Острый панкреатит.ppt

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ СОСТАВЛЯЕТ – 4 – 9%.
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ,

НЕСМОТРЯ НА СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, ОБЩАЯ – 7 – 15% И 40 –70% ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ.

(XVI в.) ПРЕДСТАВИЛ ЕЕ ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ.
TULPINS (1641) ОБНАРУЖИЛ ГНОЙНОЕ РАСПЛАВЛЕНИЕ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
CLASSEN (1842) ДАЛ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЖ.
FITS (1889) ВВЕЛ ТЕРМИН «ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ».
А.И.БАКУЛЕВ, В.В. ВИНОГРАДОВ (1951) ВВЕЛИ ПОНЯТИЕ «ПАНКРЕОНЕКРОЗ»

ПРОТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 3. АМПУЛА БДС

Варианты соединения протоков

в сутки
Протеолитические

лежит некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и

дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

панкреатического протока (камень, стриктура, опухоль, отек, стойкий спазм сфинктера)
Нарушения жирового

обмена, системные заболевания сосудов, заболевания печени, сердца, беременность

Пищевая и лекарственная аллергия, алкоголизм, отравления, очаги острой и хронической инфекции

разрыву дуктоацинарных соединений! (C.M. Anderson, 1973)

ФНО
эндотоксины

липазы
Липолитический некробиоз панкреоцитов
Перифокальная клеточная инфильтрация
Жировой панкреонекроз
Накопление жирных кислот, снижение pH

до 3,5-4

Эластаза

Протеолитический некробиоз панкреоцитов

Трипсин

Геморрагический панкреонекроз

Деструкция микрососудов и соединительной ткани, распространенные кровоизлияния

жировой, геморрагический, смешанный;
по масштабу (распространенности) поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный
по локализации:

головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов поджелудочной железы

Инфицированный панкреонекроз

Осложнения острого панкреатита
парапанкреатический инфильтрат
парапанкреатический абсцесс
перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный
септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, тазовой
аррозивное кровотечение
механическая желтуха
псевдокиста: стерильная, инфицированная
внутренние и наружные дигестивные свищи

стерильный панкреонекроз.

Инфицированные формы панкреонекроза выявляют в среднем у 25% больных

на первой неделе, у 30% - на второй и у 70% - на третьей неделе заболевания.

В сроки более 3 недель заболевания основные формы представлены панкреатогенным абсцессом и псевдокистой.

алкогольным эксцессом
Интенсивные боли в эпигастральной области и левом подреберье с

иррадиацией в поясницу
Рвота многократная, не приносящая облегчения
Ослабленная или отсутствие перистальтики кишечника, метеоризм
Воспалительный инфильтрат (через 3-5 суток после начала заболевания)

Амилаземия, амилазурия (в первые 2-3 суток заболевания)

области ;

Симптом Мейо-Роосона — при вовлечении в процесс хвоста поджелудочной

железы отмечается болезненность в реберно-позвоночном углу слева;

Симптом Воскресенского — исчезновение пульсации аорты в эпигастральной области;

Симптом Раздольского — болезненность при перкуссии живота в области проекции поджелудочной железы;

Симптом Кача — гиперестезия по околопозвоночной линии слева, соответственно сегментам Th VII—IX;

Симптом Грея - Тернера — геморрагическое пропитывание тканей забрюшинной клетчатки приводит к возникновению подкожных гематом по флангам живота через 3-5 дней после развития острого геморрагического или некротического панкреатита;

Симптом Куллена — возникновение подкожных гематом в области пупка при остром геморрагическом или некротическом панкреатите;

Симптом Щеткина - Блюмберга —резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания на нее.

двое суток может отмечаться эритроцитоз);

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы

влево за счет возрастания количества незрелых форм, лимфопения, эозинофилия;

Увеличение СОЭ;

Повышение активности диастазы мочи, достигающее 8192 — 32 768 ед., отмечается более чем у 70% больных.;

Повышается активность a-амилазы сыворотки крови, которая может достигать 400—500 ед. ;

Отмечается также повышение активности трипсина на фоне снижения активности его ингибитора;

Поскольку активность липазы значительно колеблется и в норме, ее определение имеет меньшую диагностическую ценность;

При увеличении головки поджелудочной железы может повышаться уровень билирубина в крови;

Концентрация в крови ионов калия, натрия, а также сахара, общего белка и белковых фракций позволяет оценить тяжесть состояния больных и степень нарушения соответствующих видов обмена.

эхооднородности в участках некроза;
Потеря четкости границ пораженных участков;
Появление

эхонегативных участков в клетчатке.

Косвенные признаки:
Свободная жидкость в брюшной полости;
Жидкость в полости сальниковой сумки;
Жидкость в плевральных полостях;
Парез желудка и ободочной кишки;
Нарушение кровоснабжения поджелудочной железы.

УЗИ позволяет поставить диагноз острого панкреатита в 40-86% случаев, но не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшинной клетчатки.

отек, опухоли, камень печеночно-панкреатической ампулы.
Сдавление привратника и ДПК

извне.

исследования (71-100%) при остром панкреатите и его осложнениях, дающим разностороннюю

информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.

Контрастная КТ (панкреатоангиосканирование) позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкреонекроза, оценить его масштаб и локализацию, выявить разнообразные ангиогенные осложнения (аррозию панкреатических и парапанкреатических сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной вены).

остром отеке железы тень ее имеет четкие контуры;

При

некротически -геморрагических и гнойных изменениях очертания железы исчезают, а тень ее становится интенсивной и неоднородной;

Иногда различимы полости абсцессов.

высокой активностью α-амилазы
Признаки билиарной гипертензии
Дилатация поперечно-ободочной кишки
Лапароскопия является обязательным

лечебно-диагностическим методом. Однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, забрюшинную клетчатку, оценить масштаб и характер поражения ПЖ и забрюшинного пространства.

сформированную оментопанкреатобурсостому, а также динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости

при панкреатогенном перитоните.

папиллотомия показана при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом

с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным УЗИ и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 часов.

тонкой кишки. Для исключения кишечной непроходимости необходимо выполнить рентгеноскопию верхних

отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием.

Перфорация полого органа, особенно язвы двенадцатиперстной кишки. Для исключения перфоративной язвы необходимо выполнить обзорную рентгенографию груди и живота на наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве.

Некроз кишки — можно исключить с помощью артериографии, лапароскопии.

гипотермия (холод на живот);
Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые

трое суток заболевания): - препарат выбора - сандостатин (октреотид) 100мкг х 3р подкожно);
Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.);
Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4);
Гистопротекция: - антиферментная терапия (контрикал , гордокс; оптимальный срок - первые 5 суток заболевания);
Антиоксидантная и антигипоксантная терапия;
Детоксикация - при тяжёлом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1л); регидратация и коррекция водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза;
- процесс детоксикации при тяжёлом ОП может также достигаться путём эвакуации токсических экссудатов при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки;
10) Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом).

кишечника
Уменьшение эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности
Нормализация лабораторных показателей

на все прилагаемые усилия;

Развитие инфекционно-гнойных осложнений:

Нагноившиеся ложные кисты

поджелудочной железы.
Лечение — наружное дренирование кисты, которое можно выполнять во время лапаротомии (открытое дренирование) или с использованием чрескожной техники (закрытое дренирование);

Абсцессы поджелудочной железы (четкая определяемая полость в ткани железы).
Лечение — наружное (открытое или закрытое) дренирование абсцесса;

Инфицированный панкреонекроз.
Лечение — только открытая операция, с удалением некротических тканей поджелудочной железы. Брюшная полость при этом либо оставляется открытой, либо выполняются повторные лапаротомии через определенные промежутки времени (так называемые релапаротомии second look) для удаления дополнительно образующихся некротических тканей поджелудочной железы.

брюшной полости;
лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки ;
холецистостомия

показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии;
при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха;

Лапароскопия противопоказана при: - нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке); - после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

не имеющие сообщения с просветом полого органа
Дренирование
Абсцессы более 4

см в диаметре

Предоперационая санация
16,4%

Послеоперационная санация
23,5%

Самостоятельный метод
16,4%

Показания

43,3%

Центральный
41,7%

Левый
7,1%

Правый

лапаротомия










Левый подреберный доступ люмболапаротомия

Тотальный и правый вариант повреждения забрюшинной клетчатки
Левостороннее

и центральное повреждение забрюшинной клетчатки

живота

пантера,
Уложила она голову на
Двенадцатиперстную кишку,
А чуть изогнутый хвост
Отклонила в

ворота селезенки -
Затаившийся красивый хищник,
Который неожиданно при болезни
Может нанести непоправимый вред,
Так и поджелудочная железа: