Слайд 1Военно-медицинская академия
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Доц. Турдиалиева С.А.
Санкт-Петербург
2016
Слайд 2Краткие исторические сведения
Гален (131-201г.г. н.э.)- краткое изложение анатомии поджелудочной железы.
Ввел термин поджелудочная железа. Pancreas – от греческого pan -
весь, creas – мясо.
Везалий (1514-1564) дал более подробное описание железы.
1642г. Wirsung открыл главный проток поджелудочной железы.
1720г. Vater изложил анатомическое строение дивертикула, располагающегося в месте впадения желчного протока в 12-перстную кишку.
га
Слайд 3Краткие анатомо-физиологические сведения
Поджелудочная железа расположена в брюшной полости, лежит на
уровне тел 1-2 поясничных позвонков позади желудка, от которого отделяется
сальниковой сумкой.
В среднем весит 80-100 г.
Длина составляет 14-18 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см.
В железе выделяют головку, тело и хвост.
Состоит из 2-х функционально различных частей: экзокринной и эндокринной. В экзокринной части (97-98% массы железы) вырабатываются пищеварительные ферменты. Эндокринная часть представлена группами эпителиальных клеток - инсулоцитов, скопления которых получили название панкреатических островков (островки Лангерганса).
Слайд 4Краткие анатомо-физиологические сведения
В островковом эпителии выделяют 5 типов клеток: А-клетки,
В-клетки, Д-клетки, Д1-клетки, РР-клетки.
А-клетки (альфа-клетки) вырабатывают глюкагон, составляют 20-25% .
Функция – стимулирует глюконеогенез, протеолиз, липолиз, секрецию инсулина ß-клетками. Является контринсулярным гормоном.
В-клетки (бета-клетки) секретируют инсулин и составляют основную массу клеток островка (70-75%). Универсальный гормон, обеспечивающий поступление глюкозы в инсулинзависимые ткани.
Слайд 5Краткие анатомо-физиологические сведения
Д-клетки (дельта-клетки) вырабатывают соматостатин и составляют 5-10% .
Соматостатин подавляет секрецию большинства известных гормонов, экзокринную функцию поджелудочной железы
и моторику кишечника.
Д1- клетки встречаются в островках в небольшом количестве, имеют гранулы, содержащие вазоактивный интестинальный полипептид. ВИП контролирует поступление жидкости в просвет кишечника и работу его сфинктеров
РР- клетки вырабатывают панкреатический полипептид. Являются потенциальными ингибиторами панкреатической секреции.
Слайд 6Краткие анатомо-физиологические сведения
Функции поджелудочной железы:
Внешнесекреторная – заключается в выделении в
12-перстную кишку панкреатического сока, содержащего ферменты (трипсин, липазу, мальтозу и
т.д.), нейтрализуя тем самым кислое содержимое желудка и непосредственно участвуя в процессе переваривания пищи.
2. Внутрисекреторная функция – выработка гормонов (инсулин, глюкагон, соматостатин и т.д.).
Слайд 7Краткие анатомо-физиологические сведения
Ферменты поджелудочной железы:
Протеолитические ферменты: секретируются в неактивной форме
в виде проферментов: трипсиноген, химотрипсиноген, эластаза, карбоксипептидаза (А и Б).
Трипсин расщепляет пептиды и белки. Продуцируется в виде неактивного трипсиногена, который активируется энтеропептидазой.
2. Липолитические ферменты: липаза, фосфолипаза А и В, прокарбоксиэстераза. Расщепляют липиды до триглицеридов, эфиров холестерина. Липаза вырабатывается в виде неактивной пролипазы. Под воздействием желчных кислот и ферментов переходит в активную форму.
3. Гликолитические ферменты – амилаза. Расщепляет крахмал и гликоген до декстринов и мальтозы
Слайд 8
Хронический панкреатит – хроническое, воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся прогрессирующей
деструкцией паренхимы органа, замещением ее соединительной тканью с развитием вследствие
этого экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточностью.
Чаще болеют мужчины среднего и пожилого возраста.
Слайд 9Этиология ХП (1):
Интоксикация алкоголем
Заболевания желчевыводящих путей:
хр.холецистит,
ЖКБ, дискинезии сфинктера Одди
Заболевания большого дуоденального сосочка:
папиллиты (при дуоденитах
и ЯБ)
дивертикулы и дивертикулиты ДПК вблизи Фатерова сосочка
опухоли Фатерова сосочка
стриктуры Фатерова сосочка
Язвенная болезнь
реактивные изменения,
пенетрация
Слайд 10Этиология ХП (2):
Более редкие причины:
панкреотоксические лекарства - иммунодепрессанты,
антибиотики, сульфаниламиды, диуретики, непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикостероидные гормоны,
эстрогены,
инфекции (в том числе вызванные вирусами гепатита В, С, эпидемического паротита и др);
гиперлипидемии,
сосудистые заболевания (ГБ, атеросклероз),
болезни соединительной ткани
нарушения обмена, недоедание
паразитозы (описторхоз)
Слайд 11Фазы патогенеза
1-я фаза: воздействие активированного трипсина на интерстиций с повреждением
сосудов, появлением кровоизлияний, образованием тромбов и отека железы.
2-я фаза: активация
каликреин-кининовой системы, выработка кининов с вазоактивным действием (расширение сосудов и повышение их проницаемости), отек тканей ПЖ, рост давления внутри органа, нарушение дренажной функции. Активированная эластаза разрушает стенку капилляров, что приводит к геморрагическому некрозу железы, тромбофлебитам, кровотечению из пищеварительного тракта.
3-я фаза: жировой некроз ткани железы и в других органах – печени, почках, серозных оболочках.
Слайд 12Классификация
По этиологии:
Множественные факторы риска
Алкоголь (наиболее частый фактор – 70% случаев):
Никотин
(курение способствует более тяжелому течению панкреатита)
Нутритивные (пищевые) факторы
Иммунологические факторы
Метаболические факторы
Слайд 13Классификация
По клиническому течению:
- Болевой;
- Псевдотуморозный (псевдоопухолевый);
- Латентный (безболевой)
- Сочетанный
По фазе:
Обострение
Ремиссия
Нестойкая ремиссия
По тяжести течения:
Легкое течение (обострения 1-2 раза в год);
Среднетяжелое течение (обострения 3-4 раза в год)
Тяжелое течение непрерывно рецидивирующее течение
Слайд 14Классификация
По клинической стадии:
1 стадия – абдоминальная боль при отсутствии клинических
проявлений панкреатической недостаточности
2 стадия – клинические проявления экзокринной или эндокринной
панкреатической недостаточности
3 стадия – клинические проявления как экзокринной, так и эндокринной панкреатической недостаточности
4 стадия – выраженная панкреатическая недостаточность, боль может исчезать или значительно ослабевать
Слайд 15Классификация
По степени экзокринной (внешнесекреторной) недостаточности:
Легкая
Умеренная
Тяжелая
По степени эндокринной
(внутрисекреторной) недостаточности
Нарушение толерантности к глюкозе
Сахарный диабет
Слайд 16Классификация
Осложнения ХП :
Острый панкреатит и его непосредственные осложнения;
Нарушение экзокринной функции
поджелудочной железы (потеря веса, мальабсорбция и стеаторея );
Нарушение эндокринной функции
– сахарный диабет;
Псевдокисты поджелудочной железы
Механическая желтуха
Компрессионный дуоденостаз, дуоденальный стеноз
Рак поджелудочной железы
Слайд 17Основные клинические синдромы при хроническом панкреатите
Болевой абдоминальный синдром
Синдром желудочной
диспепсии
Синдром кишечной диспепсии
Признаки нарушения
внутрисекреторной функции ПЖ
Похудание (трофические нарушения)
Астено-вегетативный синдром
Слайд 18Особенности болевого абдоминального синдрома при ХП
Локализация:
Чаще всего: в левом
подреберье, слева от пупка – при поражении хвоста ПЖ
в эпигастрии,
над пупком –
при поражении тела ПЖ.
В правом подреберье, справа от пупка –
при поражении головки ПЖ.
Нередко: опоясывающего характера – при поражении всех отделов ПЖ.
Слайд 19Особенности болевого абдоминального синдрома при ХП :
Иррадиация:
Чаще - левосторонняя: в
левую лопатку, в спину слева, в левое плечо
Реже правосторонняя –
при поражении головки ПЖ
Характеристика боли:
Чаще - умеренной интенсивности, «жгущая», схваткообразная
Может быть слабой интенсивности, тупая, постоянная
Слайд 20Особенности болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите
Условия возникновения:
Провоцируется чаще
употреблением жирной, жареной пищи, алкоголя (особенно при их сочетании)
Характерны «ранние»
боли, уже в самом начале еды
Условия купирования:
Спазмолитические препараты (Но-шпа)
Анальгетики
Слайд 21Особенности болевого абдоминального синдрома при ХП
Другие варианты болей:
Боли по
всему животу распирающего характера при внешнесекреторной недостаточности, сочетаются с метеоризмом,
уменьшаются при отхождении газов
Длительные, нередко – постоянные, мучительные боли различной интенсивности, плохо купирующиеся спазмолитиками – при отеке ПЖ (растяжение капсулы) или при ее склерозировании (попадание нервных окончаний в рубцовую ткань)
Слайд 22Особенности болевого абдоминального синдрома при ХП
Другие варианты болей:
Опоясывающие боли
из-за пареза поперечной ободочной толстой кишки
Тупые тянущие боли в правом
подреберье при холестазе, нередко сочетаются с желтухой
Тупые боли, чувство переполнения в эпигастрии при хронической дуоденальной непроходимости
Слайд 23Синдром желудочной диспепсии при хроническом панкреатите:
Тошнота, чувство тяжести, переполнения в
эпигастрии
Рвота
нередко многократная, мучительная
часто не приносит облегчения
Изжога, отрыжка
Металлический привкус во рту
Снижение
аппетита при обострении
Обильное слюноотделение
Изжога, отрыжка
Слайд 24Синдром кишечной диспепсии при ХП:
Проявляется снижением внешнесекреторной функции
Метеоризм (вздутие живота,
повышенное отхождение газов)
Чувство урчания, переливания в животе.
Изменение характера
стула
неоформленный (кашицеобразный)
обильный
с жирным серым блеском, плохо смывается с унитаза
с остатками непереваренной пищи
частота - обычно 2-4 раза в сутки
Слайд 25Признаки нарушения внутрисекреторной функции при хроническом панкреатите:
На поздних стадиях заболевания
- симптомы сахарного диабета:
Жажда;
Полидипсия (выпивают много жидкости);
полиурия
В
начале заболевания могут наблюдаться эпизоды гипогликемии:
общая слабость,
потливость, чувство голода,
тремор конечностей.
Слайд 26 Жалобы на:
Боль.
2. Снижение аппетита.
3. Отрыжку.
4. Рвоту.
5. Слюнотечение.
6. Похудание.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Слайд 27Физикальные данные при ХП
Общий осмотр:
вынужденное положение - «поза сапожника»
дефицит
массы тела при внешнесекреторной недостаточности
симптом Тужилина - мелкие рубиновые пятна
(капли кровяной росы)
сухость кожи, снижение ее тургора
ломкость волос и ногтей
редко - желтушность кожи и слизистых оболочек
снижение мышечной массы
отеки при гипоальбуминемии
Слайд 28Физикальные данные при ХП
Исследование ССС и ДС: изменений
нет
Исследование брюшной полости:
местный осмотр
вздутие живота (за счет метеоризма)
симптом Тужилина
пальпация
по Гротту:
на спине с валиком под поясницей
на правом боку
стоя, наклонившись вперед
Слайд 29Физикальные данные при хроническом панкреатите
Поверхностная пальпация:
Может быть небольшое напряжение
мышц передней брюшной стенки в проекции ПЖ
Проникающая пальпация: болезненность в
точках
Мейо-Робсона (хвост ПЖ)
Кача (тело ПЖ)
Треугольник Шоффара (головка ПЖ)
Правосторонний френикус-симптом
Слайд 30т. Мейо-Робсона
т. Губергрица
т. Кача
треуг. Шоффара
т. де-Жардена
Слайд 31Критерии верификации предварительного диагноза ХП:
Характерный болевой синдром
ранние боли левосторонней локализации,
провоцируются жирной пищей
купируются спазмолитиками
Синдром кишечной диспепсии
Болезненность при пальпации точек ПЖ
Слайд 32Общеклинические анализы:
Крови: в период обострения может быть ускорение СОЭ, небольшой
лейкоцитоз;
Мочи: изменений нет.
при биохимическом анализе мочи в период обострения –
повышение активности амилазы (норма – до 32 Ед.)
Слайд 33Анализ кала - копрограмма:
Признаки панкреатической диспепсии -
Стеаторея: нейтральный жир
Креаторея:
мышечные волокна
Амилорея: свободный и
внутриклеточный крахмал
Слайд 34Биохимический анализ крови :
Феномен «уклонения ферментов» в период обострения: трипсин,
липаза, амилаза.
Острофазовые показатели в период обострения: фибриноген, СРБ, a2-
и g-глобулины
Нарушение внутрисекреторной функции: глюкоза, глюкозотолерант-ный тест.
Слайд 35Биохимический анализ крови
поиск осложнений:
Холестаз: прямой билирубин, g-ГТП(g -глутамилтранспептидаза), ЩФ
(щелочная фосфатаза), ЛАП(лейцинаминопептидаза), холестерин
Реактивный гепатит – билирубин, АлАТ, АсАТ
При выраженном
синдроме мальабсорбции – снижение уровня альбумина
Слайд 36УЗИ органов брюшной полости
Изменение размеров ПЖ
вначале - увеличение за
счет отека,
позднее - уменьшение (склерозирование)
Повышение эхоплотности ПЖ, неоднородность ее
структуры (замещение паренхимы ПЖ соединительной тканью)
Неровный контур ПЖ
Деформация Вирсунгова протока
Псевдокисты, кальцинаты
Слайд 37УЗИ органов брюшной полости
Поиск заболеваний желчевыводящих путей, как причины
ХП
поиск осложнений
кисты, абсцессы ПЖ, перипанкреатит
холестаз: расширение холедоха, большой растянутый
желчный пузырь
подпеченочная портальная гипертензия
Диф.диагностика с раком ПЖ
Слайд 38Инструментальные исследования
Эндосонография
(очень высокая разрешающая способность, возможность выполнить биопсию
и ультразвуковую эластографию, самый точный метод)
Компьютерная томография(КТ)
(в целом предпочтительнее,
чем более инвазивная и потенциально опасная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)
Слайд 39Инструментальные исследования
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
(золотой стандарт диагностики ХП, сейчас
метод второй очереди)
Магнитно-резонансная томография, МР- холангиопанкреатография
(альтернатива КТ, особенно при непереносимости
Rg-контраста)
Общие признаки панкреатита для разных способов визуализации: дилатация и неравномерность протоков, их обструкция, наличие полостей (кист), кальцинатов, фиброза
Слайд 40Критерии верификации
окончательного диагноза ХП:
характерный болевой абдоминальный синдром в сочетании
с синдромом кишечной диспепсии
болезненность точек ПЖ при пальпации
феномен уклонения ферментов
ПЖ в кровь
изменение размеров, увеличение плотности, неоднородность структуры ПЖ при УЗИ и КТ
стеаторея, креаторея и амилорея в копрограмме
Слайд 41формулировка диагноза:
Структура диагноза:
1. Название болезни
2. Этиология (если известна)
3. Клиническое течение
4.
Тяжесть течения (при латентном течении тяжесть устанавливается по выраженности структурных
изменений поджелудочной железы (Марсельско-Кембриджская классификация),
5. Клиническая стадия
6. Фаза течения
7. Осложнения: (перечислить), указать степень экзо-и или эндокринной недостаточности, диабет (если имеется) и целевой уровень гликемии
Слайд 42Примеры формулировки диагноза
Хронический панкреатит, болевой, течение средней тяжести, стадия I,
фаза обострения.
Хронический панкреатит, идиопатический, латентный, течение средней тяжести, стадия II.
Осложнение: панкреатический сахарный диабет.
Хронический панкреатит, алкогольный, псевдотуморозный, тяжелое течение, стадия III, фаза обострения. Осложнения: механическая желтуха; умеренная экзокринная недостаточность; панкреатогенный сахарный диабет.
Хронический панкреатит, алкогольный, болевой, тяжелое течение, стадия IV. Фаза ремиссии. Осложнения: тяжелая экзокринная недостаточность (кахексия); панкреатогенный сахарный диабет.
Слайд 43Основные направления терапии хронического панкреатита:
Создание функционального покоя ПЖ
Снижение давления в
протоковой системе
Подавление активности панкреатических ферментов
Заместительная терапия при нарушении функции ПЖ
Устранение
дисбактериоза
Слайд 44Лечение : создание функционального покоя ПЖ
Диета: №5п по Певзнеру
В первые
несколько дней – возможен голод (при высокой активности)
Частое дробное питание
Исключить
алкоголь
Ограничение по жирам и мясным продуктам
Ограничение по веществам,
стимулирующим желудочную секрецию
Не есть на ночь
Слайд 45Лечение: создание функционального покоя ПЖ:
Лекарственная терапия:
Ингибиторы желудочной секреции:
- Н2-гистаминовые блокаторы (фамотидин),
- ингибиторы
протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол)
Антациды (альмагель, фосфалугель)
М-холинолитики (атропин)
Антагонисты кальция (галидор)
Слайд 46Лечение : снижение давления в протоковой системе поджелудочной железы
Спазмолитические препараты:
Миотропные
спазмолитики (Но-шпа, Дюспаталин, Дицетел)
М-холинолитики (Атропин)
Антагонисты кальция (Галидор)
Хирургическое лечение (по показаниям):
Операции
на Фатеровом сосочке
Слайд 47Лечение ХП :
Заместительная терапия ферментыми препаратами на основе панкреатина:
Панкреатин, Мезим-форте,
Панцитрат, Креон микрогранулы
избегать назначения препаратов с желчными кислотами
(Фестал и др.)
Слайд 48Лечение ХП :
Назначение ингибиторов протеолиза: Гордокс, Контрикал, Трасилол,
-аминокапроновая кислота
Анальгетики
Мочегонные препараты
Коррекция нарушений микробиоценоза:
интетрикс
эубикор
Слайд 49ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Хронический холецистит– хроническое воспаление желчного пузыря, нередко приводящее
к фиброзным изменениями его стенок, сморщиванию желчного пузыря и нарушению
его функции.
Острый холецистит чаще возникает при наличии камней в желчном пузыре, первичном нарушении кровообращения в стенке пузыря.
Слайд 50Классификация
По наличию или отсутствию камней:
Калькулезный*
Некалькулезный
По фазе течения:
Обострение
Ремиссия
Осложнения:
острый холецистит
водянка желчного пузыря
эмпиема
желчного пузыря
прободение желчного пузыря (перитонит)
пенетрация камней в желудок и двенадцатиперстную
кишку)
механическая желтуха
холангит
Слайд 51 Холецистит – распространенное заболевание, которым страдает от 10 до
15% взрослого населения. Женщины болеют значительно чаще, чем мужчины. Некалькулезный
холецистит составляет 15% всех случаев, калькулезный – 85%. Некалькулезным холециститом болеют люди молодого возраста, калькулезным – среднего и пожилого возраста, часто имеющие избыточный вес.
Слайд 52эпидемиология
Чаще болеют женщины среднего и пожилого возраста.
«5 F»:
- female,
fair, fat, forty, fekund
(женщины, светлые, тучные, за сорок, многодетные)
Слайд 53ЭТИОЛОГИЯ
Основной причиной развития некалькулезного холецистита является инфекция, калькулезного холецистита
– нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот, инфекция у них
развивается на более поздних этапах.
Микробы высеваются из стенки желчного пузыря у 20-40% больных холециститом, чаще всего это кишечная палочка, реже энтерококки, стрептококки, клебсиеллы, клостридии.
В 10% случаев причиной хронического холецистита являются вирусы гепатита В, редко простейшие и гельминты (лямблии, печеночная двуустка).
Слайд 54Предрасполагающие факторы:
нерегулярное питание
нервно-психическая травматизация, приводящая к дисфункции
вегетативной нервной системы
гиподинамия, запоры
беременность
нарушения обмена веществ (ожирение,
сахарный диабет, атеросклероз)
заболевания органов пищеварения (гепатит, панкреатит, язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит и др.)
образование литогенной желчи, холелитиаз
дуоденальная и билиарнопанкреатическая гипертензия.
Слайд 55Патогенез
Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями:
Восходящий — из кишечника,
этому способствуют гипо- и ахлоргидрия, нарушения сфинктера Одди, дискинезия желчного
пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу, дуоденостаз.
Нисходящий (гематогенный) — из большого круга кровообращения по печеночной артерии или из кишечника по воротной вене.
Лимфогенный — при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.
Слайд 56Основные патогенетические механизмы:
Эндокринные факторы (эстрогены приводят к повышению уровня холестерина
желчи и снижение пула хенодезоксихолевых кислот)
Состояние нервной системы (длительные эмоциональные
напряжения, гиподинамия и т.д.)
Наследственность – повышенная выработка фермента, который обусловливает интенсивность синтеза холестерина в гепатоцитах и недостаточную активность фермента 7-a-гидроксилазы, вызывающей превращение холестерина в желчные кислоты
Слайд 57Инфекция (эшерихия коли, кокки и др.) Под влиянием микробных ферментов
хенодезоксихолевая кислота превращается в литохолевую, которая не образует мицелл и
способствует кристаллизации холестерина; инфекция способствует слущиванию эпителия – образование центров кристаллизации
Ослабление регулирующего влияния ЦНС на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, сфинктерного аппарата
Алиментарный фактор – нерегулярное питание с большими интервалами между приемами пищи, обильная еда на ночь особенно жирной пищи.
Состав слизи желчного пузыря
Слайд 58Эволюция болезни включает следующие стадии:
1) перенасыщение желчи холестерином;
2) образование центров кристаллизации;
3) гипокинезия желчного пузыря;
4) калькулез.
Слайд 59Состав и литогенность желчи
вода - до 95%
холестерин
фосфолипиды (лецитин)
соли желчных кислот
(холаты)
билирубин
белок (муцин)
Холестерин
Билирубин
Белок
Фосфолипиды
Холаты
Слайд 601. Нарушение обмена веществ -
А) жирового обмена
(
холаты + лецитин /↑холестерин
Причины - ожирение, гиперлипидемия, жирная пища, сахарный диабет, прием эстрогенов, клофибрата, никотиновой к-ты, болезнь Крона, резекция тонкой кишки.
Б) пигментного обмена -
↑ билирубин
Причины- цирроз печени, хроническая гемолитическая анемия.
2. Застой желчи
Причины - ДЖВП, врожденные аномалии ЖВП, рубцы, спайки.
3. Воспаление
Причины – 1. избыточная секреция белка,
2. продукция бактериями -глюкуронидазы (трансформирующая коньюгированный билирубин в неконьюгированный).
Слайд 61Виды желчных камней
1. Холестериновые (желтые) - 95% холестерина.
2. Пигментные
(билирубиновые - черные) - билирубиновая известь более 70%.
3. Смешанные (холестерино-пигментно-известковые)
- преимущественно из холестерина.
4. Известковые - углекислая известь до 50%.
Слайд 62клиника
Проявляется у 10% больных. Симптоматика зависит от:
- количества камней,
-
их размеров,
- расположения (шейка ЖП, пузырный проток)
- активности
воспаления,
функционального состояния ЖВП.
характером возникших осложнений.
Клиническая картина калькулезного и некалькулезного холецистита во многом схожа и проявляется болями в правом подреберье, симптомами диспепсии и интоксикационного синдрома.
Слайд 63Клиническая картина хронического холецистита
Правоподреберный болевой синдром.
Диспепсический синдром.
Воспалительно- интоксикационный синдром.
Астеновегетативный синдром.
Холестатический
синдром.
Клинические формы хронического холецистита
Латентная
Рецидивирующая
Персистирующая
Слайд 64Болевой синдром
Особенности болевого синдрома при бескаменном холецистите:
- Боли локализуются в
правом подреберье;
- Иррадиируют в правую лопатку, реже в правую половину
грудной клетки;
- По характеру – тупые;
- Могут беспокоить постоянно или возникают нечасто;
- Продолжительность от нескольких минут или часов до нескольких дней;
- Обусловлены нарушением диеты, инфекцией, волнением
Слайд 65Болевой синдром
Особенности болевого синдрома при каменном холецистите:
- Боли приступообразные, интенсивные,
с транзиторной желтухой, по типу печеночной колики;
- Чаще болеют люди
пожилого возраста, среди которых преобладают женщины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный диабет, мочекаменная болезнь);
- провоцируются приемом жирной, жареной пищи
Слайд 66клиника
2. Диспептический синдром - отрыжка горечью, горечь во рту, тошнота
метеоризм, распирание в верхней половине живота, запоры и/или
диарея.
Может быть рвота, которая при атонии ЖП уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье.
Слайд 67клиника
3. Воспалительно-интоксикационный синдром - лихорадка, потливость, озноб.
Субфебрильная температура - при
катаральном воспалении
Фебрильная температура - при деструктивных процессах
Гектическая температура - гнойные
осложнения (эмпиема ЖП, абсцесс печени).
Слайд 68клиника
4. Астено-вегетативный синдром - слабость, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность.
Холестатический
синдром - желтуха, зуд, гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфотазы.
Слайд 69 При осмотре можно выявить желтуху, вызванную обтурацией общего желчного протока
камнем.
Пальпация позволяет выявить резистентность брюшной стенки и болезненность в правом
подреберье, увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье), увеличение размеров печени.
Слайд 71 Для хронического холецистита характерен целый ряд симптомов:
Симптом Кера – болезненность
при пальпации желчного пузыря на вдохе.
Симптом Мерфи – задержка дыхания
из-за острой боли, возникающей в момент контакта пальцев врача с желчным пузырем при пальпации.
Симптом Грекова-Ортнера – появление болей при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
Симптом Лепене-Василенко – болезненность в правом подреберье при поколачивании.
Симптом Георгиевского-Мюсси – болезненность справа при надавливании между ножками кивательной мышцы.
Слайд 72Проникающая пальпация в точке желчного пузыря при определении симптомов Кера
и Образцова-Мерфи
Слайд 73Определение симптома Мюсси (френикус-симптома)
Слайд 74Определение симптома Грекова-Ортнера
Слайд 75Лабораторные исследования:
Исследование крови:
Лейкоцитоз, ускорение СОЭ (при обострении).
Гипербилирубинемия
(умеренная при
обострении, резкая - при холестазе, холангите),
Повышение уровня трансаминаз: АсАТ,
АлАТ (при обострении)
Повышение острофазовых показателей: СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген (при обострении)
Повышение уровней щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП), холестерина (при холестазе - механическая желтуха, холангит)
Слайд 76Лабораторные исследования:
Исследование мочи:
Появление желчных пигментов в моче при отсутствии уробилиногена
(механическая желтуха),
Исследование кала:
Обесцвечивание кала (механическая желтуха).
Дуоденальное зондирование (при
некалькулезном холецистите):
Много слизи и лейкоцитов в пузырной желчи (порция В)
Обнаружение паразитов в дуоденальном содержимом (редко)
Слайд 77Дуоденальное зондирование:
Порция В (пузырная желчь) при воспалении бывает мутной,
с хлопьями и слизью
Получение пузырной желчи в количестве более
50-60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах
Повышение концентрации литохолевой кислоты
Увеличение уровня билирубина в желчи в 2–3 раза
Снижение холато-холестеринового коэффициента. При воспалении — его значение меньше 6, при норме — 9–10.
Слайд 78Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование желчного пузыря:
Изменения объема желчного пузыря (уменьшение в
результате сморщивания; увеличение из-за нарушения оттока желчи - водянка, эмпиема)
Изменения стенок пузыря (неравномерное утолщение стенок или их кальциноз - «фарфоровый» желчный пузырь)
Наличие в полости пузыря и холедохе камней, замазкообразной желчи, эхогеннной взвеси.
Расширение холедоха и желчных путей (обтурация камнем)
Изменения моторики пузыря
Другие лучевые исследования:
Выявление рентгенконтрастных камней при обзорной рентгенографии
Выявление камней в желчных путях, изменений стенки, объема и формы желчного пузыря, изменений окружающих тканей (КТ, МРТ живота)
Слайд 79 Эхографические признаки:
- диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3мм
и его деформации;
- уплотнение и/или слоистость стенок органа;
- уменьшение объема
полости органа (сморщенный желчный пузырь);
"негомогенная" полость желчного пузыря.
Рентгенологические признаки (холецисто-холангиография):
- замедление накопления контраста,
- замедление опорожнения,
- наличие деформации контуров.
Слайд 80Утолщение стенки ЖП (острый холецистит)
Слайд 82Обзорная Rtg-графия брюшной полости – «фарфоровый желчный пузырь»
(желчный пузырь
с кальцинированными стенками)
Слайд 84Критерии диагностики
Типичные клинические проявления
(боль в правом подреберье, диспепсия, связанные
с погрешностями в питании, приступы желчной колики, характерные симптомы при
обследовании живота)
Признаки структурных изменений желчного пузыря и желчных ходов по данным ультразвукового или других методов визуализации
(камни, неравномерное утолщение или кальциноз стенки, признаки сморщивания желчного пузыря)
Слайд 85Формулировка диагноза
Примеры:
Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.
Осложнение: эмпиема желчного пузыря.
Желчнокаменная
болезнь. Хронический калькулезный холецистит, фаза ремиссии. Осложнение: водянка желчного пузыря.
Желчнокаменная
болезнь. Хронический калькулезный холецистит, фаза обострения. Осложнение: холедохолитиаз, механическая желтуха.
Хронический некалькулезный холецистит, фаза обострения.
Слайд 86ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Неосложненные холециститы лечатся терапевтическими методами, осложненные – хирургическими.
Цели лечения:
Купирование
симптомов заболевания
-Подавление инфекции и воспаления, восстановление функции желчного пузыря и
сфинктерного аппарата желчных путей
-Предупреждение развития обострений и осложнений заболевания
Слайд 87Лечение
Терапевтическое лечение:
диета №5,
Антибиотики (антибиотики, действующие на грам-отрицательную флору кишечника:
полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины, нитрофураны и пр.)
холинолитики (атропин, платифиллин),
спазмолитики (папаверин, дротаверин),
аналгетики (анальгин, баралгин),
желчегонные (холосас, аллохол, холензим)
противопаразитарные средства (в зависимости от причинного агента)
