Слайд 10Обязательный объём исследования при проведении дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных
артерий
Дистальный отдел плечеголовного ствола.
Общие сонные артерии на всём протяжении
Внутренние сонные
артерии до входа в полость черепа через canalis caroticus.
Наружные сонные артерии в проксимальном отделе.
Позвоночные артерии в сегментах V1 и V2.
При обнаружении признаков патологии, являющихся причиной гемодинамических нарушений на интракраниальном уровне,
исследуется надблоковая (глазная артерия). Дополнительный объём исследования включает проведение компрессионных проб.
Слайд 13Комплекс интима-медиа в ОСА измеряется:
- на 1,5 – 2 см выше бифуркации, условный норматив 1 мм. Измерение проводится по задней стенке
- задняя стенка бифуркации ОСА, условный норматив 1,1 мм
- задняя стенка дистального отдела плечеголовного ствола - 1,2 мм
Толщина КИМ увеличивается с возрастом. У мужчин она больше чем у женщин. Первично изменения КИМ в зонах физиологичес-кой турбуленции, т.е. в бифуркациях артерий. К утолщению КИМ могут приводить: атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, васкулиты и др., а также возрастная инволюция.
Слайд 16Основные критерии дифференциальной диагностики внутренней и наружной сонной артерии
1. Позиционный.
2.
Разница диаметров сосудов, внутренняя сонная артерия имеет больший диаметр, чем
наружная.
3. Наружная сонная артерия имеет периферические ветви, у внутренней сонной артерии ветвей на шее нет
4. Различие спектральных, аудиологических характеристик кровотока, а также величин индексов, косвенно характеризующих состояние периферического сопротивления в исследуемых артериях
- наружная сонная артерия типично наличие высокого систолического пика, низкой диастолической составляющей, звук «стреляющий».
- внутренняя сонная артерия типична закруглённость систолического пика, высокая диастолическая составляющая, аудиологически звук дующий.
Слайд 21Задне-боковой доступ по наружному краю кивательной мышцы
Слайд 32Проба с реактивной гиперемией проводится всем пациентам при подозрении на
стил-синдром.
Слайд 333 формы:
- Латентный – развивается при стенозе подключичной артерии (плечеголовного
ствола) от 50 -70%
Слайд 35●Переходный – развивается при стенозе подключичной артерии (плечеголовного ствола) более
70 и до 95-99%.
.
Слайд 36Постоянный развивается при окклюзии устья подключичной артерии (плечеголовного ствола)
Слайд 37Кровоток в позвоночной артерии при различных вариантах стил-синдрома
Слайд 39Проба с реактивной гиперемией проводится всем пациентам при подозрении на
стил-синдром.
Слайд 40Комплекс интима-медиа в ОСА измеряется:
- на 1,5 – 2 см выше бифуркации, условный норматив 1 мм. Измерение проводится по задней стенке
- задняя стенка бифуркации ОСА, условный норматив 1,1 мм
- задняя стенка дистального отдела плечеголовного ствола - 1,2 мм
Толщина КИМ увеличивается с возрастом. У мужчин она больше чем у женщин. Первично изменения КИМ в зонах физиологичес-кой турбуленции, т.е. в бифуркациях артерий. К утолщению КИМ могут приводить: атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, васкулиты и др., а также возрастная инволюция.
Слайд 41Критерии для стратификации стенозов ВСА
Нормальный кровоток во внутренней сонной артерии:
Пиковая
систолическая скорость менее 125 см/с
КДС менее 40 см/с
Отношение ПСС ВСА/ОСА
менее 2, 0
Отсутствие видимых бляшек
Слайд 42Критерии для стратификации стенозов ВСА стеноз 50-69%
Пиковая систолическая скорость менее
125 -230 см/с
КДС 40-100 см/с
Отношение ПСС ВСА/ОСА 2, 0 -
4,0
Видимые бляшки
Слайд 43Критерии для стратификации стенозов ВСА стеноз 70% и более.
Пиковая систолическая
скорость более 230 см/с
КДС более 100 см/с
Отношение ПСС ВСА/ОСА более
4,0
Видимые бляшки
Слайд 54Методика транскраниального дуплексного сканирования.
Транскраниальное дуплексное сканирование выполняется только после проведения
экстракраниального дуплексного сканирования.
Методика включает исследование вещества головного мозга в В-режиме
(транскраниальная сонография) и исследование кровотока в крупных интракраниальных артериях, венах и синусах с использованием эффекта Допплера.
Визуализация стенки сосуда невозможна из-за ультразвукового излучения низкой частоты (2-2,5 МГц), необходимой для преодоления препятствия в виде костей черепа. В связи с этим, вся качественная информация о состоянии просвета сосуда, сосудистой геометрии оценивается по характеру изменений цветовой картограммы.
Слайд 55Сканирование проводится векторным секторным датчиком с частотой 1-2,5 МГц
Основные доступы:
1.Транстемпоральный
(через чешую височной кости)
2. Субокципитальный (через большое затылочное отверстие)
Дополнительные доступы:
1.
Трансорбитальный, через верхнюю глазничную щель
2. Трансокципитальный ( через чешую затылочной кости, над затылочным бугром.
Слайд 57Темпоральное окно
Структуры головного мозга
Костные структуры (пирамиды височной кости, которые служат
анатомическим ориентиром для визуализации сосудов)
Средние, передние и задние мозговые артерии
Передние
и задние соединительные артерии
Поперечное сечение основной артерии
Средняя мозговая вена
Вена Розенталя, вена Галена
Прямой синус
Слайд 58Субокципитальное сканирование
Интракраниальные отделы позвоночных артерий
Основную артерию
Сегменты Р1 и Р2 задних
мозговых артерий
Мозжечковые артерии
Прямой синус
Паравертебральные и парабазилярные венозные сплетения
Слайд 62Позвоночные и основная артерии в режиме ЦДК.
Слайд 63Все артерии принимающие участие в кровоснабжении мозга характеризуются низким периферическим
сопротивлением.
Для них типичны:
Относительно высокая величина диастолической составляющей;
Низкие параметры индексов периферического
сопротивления;
Получаемые количественные показатели вариабельны: зависят от показателей системного АД, времени суток, эмоционального фона.
Слайд 67Различия скоростных показателей кровотока (прежде всего (TAMX и TAV) во
всех парных интракраниальных артериях не должны превышать 30%, а индексов,
характеризующих величину периферического сопротивления – 10%.
Слайд 68Компрессионные пробы для проверки правильности эхолокации артерий:
средней мозговой артерии:
Исследуют сегмент
М1 средней мозговой артерии.
Проводят компрессию гомолатеральной общей сонной артерии.
Отмечается значительное
снижение кровотока в лоцируемом сегменте.
Слайд 69Компрессионные пробы для получения информации о функциональной состоятельности передней соединительной
артерии.
Локация сегмента А1 передней мозговой артерии.
Последовательная компрессия гомолатеральных общих сонных
артерий:
- при отсутствии или функциональной несостоятельности передней соединительной артерии кровоток в передней мозговой значительно снижается;
- при её функциональной состоятельности отмечается инверсия кровотока.
Слайд 71При компрессии контрлатеральной сонной артерии:
● При отсутствии или функциональной несостоятельности
передней соединительной
- кровоток в передней мозговой артерии
не изменяется;
● При её функциональной состоятельности отмечается возрастание кровотока в передней мозговой артерии, на 20 см/с (не менее 20%).
Слайд 72Компрессионные пробы для получения информации о функциональной состоятельности задней соединительной
артерии.
Проводится локация сегмента Р1 задней мозговой артерии.
Компрессия гомолатеральной общей сонной
артерии:
- при отсутствии или функциональной несостоя-тельности задней соединительной артерии кровоток не меняется;
- В случае её функциональной состоятельности отмечается усиление кровотока в лоцируемом сег-менте задней мозговой артерии на 20 см/с, не менее 20 %.
Слайд 74Вены Розенталя, Галена, прямой синус.
Слайд 76Для оценки цереброваскулярной реактивности используются функциональные нагрузочные тесты, последовательно активирующие
метаболический и миогенный механизмы. Дилятаторные и вазоконстрикторные тесты.
Метаболические тесты (дилятаторные).
Гиперкапническая проба (ингаляции 5-7% смеси углекислого газа с воздухом – 1-2 мин) или проба с задержкой дыхания.
Происходит раздражение рецепторов синокаротидной зоны повышенным содержанием СО2 , расширение артериол. В крупных интракраниальных артериях снижается периферическое сопротивление и увеличиваются скоростные потоки.
Слайд 77
Проба активации различных зон коры головного мозга: сильно сжать руку
в кулак. Происходит активация лобной доли другой стороны. В норме
увеличивается кровоток, снижается периферическое сопротивление в средней мозговой артерии (для средней мозговой артерии).
Проба с фиксацией взгляда на конкретном предмете (усиливается кровоток преимущественно в 2-х задних мозговых артериях)
Слайд 78Исследование
цереброваскулярной реактивности
Спектры потока
в
средней мозговой артерии
А - нормокапния
Б - гиперкапния
В
- гипокапния (гипероксия)
А
Б
В
Воздействие
на метаболический механизм
ауторегуляции
Гиперкапническая проба
(вазодилататорная)
Гипервентиляционная проба
(вазоконстрикторная)
Слайд 79Метаболические тесты
(вазоконстрикторные).
Проба с гипервентиляцией.
Выполнение форсированных дыхательных движений
в течении 1 мин. Снижаются скоростные показатели и увеличиваются индексы
периферического сопротивления вследствие констрикции артериолярного русла.
Тесты миогенной направленности.
Тест с нитроглицерином (0,5 мг под язык, оценка через 2 -3 минуты.
Ортостатическая и антиортостатическая пробы.
Компрессионная проба.
Слайд 80Кровоток в средней мозговой артерии при проведении теста с нитроглицерином.
Слайд 81Кровоток в средней мозговой артерии при проведении теста с компрессией
гомолатеральной общей сонной артерии
Слайд 82Оценка тестов.
Регистрация исходной усреднённой по времени максимальной скорости кровотока (TAMX1),
проводится с двух сторон.
Проведение метаболического теста.
Повторная регистрация TAMX2.
Рассчитывается индекс реактивности:
ИР= TAMX2/ TAMX1
ИР= TAMX1/ TAMX2
● ИР 1,1- 1,3 – положительная реакция
● ИР > 1,3 – усиленная положительная реакция
● ИР 1,09 -0,91 – отрицательная реакция
● ИР < 0,9 – парадоксальная реакция
Слайд 83Описание реакций:
Однонаправленная положительная – при положительной реакции в парных артериях
основания мозга.
Однонаправленная отрицательная – при двусторонних отрицательных, либо парадоксальных реакциях.
Разнонаправленная
– при односторонней положительной реакции в сочетании с отрицательным либо парадоксальном ответах контрлатерально.
Слайд 84Вазоспазм.
Основные причины:
Тяжёлое проявление и осложнение геморрагического инсульта.
Реакция на повышение и
снижение АД.
У пациентов с черепно-мозговыми травмами.
Воспалительные заболевания мозга.
Приём гормональных контрацептивов.
Мигрень.
Стрессорная
реакция.
● Ангиографические критерии вазоспазма:
1/3 сужения – начальная стадия (от исходного d)
1/3 – 1/2 – умеренная стадия
Менее 1/2 – тяжёлый вазоспазм
Слайд 85Определение стенозов интракраниальных артерий ≥
50% по ПСС.
Слайд 86
ТЭДС
при церебральном ангиоспазме
А - расширение картограммы кровотока средней
мозговой артерии
Б - повышение скорости кровотока
и
снижение периферического сопротивления
А
Б
А
Слайд 87
Спазм артерий мозга (M. Kasp, 1998)
Слайд 88Узи критерии вазоспазма.
Для средней мозговой артерии
Начальная стадия Vps до 140
см/с
Умеренная степень от Vps 140 до 200 см/с
Тяжёлая более Vps
200 см/с
● Для передней мозговой
Vps более 130 см/с
● Для задней мозговой и основной
Vps более 110 см/с
Слайд 89Индекс Линдегарда.
.● Vps в средней мозговой
Vps в гомолатеральной внутренней сонной
В норме менее 2
(1,6 – 1,7)
2 – 3 функциональный спазм
1 степень – 3
2 степень – 3 – 6
Тяжёлая степень – более 6.
● Vps в основной артерии
Vps в позвоночной артерии
В норме менее 2
Больше 2 - вазоспазм
Слайд 91Пример ультразвукового заключения.
Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов и транскраниальное
дуплексное сканирование.
Дистальный отдел плечеголовного ствола, проксимальные отделы подключичных артерий, общие,
наружные, внутренние сонные, позвоночные артерии визуализированы, проходимы. Комплекс интима-медиа сонных артерий неравномерно утолщен до 1,1 – 1,2 мм, преимущественно в области бифуркацииобщих сонных артерий. В области бифуркации правой общей сонной с распространением в устье внутренней сонной по задней стенке визуализируется гетерогенная локальная плоская атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет до 30 -35 % по диаметру.
Слайд 92Правая позвоночная артерия входит в канал поперечных отростков шейных позвонков
на уровне C3,
диаметр правой позвоночной артерии 2,9 мм, левой
– 3,4 мм. Кровоток во всех парных артериях симметричный, с обычными скоростями и спектрами.
Вилизиев круг замкнут, кровоток в парных артериях мозга симметричный, скорость и спектры обычные, признаков коллатерализации кровотока нет.
При кратковременной компрессии общей сонной артерии в средней мозговой артерии с обеих сторон отмечается повышение скорости кровотока на 20 – 25%.
Кровоток в венах Розенталя и прямом синусе с обычными скоростями и спектрами.
Слайд 93Заключение.
эхографические признаки стенозирующего атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий без признаков локальных
и системных гемодинамических нарушений; аномалия правой позвоночной артерии: вхождение в
канал поперечных отростков шейных позвонков на уровне С3.
