Внебольничная пневмония Доцент кафедры внутренней медицины №2, к.м.н. Заяева

инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно

гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких.

с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. Лишь небольшой процент которых,

обладая высокой вирулентностью, попадая в нижние дыхательные пути – вызывает воспалительную реакцию.
Респираторные вирусные агенты (цитомегаловирус, РС вирус, вирус гриппа) - характеризуются нетяжелым течением, однако у пожилых и стариков, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита – ассоциируются с тяжелыми для жизни осложнениями.
Нередко у пациентов отмечаются ко-инфекции – микоплазма + хламидии
P. Aeruginosa – у больных с муковисцидозом/бронхэктатической болезнью

S. pneumoniae – 28%
Legionella spp. – 12%
Enterobacteriaceae – 9%
S. auerus – 9%
H. influenzae – 7%
C. burnetti – 7%
P. Aeruginosa – 4%
C. Pneumoniae – 4%
Респираторные вирусы – 3%
M. Pneumoniae – 2%

Прием ГКС
Переохлаждение
Профессиональные и бытовые вредности
Высокая вирулентность м/о
Факторы защиты:
Аэродинамическая фильтрация
Разветвление бронхов
Надгортанник
Кашлевой

и чихательный рефлекс
Колебания ресничек мерцательного эпителия
Клеточные и гуморальные механизмы

H. influenzae
II – ингаляционный – M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella

spp.
III – гематогенный – S. aureus (бактериальный эндокардит)
IV – Контактный – внутрипеченочный /поддиафрагмальный абсцесс.

потоотделение по ночам, потеря аппетита, озноб
Кашель – в начале заболевания

– сухой, мучительный. ~ 3-4 день появляется мокрота, кашель смягчается. Характер мокроты – от слизистой до гнойной (может иметь прожилки крови или «ржавый» оттенок)
Плевральные боли – на стороне поражения связаны с актом дыхания и кашлем. (при поражении диафрагмальной плевры – боль в брюшной полости)
Миалгии

жалоб, социального статуса и семейно-бытовых условий, собрать полный̆ медицинский̆, эпидемиологический

и профессиональный̆ анамнез. Это обусловлено тем, что классические признаки пневмонии у многих пациентов могут отсутствовать. Оценка важна для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ВП.

после выписки. Может развиваться в первые 48ч. От начала госпитализации.

Нозокомиальная – развивается через 48ч. От момента госпитализации.
Локализация:
очаговая, в __ доле __ легкого
очагово – сливная
_сторонняя _долевая
субтотальная, тотальная
Этиология:
В каждом втором случае этиология остается не установленной.
Тяжесть течения пневмонии:
Легкое/среднетяжелое/тяжелое
Осложнения:

Легочные:
Пневмоторакс
Плеврит
Абсцесс легкого
Пиопневмоторакс

Внелегочные
ИТШ
ДВС-синдром
ССН
Острый РДС-синдром

необходимо в кратчайшие сроки с момента подозрения на ВП предпринять

усилия, направленные на подтверждение/исключение диагноза!

дыхании,
усиление голосового дрожания,
укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным

участком легкого,
появление бронхиального дыхания,
наличие мелкопузырчатых хрипов или крепитации,
усиление бронхофонии

распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, степень тяжести ВП, возраст пациента,

наличие сопутствующих заболеваний.

легочной ткани.

газов крови
Снижение уровня р02 ниже 60 мм рт. ст. является

прогностически неблагоприятным признаком
Микробиологические исследования   Стандартными  методами исследования являются бактериоскопия с окраской мазков по Граму и посев  мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Выявление в мазке значительного количества микроорганизмов с типичной морфологией, служит ориентиром для назначения антибактериальной терапии. 

экссудативный плеврит. ДН 1 ст.
Пример: Двухсторонняя очагово – сливная пневмония

в нижних долях обоих легких, верхней доле правого легкого, справа – абсцедирующая (абсцесс в S3), вызванная Klebs. pneumoniae, Str. pneumoniae; ДН – 2 ст.

подтверждённой очаговой инфильтрации легочной ткани и, хотя-бы, двух клинических признаков

из числа следующих:

а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых
хрипов,
бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

результатов микробиологического исследования), так как: 
– как минимум, в половине случаев

ответственный микроорганизм не удается выявить; 
– любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений и летальности пневмонии; 
– оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.

– БА и ХОБЛ – с осторожностью

в своей эффективности не уступают парантеральным
Выбор АБП осуществляется эмпирически
Курс терапии

составляет ~ 7 дней

необходимо оценить эффективность и безопасность оказываемой терапии
Критерии достаточности АБП:
Стойкое снижение

температуры тела < 37.2 в течение не менее 48 ч.
Отсутствие интоксикационного синдрома
ЧДД <20 (у пациентов без хронической ДН)
Отсутствие гнойной мокроты
Количество лейкоцитов < 10 10*9
Снижение интенсивности инфильтративной тени происходит на 3-4 неделю

АЦЦ
При наличии гриппозной симптоматики у тяжелобольных – Осельтамивир 1т

(75 мг) 2 р/д. Курс: 5 – 10 дней.

первые 2-3 часа с момента госпитализации
Ступенчатость терапии: старт

терапии с парантеральных форм (в/в при тяжелом течении)
Продолжительность терапии ~ 10 д.
При осложнениях ~ 14 - 21 дней

Пероральные формы (с желательным сохранением того же АБП (пр-р – Амоксиклав, Левофлоксацин, Азитромицин

переход на пероральные препараты.
Критериями перехода от в/в к пероральной терапии

являются: 
Разрешение лихорадки > 24 часов 
Пульс < 100 мин-1
Разрешение тахипное (ЧД < 20 мин-1 ) 
Хорошая гидратация, способность к приему жидкости per os 
Отсутствие гипотензии 
Отсутствие гипоксемии 
Снижение лейкоцитоза периферической крови 
Отсутствие бактериемии

от начала терапии.

усилия больного, сохраненного сознании и быстрой обратной динамики инфекционного процесса,

возможна коррекция гипоксемии при помощи простой носовой маски (FiO2 до 45–50%) или маски с расходным мешком (FiO2 до 90%). Показания в респираторной поддержке рассматриваются на основании клинической картины с учетом газометрических показателей:нарушение сознания (сопор, кома); 
нестабильная гемодинамика; 
признаки дисфункции дыхательной мускулатуры; 
частота дыхания > 35 мин-1 ; 
рН артериальной крови < 7,3; 
РаО2 /FiO2 < 250 мм рт.ст.