ВОСПАЛЕНИЕ

И ИХ ПАТОГЕНЕЗ
МЕДИАТОРЫ И МОДУЛЯТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ПРИЗНАКОВ ВОСПАЛЕНИЯ

в процессе эволюции защитно-приспособительная реакция организма, направленная на локализацию, уничтожение

или удаление из организма патогенного агента и характеризующаяся явлениями альтерации, экссудации и пролиферации

2

щелочи, яды)
Биологические (бактерии, вирусы, грибы, простейшие)
Психогенные

Аутоиммунные реакции
III. Комбинированные
Инфаркт + инфекция
Тромбоз + инфекция

РЕФЛЕКСОВ
ИНТОКСИКАЦИЯ, СЕПСИС

уменьшение распространения вредного агента по организм
Теория Джона Гунтера (XVIII век)

рассматривала воспаление как обязательную реакцию организма на повреждение, при помощи которой поврежденная часть тела восстанавливает свои функции.
Нутритивная теория Рудольфа Вирхова (1858): при воспалении отмечают избыточное питание поврежденных тканей, не только клеток, но и межклеточных структур, приводящее к их гипертрофии и пролиферации.

при воспалении расстройства местного кровообращения, реакций сосудов, экссудации и эмиграции

лейкоцитов.
Биологическая (эволюционная, фагоцитарная) теория И.И. Мечникова (1892), свидетельствующая о том, что в ответ на то или иное повреждение тканей у организмов, находящихся на различных уровнях эволюционного развития обязательно, хотя и в разной степени, формируется реакция как кровяных, так и тканевых 'микро- и макрофагов.

очаге воспаления всегда развиваются ацидоз, осмотическая гипертензия, повышение онкотического давления

и т.д.

Биохимическая (медиаторная) теория В. Менкина (1948), установившая наличие и разную роль в развитии воспаления флогогенных физиологически активных веществ (лейкотаксина, экссудина, фактора лейкоцитоза, пирексина и др.).

динамику первичных, вторичных, васкулярных, плазматических, клеточных, нагноительных и восстановительных изменений

в воспалительном очаге.

Иммунологическая теория XX века, рассматривающая воспаление как обязательную реакцию иммунной системы.

НЕЗАВИСИМО ОТ ТОГО, ПРОДОЛЖАЕТ ДЕЙСТВОВАТЬ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР ИЛИ НЕТ

КАСПАДНОСТЬ ВОСПАЛЕНИЯ

АВТОНОМИЯ ОЧАГА ВОСПАЛЕНИЯ

ДО КЛЕТОК-УЧАСТНИКОВ ВОСПАЛЕНИЯ В СВЯЗИ СО СТАЗОМ
В ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ОЧАГЕ СОХРАНЯЕТСЯ

АНТОМИЧЕСКИЙ КОНТАКТ МЕЖДУ НЕРВНЫМИ ОКОНЧАНИЯМИ И ИННЕРВИРУЕМЫМИ СТРУКТУРАМИ
НО РАЗВИВАЮТСЯ ЯВЛЕНИЯ МИОПАРАЛИТИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРЕМИИ

альтерация; 2 – вторичная альтерация



повреждающий
фактор
альтерация
1
2
экссудация
пролиферация
3

– ЭКССУДАЦИЯ
(с расстройством микроциркуляции и эмиграции лейкоцитов)
а) сосудистые реакции
б)

собственно экссудация

лейкоцитов
г) внесосудистые процессы: хемотаксис лейкоцитов, фагоцитоз
III. СТАДИЯ – ПРОЛИФЕРАЦИЯ
а)

действие ПВМ
б) активация фибробластов
в) фиброплазия, ангиогенез
г) репарация

воспаления – это химические вещества, регулирующие функции клеток в воспалительном

процессе.
Медиаторы воспаления – «моторы» воспаления. Основной продуцент медиаторов – система мононуклеарных фагоцитов (макрофаг). Он синтезирует более 50 БАВ (циркулирующий гепатоцит).

сосудов,

б) изменение проницаемости сосудов
3. Микротромбоз; фибринолиз
4. Хемотаксис лейкоцитов
5. Активацию фагоцитов
6. Стимуляцию пролиферации
7. Активацию секреторной функции фагоцитов
8. Регуляцию иммунной системы
9. Инактивацию клеток (медиаторов) и разрешение воспаления
10. Перестройку нейрогуморальной регуляции и обмена веществ

W.Böcker, H.Denk, Ph.U.Heitz)
КЛЕТОЧНЫЕ МЕДИАТОРЫ
нейтрофильный
гранулоцит,
моноцит,
эндотелиоцит
нейтрофильный
гранулоцит,
тучная клетка,
тромбоцит


базофильный
гранулоцит,
тучная клетка

фактор
активации
тромбоцитов
(ФАТ)

лейкотриены
простагландины,
простациклины


гистамин

МЕДИАТОРЫ ПЛАЗМЫ
фактор
Хагемана

факторы
системы
комплемента
(С3а/С5а)

факторы
свёртывания
крови

калликреин-
кининовая
система

факторы
фибринолиза

кинины

вазодилатация

повышение
сосудистой
проницаемости



ОТЁК
активация нейтрофильных
гранулоцитов

и моноцитов

29

белки и поли-
пептиды, плазмин,
тромбин, эндотоксины,
пропердин)
классический
путь активации
комплемента
(комплексы
«антиген-антитело»
с антителами
классов G и

М)

фракции комплемента
С1, С2, С4

фракции комплемента
C3, B, D

образование фракций комплемента С3

С3a + C3b

фагоцитоз

проницаемость сосудов

образование комплекса «мембранной
атаки» С5+С6+С7+С8 +С9

хемотаксис

лизис клетки

В О С П А Л Е Н И Е

5

гистамина
освобождение
лабильного
гистамина
N-метилтрансфераза,
диаминоксидаза
N-метилимидазолуксусная
кислота;
рибозилимидазолуксусная
кислота
боль, вазодилатация, повышение сосудисто – тканевой
проницаемости
30

липиды

хемо-
таксис
ЛЕЙКОТРИЕНЫ
(хемотаксис,
повышение
проницаемости,
бронхоспазм)

ПРОСТАГЛАНДИНЫ
(вазодилатация,по-
вышение проницае-
мости, торможение
агрегации тромбо-
цитов)

ТРОМБОКСАН А2
(агрегация тромбо-
цитов, вазоконст-
рикция)

липооксигеназа

циклооксигеназа

32

(2-3 часа – «пожар» обмена)
Нарушение обмена веществ с формированием:
а) ацидоза
б)

гиперионии
в) гиперосмии
г) гиперонкии

на следующие виды:

1. Серозное воспаление

с жидким экссудатом, содержащим белок и не содержащим форменные элементы крови.
2. Фибринозное воспаление, при котором экссудат содержит зна-чительное количество фибрина, выпадающего в осадок на воспалён-ных тканях в виде нитей и плёнок.
3. Гнойное воспаление: в экссудате содержится большое количество лейкоцитов, в основном, погибших.
4. Геморрагическое воспаление – с экссудатом, содержащим эритро-циты (кровь в экссудате).
5. Ихорозное (гнилостное) воспаление, в процессе которого в экссудате поселяется гнилостная микрофлора.

В развитии экссудации важную роль играют изменения сосудистого тонуса при воспалении

Экссудация – это процесс накопления жидкости в тканях воспалительного очага.

1/2 1

2 3 4 5 6
время (часы)

А. Ранний (транзиторный)
вид проницаемости.

А

Б. Немедленный (длитель-
ный) вид проницаемости.

Б

В. Отсроченный вид
проницаемости.

В

8

преходящая фаза развивается до максимума в течение 5-10 мин. после

повреждения и через 30 мин. снижается. Основная роль принадлежит гистамину: сокращение эндотелиальных клеток венул диаметром до 100 мкм. Вспомогательное значение имеют брадикинин, лейкотриены, простагландины

поздняя продленная фаза– начинается через 1-2-3 часа, достигая пика через

4-6 часов (особенно характерна для солнечных ожогов). Длительность не менее 24 часов. При ГЗТ латентный период от 4-6 часов до 6-8 суток. Проницаемость нарушается в венулах и капиллярах. Обеспечивается полипептидными медиаторами (кинины) и цитокинами ИЛ-1, ФНО, γ-интерферон и др. Основа патогенеза – трансцитоз и активация клеточного цитоскелета, повреждение клеточного цемента.

стойкое повышение проницаемости при значительной альтерации (тяжелый ожог, инфекция эндотелиотропными

возбудителями) сосудистая проницаемость растет в течение первых 30-45 мин. до максимума, держится несколько часов. Медленно снижается в течение нескольких суток. Затрагиваются артериолы, капилляры и венулы. Отмечается некроз, слущивание эпителия, разрыв базальных мембран. В основе развития – действие протеолитических ферментов (гидролаз), лейкотриенов (С4, D4, Е4).

гликопротеины) – посредники межклеточных взаимоотноше-ний при воспалении, формировании иммунного ответа,

гемо-поэзе и ряде других межклеточных и межсистемных взаимо-отношений.

Интерлейкины IL-8 и IL-16 обеспечивают хемотаксис нейтрофилов, Т-лимфоцитов, базофилов и эозинофилов.
Провоспалительные цитокины: интерлейкины 1, 6, 8, 12, 18, гамма-интер-ферон, альфа- и бета-факторы некроза опухолей, фактор гемопоэза.
Провоспалительные эффекты связаны с возможностью цитокинов активиро-вать клетки иммунной системы, способствовать их дифференцировке, стимули-ровать выработку иммуноглобулинов, обеспечивать хемотаксис и адгезию лейкоцитов.
Противовоспалительные цитокины: ингибитор интерлейкина I, интерлейкин 10, альфа-, бета- и дельта-интерфероны.
Противовоспалительное действие связано с возможностью этих цитокинов ингибировать провоспалительные интерлейкины и фагоциты, снижать актив-ность клеток – естественных киллеров, а также активность В- и Т-лимфоцитов.

33

микробной клетки; ИЛ-1 – интерлейкин-1; ФНО – фактор некроза опухолей
ЛПС
макрофаг
ЛПС
ИЛ-1

ИЛ-1

макрофаг

ИЛ-1

ФНО

ФНО

34

фибробласты


Т-лимфоциты
выработка
белков ост-
рой фазы

выработка
антител

пролиферация
фибробластов

выработка
лимфокинов

выработка
интерлейкина-2

лихорадка

обратная положительная связь
35

очаге воспаления
ИЛ-1, ИЛ-2 – интерлейкины 1 и 2; ГИФ

– гамма-интерферон

Т-лимфоцит

ИЛ-2

ИЛ-2

ИЛ-1

ИЛ-1

ГИФ

макрофаг

36

лимфоцитов в очаге воспаления
ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4 – ИЛ-6 –

интерлейкины

ИЛ-2

ИЛ-1

Т-хелпер

Т-лимфоцит

антиген

ИЛ-2

ИЛ-4

ИЛ-5

ИЛ-6

В-лимфоцит

АНТИТЕЛА

37

интерлейкин-6
ИЛ-11 – интерлейкин-11
ФНОα – фактор некроза

опухолей
ИФγ – γ- интерферон
ОСМ – онкостатин М

(+) – эффект усиления
( - ) – ингибирующее действие

ГИПОТАЛАМУС,
ГИПОФИЗ,
НАДПОЧЕЧНИКИ

глюко-
кортикоиды

ИЛ-1

–

+

ФНОα

+

повышение
температуры

ИФγ

ОСМ

ИЛ-6

ИЛ-11

БЕЛКИ ОСТРОЙ
ФАЗЫ

инсулин

–

38

стаз,
лейкоцитарный
вал

колоние-
стимули-
рующий
фактор

гистамин

фактор
некроза
опухолей

протеазы

интер-
лейкины

лейко-
цитоз

аритмия,
бронхо-
спазм,
вазоди-
латация

цитоток-
сические
эффекты,
полиор-
ганная
недоста-
точность

ДВС-син-
дром, гипо-
тензия,
гемокон-
центрация

лихо-
радка,
диарея,
рвота

39

основных компонентов воспалительной реакции и заключается в разрастании клеточных элементов

и ткани в целом, причем это разрастание направлено на замещение тканевого де-фекта, возникшего в процессе воспаления. Таким образом, в целом пролиферация имеет несомненный саногенетичес-кий характер.
Пролиферация может играть и патогенетическую роль. Во-первых, нередко заживление воспаленных ран проис-ходит не per primed intentionem (первичным натяжением), а per secundam intentionem (вторичным натяжением), когда образуются грануляции, а после заживления остается де-фект паренхимы, замещаемый рубцом. Во-вторых, проли-ферация часто является избыточной, что также ведет к на-рушению нормального строения ткани. В-третьих, длитель-ное сочетание процессов альтерации и пролиферации мо-жет привести к опухолевому перерождению данной ткани.
Однако первично пролиферация направлена на ликви-дацию последствий воспаления.

40

- фактор роста
фибробластов
фактор роста
тромбоцитов
β - фактор роста
фибробластов
α- фактор некроза
опухолей




пролиферация
и активация
ангиогенез

макрофаг

фибробласт

41

резервного
гиалинового хряща
зона пролиферирующего
хряща
зона гипертрофированного
хряща
зона резорбции
хряща
костная
ткань
42

воспаления (по:W.Böcker, H.Denk, Ph.U.Heitz)




















макрофаг
лимфокины
грануломогенное
раздражение,
медиаторы
воспаления
43

Осуществляется путем:
замедления и/или остановки крово- и лимфотока в тканях, прилежащих

к месту очага повреждения;
создания вокруг очага лейкоцитарного вала и соединительнотканной капсулы (при хроническом воспалении);
создание в зоне поражения гиперосмии и гиперонкии.
II. Формирование неблагоприятных условий для жизнедеятельности
патогенной микрофлоры и ее уничтожение, а так же элюминация
собственных, погибших клеток (продуктов их некроза). Достигается
следующим образом:
развитием в зоне очага ацидоза, гиперосмии и гиперонкии;
фагоцитозом;
созданием в зоне очага высоких концентраций свободно-радикальных образований, гидролитических ферментов и др. бактериоцидных соединений;
реализацией эффекторных механизмов иммунитета (АТ, АЗКЦ).

происходит в основном

за счет ангиогенеза, размножения фибробластов и продукцией ими коллагеновых и эластических волокон с формированием рубца.

с различными проявлениями и механизмами развития воспалительной реакции.

Так что же такое воспаление? Повреждение или защита?
Однозначный ответ на этот вопрос дать невозможно, поскольку процессы патогенеза и саногенеза развиваются параллельно и взаимосвязано в соответствии с законом диалектического единства и борьбы противоположностей. Являясь по своей сути защитно-приспособительной реакцией, трансформировавшейся в таковую в процессе эволюции из внутриклеточного пищеварения, воспаление оказывает влияние на организм в зависимости от места локали-зации очага, стадии и степени развития процесса и объёма тканей, вовлечённых в него. Поэтому, представляя собой мощный механизм саногенеза, воспаление может привести к развитию тяжёлой пато-логии и даже к гибели больного. В соответствии с этими особен-ностями должна строиться и тактика врача по отношению к воспа-лению: стимуляция его защитных проявлений и борьба с патогене-тическими механизмами.

45