Выполнил Омаров Алишер Группа 64 01 Проверил Роман Романыч Вывихи плеча:

картина, диагностика, лечение.

Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. По краю суставной впадины лопатки

расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение. От нее начинается суставная капсула, которая прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. По толщине капсула неравномерная: в верхнем отделе утолщена за счет вплетающихся суставно-плечевых связок и клювовидно-плечевой связки и значительно истончена в переднемедиальном отделе, соответственно менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значительно ниже хирургической шейки, образуя карман Риделя, который позволяет максимально отводить плечо, при этом сосудисто-нервный пучок приближается к сочленяющимся поверхностям.

и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического

процесса. Если конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, - это подвывих плеча.

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении и т. д.

сустава, наступившие вслед за травмой. Больной здоровой рукой удерживает руку

на стороне повреждения, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого (отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощен в перед незаднем размере, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид.

отведено, обычно пострадавший его поддерживает рукой. Движения в руке крайне

болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры акромиального отростка, а непосредственно под ним — западение. Ось плеча смещена кнутри и проходит через клювовидный отросток или середину ключицы. Пассивные движения в суставе невозможны из-за боли, а при попытке их выполнения отмечают пружинящее сопротивление рефлекторно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под клювовидным отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмышечной ямке.

нее нельзя ставить окончательный диагноз, а попытки устранения вывиха следует

отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному

При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохранены в полном объеме. Движения и кожную чувствительность определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов. Не исключено повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной.

Рентгенограмма в прямой проекции. Головка плечевой кости сместилась относительно суставной впадины лопатки . По этой рентгенограмме сложно понять кудасместилась головка – кпереди или кзади? Для уточнения выполняют рентгенографию в осевой (аксиллярной) проекции.

в осевой проекции. Теперь четко видно, что вывих передний. Головка

плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка) кпереди и располагается под ключицей (зеленая стрелка).

вывиха плеча выполняют под местным или общим обезболиванием. Местное обезболивание

начинают с премедикации 1 мл 2% раствора промедола, затем в полость плечевого сустава и окружающие ткани вводят 50-70 мл 0,5% раствора новокаина.

вывих, с небольшим наклоном назад таким образом, чтобы угол стола

приходился на подмышечную впадину, угол лопатки надежно упирался в край стола, а голову больного можно было удобно уложить на дополнительный столик. К запястью свободно свисающей конечности целесообразно прикрепить груз 3—5 кг. В таком положении рука остается в течение 20 мин, до наступления достаточного расслабления мышц. Хирург становится со стороны лица больного и своей рукой (одноименной с вывихнутым плечом) фиксирует область локтевого сустава вывихнутой конечности, согнутого под прямым углом, а второй рукой захватывает предплечье выше лучезапястного сустава и постепенно выполняет вытяжение вниз. Обычно при этом происходит вправление вывиха. В редких случаях приходится прибегать, помимо вытяжения, к ротационным движениям плеча или давлению на головку плечевой кости из подкрыльцовой ямки.

фиксируют простыней или полотенцем, перекинутыми в виде петли через плечо

и подкрыльцовую ямку назад. За скрещенные на спине концы петли помощник проводит противовытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой над локтевым суставом, а другой — за предплечье и выполняет вытяжение с одновременным отведением плеча. При отведении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает вправление вывиха. Если вправления достигнуть не удается, второй помощник помогает вправлению, надавливая на головку пальцами своей руки при продолжающемся отведении и вытяжении конечности.

к вправлению. Первый момент: помощник руками фиксирует оба надплечья. Хирург

захватывает двумя руками согнутое под прямым углом предплечье, затем, осуществляя вытяжение, приводит плечо к грудной клетке. Второй момент — продолжая вытяжение, плечо ротируют кнаружи (этот момент необходимо выполнять медленно). Третий момент — продолжая вытяжение, и оставляя плечо в положении наружной ротации, перемещают его периферический отдел к средней плоскости тела. Четвертый момент — ко­нечность ротируют внутрь, закидывая кисть за здоровое надплечье. Во время вправления не рекомендуется делать резких движений, т. к. при использовании плеча как рычага развивается усилие, способное вызвать перелом в области хирургической шейки или отрыв бугорка. Последнее особенно опасно у пожилых людей.

В полевых условиях пострадавшего укладывают спиной на землю или пол.

Хирург садится с поврежденной стороны лицом к нему, отводит руку и помещает в подмышечную впадину пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутым плечом. Затем он выполняет вытяжение с противоупором и медленно приводит руку больного к туловищу. Пятка хирурга, являясь точкой опоры двуплечего рычага, выталкивает головку плечевой кости в суставную впадину.
При неуспехе вправления вывиха прибегают к оперативному вправлению.

без значительного травмирующего воздействия на конечность. Приблизительно у 50% больных

травматические вывихи осложняются привычным вывихом плеча. Повреждения элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к несостоятельности переднего отдела капсулы и способствуют нарушению центрации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса. С. А. Новотельнов (1938) при проведении хронаксиметрии мышц области плечевого сустава у больных установил частичные парезы дельтовидной, надостной и подостной мышц. Многократные вывихи вызывают еще большее растяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц, а также способствуют дополнительному повреждению суставных поверхностей.

больных вывихи наступают по нескольку раз в месяц и чаще.

Нередко больные вправляют вывих самостоятельно.
Симптомы привычного вывиха обусловлены вторичным дисбалансом мышц плечевого пояса и рефлекторным напряжением мышц — активных стабилизаторов в момент начала дислокации головки плеча.
Симптом Вайнштейна заключается в ограничении активной наружной ротации руки, отведенной до горизонтали и согнутой на 90° в локтевом суставе. Его определяют в вертикальном положении больного у стены, сравнивая движения в плечевых суставах.
Симптом Бабича — рефлекторный «мышечный контроль», вызывающий затруднение выполнения пассивных движений в нестабильном плечевом суставе.
Симптом «ножниц» Иовлева-Карелина возникает также вследствие рефлекторного напряжения мышц и проявляется отставанием больной руки от здоровой при одновременном поднимании вытянутых рук вверх.

рентгенографию, ультразвуковое исследование и артроскопию.
Электромиографические исследования позволяют установить снижение активности

некоторых мышц области плечевого сустава в 2—3 раза.
Симптом Новотельнова — снижение электровозбудимости мышц плечевого пояса на фарадический и гальванический ток (наблюдается при длительном течении заболевании).
Рентгенограммы плечевого сустава выполняют в следующих проекциях: передне-задняя в положении внутренней ротации конечности (с целью выявления костно-хрящевого дефекта головки плеча в задненаружном отделе) и аксиальная. На рентгенограммах может определяться перелом или дефект костной ткани головки плеча, в нижнем отделе суставной впадины лопатки, «секирообразная» форма головки, остеопороз в области большого бугорка плечевой кости.

сухожилия вращающей ман­жеты плеча и длинной головки двуглавой мышцы).
При артроскопии

плечевого сустава выявляют повреждение комплекса «суставная губа — связки капсулы», костно-хрящевой дефект головки плеча и края суставной впадины лопатки.
Для лечения привычного вывиха плеча предложено более 150 способов оперативных вмешательств. Наиболее часто используют операции по созданию дополнительных связок, удерживающих головку плечевой кости, в частности тенодез с транспозицией и трансоссальной фиксацией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча или дополнительной преграды вывиху путем переноса клювовидного отростка лопатки.