С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина университеті Казахский

С.Д.Асфендиярова
Тема: ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ . МЕТОДЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Проверил:

Жуловчинов М.У.
Приготовила: Есмурзаева Д.Б..
Факультет: Хирургия
Курс : 7
Тобы: 702-2к

Алматы қаласы 2017-2018жж.

которые чаще всего являются следствием неправильного или несвоевременного медикаментозного лечения

Абсолютными показаниями являются:
перфорация язвы;
профузное гастродуоденальное кровотечение;
грубые рубцовые деформации, нарушающие эвакуацию из желудка: а) стеноз привратника; б) деформация желудка типа "песочных часов"; в) кисетный желудок«
обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы.

заболевания; 2) пенетрация язвы; 3) множественные язвы; 4) сочетанные язвы; 5) гигантские язвы (более

3 см в диаметре); 6) рецидив заболевания после ушивания прободной язвы; 7) повторные кровотечения в анамнезе; 8) язвы пилорического канала; 9) возраст старше 50 лет.

до 30% по отношению ко всем больным язв. болезнью.
В основном

у мужчин в возрасте от 30 до 40 лет. У женщин в 1-8%.
Наиболее часто (70-75%)- язвы 12-п. кишки, реже – язвы желудка.
Чаще в весенне-осенние месяцы (в периоды обострения язв. б-ни).

Факторы, способствующие прободению. Внезапное сокращение мышц брюшного пресса при травме, физическом напряжении с повышением внутрижелудочного давления, переполнение желудка едой, прием алкоголя. 42% всех прободений происходит в послеобеденное время (переполнение и растяжение желудка, активное пептическое действие желудочного сока), но м.б. и при пустом желудке, в состоянии покоя, во сне. Важную роль играет неблагоприятные психо-эмоциональные воздействия.
Классификация.
1. Открытая перфорация в свободную бр.полость (87%).
2. Прикрытая перфорация (от 5 до9%), когда прободное отверстие прикрывается сальником, долей печени, поперечной ободочной кишкой, кусочком пищи, слизью и т.д.
3. Атипичные формы – в забрюшинную клетчатку, мал. сальник и пр.

живота: кинжальная боль, в первые часы – в эпигастрии при

желудочных язвах или в правом подреберье при дуоденальных язвах (когда жидкость спускается по правому боковому каналу до подвздошной ямки, может симулировать острый аппендицит), затем – по всему животу. В отличие от болей при непроходимости больные лежат неподвижно, т.к. всякое движение усиливает боль.
Иногда больные принимают «позу мадонны» (сидя, пригнувшись к согнутым коленям и охватив их руками). Боль может иррадиировать в область правой ключицы или лопатки
2. Напряжение мышц передней брюшной стенки: «доскообразный живот».
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем напряжение мышц ослабевает, нарастает вздутие живота.
3. Наличие язвенного анамнеза. Могут предшествовать симптомы обострения язвенной б-ни (боли в животе, тошнота и т.д.)
4. Вспомогательные признаки – рвота (у 20%), задержка стула и газов, жажда, сухость во рту, страдальческое выражение лица, бледность кожных покровов.
5. Исчезновение зоны печеночной тупости и замена её тимпанитом.

полости чаще под правым куполом диафрагмы
Р-гр в вертикальной позиции
Стрелками обозначена

серповидная
связка печени

Р-гр лежа на спине

Компьютерная томограмма

момента прободения) – острая, «кинжальная» боль, шоковое состояние, бледность, холодный

пот, брадикардия.
2. Период мнимого благополучия (спустя 12 часов от момента прободения) – постепенное улучшение самочувствия, сглаживание острых симптомов, уменьшение болей и напряжения живота, ложное успокоение, но начинает учащаться пульс и повышается температура.
3. Период перитонита (спустя 12-24 часа от момента прободения).

периода:

1. Типичная клиническая картина открытого прободения.
2. Постепенное исчезновение симптомов

прободной язвы.
В течение первых 2-3 часов боли ослабевают или стихают. Общее состояние больного улучшается. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается или исчезает, за исключением правого верхнего квадранта живота, где напряжение мышц держится в течение нескольких дней при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера-Виккера).
Диагноз устанавливают по совокупности данных: выраженное напряжение мышц правого верхнего квадранта живота после внезапной резкой боли в эпигастрии, особенно при наличии язвенного анамнеза.
Наличие следов свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании решает д-з.

Наиболее распространенное вмешательство -ушивание прободной язвы двухрядным швом, при сомнениях

в герметичности – подшив. сальника.

Показания к резекции желудка при прободной язве.
Подозрение или данные за малигнизацию язвы.
Сочетание прободения с другими осложнениями – кровотечением, стенозом.
Случаи, когда ушивание прободной язвы неминуемо приведет к сужению 12-перстной кишки с последующим нарушением эвакуации из желудка.
Повторные перфорации.

При перфоративной язве 12-перстной кишки некоторые хирурги применяют иссечение язвы, пилоропластику и ваготомию.

Консервативное лечение – в исключительных случаях, когда выполнить срочную операцию невозможно (при отсутствии хирурга, в полевых условиях).
Аспирационный метод Тейлора – постоянное или периодическое (каждые 15 минут) отсасывание содержимого желудка, антибиотики широкого спектра, голод. Как только появляется возможность, больного оперируют.

у 10-15% больных язвенной б-нью.
Особенно опасны язвы на задней

стенке луковицы двенадцатиперстной кишки в связи с возможностью аррозии проходящих здесь крупных ветвей желудочно-дуоденальной артерии.

жалуются на резкую слабость, головокружение, шум в голове и ушах,

жажду, холодный липкий пот, которые нередко возникают среди полного здоровья или на фоне обострения язвенной б-ни. Часто отмечается рвота “кофейной гущей”, реже - кровью, мелена.
Все больные с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение требуют срочной госпитализации в хирургическое отделение, где ешё до установления точной причины кровотечения назначают т.н. эмпирическое лечение: промывание желудка ледяным раствором, парентеральное введение Н+блокаторов и ингибиторов протоновой помпы
В большинстве случаев такое лечение позволяет остановить или хотя бы уменьшить интенсивность кровотечения и подготовить больного к обследованию.

Диагностика.
Главную роль играет эндоскопия. В подавляющем большинстве

случаев гастроскопия позволяет определить локализацию и интенсивность кровотечения.

язвы, суживающего выход из желудка;
2. Воспалительный инфильтрат в

области язвы при активном
язвенном процессе, сдавливающий пилорический канал или просвет луковицы ДПК
3. Массивный перипроцесс вне полости желудка (перигастрит,
перидуоденит), сдавливающий пилорический канал или просвет
луковицы ДПК.
Локализация: Пилорический канал или начальный отдел ДПК (луковица ДПК)

переполнения желудка

после еды, отрыжка кислым, изредка рвота. В результате компенсаторной
гипертрофии мышечных элементов желудочной стенки желудок преодолевает
повышенное сопротивление в области сужения и эвакуация содержимого
практически не страдает.
2. Субкомпенсированная. При увеличении степени сужения выходного отдела
мышцы желудка не в состоянии полностью эвакуировать содержимое и оно
задерживается в желудке. Усиливается чувство тяжести и переполнения желудка,
особенно к вечеру. Отрыжка с «запахом тухлого яйца», иногда обильная рвота,
после которой наступает облегчение, что вынуждает больных вызывать её
искусственно. «Шум плеска» в желудке натощак. Слабость, похудание.
При RG наличие жидкости в желудке натощак, замедление эвакуации до 12-14 час.
3. Декомпенсированная. Гипертрофия мышц желудка сменяется атонией,
желудок растягивается и опускается в малый таз. В желудке натощак постоянно
много жидкого содержимого. Постоянная отрыжка кислым, неприятный запах изо
рта, частая рвота. В запущенных случаях рвота не помогает опорожнить желудок и
приходится применять зонд. Наступает обезвоживание и истощение, белковый,
водный и солевой дефицит, нарушения кальцевого обмена вызывает гастрогенную
тетанию и развитие судорог.
При RG наличие большого количества жидкости в желудке натощак, увеличение и
опущение желудка, замедление эвакуации до 24 час и более.
“В первой стадии больной живет содой, во второй – живет рвотой, в третьей - живет зондом”

выходного отдела желудка – эндоскопия, биопсия.
2.Функциональный пилороспазм и воспалительный отек

вокруг язвы – эндоскопия, результаты лечения.
Лечение. Органический стеноз привратника является абсолютным показанием к операции. При декомпенсированных формах показана предоперационная подготовка.

12-перстной кишки и проникает в соседний орган, ткань которого становится

дном язвы.
Характерные особенности. 1. Пенетрация чаще наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста с длительно существующими «каллезными» язвами.
2. Пенетрируют преимущественно язвы, локализующиеся на задней стенке желудка и 12-перстной кишки, или на малой кривизне желудка.
3. Язвы наиболее часто пенетрируют в поджелудочную железу, реже – в печень, брыжейку и стенку поперечной ободочной кишки, малый и большой сальник, печеночно-дуоденальную связку, желчный пузырь, селезенку, диафрагму.

лечению боли. Пытаясь их уменьшить, больные постоянно пользуются грелками, отчего

на коже в подложечной области появляется пятнистая пигментация – «тигровая кожа». Боли сопровождаются характерной иррадиацией в различные области тела, в зависимости от органа, в который пенетрирует язва. Для язв, пенетрирующих в поджелудочную железу, характерны сильные боли, отдающие в спину; при пенетрации в печень – боли иррадиируют в плечо, надплечье, лопатку; язвы, пенетрирующие в малый сальник, причиняют интенсивные боли с иррадиацией в позвоночник.
Характерны диспептические расстройства – снижение аппетита, тошнота, рвота, поносы. В отличие от неосложненных язв при пенетрации после рвоты не наступает облегчения.

часто приводят к массивным кровотечениям ввиду близости панкреато-дуоденальной артерии и

возможности её аррозии. Эти язвы нередко обуславливают развитие хронического панкреатита.
Пенетрация язв может привести к возникновению свищей – холедоходуоденальных (при пенетрации язвы 12-перстной кишки в печеночно-дуоденальную свзку), желудочно-толстокишечных (при пенетрации язвы желудка в поперечную ободочную кишку) и т.д. Холедоходуоденальные соустья сопровождаются тяжелыми холангитами и холециститами, желудочно-толстокишечные свищи – зловонной отрыжкой, поносами, резким исхуданием больных и пр.

консервативному лечению и в связи с угрозой кровотечения, развитием панкреатита

и образованием свищей с полыми органами подлежат хирургическому лечению

с тем, что нередко за малигнизированную язву принимают первично-язвенный рак.

Перерождаются, как правило, каллезные, длительно незаживающие язвы желудка. Злокачественные язвы 12-перстной кишки наблюдается исключительно редко.
Локализация. Наиболее часто злокачественный характер носят высоко расположенные язвы субкардиального отдела, дна и тела желудка по большой кривизне. Язвы пилорического отдела и тела желудка по малой кривизне оказываются злокачественными значительно реже.
Возраст и пол больных. Наиболее часто злокачественный характер имеют язвы желудка у пожилых пациентов обоего пола, несколько чаще у мужчин.

биопсией и морфологическое исследование биоптатов.
Лечение малигнизированных язв – хирургическое

в виде диффузного просачивания, кровотечение.
F IIa – видимый крупный тромбированный

сосуд.
F IIb – плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток.
F IIc – мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен.
F III – отсутствие признаков кровотечения в язвенном кратере.

Классификация кровотечений по J. Forrest (1974г.)

желудка). Макропрепарат.

от момента, когда установлен диагноз и принято решение оперировать больного,

до начала операции.
(иногда предоперационный период может начинаться еще до поступления больного в стационар, если проводятся подготовительные мероприятия)

состояние органов и систем.
Определить показания, риск и способ операции
Психологическая подготовка,

согласие на операцию
Улучшить функциональное состояние органов и систем
Уменьшить опасность эндогенной инфекции

в стационар
Срочные – выполняются через 24-48ч после уточнения Д/з

и подготовки больного
Плановые – выполняются в любое время

хр забол-я легких и сердца
Нагрузочные пробы
Ежедневно АД, пульс и ЧДД
ЭКГ

(при норме – однократно)
Р- графия грудной клетки
Дополнительно: ФВД, рСО2 рО2, бронхоскопия, -графия, реография, дуплексное сканирование, ангиография, функциональные тесты с нагрузкой

желтуха
Лабораторно: Bi фракции, АЛТ, АСТ, сулемовая, тимоловые пробы, белок крови,

протромбин, коагулограмма
УЗИ
Дополнительно: РПХГ, холецистохолангиография

креатинин, мочевина, ост.азот
Дополнительно: УЗИ почек, хромоцистоскопия, экскреторная урография,

хирургии
О/а крови, О/а мочи
Группа крови Ph- фактор
ВИЧ, вир. гепатит, RW
Сахар

крови
Вi, фракции, печеночные пробы
Мочевина, остат. азот, креатинин
Di мочи, (амилаза крови)
Протромбиновый индекс, время свертывания крови (коагулограмма )

АД.
ЭКГ всем старше 40 лет (младше при наличии жалоб)
О/а крови,

О/а мочи, сахар крови.
Группа крови Ph- фактор
Р – графия гр. клетки (при наличии жалоб)

анестезии и операции
Операции на жизненно важных органах
Отсутствия необходимой аппаратуры и

оборудования
Сопутствующих заболеваний

операции у полностью компенсированных пациентов. (полостные операции у «здоровых пациентов»)
Обширные

операции у полностью компенсированных пациентов
Малые и средние операции у частично компенсированных пациентов
Экстренные вмешательства у больных с глубокими общесоматическими расстройствами

и предполагаемой операции

Специальная подготовка – зависит от операции

и утром в день операции
В день операции не есть и

не пить

гинеколога, терапевта
Санация полости рта у стоматолога
Обработка кожи
Накануне операции душ или

ванна
В день операции бритье волос
В операционной методика Филончикова - Гросиха

по психическому заболеванию (согласие у оперкуна)
Больные в бессознательном состоянии (показания

к операции оформляется консилиумом из 3-х специалистов)

на операцию
По – возможности стабилизация состояния (противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери)
Премедикация
Постановка

желудочного зонда
Бритье кожи