Тромбоцитопатии и Болезнь Виллебранда

(Тр). При этом количество Тр может быть нормальным, несколько сниженным

или повышенным.

агрегации
тромбастения Гланцмана
дефекты рецепторов тромбоцитарных агонистов
Нарушения вторичной аггрегации
дефекты пулов хранения
дефекты альфа-гранул:

синдром серых тромбоцитов, тромбоцитопатия Квебек
Нарушения плотных гранул: Вискота-Олдрича, Херманского – Пудлака, Чедиака-Хигаси, ТАР-синдром
дефекты передачи сигнала и реакци высвобождения
другие
Нарушения коагуляционной функции тромбоцитов
синдром Скотта (Скотт – синдром)
Другие

локализации:
Кожный
Кровотечения со слизистых (особенно носовые)
Маточные кровотечения
Длительные кровотечения после травм,

неостанавливающиеся интра- и послеоперационные кровотечения

фибриноген - норма
Подсчет количества тромбоцитов
Оценка размера тромбоцитов
Аргегатограмма
Дополнительные тесты: определение

активности фактора Виллебранда, др.

рецепторов GP IIB-IIIA.

Наследование аутосомно-рецессивное
Семейный анамнез, чаще не отягощен
Распространённость ~ 1:1.000.000

Классификация

основана на определении концентрации рецепторов на мембране: тип I - GP IIb/IIIa < 5%
тип II - GP IIb/IIIa от 5-20%
тип III - GP IIb/IIIa > 50%
Клиника: тяжёлые геморрагические проявления по смешанному типу с раннего возраста:
Кожные: гематомы, экхимозы, петехии, мелкоточечные элементы, редко пурпура
Профузные кровотечения со слизистых носа, рта
Длительные кровотечения из ран, после взятия анализов
Гемартрозы
другое

Лабораторная диагностика:
Скрининг: ВК (удлинено ), АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген - норма
Количество и размеры тромбоцитов – норма
Ретракция тромбоцитарного сгустка резко нарушена
Аргегатограмма: отсутствие или значительное снижение агрегации с АДФ, адреналином, коллагеном, арахидоновой кислотой. НОРМАЛЬНАЯ – С РИСТОМИЦИНО (РИСТОЦЕТИНОМ или АГГРИСТИНОМ)
Дополнительные тесты: подсчет концентрации тромбоцитарных рецепторов GP IIb-IIIa.

GP IB-IX.

Наследование аутосомно-рецессивное
Семейный анамнез, чаще не отягощен
Распространённость ~ 1: 2

- 3.000.000

Клиника: тяжёлые геморрагические проявления по смешанному типу с раннего возраста:
Кожные: гематомы, экхимозы, петехии, мелкоточечные элементы, редко пурпура
Профузные кровотечения со слизистых носа, рта
Длительные кровотечения из ран, после взятия анализов
другое

Лабораторная диагностика:
Скрининг: ВК (удлинено ), АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген - норма
Тромбоцитопения различной степени, редко норма или ниже 50 х 109/л.
Размеры тромбоцитов – макроцитоз (более 4 мкм)
Аргегатограмма: отсутствие или значительное снижение агрегации с ристомицином (ристоцетином или аггристином). С остальными индукторами – нормальная. Агрегация не улучшается после добавления нормальной плазмы. Активность фактора Виллебранда – нормальная.
Дополнительные тесты: подсчет концентрации тромбоцитарных рецепторов GP GP IB-IX

Болеют мальчики.
Частота встречаемости – 3,6-5,7 на 1 млн новорожденных.
Заболевание

дебютирует обычно в первые недели – месяцы жизни. Характерна триада симптомов:
тромбоцитопения,
экзема,
рецидивирующие гнойные инфекции.
Лабораторная диагностика:
Скрининг: ВК (удлинено ), АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген - норма
Тромбоцитопения различной степени, часто тяжёлая (менее 50 х 109/л.)
Аргегатограмма: снижение агрегации с коллагеном, адреналином, тромбином, отсутствие второй волны агрегации с АДФ
снижение IgM, при повышении IgA, IgD, IgE, возможно повышение IgG, недостаточность клеточного иммунитета
Анализ WASP

коллаген ристомицин арахидоновая

кислота

Норма

Тромбастения
Гланцмана

Синдром
Бернара-Сулье

Дефекты пулов
хранения, ферменто-
патии

Прием аспирина

Анализ агрегации тромбоцитов

Принцип метода – изменение светопропускания плазмы пациента богатой его тромбоцитами по мере их агрегации

– относительно эффективен для профилактики
Ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота (макс.

сут доза 0,4 г/кг) и транексамовая кислота (макс. сут. доза 0,02 – 0,025 г/кг)
Десмопрессин (ДДАВП, эмосинт, др.) 1 р/сут 0,3 мкг/кг в/в
300 мкг интраназально
Рекомбинантный активированный фактор VII (эптаког альфа): разовая доза: 90 – 120 мгк/кг с интервалом 2 – 4 часа
270 мгк/кг, с интервалом 6 – 8 часов
Концентрат тромбоцитов (только при отсутствии эффективности от других препаратов!) 1 доза / 10 – 20 кг. УГРОЗА РАЗВИТИЯ ИНГИБИТОРА!
Гормональный гемостаз при маточных кровотечениях: синтетические эстрогенсодержащие препараты (нон-овлон, марвелон, жанин , норколут и др.)
ТКМ

и послеоперационного кровотечения

Тщательный хирургический гемостаз

Все время вести в тесном сотрудничестве

с гематологом!

Тщательный лабораторный и клинический контроль

циррозы, опухоли и паразитарные заболевания печени,
ДВС-синдром и активация фибринолиза,

миеломная болезнь,
цинга,
гормональные нарушения (гипо- и дистиреозы, гипоэстрогения и др.),
лучевая болезнь,
массивные гемотрансфузии,
гигантские ангиомы,
обширные тромбозы,
лекарственные

фосфолипазы А2 ингибиторы ЦОГ (НПВС: мефенамовая кислота, напроксен, бутадион, амидопирин,

индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, вольтарен, парацетамол);
ингибиторы тромбоксансинтетазы (никотиновая кислота)
Влияющие на уровень цАМФ в Тр:
ингибиторы фосфодиэстеразы (дипиридамол, трентал, теофиллин, эуфиллин, папаверин)
активаторы аденилатциклазы (простагландины A1,F2,D2,I2);
Ингибирующие образование и действие тромбина: гепарин;
Медикаменты, механизм действия которых не ясен:
антилипемические (клофебрат, мисклерон);
антиоксиданты (витамин Е);
пенициллины в больших дозах (особенно карбенициллин);
антигистаминные препараты (димедрол и др.);
противосудорожные препараты (фенобарбитал, аминазин и др.);
фуросемид;
нитроглицерин;
делагил;
антагонисты кальция (верапамил, коринфар и др.);
нитрофураны;
алкоголь;
гемодез и др.; флавониды (кверцетин, силубин и др.); с
редства для наркоза (эфир, закись азота);
цитостатики.

относиться к состоянию вен! Хороший венозный доступ – основа жизни

и безопасности этих пациентов!
Максимально рано начинать гемостатическую терапию! (сразу после травмы или появления первых признаков кровотечения!)

снижающих свёртывание крови! Использование таких препаратов по жизненной необходимости возможно.

В этом случае строго следовать рекомендациям гематолога!
Исключить (ограничить) инвазивные вмешательства и манипуляции
Профилактика травматизма:
Исключить наиболее травмоопасные формы физической деятельности
Все инвазивные манипуляции – под наблюдением гематолога и с применением профилактических препаратов
Рациональное ведение беременности и родов у женщин
Профилактические прививки не противопоказаны! Необходимо привить от гепатитов как можно раньше
Контроль состояния печени и обмена железа 1 раз в год, при необходимости чаще (клинический анализ крови с подсчётом формулы, кол-ва тромбоцитов, оценкой морфологии эритроцитов, биохимический анализ крови: печеночные ферменты, сывороточное железо, ОЖС, при необходимости – ферритин, анализ на ВИЧ, маркеры гепатитов В и С)
Показано оформление инвалидности

Виллебранда.
В 1920г. Минот и Ли описали в одной семье 5

больных, имеющих геморрагические проявления с раннего возраста. При обследовании у этих больных было выявлено удлинение времени кровотечения, при нормальном времени свертывания крови, нормальном количестве тромбоцитов и нормальной ретракции кровяного сгустка. Инфузия крови давала положительный гемостатический эффект.
В 1926 году Эрик фон Виллебранд описал больных с аналогичной кровоточивостью, проживающих на Аландских островах (Финляндия), обозначив их состояние, как «Наследственная псевдогемофилия», а затем «Конституционная тромбоцитопатия», доказав доминантный путь наследования.
В 1971 году Циммерман открыл гликопротеин, известный как фактор Виллебранда.
Частота клинически значимых форм (30% от всех) – 1: 10.000

от 540 до нескольких тысяч КДа.
В плазме редуцируется АДАМАТС

13
Пулы хранения (сверхтяжёлые мультимеры):
Тромбоциты – α гранулы
Эндотелиоциты – тельца Вейбла-Палада

высокой скорости тока крови
Связывание фактора VIII:
Зашита от преждевременной протеолитической инактивации
Доставка

и создание высокой концентрации в области повреждения
Активность пропорциональна молекулярной массе (чем больше размеры мультимера, тем он активнее).

50%, АЧТВ – может быть удлинено, ПВ, ТВ, фибриноген -

норма
Определение активности фактора Виллебранда – снижен
Определение активности фактора VIII (норма, чаще снижен)
Агрегация тромбоцитов: ристомицин (ристоцетин, аггристин) – снижение у 50% – 70%, остальное - норма
Дополнительные тесты для уточнения формы бВ

- 51%
Выраженный кожный гемосиндром 12% - 24%
Кровотечения после удаления зубов 1% -

13%
Кровотечения после тонзилектомии 2,4% - 11%
Послеродовые кровотечения 6% - 23%
Меноррагии 23% - 44%
Гемартрозы редко
Внутричерепные кровоизлияния редко
После- и интраоперационные кровотечения часто

(подтипы А, B, M, N).

Тип III – полное отсутствие фВ

в крови

– норма или умерено снижена
Агрегация тромбоцитов с ристомицином – норма

или снижена
Около 70% от всех случаев (частота в популяции от 1 до 30 на тысячу)

Выраженная кровоточивость по смешанному типу
Аутосомно-рецессивное наследование
Частота в популяции: 1 –

5 на миллион

или умерено снижен
Агрегация тромбоцитов с ристомицином снижена, реже нормальная
Аутосомно-доминантное или

аутосомно-рецессивное наследование
10% - 15% всех клинически значимых случаев

мультимеров из крови.
Активность/антиген ≤0,6
Ф.VIII нормальный редко умерено снижен
Агрегация тромбоцитов с

низкими концентрациями ристомицина положительная (отсутствует у здоровых людей)
Вариабельная тромбоцитопения , редко ниже 50х109
Геморрагический синдром выражен больше, чем можно ожидать при такой тромбоцитопении
Наследование аутосомно-доминантное
Частота – менее 5% от всех форм

умерено снижен
Агрегация тромбоцитов с ристомицином нормальная, редко умерено снижена
Аутосомно-доминантное наследование
Единичные

описания

гематомному типу (сходна с нетяжелыми формами гемофилии А)
Активность фВ нормальная
Ф.VIII

снижена активность и период полужизни
Агрегация с ристомицином нормальная
Встречается редко
Аутосомное наследование

мутации тромбоцитарного рецептора GPIb
Клинически сходна с типом IIB болезни Виллебранда

хирургический (механический) гемостаз
Дицинон
Аминокапроновая кислота
Местные кровоостанавливающие средства
Механический гемостаз

- 300мкг (по 150 мгк в каждую ноздрю) х 1

раз в сутки – не более 3 последовательных дней
Возможно повторное введение на следующий день
Развивается тахифилаксия
Противопоказан у детей до 4х лет: может приводить к гипонатриемии
Желательно проводить анализ эффективности у каждого пациента

(по Мануччи, 1997)

= M х (L-P) х 0,5.

Где Х - доза фактора

свертывания крови для однократного введения (МЕ); M - масса тела пациента, кг; L - процент желаемого уровня фактора в плазме пациента; P - исходный уровень фактора у пациента до введения препарата.

При этом надо учитывать, что 1 МЕ фактора VIII, введенного на 1 кг массы тела пациента, повышает содержание фактора VIII в плазме пациента на 2 % .

лечебные дозы)
Показания:
Тип 3
Гемартрозы
Рецидивирующие носовые кровотечения
Маточные кровотечения
Риск кровотечений другой локализации
Предстоящее оперативное

лечение

«обычных» пациентов
Применение препаратов фактора VIII с фактором Виллебранда
Требует координации с

гематологом.
Тщательный хирургический гемостаз
Выбор наименее инвазивных методов
Тщательный лабораторный и клинический контроль гемостаза

относиться к состоянию вен! Хороший венозный доступ – основа жизни

и безопасности этих пациентов!
Максимально рано начинать гемостатическую терапию! (сразу после травмы или появления первых признаков кровотечения!)

и снижающих свёртывание крови! Использование таких препаратов по жизненной необходимости

возможно. В этом случае строго следовать рекомендациям гематолога!
Исключить (ограничить) инвазивные вмешательства и манипуляции
Профилактика травматизма:
Исключить наиболее травмоопасные формы физической деятельности
Все инвазивные манипуляции – под наблюдением гематолога и с применением профилактических препаратов
Рациональное ведение беременности и родов у женщин
Профилактические прививки не противопоказаны! Необходимо привить от гепатитов как можно раньше
Контроль состояния печени и обмена железа 1 раз в год, при необходимости чаще (клинический анализ крови с подсчётом формулы, кол-ва тромбоцитов, оценкой морфологии эритроцитов, биохимический анализ крови: печеночные ферменты, сывороточное железо, ОЖС, при необходимости – ферритин, анализ на ВИЧ, маркеры гепатитов В и С)
Показано оформление инвалидности