Слайд 1Внутриутробная задержка роста плода
Выполнила:Тореева Шахноза
Слайд 21. Внутриутробная задержка развития плода.
2. Код протокола: Р-О5
3. Код (коды) по
МКБ-10:
O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери
Слайд 3Определение:
Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) - патологическое состояние, при котором
плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному
гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности.
Слайд 4Классификация:
1. По времени возникновения:
• ранняя форма;
• поздняя форма.
2. По типу
развития:
• симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;
• асимметричная форма:
уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).
Слайд 5Клиническая классификация:
По времени возникновения:
• ранняя форма: развивается до 20 недель
беременности , возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации
под влиянием разнообразных факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и т.д.), действующих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом.
• поздняя форма: развивается под влиянием экзогенных факторов и наблюдается во второй половине беременности.
Слайд 6Факторы риска:
1) Материнские факторы *:
• многоплодная беременность;
• переношенная беременность;
• инфекции во
время беременности у матери ;
• сердечно-сосудистые осложнения ;
• преэклампсия или
эклампсия;
• эндокринные заболевания;
• врожденные тромбофилии;
• любая хроническая или длительная болезнь у матери.
Слайд 7Факторы риска:
Плацентарные факторы:
• дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые
ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг
части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);
• недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);
• аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты);
Слайд 8Факторы риска:
Внешние факторы:
• медикаменты (варфарин и фенитоин);
• вредные привычки (курение,
алкоголь, наркотические вещества);
• проживание выше 3000 м над уровнем моря.
Слайд 9Факторы риска:
Наследственные факторы:
врожденные и хромосомные нарушения, а также врожденные
аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18
(синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомные пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная X или недели беременности.
Слайд 10Диагностика:
Диагностические критерии:
1. Показатели фетометрии плода меньше в сравнении со сроком
беременности по дате первого дня последней менструации и данным бимануального
исследования до 12 недель беременности (точность до 7 дней) или результатам фетометрии первого УЗ-сканирования плода.
Слайд 11Диагностические критерии:
2. Прибавка массы тела беременной ниже ожидаемой.
3. ВСДМ меньше,
чем характерно для данного срока беременности (на 3 см и
более).
Настороженность должно вызывать увеличение ВСДМ, не соответствующее прибавке 1 см в неделю, между 20-36 неделями беременности. Несоответствие ВСДМ сроку более 3-4 см должно быть показанием для проведения УЗИ, которое существенно может дополнить клинические данные.
Слайд 12Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные:
Ведение гравидограммы имеет наибольшую прогностическую
значимость для диагностики ЗВУР плода с 24 недель беременности (уровень
доказательности В) .
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода в зависимости от срока беременности.
Слайд 14Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные:
Ультразвуковая биометрия
Окружность живота и предполагаемая
масса плода менее 10 – ой процентили (уровень доказательности А)
– наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода.
Биофизические тесты (уровень доказательности С)
Слайд 15Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные:
Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).
Выполнение полного
протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного
специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.
Слайд 16Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные:
Измерение количества околоплодных вод
Используемые методики
для измерения амниотической жидкости:
Максимальная глубина вертикального кармана — данная методика идентифицирует
глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см — как сниженную и > 8 см — как повышенную.
Индекс амниотической жидкости – с помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.
Слайд 17Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные:
Нестрессовая кардитокография – должна использоваться для
диагностики ЗВУР плода в комплексе с другими исследованиями.
Показания для проведения
НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.
Слайд 19Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные:
Допплерометрия маточной артерии – прогностически значима
для диагностики ЗВУР плода с 20-24 недели беременности (пульсационный индекс
более 95 центили и/или notch (уровень доказательности С) .
Допплерометрия пупочной артерии – имеет прогностическую значимость для ЗВУР плода с 26 недель беременности , (уровень доказательности А).
Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово – плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.
Слайд 20Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Инструментальные:
• общий анализ крови
•
общий анализ мочи
• количественное определение С-реактивного белка в сыворотке крови
•
определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)
• тромбинового времени (ТВ)
• фибриногена
Слайд 21Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Инструментальные:
международное нормализованное отношение (МНО)
•
протромбинового времени (ПВ)
• протромбинового индекса (ПТИ) в плазме крови на
анализаторе
• определение группы крови по АВО системе поликлонами
• определение резус-фактора крови
Слайд 22Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Дополнительные:
• консультация врача генетика (в
случае симметричной формы ЗВУР)
• консультация смежных специалистов (терапевт, кардиолог, хирург,
пульмонолог, невропатолог, эндокринолог, гематолог, нефролог, травматолог – ортопед, кардиохирург, онколог) по показаниям в случае сопутствующей патологии
• гистологическое исследование последа
• гемостазиограмма
• электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях)
• определение глюкозы в сыворотке крови ручным методом, определение общего билирубина в сыворотке крови, определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ), мочевины, креатинина, общего белка в сыворотке крови на анализаторе
• определение HBsAg вируса гепатита B в сыворотке крови (подтверждающий) методом иммунохемилюминисценции
Слайд 23Диагностические критерии нарушение состояния плода.
Жалобы и анамнез – плохое шевеление плода в
данную беременность, в анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной
гибели плода, задержке развития плода;
Физикальное обследование – измерение ВДМ (несоответствие сроку гестации);
Специфических изменений со стороны лабораторных показателей матери нет.
Слайд 24Диагностические критерии:
Инструментальные исследования – КТГ (нарушение базального ритма, вариабельности, децелерации), УЗИ
плода (вес плода менее 10 перцентили) с допплерометрией сосудов МППК
(нарушение кровотока);
Консультация врача генетика при наличии симметричной формы ЗВУР.
Слайд 25Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз – с маловесным для гестационного срока плодом. Вес
плода при ЗВУР – менее 10-ой перцентили, наличие нарушение кровотока
в сосудах МППК.
Слайд 26Лечение:
Цели лечения:
1. Лечение сопутствующих заболеваний беременной, приводящих к ВЗРП.
2. Динамический
контроль за состоянием матери и плода.
3. Своевременное изменение акушерской тактики
(по показаниям).
Слайд 27Лечение:
Немедикаментозное лечение :
прекращение курения беременной женщины;
Медикаментозное лечение
Основные лекарственные средства:
• дексаметазон
• бетаметазон
В
случае предполагаемого досрочного родоразрешения с целью профилактики СДР у плода
в сроке гестации 24 – 35 недель + 6 дней антенатально назначается однократно курс глюкокортикостероидов (уровень доказательности В)
Слайд 28Лечение*:
Другие виды лечения
Альтернативный метод лечения – установка фетальной интраваскулярной порт-системы с
целью нутритивной поддержки плода (инновационная технология) в случаях, когда прогноз
для плода при обычном ведении крайне неблагоприятный.
Слайд 29Лечение:
Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода – родоразрешение путем
операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям).
Показания к досрочному
родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации.
Слайд 30Показания к досрочному родоразрешению:
Слайд 31Лечение:
Решение о досрочном родоразрешении принимает консилиум в составе врачей акушеров-гинекологов,
неонатолога, при информированном согласии женщины. Предпочтение следует отдавать родоразрешению через
естественные родовые пути, однако в каждом случае вопрос решается индивидуально в зависимости от состояния плода.
Слайд 32Индикаторы эффективности лечения:
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и
лечения – рождение жизнеспособного новорожденного.
Слайд 33Госпитализация:
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания для плановой госпитализации:
•
по данным фетометрии вес плода – менее 10-ой перцентили;
• по
данным допплерометрии МППК – нулевой кровоток в артерии пуповины при сохраненном кровотоке в ductus venosus и/или а. Uterinae – более 95 перцентили и/или Notch в обеих маточных артериях;
Слайд 34Источники и литература:
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ
№764 от 28.12.2007)
Список использованной литературы: 1. National Guideline Clearinghouse: Intrauterine
Growth Restriction.- www.guideline.gov 2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth Disturbances: Risk of Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov 3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Setting Standart to Improve Women’s Health – The Investigation and Managment of the Small-For-Gestational-Age Fetus.- Guideline #31, 2002, p.16 4. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p.286 5. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p.80 6. Внутриутробная задержка роста плода. – Ярославль.- 2001.- с.21
Слайд 35Спасибо за внимание!
Всем здоровья!