Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Врожденная дисфункция коры надпочечников. Вирильный синдром. Адреногенитальный
Содержание
- 1. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Вирильный синдром. Адреногенитальный
- 2. Определение ВДКН Врожденная дисфункция коры надпочечников
- 3. Классификация:7 форм ВДКН: • липоидная гиперплазия коры
- 4. Наиболее частая форма ВДКН, встречающаяся более чем
- 5. Эпидемиология Распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы
- 6. На втором месте находится гипертоническая форма ВДКН
- 7. Остальные формы описаны лишь в виде отдельных
- 8. ЭТИОЛОГИЯПричиной развития любой формы ВДКН являются мутации
- 9. ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы обусловлена мутацией в
- 10. ПАТОГЕНЕЗНарушение синтеза кортизола вследствие недостаточности фермента 21-гидроксилазы
- 11. Слайд 11
- 12. При ГФ ВДКН патогенез аналогичен дефициту 21-гидроксилазы.
- 13. Слайд 13
- 14. Клиническая картина дефицита 21-гидроксилазы складывается из двух
- 15. В зависимости от степени сохранности активности фермента
- 16. При вирильной форме отмечается только дефицит кортизола,
- 17. Вирильная форма:У пациентов отмечается низкий рост.Признаки гиперандрогении:
- 18. Неклассическая форма ВДКН не сопровождается признаками надпочечниковой
- 19. Диагностика классических форм дефицита 21-гидроксилазы В
- 20. Диагностика дефицита 21-гидроксилазы основана на определении уровня
- 21. Для окончательного уточнения диагноза и с целью
- 22. Диагностика неклассической формы 21-гидроксилазы Диагностика нВДКН
- 23. Диагностика неклассической формы ВДКН является более частой
- 24. Для диагностики неклассической формы забор крови на
- 25. В случае значений базального 17ОНР более 30
- 26. Слайд 26
- 27. В случаях, когда проведение стимулирующего теста с
- 28. Диагностика дефицита 11β-гидроксилазы Диагностика ГФ ВДКН
- 29. Неклассическая форма дефицита 11β-гидроксилазыПризнаки гиперандрогении и нарушения
- 30. Лечение пациентов с классическими формами дефицита
- 31. Лечение классических форм ВДКН сводится к пожизненному
- 32. Время назначения глюкокортикоидных препаратов при ВДКН остается
- 33. Слайд 33
- 34. Лечение пациентов с неклассическими формами дефицита 21-гидроксилазы
- 35. Слайд 35
- 36. У женщин с выраженными симптомами гиперандрогении возможно
- 37. Препараты ГК, используемые в лечении неклассической ВДКН
- 38. Несмотря на то, что у 68% женщин
- 39. Динамическое наблюдение взрослых пациентов с классическими
- 40. У женщин с сохраненным менструальным циклом исследование
- 41. Merke et. al 2005 г.: 17ОНР
- 42. При необходимости применения минералокортикоидов при сольтеряющей форме
- 43. Мониторинг осложнений и последствий как самого заболевания, так и его лечения.
- 44. Побочные эффекты ГК: накопление жировой клетчатки, АГ,
- 45. Слайд 45
- 46. У женщин с ВДКН при любой степени
- 47. Вирилизация гениталий наблюдается у пациенток с рождения.
- 48. Наблюдение за беременными с классическими формами дефицита
- 49. Основная сложность ведения беременных с классическими формами
- 50. Обычно пациентки получают те же дозы глюкокортикоидов,
- 51. Женщины с ВДКН находятся в группе риска
- 52. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ВДКН
- 53. Пренатальная терапия должна рассматриваться как экспериментальная методика.это
- 54. Скачать презентанцию
Определение ВДКН Врожденная дисфункция коры надпочечников - наследственное заболевание, в основе которого лежит ферментативный дефект на различных этапах стероидогенеза, приводящий к дефициту синтеза кортизола и/или альдостерона.
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Врожденная дисфункция коры надпочечников. Вирильный синдром. Адреногенитальный синдром.
Сейдалы Айжан
АиГ,
705-2 группа
Слайд 2Определение ВДКН
Врожденная дисфункция коры надпочечников - наследственное заболевание,
в основе которого лежит ферментативный дефект на различных этапах стероидогенеза,
приводящий к дефициту синтеза кортизола и/или альдостерона.
Слайд 3Классификация:
7 форм ВДКН:
• липоидная гиперплазия коры надпочечников (дефицит StAR-протерина)
• дефицит 20,22-десмолазы
• дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы
• дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы
•
дефицит 21-гидроксилазы • дефицит 11β-гидроксилазы
• дефицит оксидоредуктазы
Слайд 4Наиболее частая форма ВДКН, встречающаяся более чем в 90% случаев,
обусловлена дефицитом фермента 21-гидроксилазы.
ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы подразделяется на
неклассическую и классические (вирильная и сольтеряющая) формы.
Слайд 5Эпидемиология
Распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы составляет от 1:10000
до 1:20000 новорожденных в мире.
Неклассическая форма ВДКН
встречается чаще – 0,1-0,2%, в близкородственных браках (например, евреи Ашкенази) - до 1-2%.
Слайд 6На втором месте находится гипертоническая форма ВДКН (ГФ ВДКН) —
дефицит 11β-гидроксилазы, которая встречается у 1 на 100000 новорожденных.
Слайд 7Остальные формы описаны лишь в виде отдельных клинических наблюдений и
не подлежат систематизации для выработки клинических рекомендаций.
Слайд 8ЭТИОЛОГИЯ
Причиной развития любой формы ВДКН являются мутации генов, отвечающих за
синтез ферментов или транспортных белков, участвующих в биосинтезе кортизола.
Слайд 9ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы обусловлена мутацией в гене CYP21 (CYP21A2,
CYP21B), находящемся в HLA-комплексе на коротком плече 6-й хромосомы (6р21.3).
Слайд 10ПАТОГЕНЕЗ
Нарушение синтеза кортизола вследствие недостаточности фермента 21-гидроксилазы ведет к тому,
что по механизму отрицательной обратной связи избыток АКТГ стимулирует корковый
слой надпочечников, что вызывает ее гиперплазию.При этом из-за существующего ферментативного блока на пути стероидогенеза накапливаются предшественники кортизола и андрогенов, пути образования которых не заблокированы.
Слайд 12При ГФ ВДКН патогенез аналогичен дефициту 21-гидроксилазы. Главным отличием является
то, что при ГФ блок располагает ниже, при этом нарушается
конверсия дезоксикортикостерона (ДОК) в кортикостерон.Именно избыток ДОК, обладающего минералокортикоидной активностью, считается основной причиной повышения АД при ВДКН (рис. 2).
Слайд 14Клиническая картина дефицита 21-гидроксилазы складывается из двух основных
составляющих: надпочечниковой
недостаточности, возникающей вследствие дефицита
синтеза кортизола и альдостерона, и гиперандрогении,
возникающей из-за избыточной продукции незаблокированных половых стероидов.
Слайд 15В зависимости от степени сохранности активности фермента 21-гидроксилазы выделяют формы
ВДКН:
сольтеряющую и вирильную.
При сольтеряющей форме имеется дефицит как
минералокортикоидов, так и глюкокортикоидов. Причем дефицит последних, при отсутствии компенсации, приводит к развитию смертельно-опасного состояния – сольтеряющего криза, обусловленного снижением реабсорбции натрия в канальцах почек, снижением ОЦК, АД, развития выраженного обезвоживания.
Слайд 16При вирильной форме отмечается только дефицит кортизола, что при отсутствии
лечения проявляется:
мышечной слабостью,
утомляемостью,
потемнением кожных покровов на фоне
симптомов гиперандрогении.
Слайд 17Вирильная форма:
У пациентов отмечается низкий рост.
Признаки гиперандрогении: вирилизация НПО, аменорея,
выраженная алопеция и гирсутизм.
В недиагностированных случаях ВДКН пациентки с
женским кариотипом имеют мужской фенотип.
Слайд 18Неклассическая форма ВДКН не сопровождается признаками надпочечниковой недостаточности и проявляется
довольно поздно – после пубертатного возраста.
У женщин отмечаются признаки
умеренной гиперандрогении: акне, гирсутизм, алопеция; часто нарушение менструального цикла, бесплодие и невынашивание беременности.
Слайд 19Диагностика классических форм дефицита 21-гидроксилазы
В качестве основного метода выявления
классических форм дефицита 21-гидрокислазы рекомендуется проводить неонатальный скрининг.
В более
позднем возрасте - уровень 17ОНР в сыворотке крови в ранние утренние часы.
Слайд 20Диагностика дефицита 21-гидроксилазы основана на определении уровня 17ОНР –предшественника кортизола,
находящегося непосредственно над ферментативным блоком.
При классических формах его уровень
обычно превышен – более 300 нмоль/л или более 100 нг/мл. Кроме того, выраженное повышение уровней тестостерона, андростендиона и других предшественников половых стероидов.
Слайд 21Для окончательного уточнения диагноза и с целью генетического консультирования пациентов
используется генетическое исследование на наличие мутаций в гене 21-гидроксилазы -
CYP21.
Слайд 22Диагностика неклассической формы 21-гидроксилазы
Диагностика нВДКН проводится у женщин с
признаками гирсутизма, алопеции, акне, нарушениями менструального цикла, бесплодием и/или привычным
невынашиванием беременности.Рекомендуется проводить диагностику нВДКН по результатам утреннего уровня 17ОНР в сыворотке крови в раннюю фолликулярную фазу, далее при необходимости диагноз можно подтвердить с помощью стимулирующего теста с синактеном.
Слайд 23Диагностика неклассической формы ВДКН является более частой задачей акушеров-гинекологов, так
как по клиническим проявлениям это заболевание схоже с СПКЯ.
Именно
с этим заболеванием и проводится чаще всего дифференциальная диагностика нВДКН.
Слайд 24Для диагностики неклассической формы забор крови на 17ОНР проводят рано
утром в фолликулярную фазу цикла (не позднее 5-7 дня), при
аменорее – в любой день, строго вне беременности.Нормой считаются показатели менее 6 нмоль/л или менее 2 нг/мл.
Слайд 25В случае значений базального 17ОНР более 30 нмоль/л или 10
нг/мл, диагноз нВДКН считается подтвержденным.
При пограничных значениях 17ОНР (6-30
нмоль/л или 2-10 нг/мл) при двукратном определении, необходимо проводить дополнительный тест с синактеном (косинтропином, тетракозактидом – синтетическим аналогом АКТГ), что является золотым стандартом диагностики нВДКН во всем мире.
Слайд 27В случаях, когда проведение стимулирующего теста с синактеном невозможно, либо
при его сомнительных результатах окончательным этапом диагностики является генетическое исследование
на наличие мутации в гене 21-гидроксилазы — CYP21.
Слайд 28Диагностика дефицита 11β-гидроксилазы
Диагностика ГФ ВДКН должна проводиться по уровню
11-дезоксикортизола в сыворотке крови у пациентов с нетипичным течением ВДКН
или появлением АГ.
Слайд 29Неклассическая форма дефицита 11β-гидроксилазы
Признаки гиперандрогении и нарушения менструального цикла у
женщин, АГ при этой форме заболевания нет, либо она носит
незначительный характер.
Слайд 30
Лечение пациентов с классическими формами дефицита 21-гидроксилазы
С классическими формами
ВДКН гидрокортизоном или длительно действующими ГК
При сольтеряющей форме дефицита
21-гидроксилазы рекомендуется дополнительно к ГК применять МК (флудрокортизон)Увеличение дозы ГК в острых ситуациях, таких как фебрильная температура (>38,5°С), гастроэнтерит с
дегидратацией, операции под общей анестезией и массивные травмы.
Слайд 31Лечение классических форм ВДКН сводится к пожизненному применению глюкокортикоидов и
минералокортикоидов (при сольтеряющей форме).
Сложность лечения ВДКН: не разработаны препараты, полностью
имитирующие собственную секрецию кортизола и способные в физиологических дозах полностью подавить избыточный синтез надпочечниковых андрогенов.
Слайд 32Время назначения глюкокортикоидных препаратов при ВДКН остается в мире дискутируемым
вопросом.
Есть сторонники назначения больших доз утром, которые считают такой
режим более физиологичным, так как он лучше имитирует циркадианный ритм выработки кортизола. Другие же отмечают достижение лучшей компенсации при применении больших доз на ночь за счет подавления ночного выброса АКТГ.
Слайд 34Лечение пациентов с неклассическими формами дефицита 21-гидроксилазы
С помощью ГК
рекомендуется проводить при выявлении значимой гиперандрогении, бесплодия или невынашивания беременности.
У
женщин с умеренной гиперандрогенией и дисфункцией яичников вне планирования беременности возможно применение вместо ГК симптоматической терапии: КОК и/или антиандрогенов.Лечить бессимптомные формы нВДКН у женщин не рекомендуется.
Слайд 36У женщин с выраженными симптомами гиперандрогении возможно назначение ГК .
После
начала терапии восстановление менструального цикла и уменьшение акне можно ожидать
через 3 мес., а гирсутизма – в течение 30 мес.Помимо этого терапию можно проводить комбинированно с КОК и/или антиандрогенами, а также рекомендовать женщинам различные методы эпиляции.
Слайд 37Препараты ГК, используемые в лечении неклассической ВДКН
Гидрокортизон 10-30 мг
на 2-3 приема в день
Преднизолон 2,5-7,5 мг на ночь
Дексаметазон (только вне беременности) 0,25-0,75 мг на ночь
Метипред 2-6 мг на ночь
Слайд 38Несмотря на то, что у 68% женщин с нВДКН самопроизвольные
беременности могут наступить и без применения ГК, спонтанные выкидыши на
ранних сроках при отсутствии лечения встречаются достаточно часто.ГК терапия на этапе планирования беременности, особенно у женщин с бесплодием или привычным невынашиванием беременности.
Лечение может проводиться с помощью любого ГК, за исключением дексаметазона.
Дозы препаратов с наступлением беременности обычно не меняются, лечение проводится до родов.
Слайд 39Динамическое наблюдение взрослых пациентов с классическими
формами дефицита 21-гидроксилазы
Не
реже 1 раза в год всем пациентам проводить обследование для
уточнения степени компенсации заболевания.Оценка степени компенсации: 17ОНР, тестостерона, андростендиона, а также АРП при сольтеряющей форме ВДКН.
При выявлении декомпенсации или передозировки ГК, помимо коррекции терапии, необходимо также провести дообследование на предмет осложнений, характерных для гиперандрогении или гиперкортицизма
Слайд 40У женщин с сохраненным менструальным циклом исследование проводить в раннюю
фолликулярную фазу, при приеме КОК – на 3-4 день цикла
(до начала новой упаковки КОК для исключения перекрестной реакции), на фоне аменореи – в любой день.
Слайд 41Merke et. al 2005 г.: 17ОНР - 12-36 нмоль/л,
андростендион и тестостерон - в пределах нормы для данного пола
и возраста.Считается нецелесообразным полное подавление уровня 17ОНР, т.к. для этого требуется прием супрафизиологических доз ГК, которые вызывают побочные эффекты.
Однако у женщин репродуктивного возраста необходимо поддерживать более низкие целевые значения 17ОНР - 6-16 нмоль/л (2-5 нг/мл), в сочетании с нормальными уровнями андрогенов и отсутствием клинических признаков декомпенсации заболевания или гиперкортицизма.
Слайд 42При необходимости применения минералокортикоидов при сольтеряющей форме заболевания необходимо поддерживать
уровень АРП на верхней границе нормы или повышенным, но не
более чем в 2 раза. Следует помнить, что с возрастом потребность в МК снижается, и доза препарата может корректироваться.
Слайд 44Побочные эффекты ГК:
накопление жировой клетчатки, АГ, дислипидемия, инсулинорезистентность и
нарушения углеводного обмена, гиперандрогения, гипогонадизм, адреномедуллярная недостаточность.
Необходимо исследовать липидный
спектр, выявлять нарушения углеводного обмена, контролировать АД и проводить разъяснительную беседу по контролю массы тела. 
Слайд 46У женщин с ВДКН при любой степени компенсации наблюдаются нарушения
менструального цикла - у 64-68% женщин при сольтеряющей и у
55-75% - при вирильной форме. Нередко при обследовании таких женщин выявляются ультразвуковые признаки поликистозных яичников.В ряде случаев удается достигнуть нормализации цикла с помощью интенсификации ГК терапии, однако при ее неэффективности или появлении признаков ятрогенного гиперкортицизма к терапии рекомендуется добавить КОК.
Слайд 47Вирилизация гениталий наблюдается у пациенток с рождения.
При высокой степени
вирилизации феминизирующая пластика проводится в два этапа: 1. клиторопластика и
рассечение урогенитального синуса в первые годы жизни ребенка, 2. интроитопластика после наступления менархе и достижения достаточной эстрогенизации гениталий.
Слайд 48Наблюдение за беременными с классическими формами дефицита 21-гидроксилазы
при наступлении
беременности продолжить терапию ГК и МК в тех же дозах,
что применялись до беременностиПри беременности не рекомендуется применение ГК препаратов, которые проходят через плаценту, таких как дексаметазон.
Слайд 49Основная сложность ведения беременных с классическими формами ВДКН
во время
беременности уровни андрогенов постепенно повышаются вследствие увеличения уровня СССГ и
кортизол-связывающего глобулина, поэтому не существует критериев оценки адекватности терапии.Ряд авторов предлагает использовать показатели 17ОНР, тестостерона и андростендиона с частотой 1 раз в 6-8 недель и оценивать не их абсолютные значения, а динамику изменения.
Другие предлагают ориентироваться только на клинически признаки: признаки угрозы невынашивания, гипо- или гиперкортицизма или изменения АД.
Слайд 50Обычно пациентки получают те же дозы глюкокортикоидов, что и до
беременности, доза минералокортикоидов иногда требует увеличения во 2 триместре беременности
при развитии ортостатической гипотензии.
Слайд 51Женщины с ВДКН находятся в группе риска по развитию гестационного
диабета, поэтому во время беременности необходимо проводить тщательный контроль гликемии
и при нормальных показателях (гликемия венозной плазмы менее 5,1 ммоль/л) - тест толерантности к глюкозе на сроке 24-28 недель.
Слайд 52ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ВДКН
В редких
случаях у пациентов с неконтролируемой гиперандрогенией при условии достаточной приверженности
к лечению может быть проведена двусторонняя адреналэктомия.
Слайд 53Пренатальная терапия
должна рассматриваться как экспериментальная методика.
это лечение дексаметазоном беременных
женщин, у которых по результатам генетического консультирования имеется высокий риск
рождения ребенка с классической формой дефицита 21-гидроксилазыдексаметазон – единственный ГК препарат, проникающий через плаценту и способный подавить продукцию андрогенов надпочечниками плода, при его назначении с самых ранних сроков гестации существует возможность снизить степень вирилизации НПО у новорожденных девочек с ВДКН.
