимой роли альдостерона при ХСН
Слайд 40Классическое представление о РААС
Ангиотензиноген
Ангиотензин - I
Ангиотензин - II
Альдостерон
Ренин
АПФ (кининаза II)
Слайд 46Хроническая сердечная недостаточность
Повышенная активность нейроэндокринных систем
Повышение синтеза альдостерона
Активация фибробластов
Повышение синтеза
коллагена
Избыточное отложение коллагена в поперечно-полосатой мышце
Вследствие этого – увеличение расстояния
между капилляром и мышечным волокном – дисфункция поперечно-полосатых мышц у больных с тяжелой ХСНПотеря массы тела, слабость
Снижение толерантности к физической нагрузке у больных с тяжелой ХСН
Слайд 47Хроническая сердечная недостаточность:
Повышение активности
нейроэндокринных систем
Повышение синтеза альдостерона
Активация синтеза фибробластов
Повышение синтеза
коллагена
Избыточное отложение коллагена
в стенке тонкой кишки
Нарушение всасывания
Нарушение поступления в
организм пластических
и
энергетических материаловПовышенное разрушение собственных тканей, в том числе и мышц
Потеря массы тела (ТМТ), слабость
Слайд 48Основные причины возрождения интереса к конкурентным антагонистам альдостерона в настоящее
время
Высокая смертность при ХСН несмотря на применение ингибиторов АПФ
Неспособность
ИАПФ достаточно полно блокировать активность РААС в условиях ХСНВажная роль альдостерона при ХСН
RALES 003 1995 г.
RALES 003 1998 г.
Слайд 50Основные результаты исследования RALES 004
1 таблетка альдактона + ингибитор АПФ
+ петлевой диуретик
Снижение общей смертности – 27%*
Снижение смертности от ХСН
– 28,4%*Снижение внезапной смертности – 25,5%*
B.Pitt, 1998
Слайд 52Заключение RALES 003
Выявление значимого фармакологического эффекта малых доз альдактона (12,5
мг и 25 мг/ сутки) при совместном применении с ингибитором
АПФ;Использование малых доз альдактона (12,5 мг и 25 мг/ сутки) в комбинации с ИАПФ безопасно и риск развития гиперкалиемии минимален;
Основными предикторами развития гиперкалиемии являются: исходные значения К+ и креатинина плазмы, доза ИАПФ;
Результаты исследования послужили основой создания рекомендаций по применению альдактона в комбинации с ИАПФ у больных ХСН.
The RALES Investigators, Am J Cardiol 1996; 78:902-907
Слайд 53Заключение по исследованию RALES 004
Применение альдактона в комбинации с ИАПФ
у больных тяжелой ХСН безопасно и эффективно
Назначение даже небольших доз
альдактона больным с тяжелой ХСН «сверху» на ИАПФ и диуретики достоверно улучшает выживаемость больных ХСННазначение альдактона в «тройной» комбинации с ИАПФ и петлевым диуретиком улучшает клиническое течение заболевания и снижает число госпитализаций по причине ХСН
Слайд 54Выводы (1):
Альдостерон является одним из ключевых нейрогормонов, влияющих на развитие
ХСН и смертность больных
ИАПФ неспособны адекватно контролировать активность РААС в
условиях ХСНАльдактон обладает значимым фармакологическим эффектом при применении в малых дозах (12,5 мг и 25 мг/сутки) совместно с ИАПФ
Слайд 55Выводы (2):
Использование малых доз альдактона в комбинации с ИАПФ безопасно
и эффективно, а риск развития гиперкалиемии минимален
Присоединение альдактона к терапии
ИАПФ и диуретиком не только улучшает клиническое течение заболевания, но и достоверно снижает смертность больных с тяжелой ХСН
Слайд 56Практические рекомендации по применению альдактона в комбинации с ИАПФ у
больных ХСН
Начало терапии с 25 мг/сутки с мониторированием К+ плазмы
через 1, 4 и 8 недель лечения;При развитии гиперкалиемии (>5,5 ммоль/л) рекомендовано перейти на прием альдактона 25 мг/ через день с определением К+ через 1 неделю;
При отсутствии гиперкалиемии спустя 8 недель терапии и наличии симптомов прогрессирования явлений ХСН, рекомендовано увеличение дозы альдактона до 50 мг/сутки с последующим мониторированием уровня К+ в плазме;
Высокие дозы альдактона (>50 мг – 200 мг/сутки) могут быть рекомендованы лишь на короткий период времени при развитии декомпенсации ХСН.
The RALES Investigators, Am J Cardiol 1996; 78:902-907
Слайд 57Главное достижение последних 20 лет – лечить не симптомы декомпенсации
(точнее не только симптомы), но и попытаться замедлить прогрессирование болезни.
Слайд 58Как отмечено одним из классиков исследований ХСН M.Packer: «Создается впечатление,
что применение комбинации ИАПФ с БАБ – это тот максимум,
которого можно добиться, блокируя нейрогормоны, и попытки дальнейшего давления в этом направлении будут не только эффективны, но и вызовут ответные защитные реакции организма» [доклад на The Fourth Toronto International Heart Failure Summit, 06.07.2001 г.]
Слайд 59Все современные методики в лечении ХСН, которые направлены именно на
улучшение прогноза болезни, можно свести в несколько основных групп, каждая
из которых имеет вполне конкретную мишень:
Слайд 60Блокада гибели кардиомиоцитов (некроза и апоптоза);
Улучшение насосной функции сердца (повышение
сердечного выброса и ресинхронизация сердечной деятельности);
Уменьшение ремоделирования сердца (дилатации камер);
Увеличение
жизнеспособного миокарда (выход кардиомиоцитов из «спячки»).Рассмотри достижения и перспективы в каждой из указанных областей.
Слайд 71ПРИ ПОЯВЛЕНИИ УСТОЙЧИВОСТИ К МОЧЕГОННОМУ ПРЕПАРАТУ НАРУШАЕТСЯ ОДНО ИЛИ НЕСКОЛЬКО
УКАЗАННЫХ НИЖЕ ЗВЕНЬЕВ ОБЩЕГО ПРОЦЕССА:
Путь введения (диуретик должен попасть в
организм)Абсорбироваться и попасть в кровоток
Профильтроваться и попасть в почечные канальцы
Активно влиять на специфические транспортеры (переносчики электролитов в апикальной мембране клеток почечных канальцев)
Слайд 72ПРИЧИНАМИ, КОТОРЫЕ ПРИВОДЯТ К РЕФРЕКТОРНОМУ ОТЕЧНОМУ СИНДРОМУ, ЯВЛЯЮТСЯ:
Прогрессирование ХСН.
Появление и
прогрессирование почечной недостаточности.
Гипотония.
Гиперактивация нейрогомональных систем.
Наличие дисбаланса электролитов и нарушение
кислотно-щелочного состояния.Дис- и гипопротеинемия
Развитие толерантности к действию диуретиков
Слайд 73РАЗЛИЧАЮТ ДВА ВИДА РЕФРАКТЕРНОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ МОЧЕГОННЫМИ:
“Ранняя” (торможение)
Развивается через несколько
дней активной диуретической терапии.
Причиной является активация нейрогормональных систем и
реакция на гиповолемию (см. рис. 10)2. ” Поздняя” рефрактерность к лечению мочегонными
Развивается через несколько месяцев и связана с гипертрофией эпителиальных клеток в ответ на постоянную повышенную абсорбцию электролитов
Слайд 74ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ:
Строгое ограничение приема соли, а не жидкости!
Назначение
мочегонных средств только внутривенно.
Применение высоких доз мочегонных. Имеются сообщения о
преодолении рефрактерности к терапии при назначении 2000 мг Лазикса
Слайд 75ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ (ПРОДОЛЖЕНИЕ):
4. Создание условий для нормализации
давления:
–отказ от приема вазодилататоров, наиболее часто это нитраты, назначаемы е
без показаний, лишь из-за диагноза ИБС–при необходимости использование стероидных гормонов (преднизолон в/в 180-240 мг и перорально 30 мг), кордиамина
–в критических ситуациях применяется внутривенная капельная инфузия допамина с “почечной скоростью” 0,5-2,0 мг/кг/мин, длительностью до суток. (увеличивается почечный кровоток, клубочковая фильтрация несколько уменьшается проксимальная реобсорбция.)
5. Нормализация нейрогормонального профиля назначение ИАПФ и антагонистов альдостерона). Верошпирон необходимо назначать утром во время максимального циркадного повышения уровня альдостерона. Необходимо помнить, что он начинает действовать через 3 дня при пероральном приеме, поэтому его лучше вводить в/в.
Слайд 76ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ (ПРОДОЛЖЕНИЕ):
6. Нормализация белкового профиля-применение альбумина
(200-4000 мл в сутки), что увеличивает скорость фильтрации диуретиков
7. При
достаточном уровне АД дополнительное назначение препаратов, увеличивающих скорость клубочковой фильтрации (положительные инотропные препараты, эуфиллин).8. Комбинирование нескольких диуретиков, например, с ингибиторами карбоангидразы, что позволяет избежать алкалоза
