Стадирование рака легкого согласно классификации TNM с использованием

медицинских наук
Рогожин Владимир Алексеевич
Радиологический центр МК «БОРИС»
Кафедра радиологии НМАПО

имени П.Л.Шупика



Киев - 2011 год

опухоль (Т)
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

или опухоль была диагностирована на основании определения злокачественных клеток в мокроте или промывных водах бронхов. Опухоль не визуализируется с помощью диагностических методов, позволяющих получить изображение, а также при бронхоскопии
Т0 - первичная опухоль не определяется
TiS - карцинома in situ
Т1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окружена тканью легкого / висцеральной плеврой. На основании данных бронхоскопии нет признаков инвазии проксимальней долевого бронха (нет вовлечения главного бронха)
Т1а - опухоль не более 2см в наибольшем измерении
Т1b - опухоль > 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении
Т2 - опухоль > 3 см, но не более 7 см в наибольшем измерении
или опухоль, характеризующаяся любым из признаков, перечисленных ниже:
с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от бифуркации
Опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру
Опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающая все легкое

опухоль > 3см, но не более 5 см в наибольшем

измерении
Т2b - опухоль > 5см, но не более 7 см в наибольшем измерении
ТЗ - опухоль > 7см, или любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку, диафрагму, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда или опухоль с поражением главного бронха ( < 2 см дистальнее бифуркации), но без вовлечения карины или опухоль, которая привела к развитию ателектаза или обструктивной пневмонии всего легкого или отдельный опухолевый очаг (очаги) в той же доле, что и первичная опухоль
Т4 - опухоль любого размера, которая распространяется на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела позвонков, бифуркацию трахеи или отдельный опухолевый очаг(очаги) в ипсилатеральном легком за пределами доли, пораженной первичной опухолью

узлы (N)
NX - нельзя оценить состояние лимфоузлов
N0 -

нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого и внутрилегочных лимфатических узлов на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы
N2 - имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов (узла) на стороне поражения
N3 - имеется поражение либо лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне либо предлестничных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или противоположной стороне.

Т4
К/л диссеминация плевры

М1а
Отдаленные метастазы М1в

T2

6-я классификация

7-я классификация

T1

> 2 см, но ≤ 3 см T1b

≤ 2 cм

T1a

≥ 3 cм, но ≤ 5 см T2a

T4

Узлы в той же доле, Т3
плевральный или пе-
рикардиальный экссудат M1a

N

Изменений в классификации нет

M

A


II B


T2a N1 M0

TNM
Стадия

в 6-й
классификации

Стадия в 7-й
классификации

T2b N0 M0

I B

II A

T4 N0 M0
T4 N1 M0

III B

III A

I B - T2aN0M0
Периферический рак легкого I А

cтадия - Т1a N0 Т1 — опухоль не более 2 см, N0- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
Периферический рак легкого I В cтадия - Т2aN0, Т2 - опухоль более 3 см или опухоль прорастает висцеральную плевру, N0- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
Центральный рак I А cтадия - T1bN0
Т1b - опухоль >2 см, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха, N0- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

T2aN1M0, T2bN0M0 IIB - T2bN1M0 T3 N0M0
Периферический рак легкого IIA

стадия - Т1b N1 - Т1 b - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная тканью легкого, N1- имеется поражение лимфатических узлов корня легкого
Периферический рак легкого стадия II В - Т 2a N1 - Т2a - опухоль менее 5 см, прорастающая висцеральную плевру, N1- имеется поражение лимфатических узлов корня легкого
Периферический рак легкого стадия II В - Т3 N0 - ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на париетальную плевру N0- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
Периферический рак легкого стадия II В - Т3 N0 - ТЗ — опухоль любого размера, переходящая на медиастинальную и париетальную плевру N0- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
Периферический рак легкого стадия II В – Т3 N0 - ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку и париетальную плевру, N0- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
Периферический рак легкого стадия II В – Т3 N0 - ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку, ребра и париетальную плевру, N0- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

T3 N1-2 M0, T4N0-1 M0 III B – T любая N3

M0, T4N2-3M0

Периферический рак легкого стадия III А – Т3 N2 -ТЗ — опухоль любого размера, переходящая на медиастинальную и висцеральную плевру, N2- имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов на стороне поражения
Периферический рак легкого стадия III А - Т4N0 - Т4- опухоль любого размера, которая распространяется на средостение и тело позвонка, N0- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
Центральный рак стадия III А - T1b N2 - Т1 b - опухоль не более 3 см без видимой инвазии проксимальнее сегментарного бронха, N2- имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов на стороне поражения
Центральный рак стадия I В - T2N0 - Т2 - опухоль, сопровождающаяся ателектазом доли, N0- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
Центральный рак стадия III А - T2 N2 - Т2 —опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины, N 2- имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов на противоположной стороне
Центральный рак стадия IIIA - T 3 N1 M0 - Т3 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха, имеется отдельный опухолевый узел в другой доле, N1- имеется поражение лимфатических узлов корня легкого
Центральный рак стадия III В - T2 N3 - Т2 —опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается на расстоянии 2 см и более от карины, N 3- имеется поражение лимфатических узлов средостения на противоположной стороне
Центральный рак стадия III В - T4 N2 - Т4- опухоль любого размера, непосредственно переходящая на карину, N2- имеется метастатическое поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения

рак стадия IV - T4 N 3 - Т4- опухоль

любого размера, непосредственно переходящая на средостение, карину, левый главный бронх, пищевод, N3- имеется поражение лимфатических узлов средостения на противоположной стороне
Периферический рак легкого стадия IV- Т4 N1 М1 Т4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на париетальную плевру, метастазы в той же доле, N1- имеется поражение лимфатических узлов корня легкого, М1 - метастазы в другой доле и противоположном легком
Периферический рак легкого стадия IV- Т4 N0 М1 Т4 — опухоль до 3,0 см в наибольшем измерении, метастазы в той же доле, М1 - имеются метастазы в другой доле и противоположном легком

рака легкого включает в себя аденокарциному, плоскоклеточный рак и крупноклеточный

рак легкого. Подгруппы нередко имеют ту же стадию, поскольку все пациенты имеют один и тот же прогноз. Так, например, больные со
стадией IIIA имеют пятилетнюю выживаемость в 10% случаев. ! – резекция опухоли в стадии IIIA возможна при условии предварительного проведения химио и лучевой терапии

!

(М)

MX - нельзя оценить наличие поражения
М0 - нет признаков

отдаленных метастазов
Ml - имеются метастазы
Mlа - отдельный опухолевый очаг(очаги) в противоположном легком или опухоль с плевральными очагами или сопровождается злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом
M1b - отдаленные метастазы

определении
резектабельности опухоли и оценке хирургической тактики лечения – необходимость проведения

лобэктомии или
пульмонэктомии

По аксиальным снимкам
- подозрение на прорастание
междолевой фиссуры

При МПР – прорастания не обнаружено –
возможно выполнение лобэктомии

прорастания междолевой щели.
При прорастании в крупные легочные сосуды.
При инвазии главного

бронха.
При инвазии бронха верхней доли.
При инвазии бронха нижней доли.

Наличие трансфиссурального
прорастания – лобэктомия невозможна

Для правильной оценки результатов необходимо выполнение исследования
с максимально тонкими срезами!!!

легкого
< 2 см до карины

Долевой ателектаз или обструктивная пневмония

> 2

см до карины

T2a: 3-5 cm
T2b: 5-7 cm

T2

Инвазии
долевого
бронха нет

T1a ≤ 2cm
T1b: 2-3 cm

T1

Узлы

Инвазия

Ателектаз

Данные бронхо и мед.скопии

Диаметр

Т3

> 7 см

Грудная клетка,
диафрагма,
средостение,
перикард

Т4

Опухоль в
области
карины

Сердце, крупные
сосуды, трахея пищевод, позвонок

диагностике местного распространения опухолевого узла и определении наличия сателлитных узлов
Однако,

метод имеет ряд ограничений, что приводит к точности в стадировании, не превышающей 45% - отклонения имеют место как в сторону превышения стадии, так и в сторону ее уменьшения.
КТ имеет неудовлетворительные показатели в определении метастатического поражения лимфоузлов корней и средостения (N1,N2,N3), а также инвазии в ткани грудной клетки (Т3) и средостение (Т4) – чувствительность и специфичность не превышает 65%

легочной тканью или висцеральной плеврой
T1a = < 2 cм
T1b =

2 – 3 cм

Рак легкого T1b

в диаметре
T2a = 3 – 5 см
T2b = 5 –

7 см
Наличие инвазии висцеральной плевры
Ателектаз или обструктивная пневмопатия менее, чем всего легкого
Опухоль поражает главный бронх на расстоянии 2 или более см дистальнее от бифуркации

Обструктивная инфильтрация нижней доли слева

Опухоль главного бронха на
расстоянии более 2 см от карины

легкого.
Опухоль главного бронха – 2 см или более дистальней бифуркации.
Опухоль

любого размера с инвазией грудной клетки, медиастинальной плевры, диафрагмы, перикарда, без врастания в жизненно важные органы.
Отдельные опухолевые узлы в той же доле, где расположена основная опухоль

Опухоль Т3 с инвазией грудной
стенки

трахея, пищевод, крупные сосуды, бифуркация
Инвазия тел позвонков
Цитологически доказанный плевральный или/и

перикардиальная выпот.
Дополнительный узел (узлы) опухоли в различных ипсилатеральных долях (не в той же доле, где локализуется основная опухоль)

Прорастание опухоли Т4 в средостение
со сдавливанием правой легочной
артерии

Опухоль Т4 с прорастание органов средостения (VCS) и мягких ткани грудной клетки

1999
Lymph node sampling in lung cancer: how should it be

done?
Tsuguo Naruke*, Ryosuke Tsuchiya, Haruhiko Kondo, Haruhiko Nakayama, Hisao
Asamura Division of Thoracic Surgery, National Cancer Center Hospital, 1-1, Tsukiji 5-chome, Chuo-ku, Tokyo 104, Japan

European J Cardiothorac Surgery 1999; V.16, S.17-24

хирургов (2005) и Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC-2009)
При

достаточном количестве жировой ткани в норме лимфатические узлы средостения видны у 90% пациентов. Они визуализируются в виде округлых или овальных образований мягкотканой плотности. По данным различных авторов в норме размеры лимфатических узлов вариабельны и могут составлять от 6 до 14 мм. Отмечена зависимость нормальных размеров лимфатических узлов в зависимости от их локализации. Так лимфатические узлы, расположенные в области левой плечеголовной вены редко превышают 6 мм. Одновременно лимфатические узлы, располагающиеся в области правой плечеголовной вены и области легочно-аортального окна, в 90% случаев имеют нормальные размеры до 11 мм. Верхние паратрахеальные узлы обычно меньше, чем нижние паратрахеальные и трахеобранхиальные лимфатические узлы, а трахеобронхиальные узлы справа больше, чем аналогичные с левой стороны. Поскольку КТ не позволяет патогномонично определить метастатическое поражение лимфатических узлов торакальные радиологи, совместно с торакальными хирургами определили в качестве нормальных пограничных размеров - 1 см. Все лимфатические узлы средостения такого размера и выше должны быть отмечены в протоколе радиологического исследования. В принципе, современная МСКТ, при хорошей естественной контрастности средостения за счет жировой ткани позволяет выявить лимфатические узлы при их размере, начиная с 4 мм.

ATS 2005 IASLC 2009

узлы , включая нижние шейные и стернальные.

2R – правые

верхние паратрахеальные – расположены справа от средней линии трахеи, между каудальным краем плечеголовной артерии и верхушкой легкого или выше уровня дуги аорты. В норме в размерах не превышают 7 мм.

2L – левые верхние паратрахеальные – расположены слева от средней линии трахеи, между верхним отделом дуги аорты и верхушкой легкого. В норме в размерах не превышают 7 мм

– располагаются кпереди от сосудов и в норме не превышают

в размерах 8 мм.

3Р – превертебральные –
располагаются превертебрально, позади от пищевода и в норме не превышают в размерах 6 мм.

расположены
справа от средней линии трахеи, между
непарной веной и

каудальным краем плечеголовной артерии. В норме размеры не
превышают 10 мм.

– расположены слева от средней линии
трахеи, между верхним отделом

дуги аорты
и бифуркацией трахеи, медиальнее
артериальной связки. В норме в размерах
не превышают 10 мм.
5 – легочно-аортальные – расположены суб и парааортально, латеральней от артериальной связки, аорты и левой легочной артерии, проксимальней первой ветви левой легочной артерии. В норме в размерах не превышают 9 мм.
6 – передние медиастинальные – расположены кпереди от восходящей дуги аорты, либо безымянной артерии. В норме не превышают 8 мм.

каудальнее
бифуркации трахеи, но не в области нижне-
долевого бронха или легочной

артерии. В норме
не превышают 11 мм.
8 – околопищеводные – расположены дорзальней задней стенки трахеи, а также справа или
слева от пищевода ниже бифуркационного
уровня. В норме не превашают в размерах
7-10 мм.
9 – правые или левые связочные – расположены
в области правой или левой легочной связки.
- правые трахеобронхиальные и левые перибронхиальные – в норме в размерах не превышают 7-10 мм.
11-14- правые и левые внутрилегочные
(корневые,междолевые, долевые, сегментарные,субсегментарные, верхние диафрагмальные, перикардиальные и другие) – все эти узлы находятся вне пределов средостения. Наличие поражения этих узлов ухудшает прогноз вдвое, но не влияет на менеджмент лечения.

расположения пораженных лимфоузлов

так и корневые
Наличие их поражения ухудшает прогноз. Так, например, больные

с опухолью Т1 без поражения лимфоузлов имеют пятилетнюю выживаемость в 61% случаев, тогда как, при наличии их поражения, пятилетняя выживаемость уменьшается до 34%.

Рак нижней доли правого легкого
стадия Т2 (более 3 см) с наличием
метастазирования в ипсилатеральные
лимфоузлы корня

важную роль в определении тактики планирования лечения
N1
N2
N2
T
Рак правого легкого (Т)

с поражением ипсилатеральных корневых (N1), а также правых паратрахеальных (4R) и превасулярных (3A) лимфоузлов (N2)

стороны средостения и корня, а также надключичной и предлестничной областей.
При

наличии поражения лимфатических узлов N3 процесс считается нерезектабельным.

N1

N3

N2

Рак правого легкого с поражением
исилатеральных узлов корня (N1),
средостения (N2) и контрлатерального
корня (N3).

в размерах лимфоузла не может быть четким свидетельством метастатического поражения.

До 20% увеличенных лифоузлов даже при известном опухолевом процессе могут оказаться без метастатических изменений. Размеры сами по себе не являются критерием опухолевого поражения и требуют гистологического подтверждения. Ложно-положительные результаты могут быть получены при саркоидозе, туберкулезе и других воспалительных и инфекционных заболеваниях.

легкого
Основной задачей метода является помощь торакальным хирургам в определении резектабельности

опухоли
Стадирование процесса по категориям Т и N должно проводиться только при болюсном введении контрастного препарата с выполнением двухфазового исследования и использованием тонких срезов для последующей высокоинформативной реконструкции изображений
Размеры лимфатических узлов, определенные по КТ, не являются абсолютным показателем опухолевого поражения