Врожденные и перинатальные инфекции

№ 2 ЧелГМА

к.м.н. Миночкин Павел Иванович

новорожденного ребенка вследствие внутриутробного инфицирования агентами группы ToRCH, характеризующимися сходными

эпидемиологическими, патогенетическими и клиническими особенностями
Внутриутробное инфицирование – контаминация микроорганизмами плода и/или околоплодных вод и оболочек

способствующих репликации внутриклеточных микроорганизмов
Реплицирующийся микроорганизм, способен вызывать цитопатическую трансформацию клеток,

цитолиз и фокальный некроз и воспалительную реакцию

течению и рецидивированию
Воспалительные цитокины активируют немедленный ранний промотор возбудителей, инициируя

репликацию и рецидив

– Other: ВИЧ, туберкулез, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, сифилис, листерии, энтеровирусы,

вирус папилломы человека, грипп, парагрипп, аденовирусы и т.д.

результате ВУИ составляет от 5,3% до 27,4%
Мертворождаемость от внутриутробных

инфекций достигает 14,9%­-16,8%
Частота их среди умерших плодов и новорожденных в перинатальном периоде 65,7%

инфекция вызванная вирусом иммунодефицита (ВИЧ) (Z 21), болезнь вызванная ВИЧ

(В20-В24), лабораторное подтверждение носительства ВИЧ (R 75), столбняк новорожденного (А 33), врожденная гоноррея (А 54), врожденная пневмония (Р23), сифилис (А 50), некротический энтероколит у плода и новорожденного (Р77), диаррея новорожденного: инфекционная (А00 – А09), неинфекционная (Р78,3), офтальмия новорожденного, обусловленная гонококком (А54,3).

кровоток (диаплацентарно)
Через инфицированные околоплодные воды
Околоплодные воды колонизируются трансмембранально, т.е.

через околоплодные оболочки (при эндометрите, плацентите по протяжению)
Возможен восходящий путь инфицирования (из влагалища) или нисходящий (из маточных труб)

при заглатывании и аспирации инфицированных вод, контактно через слизистые оболочки

глаз, ушей, носовых ходов, кожу плода, с последующим преодолением возбудителем тканевых барьеров
Плод, инфицированный гематогенно, может реинфицироваться дополнительно через околоплодные воды

и/или новорожденного

неэффективности маточно-плацентарного барьера
Подтверждение инфицирования плода и/или новорожденного
Идентичность инфекционных агентов матери

и ребенка

с ВУИ

Тщательный эпиданамнез беременной женщины

Факторы специфического риска

заболевания органов малого таза
Фетоплацентарная недостаточность
СЗРП по УЗИ
Хроническая внутриутробная гипоксия
Эрозия шейки

матки
Угроза прерывания беременности
Фетальная или неонатальная смерть сиблингов или их серьезное заболевание
Паритет беременности 4
Гестоз беременности
Бактериальный вагиноз
Неадекватный мониторинг беременности

половой жизни
Употребление пероральных контрацептиков
Бесплодие
ЗППП
Слизистые и гнойные выделения из шеечного канала,

легкие дизурические явления, лейкоциты в шеечном секрете и моче
Негонококковые уретриты у мужчин

лихорадка, локальный лимфаденит
Легкий миозит
Гепатомегалия и спленомегалия редко
Экзантема

в семье

детские коллективы
Возрастная беременная
Низкий социальный статус
Высокий уровень сексуальной активности
Иммунодефицит
Мононуклеозоподобное заболевание

типичная для краснухи и связанное с ней легкое недомогание перед

её появлением у любого члена семьи контактирующего с беременной
Лимфаденопатия

и миокардиты
Инфекционная экзантема
Малая болезнь
ОРВИ
Энтеровирусная диарея

РНИФ, ПИФ, латексагглютинация, прямая микроскопия
ПЦР, ДНК гибридизация
Вирусологические и культуральные методы

тракта, прямой кишки
Кровь
Моча
Ликвор
Лаважная жидкость
Содержимое желудка
Амниальные воды

проба
Требования к лаборатории – специальный герметический бокс, контроль пылевых частиц

в воздухе, лицензированные специалисты

до полиорганной недостаточности
Локальные проявления
Повышение IgM с первых суток жизни, АТ

класса IgM
Повышение ИЛ-6 >100 пкгр/мл и КСФ>280 пгр/мл в первые 12 часов жизни в плазме крови
Повышение TNF- в сыворотке крови
>60 пг/мл и в ликворе >350 пг/мл

стенозы (аорты, легочной артерии)
Кумбс негативная желтуха
Кожные сыпи
Гепатоспленомегалия

гемодинамики
Термолабильность
Воспалительные изменения крови
Снижение толерантности к энтеральному питанию
Признаки гиперметаболизма

повышение эхогенности паренхимы мозга
Синдром «падающего снега»
Атрофия мозга

пневмония

>10
Тромбоцитопения

кислороде
Метаболический ацидоз
Гиперлактатемия
Снижение толерантности к глюкозе

активность, поэтому нечувствительно к антбактериальным препаратам, однако может быть распознано

иммунной системой.
Вегетативная форма обладает высокой метаболической активностью и чувствительна к антибиотикам, но плохо распознается иммунной системой.
Деструкция в фаголизосомах и самопроизвольное излечение; L-подобная трансформация; персистенция хламидий.

сосудистые расстройства
Отечный и геморрагический синдром
Офтальмопатия (коньюнктивит, увеит, офтальмит)
Длительная и выраженная

желтуха

(острая инфекция), нарастающий титр в 4 раза с диагностическим 1:64

АТ IgG (перенесенная). IgG в титре 1:128 персистирующая и хроническая.
ПЦР, ДНК-зондовая диагностика

часовыми интервалами
Азитромицин (Сумамед) 10 мг/кг – 7 дней, далее 5

мг/кг в течении всего оставшегося периода ИВЛ вплоть до 5 недель
Рокситромицин (Рулид) 5-8 мг/кг/сутки на 2 приема, 10-14 дней

Herpesviridae, подсемейства Betaherpesviridae.
Согласно класси­фикации, предложенной Международным комитетом по таксономии ви­русов

(1995), цитомегаловирус (ЦМВ) относится к группе «Human Herpesvirus-5».
ЦМВ термолабилен, инактивируется при t=56°С и быстро теряет ви­рулентность во внешней среде. Снижение влажности воздуха приводит к высушиванию вирусной оболочки и потере инфективности вируса. Воз­действие 20% раствора эфира, 70% раствора этилового спирта и других растворителей и жиров сопровождается полной инактивацией вируса.

уровень серопозитивности населения к ЦМВ, в зависимости от возраста, социального

статуса, уровня материального благополучия и сексуальной активности, составляет от 20 до 95%.
Уровень серопозитивности среди беременных женщин, в зависимости от их возраста и социально-материального статуса, составляет 42,6-94,5%.
В то же время реальная частота врожденной ЦМВИ среди новорожденных детей не превышает 0,2-2,5%.
Частота первичной ЦМВ-инфекции у женщин во время беременности не превышает 1%.

системной патологии, сходной с генетическими заболеваниями.
Эмбриопатии - пороки развития на

органном или клеточном уровне (истинные пороки). Выкидыш.
Ранние фетопатии - развитие генерализованной воспалительной реакции с преобладанием альтеративного и экссудативного компонентов и исходом в фиброзно-склеротические деформации орга­нов (ложные пороки). Возможно прерывание беременности.
Поздние фетопатии - развитие манифестной воспалительной реак­ции с поражением различных органов и сис­тем (гепатит, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония и др.)
Бессимптомные формы и носительство

Гепатоспленомегалия (60%),
• Микроцефалия (53%),
• Гипотрофия (50%),
•

Недоношенность (34%),
• Гепатит (20%),
• Энцефалит,
• Хориоретинит

(рр 65 (UL83) и др.);
ДНК-емия;
2. Иммунологические маркеры активной ЦМВИ:

Сероконверсия (выявление анти-ЦМВ-IgМ и/или низкоавидных анти-ЦМВ-IgG у ранее серонегативных лиц);
4-х кратное и выше нарастание титров анти-ЦМВ-IgG в «парных сыворотках».

G)
1 мл/кг однократно в/в капельно – профилактика
2 мл/кг в/в капельно,

через каждые 2 дня, до исчезновения симптомов - лечение

течении 18 дней в/в
Далее Valganciclovir перорально 280-850 мг/м2/бисуточно в течении

5,5 месяцев под контролем концентрации препарата в крови 1,68 нг/мл – пиковая концентрация, 0,92 нг/мл - минимальная

нм до 200 нм. Состоят из трех основных компонентов: нуклеоида,

капсида и липидсодержащей оболочки. Геном представлен линейной двухнитчатой ДНК с достаточно большой молекулярной массой и способен кодировать свыше 60 генных продуктов. В состав вирионов входят более 30 полипептидов.
Частота неонатального герпеса по разным данным составляет от 1:2500 до 1: 60000 живорожденных.

40% у взрослых.
ВПГ-1 является возбудителем лабиального герпеса
ВПГ-2 - возбудителем генитального

герпеса
Наиболее высокий риск развития герпетической инфекции у новорожденного ребенка наблюдается в случаях проявления генитального герпе­са у беременной женщины незадолго до родов (в пределах 1 месяца).

В ядро проникает ДНК вируса, которая индуцирует продукцию нуклеиновых кислот

и протеинов «дочерних» вирионов.
Синтез вирусных белков в клетке начинается через 2 час после заражения, максимальное их количество накапливается через 8 час.
Вирионы появляются через 10-15 часов. Через 18 часов эти вновь образовавшиеся вирионы покидают клетку. При прохождении через ядерную мембрану в эндоплазматический ретикулум он приобретает гликопротеи-нолипидную оболочку. Вирион является инфекционной формой ВПГ, обнаруживаемой внеклеточно. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные включения, вызывает слияние клеток, оказывает выраженное цитопатическое действие, проявляющееся в округлении и образовании многоядерных клеток. В процессе формирования латенции, проходя путь от внешнего везикулярного элемента к нервным клеткам регионарного ганглия, герпесвирусы трансформируются в безоболочечные частицы и в таком виде длительное время персистируют в нервных клетках. Для ВПГ характерна пожизненная персистенция в виде двунитчатых кольцевых форм ДНК в нейронах чувствительных ганглиев и в коже (в возникновении рецидива заболевания наибольшее значение имеют вирусы, сохраняющиеся в ганглиях).

у 20-40% больных неонатальным герпесом
Характеризуется наличием единичных или множественных везикулярных

элементов на различных участках тела при отсутствии признаков системной воспалительной реакции, сгруппированные полусферической формы пузырьки размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отека.
Чаще всего они появляются на 5-14 дни жизни. (При антенатальной инфекции эти эле­менты могут быть выявлены при рождении).
При их разрыве образуются эрозии с гладким дном. На месте эрозий остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком и может быть нестойкая пигментация. В среднем процесс заживления длится 10-14 дней.

является язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота.

может привести к генерализации процесса или поражению ЦНС.
Локализованная кожная форма

часто имеет рецидивирующее течение на 1-м году жизни.

болезни обычно проявляется на 5-10 день жизни, однако возможно более

раннее проявление
Клинические симптомы неспецифичны и напоминают неонатальный сепсис: отмечается прогрессирующее ухудшение клинического состояния ребенка (вялое сосание, срыгивания, повышение или снижение температуры тела, апноэ) выраженное нарушение микроциркуляции.

надпочечников.
Спленомегалия
Гипогликемия
Гипербилирубинемия
ДВС
У 50-65% больных отмечаются симптомы герпетического менингоэнцефалита
Специфические высыпания на

коже и слизистых появляются на 2-8 дни от начала заболевания, однако у 20% новорожденных с генерализованной формой, кожных элементов не выявляется.

заболевания в большинстве случаев наблюдается на 2-3 неделе жизни

возбудимости, тремором
Снижением аппетита
Далее присоединяются рефрактерные фокальные и генерализованные судороги
Ликвор в

начале может быть нормальным, затем обнаруживается увеличение содержания белка и цитоз, лимфоцитарный или смешанный
У 40-60% больных отсутствуют специфические герпетические высыпания на коже и слизистых

3 введения путем медленной (в течение 1 часа) внутривенной инфузии

(по 20 мг/кг каждые 8 часов) локализованная форма требует лечения в течение 10-14 дней, генерализованная форма и менингоэнцефалит - не менее 21 дня. Новые препараты: valganciclovir, valaciclovir.
Поддержание жизненно важных функций организма ребенка при генерализованной форме неонатального герпеса проводится в соответ­ствии с общими принципами интенсивной терапии
Важное место в лечении герпетического менингоэнцефалита занимает адекватная противосудорожная терапия

формах инфекции составляет менее 50% (тогда как при отсутствии специфического

лечения - 90%); при менингоэнцефалитах -14%, частота неврологических осложнений составляет от 10 до 43%, ре­цидивы кожных проявлений в первые 6 месяцев наблюдаются у 46% детей.

к 50-60-летнему возрасту
Внутриклеточный паразит из класса Sporozoa, основным хозяином которого

являются животные семейства кошачьих
В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист

в кишечник промежуточных хозяев - различных млекопитающих, в том числе

человека
В результате неполового деления образуется тахизоит - паразит размером 4-7 микрон, способный мигрировать и размножаться в клетках различных органов (ЦНС, лимфоидных, мышечных и др.), где быстро формируются псевдоцисты и цисты.

состоянии Vita minima, активируясь в случае значительного снижения иммунитета.

1% женщин, которые в 30-40% случаев передают инфекцию плоду.
Таким образом,

инфицируется 1 из 1000 плодов

энцефалиту, гепатиту, миозиту, миокардиту.
В период острого процесса и цитолиза

свободные формы паразита (тахизоиты) находятся вне клеток, циркулируют в жидких средах организма, где атакуются фагоцитами с последующей быстрой элиминацией из крови.

у 10% инфицированных людей отмечается малосимптомная картина заболевания: головная боль,

небольшая лихорадка, локальный лимфаденит, легкий миозит.
В редких, более тяжелых случаях, возможна генерализованная лимфоаденопатия, увеличение печени, селезенки, экзантема
Тяжелые варианты заболевания (миокардит, пневмония, увеит, хориоретинит) встречаются только у взрослых с иммунодефицитами и внутриутробно инфицированных детей.

Эмбриопатия: прерывание беременности. Пороки развития (?)
3. Ранняя фетопатия:

выкидыш, остаточные изменения (фиброз, склероз органов).
4. Поздняя фетопатия: преждевременные роды, манифестная органная патология.
5. Постнатальный врожденный токсоплазмоз

хронический).
В. Остаточные явления (потеря слуха, зрения, гидроцефалия, гипоталамический синдром, эписиндром

и пр.).

желтуха.
2. Гепатоспленомегалия.
3. Судороги, гидроцефалия.
4. Микрофтальм, хориоретинит.
5. Кальцификаты в веществе головного

мозга, внутричерепная гипертензия.
6. Олигофрения в сочетании с поражением глаз.
7. Эпилептиформный синдром.
8. Лимфаденит.
9. Лихорадочное состояние с сыпью неясной этиологии.
10. Кардиомиопатия неясного генеза.
11. Подострый и хронический энцефалит, арахноидит.
12. Хориоретинит, увеит.
13. Субфебрилитет.

внутриклеточного деления тахизоитов с последующей паразитемией при остром и персистирующем

процессе; на цистные формы (брадизоиты) препараты не действуют.
В полной санации от паразита нет необходимости, так как цистные формы (носительство) обеспечивают нормальный нестерильный иммунитет.
Важно своевременно обнаружить активацию паразита для назначения повторных курсов терапии

сульфаниламидом короткого действия – 0,1 /кг в 3-4 приема. Оправдала

себя схема применения препаратов циклами – 5 дней тиндурин, сульфаниламид на 2 дня больше(7 дней) – 3 цикла с перерывами 7-14 дней. Такой курс показан при хронической форме при иммунодефицитном состоянии, обострении хориоретинита и его повторяют через 1-2 месяца.

500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина; расчет дозы для

детей по пириметамину (1 мг/кг -суточная).

на рибосомах возбудителя; учитывая также их меньшую токсичность и действие

на внутриклеточные формы паразита.
Азитромицин (сумамед) 10 мг/кг в сутки назначают в течение 6 дней, 8 дней перерыв и так 2 месяца, потом 1 месяц перерыв и следующий курс. Требуется от 2 до 8 курсов лечения, в среднем 5 курсов