Разделы презентаций

Анемии у детей

Содержание

Анемия – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением содержания гемоглобина и/или количества эритроцитов в единице объема крови, которое приводит к нарушению снабжения тканей кислородом (гипоксии).

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Анемии у детей

Анемии у детей

Слайд 2Анемия – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением содержания гемоглобина и/или количества

эритроцитов в единице объема крови, которое приводит к нарушению снабжения

тканей кислородом (гипоксии).
Анемия – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением содержания гемоглобина и/или количества эритроцитов в единице объема крови, которое приводит

Слайд 3анемия I степени (легкая)
110–90 г/л
анемия II степени (средней тяжести)


90-70 г/л
анемия III степени (тяжелая)
менее 70 г/л

анемия I степени (легкая) 110–90 г/ланемия II степени (средней тяжести) 90-70 г/л анемия III степени (тяжелая)менее

Слайд 4 Анемии вследствие нарушения эритропоэза
дефицитные, апластические
Анемии вследствие повышенного разрушения

эритроцитов
гемолитические
Анемии вследствие кровопотери
постгеморрагические

Анемии вследствие нарушения эритропоэза дефицитные, апластическиеАнемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов гемолитическиеАнемии вследствие кровопотери постгеморрагические

Слайд 5Нарушение эритропоэза
Недостаточность костного мозга
Апластические анемии
Врожденные дизэритропоэтические анемии
Замещение

костного мозга
Аномалии созревания цитоплазмы (нарушение образования гемоглобина)
Железодефицитные анемии
Сидеробластные

анемии
Талассемические синдромы
Анемия хронических болезней
Аномалии созревания ядра (нарушение синтеза ДНК и РНК)
Дефицит витамина В12
Дефицит фолатов
Нарушение эритропоэзаНедостаточность костного мозга Апластические анемии Врожденные дизэритропоэтические анемии Замещение костного мозгаАномалии созревания цитоплазмы (нарушение образования гемоглобина)

Слайд 6Гемолитические анемии
Наследственные
Врожденные дефекты мембраны эритроцитов
Дефекты ферментных систем

эритроцитов
Структурные дефекты гемоглобина
Приобретенные
Иммунные
Механические
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Дефицит

витамина Е
Разрушение эритроцитов паразитами (малярия)
Гемолитические анемии Наследственные Врожденные дефекты мембраны эритроцитов Дефекты ферментных систем эритроцитов Структурные дефекты гемоглобинаПриобретенные Иммунные Механические Пароксизмальная

Слайд 7микроцитарные
MCV – менее 80 фл
нормоцитарные
MCV – 80-95 фл
макроцитарные
MCV –

более 95 фл

микроцитарныеMCV – менее 80 флнормоцитарные MCV – 80-95 флмакроцитарныеMCV – более 95 фл

Слайд 8гипорегенераторные
Ретикулоциты менее 150/00 (1,5%)
регенераторные
Ретикулоциты 15-50 0/00 (1,5-5%)
гиперрегенераторные
Ретикулоциты более 50

0/00 (5%)

гипорегенераторныеРетикулоциты менее 150/00 (1,5%)регенераторные Ретикулоциты 15-50 0/00 (1,5-5%)гиперрегенераторныеРетикулоциты более 50 0/00 (5%)

Слайд 9гипохромные
MCH < 27 пг, ЦП

ЦП - 0,85-1,0
гиперхромные
MCH > 31 пг, ЦП > 1,0

гипохромныеMCH < 27 пг, ЦП 31 пг, ЦП > 1,0

Слайд 10ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Слайд 11ВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Прелатентный дефицит железа

Латентный дефицит железа

Железодефицитная анемия

ВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙПрелатентный дефицит железаЛатентный дефицит железаЖелезодефицитная анемия

Слайд 12Прелатентный дефицит железа:

потеря железа только из депо
гемоглобиновый и транспортный фонды

сохранены
критериев диагностики нет
не имеет практического значения


ВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Прелатентный дефицит железа:потеря железа только из депогемоглобиновый и транспортный фонды сохраненыкритериев диагностики нетне имеет практического значенияВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ

Слайд 13Латентный дефицит железа:

составляет 70% всех ЖДС
потеря железа из депо, тканей

и транспортного фонда
гемоглобиновый фонд сохранен
функциональное расстройство
нет кода по МКБ-10
ВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ

СОСТОЯНИЙ
Латентный дефицит железа:составляет 70% всех ЖДСпотеря железа из депо, тканей и транспортного фондагемоглобиновый фонд сохраненфункциональное расстройствонет кода

Слайд 14Латентный дефицит железа

Сидеропенический синдром
Гемоглобин нормальный

ВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Латентный дефицит железаСидеропенический синдромГемоглобин нормальныйВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Слайд 15Дистрофические изменения кожи и ее придатков (выпадение волос, ломкость ногтей,

койлонихии; атрофия слизистых оболочек; гингивит, глоссит, ангулярный стоматит)
Извращение вкуса и

обоняния
Мышечные боли (ввиду дефицита миоглобина)
Мышечная гипотония (в том числе мочевого пузыря, сопровождающаяся ночным недержанием мочи, дневными императивными позывами на мочеиспускание, неспособностью удерживать мочу при смехе и кашле)
Изменения нервной системы (замедление темпов выработки условных рефлексов, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, задержка интеллектуального развития, изменение эмоций)

СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Дистрофические изменения кожи и ее придатков (выпадение волос, ломкость ногтей, койлонихии; атрофия слизистых оболочек; гингивит, глоссит, ангулярный

Слайд 16Железодефицитная анемия:
составляет 30% от всех ЖДС
потеря железа из депо, тканей

и транспортного фонда
гемоглобиновый фонд снижен
железодефицитный эритропоэз
самостоятельная нозологическая форма, код по

МКБ-10 D-50

ВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Железодефицитная анемия:составляет 30% от всех ЖДСпотеря железа из депо, тканей и транспортного фондагемоглобиновый фонд сниженжелезодефицитный эритропоэзсамостоятельная нозологическая

Слайд 17Железодефицитная анемия

Сидеропенический синдром
Анемический синдром

ВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Железодефицитная анемияСидеропенический синдромАнемический синдромВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Слайд 18
1,8 млрд. человек в мире страдают ЖДА
3,6 млрд. человек в

мире страдают ЛДЖ
Отчет ВОЗ 1998 год
Рост заболеваемости анемией детей

и подростков в Российской Федерации

Железодефицитные анемии составляют 90% всех анемий детского возраста



1,8 млрд. человек в мире страдают ЖДА3,6 млрд. человек в мире страдают ЛДЖОтчет ВОЗ 1998 годРост заболеваемости

Слайд 19Риск дефицита железа для плода и новорожденного ребенка
нарушение роста массы

мозга
нарушение процессов миелинизации
рождение детей с низкой массой тела
отставание в психомоторном

развитии
Риск дефицита железа для плода и новорожденного ребенканарушение роста массы мозганарушение процессов миелинизациирождение детей с низкой массой

Слайд 20Риск дефицита железа для детей и подростков
частая инфекционная заболеваемость
нарушение когнитивных

функций
синдром хронической усталости

Риск дефицита железа для детей и подростковчастая инфекционная заболеваемостьнарушение когнитивных функцийсиндром хронической усталости

Слайд 21Риск дефицита железа для взрослых
синдром хронической усталости
более тяжелое течение хронических

заболеваний
ранняя смерть при хронических заболеваниях

Риск дефицита железа для взрослыхсиндром хронической усталостиболее тяжелое течение хронических заболеванийранняя смерть при хронических

Слайд 22ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЖДА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
алиментарный дефицит железа вследствие

несбалансированного питания
дефицит железа при рождении
повышенные потребности организма в железе вследствие

бурного роста ребенка
потери железа из организма, превышающие физиологические
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЖДА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВалиментарный дефицит железа вследствие несбалансированного питаниядефицит железа при рожденииповышенные потребности организма

Слайд 24Хроническая постгеморрагическая анемия
длительная по времени и небольшая по объему потеря

крови
патогенетически - железодефицитная анемия
основная задача: обнаружение и ликвидация источника

кровопотери
лечение препаратами железа

Причины:

язвенные кровотечения, полипы толстой кишки, неспецифический язвенный колит, ангиоматоз кишечника, меккелев дивертикул, опухоли желудка и кишечника, кровотечения из геморроидальных образований

ЮМК, длительные и обильные менструации у 12-15% женщин.

Хроническая постгеморрагическая анемиядлительная по времени и небольшая по объему потеря крови патогенетически - железодефицитная анемияосновная задача: обнаружение

Слайд 25Потребность в железе во время беременности
дополнительные эритроциты беременной женщины 450

мг
на ткани плода, пуповины и плаценты 360 мг
потеря крови в

родах 200-250 мг
обычные потери с потом и через ЖКТ 1 мг в день
потери с лактацией 1 мг в день
ВСЕГО: более 1000 мг

Потребность в железе во время беременностидополнительные эритроциты беременной женщины 450 мгна ткани плода, пуповины и плаценты 360

Слайд 26Диагностика
снижение гемоглобина, количества эритроцитов
«ручной» метод: снижение цветового показателя, анизоцитоз, пойкилоцитоз,

увеличение СОЭ
автоматический анализатор: снижение MCV, MCH, MCHC, увеличение RDW
микроцитарная гипохромная

гипорегенераторная анемия
Диагностикаснижение гемоглобина, количества эритроцитов«ручной» метод: снижение цветового показателя, анизоцитоз, пойкилоцитоз, увеличение СОЭавтоматический анализатор: снижение MCV, MCH, MCHC,

Слайд 27Критерии диагностики, рекомендуемые ВОЗ

снижение уровня железа сыворотки < 12 мкмоль/л

повышение

ОЖСС > 69 мкмоль/л

насыщение трансферрина железом < 17%

Ферритин сыворотки

мкг/л
Критерии диагностики, рекомендуемые ВОЗснижение уровня железа сыворотки < 12 мкмоль/лповышение ОЖСС > 69 мкмоль/лнасыщение трансферрина железом <

Слайд 28Проблемы применения солевых препаратов железа
возможность передозировки и отравлений вследствие негибкого

дозирования и пассивного неконтролируемого всасывания
взаимодействие с другими препаратами и пищей
выраженные

металлический привкус и окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое
частый отказ пациентов от лечения (до 30-35% от начавших лечение)
Проблемы применения солевых препаратов железавозможность передозировки и отравлений вследствие негибкого дозирования и пассивного неконтролируемого всасываниявзаимодействие с другими

Слайд 29Структура гидроксид полимальтозного комплекса
[Fe O2/3(OH)4/3(OH2)7/3]n[(C6H10O5)m]a
n= прибл. 260
m= прибл. 7
a= прибл.

17

Комплекс содержит приблизительно 260 атомов железа
Содержание железа составляет 27%

Структура гидроксид полимальтозного комплекса[Fe O2/3(OH)4/3(OH2)7/3]n[(C6H10O5)m]an= прибл. 260m= прибл. 7a= прибл. 17Комплекс содержит приблизительно 260 атомов железаСодержание железа

Слайд 30Свойства и преимущества препаратов железа на основе гидроксид полимальтозного комплекса
высокая

эффективность
высокая безопасность, нет риска передозировки, интоксикации и отравлений
не темнеют десны

и зубы
имеют приятный вкус
обладают отличной переносимостью, которая определяет регулярность лечения
отсутствие взаимодействия с медикаментами и продуктами питания
обладают антиоксидантными свойствами
разработаны лекарственные формы для всех возрастных групп (капли, сироп, таблетки)
Свойства и преимущества препаратов железа на основе гидроксид полимальтозного комплексавысокая эффективностьвысокая безопасность, нет риска передозировки, интоксикации и

Слайд 31Принципы терапии ЖДА препаратами железа
Принцип I

ПЕРОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА

Принципы терапии ЖДА препаратами железаПринцип IПЕРОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА

Слайд 32Принцип II
АДЕКВАТНОСТЬ ДОЗИРОВКИ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА

препараты железа рассчитываются конкретному больному с

учетом:
степени анемического состояния (I,II,III)
массы тела больного
терапевтического плана лечения

Принципы терапии ЖДА

препаратами железа
Принцип IIАДЕКВАТНОСТЬ ДОЗИРОВКИ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗАпрепараты железа рассчитываются конкретному больному с учетом:степени анемического состояния (I,II,III)массы тела больноготерапевтического плана

Слайд 33Терапевтический план НИИ детской гематологии для лечения ЖДА

Терапевтический план НИИ детской гематологии для лечения ЖДА

Слайд 34Принцип III
ДОСТАТОЧНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА
ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА

Излечением от ЖДА считается

преодоление тканевой сидеропении
Длительность курса составляет от 3-х до 6-ти месяцев



Принципы терапии ЖДА препаратами железа

Принцип IIIДОСТАТОЧНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗАИзлечением от ЖДА считается преодоление тканевой сидеропенииДлительность курса составляет от 3-х

Слайд 35Принцип IV
КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА

ретикулоцитарная реакция на 7-10 день

от начала лечения
повышение уровня гемоглобина после 4 нед. Лечения
исчезновение клинических

проявлений заболевания через 1- 3 мес лечения
преодоление тканевой сидеропении через 3-6 мес от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии)

Принципы терапии ЖДА препаратами железа

Принцип IVКОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗАретикулоцитарная реакция на 7-10 день от начала леченияповышение уровня гемоглобина после 4

Слайд 36Принцип V

ВЫЯВЛЕНИЕ И УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

Принципы терапии ЖДА препаратами

железа
алиментарный дефицит
хроническая кровопотеря
повышенные потребности

Принцип VВЫЯВЛЕНИЕ И УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗАПринципы терапии ЖДА препаратами железаалиментарный дефицитхроническая кровопотеря повышенные потребности

Слайд 37ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА (внутривенные, внутримышечные)
при тяжелых формах ЖДА (3%

больных)
при непереносимости оральных препаратов железа
при наличии язвенной болезни и операций

на ЖКТ, даже в анамнезе
при необходимости быстрого насыщения организма железом

Показания:

Расчет дозы (курсовая):

Общий дефицит железа (мг) = масса тела пациента (кг) × (желаемый Hb  Hb больного (г/л)) × 0,24 + депо железа (мг)
желаемый Hb для больных с весом до 35 кг – 130 г/л, депо железа – 15 мг/кг
желаемый Hb для больных с весом более 35 кг – 150 г/л, депо железа – 500 мг
Суточная доза у детей до года составляет около 25 мг, у детей с 1 до 3 лет – от 25 до 40 мг, старше 3 лет – 40-50 мг.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА (внутривенные, внутримышечные) при тяжелых формах ЖДА (3% больных)при непереносимости оральных препаратов железапри наличии

Слайд 38ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ И ПРИВИВКИ
Проведение профилактических прививок у детей с железодефицитной

анемией не противопоказано и не требует нормализации гемоглобина

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ И ПРИВИВКИПроведение профилактических прививок у детей с железодефицитной анемией не противопоказано и не требует нормализации

Слайд 39КЛЮЧ К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЖДС - правильное,

полноценное питание
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЖДС - активное выявление ЛДЖ и ЖДА

в процессе диспансеризации, медицинских осмотров, при посещении врача

КЛЮЧ К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЖДС - правильное, полноценное питаниеВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЖДС - активное выявление

Слайд 40МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ

Слайд 41Мегалобластные анемии – это гетерогенная по этиологии группа анемий, характеризующихся

наличием мегалобластов в костном мозге и макроцитов в периферической крови.



Патологические изменения не ограничиваются только клетками эритроидного ряда – могут наблюдаться морфологические, функциональные и биохимические изменения других гемопоэтических элементов, клеток различных тканей, некоторых органов и систем
Мегалобластные анемии – это гетерогенная по этиологии группа анемий, характеризующихся наличием мегалобластов в костном мозге и макроцитов

Слайд 42Более чем в 95% случаев развитие мегалобластной анемии является результатом

дефицита фолатов и витамина В12 или врожденной аномалией их метаболизма

В

зависимости от патогенетических механизмов, вызывающих развитие дефицита витамина В12 или фолатов, все мегалобластные анемии разделяются на 4 группы:
вследствие сниженного поступления с пищей;
вследствие нарушения абсорбции;
вследствие нарушенного транспорта и метаболизма;
вследствие повышенного потребления.

Этиология

Более чем в 95% случаев развитие мегалобластной анемии является результатом дефицита фолатов и витамина В12 или врожденной

Слайд 43Кобаламин, связанный с белками
1 – нарушение секреции соляной кислоты
2 –

недостаточность внутреннего фактора (врожденная и приобретенная)
3 – синдром Имерслунд-Гресбека
4 –

дефицит транскобаламина II
5 – патология внутриклеточного метаболизма

Кобаламин, связанный с белками1 – нарушение секреции соляной кислоты2 – недостаточность внутреннего фактора (врожденная и приобретенная)3 –

Слайд 44Фолаты, содержащиеся в пищевых продуктах, чувствительны к свету и окислению

и частично разрушаются при приготовлении. Длительное кипячение приводит к потере

40% фолатов.
Алиментарный дефицит фолатов занимает второе место по распространенности в мире (после алиментарного дефицита железа) .

Пищевые источники

Кобаламин

Мясо, говяжья печень, почки, рыба, молоко, яйца

Фолаты

Печень (говяжья и куриная), почки, апельсиновый сок и шпинат.
У взрослых около 1/3 ежедневного поступления фолатов обеспечивается зерновыми кашами и хлебом, 1/3 – фруктами и овощами и 1/3 – мясом и рыбой.

Фолаты, содержащиеся в пищевых продуктах, чувствительны к свету и окислению и частично разрушаются при приготовлении. Длительное кипячение

Слайд 45Клинические проявления
анемический синдром
признаки поражения желудочно-кишечного тракта
неврологическая симптоматика

У детей раннего

возраста развивается гипотрофия, отставание в росте и развитии, раздражительность, хроническая

диарея, склонность к инфекциям.

Возможно развитие лейкопении и тромбоцитопении

Клинические проявления анемический синдромпризнаки поражения желудочно-кишечного трактаневрологическая симптоматикаУ детей раннего возраста развивается гипотрофия, отставание в росте и

Слайд 46Анализы, подтверждающие наличие мегалобластной анемии
Клинический анализ крови с обязательным определением

эритроцитарных индексов, количества ретикулоцитов и морфологической характеристикой клеток крови (эритроциты,

нейтрофилы)
Биохимический анализ крови, включающий определение билирубина и его фракций, ЛДГ, мочевой кислоты, показателей функции печени и обмена железа
Миелограмма
Анализы, уточняющие причину развития мегалобластной анемии
Определение концентрации витамина В12 в сыворотке крови
Определение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах
Анализы, уточняющие причину развития дефицита фолиевой кислоты или витамина В12

План обследования

Анализы, подтверждающие наличие мегалобластной анемииКлинический анализ крови с обязательным определением эритроцитарных индексов, количества ретикулоцитов и морфологической характеристикой

Слайд 47Диагностика
Общий анализ крови – снижение гемоглобина, выраженный анизопойкилоцитоз, наличие телец

Жолли и колец Кебота, резкое увеличение MCV, лейкопения (до 1,5х109/л),

гиперсегментация ядер нейтрофилов, тромбоцитопения (до 50х109/л) с наличием гигантских форм.

Макроцитарная гипорегенераторная анемия

ДиагностикаОбщий анализ крови – снижение гемоглобина, выраженный анизопойкилоцитоз, наличие телец Жолли и колец Кебота, резкое увеличение MCV,

Слайд 48Миелограмма – число миелокариоцитов повышено; отмечаются признаки мегалобластного типа кроветворения

– клетки крупные, ядра зернистые, исчерченные; ядро располагается эксцентрично; имеется

диссоциация созревания ядра и цитоплазмы; множественные, иногда патологические, митозы; остатки ядер, дву- и трехядерные клетки. Нарушения имеются во всех клеточных линиях, отмечаются признаки неэффективного эритропоэза.

Диагностика

Миелограмма – число миелокариоцитов повышено; отмечаются признаки мегалобластного типа кроветворения – клетки крупные, ядра зернистые, исчерченные; ядро

Слайд 49Концентрация витамина В12 в сыворотке:
Норма – 200-500 пг/мл
Низкая –

ниже 100 пг/мл
Пограничная – 100-200 пг/мл


Концентрация фолиевой кислоты:
В сыворотке
норма

более 5-6 нг/мл
низкая – менее 3 нг/мл
пограничная – 3-5 нг/мл
В эритроцитах
норма 74-640 нг/мл
низкая – менее 70 нг/мл


Диагностика

Концентрация витамина В12 в сыворотке:Норма – 200-500 пг/мл Низкая – ниже 100 пг/млПограничная – 100-200 пг/млКонцентрация фолиевой

Слайд 50Витамин В12-дефицитная анемия
Устранение причины дефицита (если возможно)
Патогенетическая терапия ‒ введение

витамина В12.
Дозировка:
У детей до 1 года – 5 мкг/кг/сут в/м
После

1 года – 100-200 мкг/сут
Подростки – 200-400 мкг/сут
Введение 1 раз в сутки в течение 5-10 дней, далее через день до нормализации гематологических показателей. Обычно курс составляет 2-4 недели.
Поддерживающая терапия: еженедельное введение препарата в течение 2 месяцев, затем 2 раза в месяц в течение 6 месяцев, затем при необходимости – 1 раз в полгода в течение нескольких лет
Если причина развития дефицита устранена не полностью – ежегодные профилактические курсы витамина В12 в суточной дозе через день в течение 3 недель
При врожденных нарушениях абсорбции, транспорта и метаболизма кобаламина заместительная терапия проводится пожизненно – 1000 мкг витамина В12 2-3 раза в неделю внутримышечно
Трансфузионная терапия – как правило, не требуется. Показана при снижении гемоглобина менее 50 г/л, тяжелых инфекциях, сердечнососудистых нарушениях .

Терапия

Витамин В12-дефицитная анемияУстранение причины дефицита (если возможно)Патогенетическая терапия ‒ введение витамина В12.Дозировка:У детей до 1 года –

Слайд 51Фолиеводефицитная анемия
Устранение причины дефицита (если возможно)
Патогенетическая терапия ‒ введение фолиевой

кислоты.
Дозировка:
У детей до 1 года – 0,25-0,5 мг/сут
После 1 года

– 1-5 мг/сут
Ежедневно в течение 3-4 недель
Пероральный прием эффективен даже в случае мальабсорбции, дозу рекомендуется увеличить до 5-15 мг/сут
Если причина развития дефицита устранена не полностью – пожизненная терапия 1-2 мг/сут
При терапии наследственной недостаточности дегидрофолат редуктазы терапию проводят не фолиевой кислотой, а N-5-формилтетрагидрофолиевой кислотой.
При неэффективности пероральной, используют системную терапию.
Трансфузионная терапия – как правило, не требуется.

Терапия

Фолиеводефицитная анемияУстранение причины дефицита (если возможно)Патогенетическая терапия ‒ введение фолиевой кислоты.Дозировка:У детей до 1 года – 0,25-0,5

Слайд 52Ретикулоцитарный криз – повышение количества ретикулоцитов с 3-4 дня; максимальный

подъем на 6-10 день; нормализация – к 20 дню. Степень

ретикулоцитоза пропорциональна степени анемии
Нормализация костномозгового кроветворения – к 4 дню терапии
Нормализация картины периферической крови – начиная с 7-10 дня, полное восстановление через 4-6 недель
Уменьшение неврологической симптоматики – начиная с 3 дня; полное восстановление через несколько месяцев.

Критерии эффективности терапии

Ретикулоцитарный криз – повышение количества ретикулоцитов с 3-4 дня; максимальный подъем на 6-10 день; нормализация – к

Слайд 53Витамин В12-дефицитная анемия ‒ на стадии поддерживающей терапии – 1

раз в месяц на протяжении первых 6 месяцев наблюдения; затем

– 1 р/3 мес; после окончания терапии – 1 раз в 6 мес. Общий срок наблюдения при приобретенных формах не менее 2 лет.
При невозможности полностью устранить причину дефицита витамина В12, показано постоянное диспансерное наблюдение – 1 раз в 3 мес.
Фолиеводефицитная анемия ‒ после завершения курса терапии (при устранении причин развития дефицита фолиевой кислоты) – 1 раз в 3 мес в течение 1 года.
При невозможности полностью устранить причину дефицита, показано постоянное диспансерное наблюдение – 1 раз в 3 мес.
Лабораторные исследования
Общий клинический анализ крови (с обязательным определением эритроцитарных индексов, количества ретикулоцитов и морфологической характеристикой клеток крови) проводится перед каждым осмотром гематолога.

Диспансерное наблюдение

Витамин В12-дефицитная анемия ‒ на стадии поддерживающей терапии – 1 раз в месяц на протяжении первых 6

Слайд 54Сидеробластные анемии

Сидеробластные анемии

Слайд 55Сидеробластные анемии
Гетерогенная группа анемий, наследственных и приобретенных, общей особенностью которых

является высокое содержание железа в плазме крови, не утилизируемого костномозговыми

эритробластами для синтеза гема в связи с дефектами ферментативных систем клеток эритроидного ряда

Синоним: «сидероахрестическая анемия»
От греческого «а» – отрицание и «chresia» – использование:
«анемия от неиспользования»

Сидеробластные анемииГетерогенная группа анемий, наследственных и приобретенных, общей особенностью которых является высокое содержание железа в плазме крови,

Слайд 56Сидеробластные анемии
Характерный признак: появление в костном мозге кольцевидных сидеробластов –

ядросодержащих эритроцитов с околоядерным венчиком, состоящим из грубых гранул гемосидерина

и представляющим собой заполненные железом митохондрии
Сидеробластные анемииХарактерный признак: появление в костном мозге кольцевидных сидеробластов – ядросодержащих эритроцитов с околоядерным венчиком, состоящим из

Слайд 57Сидеробластные анемии
Классификация
Врожденные
Х-сцепленные
Дефекты ALAS (эритроидная синтетаза дельта-аминолевулиновой кислоты)
Дефекты hABC7
Аутосомные
Дефекты SLC19A2
Другие

мутации
Делеции митохондриалной ДНК
Синдром Пирсона
Синдром Вольфрама (DIDMOAD)
Приобретенные
Идиопатические
МДС
Лекарственные (хлорамфеникол, изониазид, азатиоприн,

мельфалан)
Токсические (свинец, этанол)
Алиментарные (дефицит меди, витамина В6)


Сидеробластные анемии КлассификацияВрожденныеХ-сцепленныеДефекты ALAS (эритроидная синтетаза дельта-аминолевулиновой кислоты)Дефекты hABC7АутосомныеДефекты SLC19A2Другие мутацииДелеции митохондриалной ДНКСиндром ПирсонаСиндром Вольфрама (DIDMOAD) ПриобретенныеИдиопатическиеМДСЛекарственные

Слайд 58Сидеробластные анемии
Патогенез
Общим для всех сидеробластных анемий является наличие дефекта

в биосинтезе гема вследствие нарушения метаболизма в митохондриях

Сидеробластные анемии ПатогенезОбщим для всех сидеробластных анемий является наличие дефекта в биосинтезе гема вследствие нарушения метаболизма в

Слайд 59Сидеробластные анемии
Наследственные
Митохондриальные цитопатии:
Синдром Пирсона – рефрактерная СБА + аномалия

экзокринной функции pancreas
Синдром Вольфрама – несахарный и сахарный диабет, зрительная

атрофия и глухота (DIDMOAD). У части пациентов + СБА. Мутации в гене WFS1/wolframin

Дефекты синтетазы АЛК
Ген, кодирующий этот фермент, расположен на Х хромосоме (Хр11.21); экспрессия его ограничена эритроидной линией. Наследование рецессивное, сцепленное с Х хромосомой.

Дефекты гена hABC7
Расположен на Х хромосоме (Xp13.1-q13.3). СБА + тяжелая врожденная атаксия. Кодирует белок, участвующий в трансмембранном транспорте

Дефект транспорта тиамина
Тиамин-чувствительная СБА (синдром Рогер): мегалобластная анемия с кольцевыми сидеробластами, сахарный диабет, глухота
Сидеробластные анемии НаследственныеМитохондриальные цитопатии:Синдром Пирсона – рефрактерная СБА + аномалия экзокринной функции pancreasСиндром Вольфрама – несахарный и

Слайд 60Сидеробластные анемии
Приобретенные
Идиопатическая рефрактерная СБА
Относится к МДС, обычно у больных

более старшего возраста

Прием ингибиторов пиридоксина
Противотуберкулезные препараты и алкоголь. Пиридоксин –

кофермент ALAS.

Прием ингибиторов синтеза белка в митохондриях
Хлорамфеникол

Отравление свинцом
Блокада сульфгидрильных групп ферментов, участвующих в метаболизме АЛК и синтезе гема.
Сидеробластные анемии ПриобретенныеИдиопатическая рефрактерная СБАОтносится к МДС, обычно у больных более старшего возрастаПрием ингибиторов пиридоксинаПротивотуберкулезные препараты и

Слайд 61Сидеробластные анемии
Клиническая картина
Анемический синдром
Гемосидероз (гепатоспленомегалия, сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет,

поражение легких, почек и др.)
Гемолиз (в некоторых случаях)

Сидеробластные анемии Клиническая картинаАнемический синдромГемосидероз (гепатоспленомегалия, сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет, поражение легких, почек и др.)Гемолиз (в некоторых

Слайд 62Сидеробластные анемии
Клиническая картина
Наследственная Х-сцепленная СБА
Обычно проявляется у мальчиков в

детском или подростковом возрасте, прогрессирует с возрастом, часто требует трансфузий.

У девочек – анемия легкой степени
Свинцовая интоексикация
Симптомы поражения нервной системы – головная боль, головокружение, плохой сон, гиперкинетический синдром, преходящие парезы. При тяжелых отравлениях – полиневрит, энцефалопатия, судорожный синдром.
Боли в животе (свинцовая колика), свинцовая кайма на деснах.
Сидеробластные анемии Клиническая картинаНаследственная Х-сцепленная СБАОбычно проявляется у мальчиков в детском или подростковом возрасте, прогрессирует с возрастом,

Слайд 63Сидеробластные анемии
Диагностика
Анемия (нормохромная, нормоцитарная или гипохромная, микроцитарная; анизоцитоз, пойкилоцитоз,

ретикулоциты – N)
Гемолиз (не у всех)
Костный мозг – неэффективный эритропоэз,

кольцевые сидеробласты
Свободный эритроцитарный протопорфирин – приобретённые обычно высокий; наследственные снижен
Вторичный гемосидероз
Сидеробластные анемии ДиагностикаАнемия (нормохромная, нормоцитарная или гипохромная, микроцитарная; анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоциты – N)Гемолиз (не у всех)Костный мозг

Слайд 64Сидеробластные анемии
Лечение
Трансфузионная терапия
Витамин В6 (эффективно в 50% случаев

наследственной СБА; большие дозы преодолевают дефект продукции ALAS; доза 150-250

мг/сут до 8 недель с повтором курсов. Используется также при отравлении этанолом и использовании антагонистов пиридоксина)
Хелаторная терапия – неэффективный эритропоэз, кольцевые сидеробласты
ТГСК – отдельные сообщения в литературе
Сопроводительная терапия – антиоксиданты (аскорбиновая кислота, витамин Е, липоевая кислота); фолиевая кислота
Сидеробластные анемии ЛечениеТрансфузионная терапия Витамин В6 (эффективно в 50% случаев наследственной СБА; большие дозы преодолевают дефект продукции

Слайд 65Приобретенные и врожденные синдромы аплазии у детей

Приобретенные и врожденные синдромы аплазии у детей

Слайд 66Апластические анемии

пан (редко би-) цитопении
при  клеточности костного мозга
являющиеся результатом
критического

снижения количества и/или
нарушения пролиферативного потенциала кроветворных предшественников костного мозга

(«стволовых клеток»),
не вызванные
лейкемией, опухолью, костномозговой инфекцией
Апластические анемиипан (редко би-) цитопениипри  клеточности костного мозга являющиеся результатомкритического снижения количества и/или нарушения пролиферативного потенциала кроветворных

Слайд 68Классификация
Трехлинейные аплазии

Приобретенные
Идиопатические
Вторичные
медикаментозные
дозозависимые
идиосинкратические
поствирусные
постгепатитные

ЭБВ, ВИЧ
на фоне иммунных с-мов
гипогаммаглобулинемия
эозинофильн. фасциит

РТПХ

Врожденные
Анемия Фанкони
Врожденный дискератоз
С-м Швахмана-Даймонда
Амегакариоцитарная тромбоцитопения
Другие


Классификация Трехлинейные аплазииПриобретенныеИдиопатическиеВторичныемедикаментозные дозозависимые идиосинкратическиепоствирусные постгепатитные ЭБВ, ВИЧна фоне иммунных с-мов гипогаммаглобулинемия

Слайд 69Классификация
Монолинейные аплазии
ПРИОБРЕТЕННЫЕ

Эритроидный росток
Парциальная красноклеточная аплазия
Транзиторная эритробластопения
Апластический криз при

гемолизе (парвовирус В19)
Мегакариоцитарный росток
Амегакариоцитарная аплазия
Гранулоцитарный росток
Иммунный агранулоцитоз

Классификация Монолинейные аплазииПРИОБРЕТЕННЫЕ Эритроидный ростокПарциальная красноклеточная аплазияТранзиторная эритробластопенияАпластический криз при гемолизе (парвовирус В19) Мегакариоцитарный ростокАмегакариоцитарная аплазияГранулоцитарный ростокИммунный

Слайд 70ВРОЖДЕННЫЕ
Эритроидный росток
Анемия Даймонда-Блэкфана
Синдром Пирсона
Мегакариоцитарный росток
Амегакариоцитарная аплазия
Гранулоцитарный росток
С-м Костмана
С-м Швахмана-Даймонда
Классификация
Монолинейные

аплазии

ВРОЖДЕННЫЕЭритроидный ростокАнемия Даймонда-БлэкфанаСиндром ПирсонаМегакариоцитарный ростокАмегакариоцитарная аплазияГранулоцитарный ростокС-м КостманаС-м Швахмана-ДаймондаКлассификация Монолинейные аплазии

Слайд 71ПРИОБРЕТЕННЫЕ

Идиопатические 80-85%
Вторичные 15-20%
Классификация
Апластические анемии

ПРИОБРЕТЕННЫЕИдиопатические 80-85%Вторичные 15-20%Классификация Апластические анемии

Слайд 72Приобретенные

ВТОРИЧНЫЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ
Дозозависимые
цитостатики(бусульфан, нитрозомочевина)
предсказуемые
поражение других тканей (волосы, слизистые)
Идиосинкратические
нецитотоксические препараты
непредсказуемые
другие ткани не поражаются

Апластические анемии

Приобретенные ВТОРИЧНЫЕ

Слайд 73NS. Young, J Maciejewski N Engl J Med 1997; 336(19)


Приобретенная АА –
иммуноопосредованное истощение пула стволовых клеток
Апластические анемии
Патофизиология

NS. Young, J Maciejewski N Engl J Med 1997; 336(19) Приобретенная АА – иммуноопосредованное истощение пула стволовых

Слайд 74Апластические анемии
Патофизиология

Апластические анемии Патофизиология

Слайд 75Апластические анемии
Критерии тяжести

Апластические анемии Критерии тяжести

Слайд 76Чаще – постепенное начало
Бледность, слабость, утомляемость
Кожный геморрагический синдром
Носовые, десневые кровотечения

Иногда

- острое начало
Инфекции
Серьезные кровотечения
Апластические анемии
Клиника

Чаще – постепенное началоБледность, слабость, утомляемостьКожный геморрагический синдромНосовые, десневые кровотеченияИногда - острое началоИнфекцииСерьезные кровотеченияАпластические анемии Клиника

Слайд 77Пальпация печени, селезенки и л/у, осмотр кожи
Анализ крови +

формула + ретикулоциты
Миелограмма (бласты, мегакариоциты)
Трепанобиопсия
Проба с диэпоксибутаном (ломкость хромосом)
Апластические анемии


Диагностика
Пальпация печени, селезенки и л/у, осмотр кожиАнализ крови + формула + ретикулоцитыМиелограмма (бласты, мегакариоциты)ТрепанобиопсияПроба с диэпоксибутаном

Слайд 78апластическая анемия
утрата костного мозга
опосредованная активированными лимфоцитам
Протезирование
(ТГСК)
Иммуносупрессивная
терапия
Апластические анемии
Лечение

апластическая анемияутрата костного мозгаопосредованная активированными лимфоцитамПротезирование(ТГСК)Иммуносупрессивнаятерапия Апластические анемии Лечение

Слайд 81Врожденные АА
Анемия Фанкони

Врожденные АААнемия Фанкони

Слайд 82
Описана в 1932 Guido Fanconi
У двух братьев с
“пернициозиформной” анемией

и врожденными пороками
Врожденные АА
Анемия Фанкони

Описана в 1932 Guido FanconiУ двух братьев с “пернициозиформной” анемией и врожденными порокамиВрожденные АААнемия Фанкони

Слайд 83Врожденные аномалии
Апластическая анемия
Склонность к опухолям
Карциномы
Аденомы печени

Частота встречаемости 1:350 000
Аутосомно-рецессивное наследование
Минимум

8 генов
Врожденные АА
Анемия Фанкони

Врожденные аномалииАпластическая анемияСклонность к опухолямКарциномыАденомы печениЧастота встречаемости 1:350 000Аутосомно-рецессивное наследованиеМинимум 8 геновВрожденные АААнемия Фанкони

Слайд 84Гематологический синдром

Анемия
Макроцитоз
Hb F (до 80%!)
Нейтропения

Тромбоцитопения

Врожденные АА
Анемия Фанкони

Гематологический синдромАнемияМакроцитозHb F (до 80%!)НейтропенияТромбоцитопенияВрожденные АААнемия Фанкони

Слайд 85 ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ
Низкий рост

62%
Пигментация кожи 51%
Пятна «кофе с молоком» 23%
Пороки рук 50%
Гипогонадизм (М/F) 43% / 3%
Аномалии головы 28%
Аномалии глаз 27%
Аномалии почек 23%
Вес при рождении <2500 г 13%

Врожденные АА
Анемия Фанкони

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИНизкий рост

Слайд 865% не имеют врожденных аномалий
Врожденные АА
Анемия Фанкони

5% не имеют врожденных аномалийВрожденные АААнемия Фанкони

Слайд 87Хромосомные аберрации : разрывы хромосом, перестройки, эндоредупликации, обмены, сшивки, кольцевые

хромосомы.
Резко увеличиваются при действии
«кластогенных агентов»!!!
Анемия Фанкони

Хромосомные аберрации : разрывы хромосом, перестройки, эндоредупликации, обмены, сшивки, кольцевые хромосомы. Резко увеличиваются при действии «кластогенных агентов»!!!Анемия

Слайд 88 ДИАГНОЗ

Предварительный:
Клиника
Аплазия + врожденные аномалии

Окончательный:
Гиперчувствительность лимфоцитов к
Кластогенным агентам


Диэпоксибутан
Препараты платины
Митомицин С
Врожденные АА
Анемия Фанкони

ДИАГНОЗ Предварительный: КлиникаАплазия + врожденные аномалии Окончательный:Гиперчувствительность лимфоцитов кКластогенным агентам ДиэпоксибутанПрепараты платиныМитомицин СВрожденные АААнемия Фанкони

Слайд 89ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное

Андрогены: оксиметалон 2-5 мг/кг

Ответ ~ 50%

Наступает постепенно (плато через ~ 1 год)

Медиана выживаемости 9 лет

Врожденные АА
Анемия Фанкони

ЛЕЧЕНИЕ КонсервативноеАндрогены: оксиметалон 2-5 мг/кг Ответ ~ 50%

Слайд 90Врожденный дискератоз:
Ретикулярная гиперпигментация кожи лица, шеи и надплечий
Дистрофия ногтей
Лейкоплакия слизистых
Апластическая

анемия
Тип наследования:
Х-сцепленный – 75%
Аутосомно-рецессивный – 25%
Ген:
Дискерин Xq28

Врожденный дискератоз:Ретикулярная гиперпигментация кожи лица, шеи и надплечийДистрофия ногтейЛейкоплакия слизистыхАпластическая анемияТип наследования:Х-сцепленный – 75%Аутосомно-рецессивный – 25%Ген:Дискерин Xq28

Слайд 91Парвовирус В19
Р-антиген поверхности эритроцитов и эритробластов является рецептором вируса
Угнетение

эритропоэза
Здоровые лица:
-быстрый клиренс вируса
-«мобилизационный резерв»

Отсутствие серьезных гематологических последствий
Напряженный

эритропоэз



Тяжелая транзиторная ПККА
Парвовирус В19Р-антиген поверхности эритроцитов и эритробластов является рецептором вируса Угнетение эритропоэзаЗдоровые лица:-быстрый клиренс вируса-«мобилизационный резерв»Отсутствие серьезных гематологических

Слайд 92Гемолитические анемии у детей

Гемолитические анемии у детей

Слайд 93 Гемолитические анемии - заболевания различной этиологии, при которых

происходит интенсивная деструкция эритроцитов.
Анемия обусловлена тем,

что деструкция эритроцитов превышает продукцию их в костном мозге
Гемолитические анемии - заболевания различной этиологии, при которых происходит интенсивная деструкция эритроцитов.

Слайд 94Гемолитические анемии у детей
Несостоятельность мембраны эритроцитов вследствие:

воздействия внутриклеточных факторов:


дефекты строения эритроцитов

(мембранопатии, гемоглобинопатии, энзимопатии)
воздействия внешних факторов:
иммунный гемолиз
механические, термические и др.факторы
Гемолитические анемии у детейНесостоятельность мембраны эритроцитов вследствие:воздействия внутриклеточных факторов: дефекты строения

Слайд 95 Независимо от причины гемолиза:
Клинические проявления:
анемический синдром
желтуха
Лабораторные

проявления:
Анемия
Ретикулоцитоз
Увеличение непрямого билирубина
Увеличение ЛДГ
Другие симптомы (лихорадка, боли в животе, почечная

недостаточность, скелетные аномалии, гепатомегалия, желчнокаменная болезнь и др.) зависят от характера гемолитических расстройств

Гемолитические анемии у детей

Независимо от причины гемолиза:Клинические проявления: анемический синдром желтухаЛабораторные проявления:АнемияРетикулоцитозУвеличение непрямого билирубинаУвеличение ЛДГДругие симптомы (лихорадка, боли

Слайд 96Гемолитические анемии у детей
Локализация гемолиза
внутрисосудистый гемолиз
внесосудистый

гемолиз
Течение гемолиза
острое
хроническое
с кризами


Тяжесть гемолиза
компенсированный
легкий
умеренный
тяжелый
Гемолитические анемии у детейЛокализация гемолиза внутрисосудистый гемолиз внесосудистый гемолиз Течение гемолиза острое хроническое

Слайд 97Внутрисосудистый гемолиз
Внутриклеточный гемолиз

Внутрисосудистый гемолизВнутриклеточный гемолиз

Слайд 98Гемолитические анемии
Наследственные
Врожденные дефекты мембраны эритроцитов
Дефекты ферментных систем

эритроцитов
Структурные дефекты гемоглобина
Приобретенные
Иммунные
Механические
Токсические, лекарственные
Пароксизмальная ночная

гемоглобинурия
Дефицит витамина Е
Разрушение эритроцитов паразитами (малярия)
Гемолитические анемии Наследственные Врожденные дефекты мембраны эритроцитов Дефекты ферментных систем эритроцитов Структурные дефекты гемоглобинаПриобретенные Иммунные Механические Токсические,

Слайд 99Мембранопатии

Дефекты строения скелета мембраны эритроцитов:

наследственный сфероцитоз
наследственный эллиптоцитоз

Мембранопатии Дефекты строения скелета мембраны эритроцитов:наследственный сфероцитознаследственный эллиптоцитоз

Слайд 100Мембрана эритроцитов – двухслойная оболочка из фосфо- и гликолипидов и

холестерина, пронизанная белковыми каналами и рецепторами

Мембрана эритроцитов – двухслойная оболочка из фосфо- и гликолипидов и холестерина, пронизанная белковыми каналами и рецепторами

Слайд 101Частота: 1:5000
Наследование:
аутосомно-доминантное – 75%,
аутосомно-рецессивное + новые мутации – 25%


молекулярный дефект белков ”вертикальной связи” между липидной оболочкой и

скелетом мембраны
анкирин и -спектрин – 30-60% сл.
белок полосы 3 – 15-40% сл.
другие белки – реже, этнически различная частота

Наследственный сфероцитоз

Частота: 1:5000Наследование:аутосомно-доминантное – 75%, аутосомно-рецессивное + новые мутации – 25% молекулярный дефект белков ”вертикальной связи” между

Слайд 102Наследственный сфероцитоз
дефицит скелетного белка
секвестрация эритроцитов в системе макрофагов селезенки
потеря

мембраной липидов
Уменьшение соотношения поверхности клетки к ее объему (потеря поверхности)
Изменение

формы эритроцитов (сфероциты)

Ускорение входа и выхода натрия из клетки с ее дегидратацией

Быстрая утилизация АТФ с усилением процесса гликолиза

Снижение деформируемости клектки

Наследственный сфероцитоздефицит скелетного белка секвестрация эритроцитов в системе макрофагов селезенкипотеря мембраной липидовУменьшение соотношения поверхности клетки к ее

Слайд 103Наследственный сфероцитоз
Нормальные эритроциты
Сфероцитоз
Общий анализ крови – снижение гемоглобина, ретикулоцитоз, MCV

на нижней границе нормы (уменьшается диаметр, не объем!!!), MCHC повышена

(дегидратация клетки), анизоцитоз, полихромазия, наличие микросфероцитов
Наследственный сфероцитозНормальные эритроцитыСфероцитозОбщий анализ крови – снижение гемоглобина, ретикулоцитоз, MCV на нижней границе нормы (уменьшается диаметр, не

Слайд 104Наследственный сфероцитоз
Уменьшение среднего диаметра эритроцитов –
сдвиг кривой Прайс-Джонса влево
Снижение

осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) –
сдвиг кривой влево

Наследственный сфероцитозУменьшение среднего диаметра эритроцитов – сдвиг кривой Прайс-Джонса влевоСнижение осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) – сдвиг кривой

Слайд 105 Клиническая картина:
Наследственный сфероцитоз
Бессимптомные формы
Клиники нет
Изменения ОРЭ , небольшое снижение

среднего диаметра
Легкая и среднетяжелая форма
Гемолиз вызывают провоцирующие факторы (инфекции,

физическая нагрузка, беременность и т.д.)
Умеренная спленомегалия
Гемолитический криз - анемия, желтуха, ретикулоцитоз
Тяжелая форма
Спленомегалия
Желтуха
Трансфузионная зависимость
Задержка развития, костные аномалии
Трофические язвы голеней, хронический эритематозный дерматит
Раннее развитие ЖКБ
Характерные изменения ОАК
Клиническая картина:Наследственный сфероцитозБессимптомные формыКлиники нетИзменения ОРЭ , небольшое снижение среднего диаметраЛегкая и среднетяжелая форма Гемолиз вызывают

Слайд 106Наследственный сфероцитоз
Осложнения:
Гемолитический криз – резкое усиление процессов гемолиза, нередко

на фоне инфекции
Апластический криз – обычно провоцируется парвовирусной инфекцией В19
Мегалобластоидный

криз – дефицит фолатов за счет напряженного эритропоэза
Желчнокаменная болезнь – встречается примерно у половины нелеченных больных, с возрастом вероятность развития повышается
Вторичная перегрузка железом – редко, у длительно трансфузируемых больных
Наследственный сфероцитоз Осложнения:Гемолитический криз – резкое усиление процессов гемолиза, нередко на фоне инфекцииАпластический криз – обычно провоцируется

Слайд 107Признаки гемолиза – анемия, желтуха, ретикулоцитоз, увеличение непрямого билирубина, повышение

ЛДГ
Спленомегалия
Наличие сфероцитов в ОАК, снижение MCHC
Уменьшение среднего диаметра эритроцитов
снижение осмотической

резистентности эритроцитов
негативная проба Кумбса
Электрофорез белков мембраны эритроцитов – выявление дефектного белка

Наследственный сфероцитоз

Диагностика:

Признаки гемолиза – анемия, желтуха, ретикулоцитоз, увеличение непрямого билирубина, повышение ЛДГСпленомегалияНаличие сфероцитов в ОАК, снижение MCHCУменьшение среднего

Слайд 108Наследственный сфероцитоз
Лечение:
Бессимптомные формы
Лечения не требуется
УЗИ контроль состояния желчных путей
Легкая

и среднетяжелая форма
Вне криза – терапии не требуется, УЗИ

контроль желчных путей, при необходимости желчегонная терапия, восполнение дефицита фолатов
Гемолитический криз - трансфузии эр. массы при значительном падении Hb, инфузионная терапия, фолиевая кислота
Спленэктомия при наличии показаний
Тяжелая форма
Трансфузии эр. массы
Фолиевая кислота
Желчегонная терапия – по показаниям
Контроль обмена железа – хелаторная терапия при перегрузке
Спленэктомия в плановом порядке
Наследственный сфероцитоз Лечение:Бессимптомные формыЛечения не требуетсяУЗИ контроль состояния желчных путейЛегкая и среднетяжелая форма Вне криза – терапии

Слайд 109Наследственный сфероцитоз
Спленэктомия:
При бессимптомных и легких формах не требуется
При среднетяжелых

и тяжелых формах – при повторных тяжелых кризах, ЖКБ, трансфузионной

зависимости, гиперспленизме

Перед проведением оперативного лечения
необходимо вакцинировать больного
против менингококковой, пневмококковой и гемофильной тип В инфекций

Как альтернатива спленэктомии у детей до 5 лет используется рентгенэндоваскулярная окклюзия сосудов селезенки

Наследственный сфероцитоз Спленэктомия:При бессимптомных и легких формах не требуетсяПри среднетяжелых и тяжелых формах – при повторных тяжелых

Слайд 110Ферментопатии

Недостаточность эритроцитарных ферментов:

глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
пируваткиназа
глюкозофосфат изомераза

Ферментопатии Недостаточность эритроцитарных ферментов:глюкозо-6-фосфатдегидрогеназапируваткиназаглюкозофосфат изомераза

Слайд 111ген - на Х-хромосоме – наследование Х-сцепленное, болеют мальчики; редко

девочки -гомозигы
Девочки-гетерозиготы имеют две популяции эритроцитов: нормальные клетки и

дефицитные, соотношение их вариабельное
~ 400 млн. человек в мире с патологическим геном
частая патология среди народов Закавказья, Средиземноморья, Юго-Восточной и Юго-Западной Азии, Африки.
славяне – 0,5%

Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФД)

катализирует гликолиз в процессе гексозомонофосфатного шунта, метаболизм глютатиона

снижена защита от окислительного стресса

ген - на Х-хромосоме – наследование Х-сцепленное, болеют мальчики; редко девочки -гомозигы Девочки-гетерозиготы имеют две популяции эритроцитов:

Слайд 112острая гемолитическая анемия
развивается спустя несколько часов или дней от начала

приема лекарств, контакта с нафталином, развития инфекции, использования в пищу

конских бобов (фавизм)

резкая анемия, ретикулоцитоз (на 4-6 день), тельца Гейнца
желтуха
нет спленомегалии
темная(черная) моча
увеличение непрямого билирубина, свободного гемоглобина плазмы
при тяжелом кризе возможно развитие ОПН

Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФД)

Большинство пациентов с дефицитом Г-6-ФД вне криза не имеют каких-либо клинических признаков

острая гемолитическая анемияразвивается спустя несколько часов или дней от начала приема лекарств, контакта с нафталином, развития инфекции,

Слайд 113Форма с хроническим гемолизом встречается редко
Гемолиз усугубляется приемом лекарств или

лихорадкой

анемия различной степени, ретикулоцитоз
выраженная желтушность кожи и склер
гепатоспленомегалия
гипербилирубинемия


Дефицит глюкозо-6-фосфат

дегидрогеназы (Г-6-ФД)
Форма с хроническим гемолизом встречается редкоГемолиз усугубляется приемом лекарств или лихорадкойанемия различной степени, ретикулоцитозвыраженная желтушность кожи и

Слайд 114Гемолиз при всех вариантах мутаций
примахин, хинин, хинакрин
нитрофураны,
тубазид, фтивазид, ПАСК
налидиксовая к-та
нафталин

делагил
сульфаниламиды
метиленовый синий
Гемолиза может не быть

парацетамол, аспирин
триметоприм
изониазид
Фенацетин
аскорбиновая кислота
витамин К
Р-аминобензойная

кислота
L-дофа

Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФД)

назначение противопоказано

назначение с осторожностью

Гемолиз при всех вариантах мутацийпримахин, хинин, хинакриннитрофураны,тубазид, фтивазид, ПАСКналидиксовая к-танафталин делагил сульфаниламидыметиленовый синийГемолиза может не бытьпарацетамол,

Слайд 115Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФД)
Диагностика:
Признаки внутрисосудистого гемолиза – увеличение непрямого

билирубина, ЛДГ, свободного гемоглобина плазмы, снижение гаптоглобина
Анемия, ретикулоцитоз, тельца

Гейнца
Снижение активности Г-6-ФД в эритроцитах
Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФД) Диагностика:Признаки внутрисосудистого гемолиза – увеличение непрямого билирубина, ЛДГ, свободного гемоглобина плазмы, снижение гаптоглобина

Слайд 116Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФД)
Лечение:
устранение провоцирующего фактора
инфузионная терапия, контроль функции

почек
трансфузии эр. массы – только в исключительных случаях
криз носит

самоограничивающийся характер, так как быстро появляющиеся ретикулоциты имеют нормальную ферментативную активность и устойчивы к гемолизу
Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФД) Лечение:устранение провоцирующего фактораинфузионная терапия, контроль функции почектрансфузии эр. массы – только в исключительных

Слайд 117Гемоглобинопатии
аномальные гемоглобины

Качественные
Количественные
талассемии
по современной классификации относятся к анемиям с нарушением созревания
Талассемия

-
не гемолитическая анемия, а болезнь костного мозга!

Гемоглобинопатиианомальные гемоглобиныКачественныеКоличественныеталассемиипо современной классификации относятся к анемиям с нарушением созреванияТалассемия - не гемолитическая анемия, а болезнь костного

Слайд 118Молекула гемоглобина
Гены, контролирующие синтез глобинов
Синтез глобиновых цепей в процессе развития
HbA

(α2β2) – 96,5 - 98%
HbA2 (α2δ2) – 2 – 3,5%
HbF

(α2γ2) - <1%

В норме у ребенка старше 1 года:

Молекула гемоглобинаГены, контролирующие синтез глобиновСинтез глобиновых цепей в процессе развитияHbA (α2β2) – 96,5 - 98%HbA2 (α2δ2) –

Слайд 119Талассемии – группа генетически обусловленных заболеваний, связанных с уменьшением или

отсутствием синтеза одной или нескольких глобиновых цепей
α-талассемия
β-талассемия
α/α+ или 0 β/β

γ/γ δ/δ
α/α
 
α↓ β γ δ
 

  αβ↓ β4 αγ↓ αδ↓
 
HbA↓ HbH HbF↓ HbA2↓

α/α β/β+ или 0 γ/γ δ/δ
α/α
 
α β↓ γ↑ δ↑
 

  αβ↓ αγ↑ αδ↑
 
HbA↓ HbF↑ HbA2↑

Талассемии – группа генетически обусловленных заболеваний, связанных с уменьшением или отсутствием синтеза одной или нескольких глобиновых цепейα-талассемияβ-талассемияα/α+

Слайд 120β-талассемия
Распространенность:
Средиземноморское побережье
Закавказье
Средняя Азия

В Азербайджане до 10%,
В отдельных регионах

Италии до 30% в популяции
Впервые описана американскими педиатрами Кули и

Ли (Cooley, Lee) в 1925 году
β-талассемияРаспространенность:Средиземноморское побережьеЗакавказьеСредняя Азия В Азербайджане до 10%, В отдельных регионах Италии до 30% в популяцииВпервые описана американскими

Слайд 121β-талассемия
Увеличение синтеза δ и γ-цепей
Избыток α-цепей
Преципитация избытка цепей
Гемолиз
Неэффективный эритропоэз
Анемия
Вторичная перегрузка

Fe
Экстрамедуллярное кроветворение
Спленомегалия
↑HbA2
↑HbF
Снижение синтеза HbA
Трансфузии
Увеличение сродства Hb к О2
Увеличение эритропоэтина

β-талассемияУвеличение синтеза δ и γ-цепейИзбыток α-цепейПреципитация избытка цепейГемолизНеэффективный эритропоэзАнемияВторичная перегрузка FeЭкстрамедуллярное кроветворениеСпленомегалия↑HbA2↑HbFСнижение синтеза HbAТрансфузииУвеличение сродства Hb к

Слайд 122Хронический гемолиз, желтуха
Гепатоспленомегалия, гиперспленизм
ЖКБ
Скелетные деформации, боли в костях и суставах,

патологические переломы
Экстрамедуллярный гемопоэз
Перегрузка Fe – осложнения со стороны сердца, легких,

почек, эндокринных желез и т.д. , пигментация кожи

β-талассемия

Клиническая картина

Задержка роста и полового развития
Монголоидное лицо, формирование бугров черепа

Хронический гемолиз, желтухаГепатоспленомегалия, гиперспленизмЖКБСкелетные деформации, боли в костях и суставах, патологические переломыЭкстрамедуллярный гемопоэзПерегрузка Fe – осложнения со

Слайд 123β-талассемия
Лабораторно:
Микроцитарная гипохромная анемия
Эритроцитоз, незначительный ретикулоцитоз, нормобласты в периферической крови
Мишеневидные клетки
Повышение

HbA2 и HbF
Увеличение осмотической резистентности эритроцитов
Обмен Fe – увеличение сывороточного

Fe, снижение ОЖСС, повышение НТЖ, увеличение феритина

Могут быть признаки гемолиза – увеличение непрямого билирубина, ЛДГ

β-талассемияЛабораторно:Микроцитарная гипохромная анемияЭритроцитоз, незначительный ретикулоцитоз, нормобласты в периферической кровиМишеневидные клеткиПовышение HbA2 и HbFУвеличение осмотической резистентности эритроцитовОбмен Fe

Слайд 124β-талассемия
Малая форма
Может быть бессимптомной, уровень Hb в норме, небольшая иктеричность

склер, гипохромия и макроцитоз в ОАК , расширение эритроидного ростка

в КМ, увеличение селезенки редко, возможно развитие ЖКБ
Промежуточная форма
Значительная гетерогенность, выражен гемолиз – анемия, желтуха, спленомегалия, ЖКБ, ретикулоцитоз. Hb обычно в пределах 90-100 г/л. Возможен переход в трансфузионно-зависимую форму
Большая форма
Типичная клиническая картина
β-талассемияМалая формаМожет быть бессимптомной, уровень Hb в норме, небольшая иктеричность склер, гипохромия и макроцитоз в ОАК ,

Слайд 125Пожизненная заместительная терапия эр. массой – регулярные трансфузии!!!
Хелаторная терапия
Спленэктомия
Трансплантация костного

мозга (аллогенная)
β-талассемия
Терапия:
Большая форма
Промежуточная форма
Малая форма
Фолиевая кислота, желчегонные препараты
Трансфузии по мере

необходимости
Хелаторная терапия
Спленэктомия – по показаниям
Индукторы синтеза HbF – гидроксимочевина – экспериментальная терапия

Динамическое наблюдение
Фолиевая кислота

Пожизненная заместительная терапия эр. массой – регулярные трансфузии!!!Хелаторная терапияСпленэктомияТрансплантация костного мозга (аллогенная)β-талассемияТерапия:Большая формаПромежуточная формаМалая формаФолиевая кислота, желчегонные

Слайд 126α-талассемия
Наследование:
норма
Гемоглобин Bart’s (γ4) – синдром водянки плода
Гемоглобинопатия Н (β4)
α+-талассемия

(немое носительство)
α0-талассемия (минимальные проявления)

α-талассемияНаследование:нормаГемоглобин Bart’s (γ4) – синдром водянки плода Гемоглобинопатия Н (β4)α+-талассемия (немое носительство)α0-талассемия (минимальные проявления)

Слайд 127α-талассемия
Клиническая картина
Немое носительство – фенотипически трудно отличимы от здоровых детей.

MCV обычно в пределах 78-80 фл. Все другие гематологические параметры

соответствуют норме.

Накопление свободных γ и β-цепей с образованием тетрамеров 4 и 4

Гемолиз

Повышение сродства к О2

Гипоксия

Анемия

α-талассемияКлиническая картинаНемое носительство – фенотипически трудно отличимы от здоровых детей. MCV обычно в пределах 78-80 фл. Все

Слайд 128α-талассемия
Терапия:
Немое носительство – терапии не требуется
Минимальные проявления – аналогично малой

форме β-талассемии
Гемоглобинопатия Н – аналогично большой форме β-талассемии
Водянка плода с

гемоглобином Bart’s – мертворождение или ребенок погибает вскоре после рождения
α-талассемияТерапия:Немое носительство – терапии не требуетсяМинимальные проявления – аналогично малой форме β-талассемииГемоглобинопатия Н – аналогично большой форме

Слайд 129Качественные гемоглобинопатии
Аномалии первичной структуры молекулы гемоглобина
Замена аминокислот в α или

β-цепи глобина
Образование гемоглобина с новыми свойствами
Серповидно-клеточная анемия
Гомозиготные гемоглобинопатии (CC, EE

и др.)
Гемоглобины с нарушенной способностью переносить О2 (М-группа)
Нестабильные гемоглобины – гемолитические анемии
Другие
Качественные гемоглобинопатииАномалии первичной структуры молекулы гемоглобинаЗамена аминокислот в α или β-цепи глобинаОбразование гемоглобина с новыми свойствамиСерповидно-клеточная анемияГомозиготные

Слайд 130HbS имеет больший отрицательный заряд
Деоксиформа HbS менее растворима, после передачи

О2 полимеризуется, изменяя форму эритроцитов (в виде серпа); процесс полимеризации

Hb S частично обратим
«Серповидные» эритроциты слайджируются, адгезируются к поверхности эндотелия сосудов → развитие вазоокклюзивных кризов, инсультов ; быстро разрушаются → развитие гемолиза

Серповидно-клеточная анемия

ТОЧЕЧНАЯ МУТАЦИЯ В 6 КОДОНЕ -ГЛОБИНОВОГО ГЕНА (ЗАМЕНА ВАЛИНА НА ГЛЮТАМИНОВУЮ КИСЛОТУ)

HbS имеет больший отрицательный зарядДеоксиформа HbS менее растворима, после передачи О2 полимеризуется, изменяя форму эритроцитов (в виде

Слайд 131Серповидно-клеточная анемия
Клиническая картина
проявляется после 6 мес
Гемолитические кризы (с ознобом и

гемоглобинурией)
Болезненность и отечность суставов (ревматоидные кризы)
задержка физического развития, образование трофических

язв
асептический некроз головок бедренных и плечевых костей, инфаркты легких, печени, селезенки, почек и др.

Больные имеют характерный внешний вид: длинные тонкие конечности, «башенный» череп, нередко искривление позвоночника

Серповидно-клеточная анемияКлиническая картинапроявляется после 6 месГемолитические кризы (с ознобом и гемоглобинурией)Болезненность и отечность суставов (ревматоидные кризы)задержка физического

Слайд 132Серповидно-клеточная анемия
Кризы
Вазоокклюзивный (болевой) криз - самое частое проявление
Дактилит (синдром рук-ног)
Костные
Абдоминальные

(опоясывающий синдром)
Легочный (острый грудной синдром)
Приапизм
Почечные (гематурия)
ЦНС кризы
Секвестрационные кризы
Гемолитические кризы
Апластические кризы
Мегалобластоидные

кризы
Холестаз, некроз печени
Серповидно-клеточная анемияКризыВазоокклюзивный (болевой) криз - самое частое проявлениеДактилит (синдром рук-ног)КостныеАбдоминальные (опоясывающий синдром)Легочный (острый грудной синдром)ПриапизмПочечные (гематурия)ЦНС кризыСеквестрационные

Слайд 133Серповидно-клеточная анемия
Диагностика
ОАК
Нормоцитарная анемия
Ретикулоцитоз
Серповидные клетки (при уровне HbS>60%)
В период криза –

увеличение лейкоцитов, СОЭ
Проба на серповидность - положительная
Проба на растворимость -

положительная
Биохимия крови – признаки гемолиза
Электрофорез гемоглобина – обнаружение HbS
Серповидно-клеточная анемияДиагностикаОАКНормоцитарная анемияРетикулоцитозСерповидные клетки (при уровне HbS>60%)В период криза – увеличение лейкоцитов, СОЭПроба на серповидность - положительнаяПроба

Слайд 134Серповидно-клеточная анемия
Терапия
Инфузионная терапия, анальгетики
Трансфузионная терапия – только по показаниям (с

осторожностью!!!, возможно увеличение вязкости крови и усиление гемолиза). Возможно частичное

«заменное» переливание
Хелаторная терапия
Фолиевая кислота, желчегонная терапия
Гидроксимочевина – стимулятор синтеза HbF → снижение уровня HbS и препятствие его внутриклеточной полимеризации
Вакцинация – функциональная аспления
Холецистэктомия – по показаниям
Трансплантация костного мозга
Серповидно-клеточная анемияТерапияИнфузионная терапия, анальгетикиТрансфузионная терапия – только по показаниям (с осторожностью!!!, возможно увеличение вязкости крови и усиление

Слайд 135 Эритроциты содержат преципитаты Hb, не способны изменять форму,

легко разрушаются в костном мозге и селезенке и частично в

сосудах

Аномальные нестабильные гемоглобины

группа наследственных несфероцитарных ГА, обусловленных наличием структурно аномального варианта гемоглобина

~ 200 вариантов Hb, связанных с нестабильностью
Наследование аутосомно доминантное, ~ 1/3 – спонтанные мутации
Чаще β-цепь; описаны для α- и γ-цепи

Эритроциты содержат преципитаты Hb, не способны изменять форму, легко разрушаются в костном мозге и селезенке

Слайд 136Обычно презентация после 6 мес, с гемолитического криза
Признаки гемолитической анемии;

часто провоцируется инфекцией и приемом лекарств, хроническое течение редко

ОСОБЕННОСТИ:
Может быть

гипохромия эритроцитов (выпадение Hb в осадок);
Ретикулоцитоз не всегда соответствует тяжести гемолиза (если + нарушенное сродство к О2)
Наличие темной мочи (экскреция дипирролов, образующихся из свободного гема или телец Гейнца)
Может быть цианотичный оттенок кожи (если + нарушенное сродство к О2 или наличие метгемоглобина)
как правило, нет эффекта от спленэктомии

Аномальные нестабильные гемоглобины

Клиническая картина

вариабельность по тяжести и характеру течения

Обычно презентация после 6 мес, с гемолитического кризаПризнаки гемолитической анемии; часто провоцируется инфекцией и приемом лекарств, хроническое

Слайд 137Аномальные нестабильные гемоглобины
Диагностика
ОАК – Hb и RBC нормальные или снижены,

MCV как правило норма; MCH обычно снижено. Тельца Гейнца появляются

после спленэктомии
Электрофорез гемоглобина – может определяться как дополнительная фракция
Проба на нестабильность - положительная
Молекулярно-генетические исследования – определение мутации, аминокислотной замены
Аномальные нестабильные гемоглобиныДиагностикаОАК – Hb и RBC нормальные или снижены, MCV как правило норма; MCH обычно снижено.

Слайд 138Преимущественно консервативное: симптоматическая и заместительная терапия по показаниям
Фолиевая кислота


Спленэктомия как правило неэффективна, сопряжена с риском развития эритроцитоза

и тромбозов

Аномальные нестабильные гемоглобины

Терапия

Преимущественно консервативное: симптоматическая и заместительная терапия по показаниямФолиевая кислота Спленэктомия как правило неэффективна, сопряжена с

Слайд 139Приобретенные гемолитические анемии

Приобретенные гемолитические анемии

Слайд 140 Изоиммуные
гемолитическая болезнь новорожденных
трансфузия несовместимых по группе и/или Rh-фактору

компонентов крови
Трансиммунные
проникновение в кровь плода антител из организма матери,

страдающей АИГА
Гетероиммунные
антитела к чужеродному антигену на поверхности эритроцитов (лекарства, вирусы и т.д.)
Аутоиммунные
с неполными тепловыми агглютининами
с полными холодовыми агглютининами
пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (АИГА с двухфазными гемолизинами)
с тепловыми гемолизинами

Иммунные гемолитические анемии

Изоиммуные гемолитическая болезнь новорожденныхтрансфузия несовместимых по группе и/или Rh-фактору компонентов крови Трансиммунныепроникновение в кровь плода антител

Слайд 141Иммунные гемолитические анемии
Антитела
Тепловые
Связывают эритроциты при Т 36°C
Холодовые
Связывают эритроциты при Т

≤ 26°С
Двухфазные
Связывают эритроциты в холоде, а вызывают гемолиз – в

тепле
Иммунные гемолитические анемииАнтителаТепловыеСвязывают эритроциты при Т 36°CХолодовыеСвязывают эритроциты при Т ≤ 26°СДвухфазныеСвязывают эритроциты в холоде, а вызывают

Слайд 142Иммунные гемолитические анемии
Антитела
Агглютинины
Только агглютинация эритроцитов
Гемолизины
Активация комплемента и лизис эритроцитов
полные
неполные

Иммунные гемолитические анемииАнтителаАгглютининыТолько агглютинация эритроцитовГемолизиныАктивация комплемента и лизис эритроцитовполныенеполные

Слайд 143Иммунные гемолитические анемии
эритроциты + антитела
Клиренс системой фагоцитирующих макрофагов селезенки
Активация комплемента

и лизис эритроцитов
Внутрисосудистый гемолиз
Внутриклеточный гемолиз

Иммунные гемолитические анемииэритроциты + антителаКлиренс системой фагоцитирующих макрофагов селезенкиАктивация комплемента и лизис эритроцитовВнутрисосудистый гемолизВнутриклеточный гемолиз

Слайд 144Иммунные гемолитические анемии
Идиопатические
Вторичные
Инфекции
Иммунодефицитные синдромы
Аутоиммунные заболевания
Лимфопролиферативные синдромы (ХЛЛ, лимфомы)
Опухоли
Лекарства

Иммунные гемолитические анемииИдиопатическиеВторичные ИнфекцииИммунодефицитные синдромыАутоиммунные заболеванияЛимфопролиферативные синдромы (ХЛЛ, лимфомы) ОпухолиЛекарства

Слайд 145Иммунные гемолитические анемии
Возможные механизмы лекарственно-индуицрованного гемолиза

Иммунные гемолитические анемииВозможные механизмы лекарственно-индуицрованного гемолиза

Слайд 146 Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) иммуноопосредованная деструкция эритроцитов

в результате продукции аутоантител против антигенов мембраны .
Иммунные гемолитические анемии
У

детей 80% случаев АИГА гемолиз обусловлен образованием АТ против одного из Rh- антигенов эритроцита, относящихся к классу IgG, активных при t 370 С
Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) иммуноопосредованная деструкция эритроцитов в результате продукции аутоантител против антигенов мембраны

Слайд 147Диагноз АИГА документируется положительной прямой пробой Кумбса (прямой антиглобулиновый тест)
Иммунные

гемолитические анемии
Непрямая проба Кумбса, выявляющие антиэритроцитарные антитела в сыворотке крови

не имеет отношения к диагнозу АИГА

Использование в реакции Кумбса антител против IgG, IgM и C3d позволяет определить изотип антител и фиксацию комплемента

Диагноз АИГА документируется положительной прямой пробой Кумбса (прямой антиглобулиновый тест)Иммунные гемолитические анемииНепрямая проба Кумбса, выявляющие антиэритроцитарные антитела

Слайд 148самая частая форма у взрослых и детей
чаще всего идиопатическая; вторичная

при иммунодефицитах и СКВ
IgG антитела; не способны связывать комплемент; часто

против комплекса Rh-антигенов
гемолиз обычно внутриклеточный, иногда при тяжелых кризах + внутрисосудистый

Иммунные гемолитические анемии

АИГА с неполными тепловыми агглютининами

самая частая форма у взрослых и детейчаще всего идиопатическая; вторичная при иммунодефицитах и СКВIgG антитела; не способны

Слайд 149Анемия, ретикулоцитоз (в первые дни – снижение ретикулоцитов из-за быстрого

клиренса ретикулоцитов антителами и запаздывания гиперплазии)
Гипербилирубинемия (в основном, непрямого. Повышение

прямого билирубина характерно для массивного гемолиза и синдрома сгущения желчи. У маленьких из-за относительного преобладания массы функциональной печеночной паренхимы над массой циркулирующих эритроцитов повышения билирубина может не быть даже при выраженном гемолизе)
Спленомегалия
Боли в животе и пояснице (при внутрисосудистом гемолизе)


Иммунные гемолитические анемии

АИГА с неполными тепловыми агглютининами

Анемия, ретикулоцитоз (в первые дни – снижение ретикулоцитов из-за быстрого клиренса ретикулоцитов антителами и запаздывания гиперплазии)Гипербилирубинемия (в

Слайд 150Глюкокортикоиды (Стартовая доза преднизолона составляет 2 мг/кг. До нормализации уровня

гемоглобина, ретикулоцитоза и билирубина, но не менее одного месяца. После

нормализации гемоглобина и ретикулоцитов, длящегося, по крайней мере, 2 недели, можно приступать к снижению дозы преднизолона. Осторожно, под контролем ретикулоцитов )
В/в иммуноглобулин (3-5 г/кг; может использоваться у маленьких детей с постинфекционной или «поствакцинальной» АИГА с нетяжелым течением )
Циклофосфамид (при рефрактерности. 400 мг/м2 в/в 1 раз в 2-3 недели , 3-4 курса); азатиоприн и др.
Спленэктомия (в тяжелых случаях, при рефрактерности к консервативной терапии)


Иммунные гемолитические анемии

АИГА с неполными тепловыми агглютининами

Глюкокортикоиды (Стартовая доза преднизолона составляет 2 мг/кг. До нормализации уровня гемоглобина, ретикулоцитоза и билирубина, но не менее

Слайд 151у детей редко; часто связана с вирусной инфекцией (гепатит, инфекционный

мононуклеоз, паротит и др.)
в большинстве случаев антитела направлены против углеводных

детерминант комплекса I/i поверхности эритроцитов
яркий внутрисосудистый гемолиз является редкостью, а клиренс «сенсибилизированных» эритроцитов опосредуется через C3d рецепторы макрофагов печени и, в меньшей степени, селезенки
провокацией гемолитического криза часто служит переохлаждение . Непереносимость холода – белеют кончики пальцев, дистальный цианоз, холодовая крапивница, боли в конечностях, синдром Рейно и др.
часто подострый характер гемолиза
проба Кумбса при этой форме негативна в реакции с анти-IgG, но положительна в реакции с анти-C3d. Типична яркая спонтанная агглютинация эритроцитов на стекле.

Иммунные гемолитические анемии

АИГА с полными холодовыми агглютининами (холодовая агглютининовая болезнь)

у детей редко; часто связана с вирусной инфекцией (гепатит, инфекционный мононуклеоз, паротит и др.)в большинстве случаев антитела

Слайд 152Глюкокортикоиды , циклофосфан, интерферон-α используются, но недостаточно эффективны
Дезагреганты и средства,

улучшающие микроциркуляцию
Мабтера (моноклональные антитела к антигену CD20; экспериментальная терапия); азатиоприн

и др.
Заместительная терапия (в тяжелых случаях, по жизненным показаниям, лейкофильтрация эр.массы)
Спленэктомия – неэффективна


Иммунные гемолитические анемии

АИГА с полными холодовыми агглютининами (холодовая агглютининовая болезнь)

Глюкокортикоиды , циклофосфан, интерферон-α используются, но недостаточно эффективныДезагреганты и средства, улучшающие микроциркуляциюМабтера (моноклональные антитела к антигену CD20;

Слайд 153антитела класса IgG, связывающиеся с эритроцитами при низкой температуре и

активирующими комплемент при температуре тела
У детей ПХГ чаще всего

опосредована антителами анти-P-специфичности
острейший внутрисосудистый гемолиз с острой гемоглобинурией и поражением почек вплоть до ОПН
боли в животе, лихорадка, бледность с отхождением мочи цвета «вишневого сиропа» . При стоянии мочи на воздухе образуются черные хлопья.
Нередко развивается тромбоцитопения потребления
проба Кумбса при этой форме негативна в реакции с анти-IgG, но положительна в реакции с анти-C3d. Типична яркая спонтанная агглютинация эритроцитов на стекле.

Иммунные гемолитические анемии

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

антитела класса IgG, связывающиеся с эритроцитами при низкой температуре и активирующими комплемент при температуре тела У детей

Слайд 154Глюкокортикоиды - не эффективны
Инфузионная терапия во время криза
Не допускать переохлаждения
Заместительная

терапия (эр. масса должна быть обязательно подогрета до 370С)
Самоограничивающийся синдром

(самостоятельно разрешается в течение нескольких недель/нескольких месяцев )

Иммунные гемолитические анемии

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

Глюкокортикоиды - не эффективныИнфузионная терапия во время кризаНе допускать переохлажденияЗаместительная терапия (эр. масса должна быть обязательно подогрета

Слайд 155Тромботические микроангиопатические гемолитические анемии (ТМАГА)
ДВС
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) – синдром Гассера
Тромботическая

тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) – синдром Мошковица
Повреждение клапанов сердца и крупных

сосудов
Маршевая гемоглобинурия и анемия спортсменов

Механические гемолитические анемии

Приобретенные внутрисосудистые гемолитические анемии вследствие травматической фрагментации эритроцитов

Тромботические микроангиопатические гемолитические анемии (ТМАГА)ДВСГемолитико-уремический синдром (ГУС) – синдром ГассераТромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) – синдром МошковицаПовреждение клапанов

Слайд 156Тромботические микроангиопатические гемолитические анемии (ТМАГА)
Причины фрагментации эритроцитов:
альтерационные изменения сосудов
наличие тромбов
образование

фибриновых нитей, «разрезающих» эритроциты
Клиника:
Часто гемолиз на фоне основного заболевания или

развития ДВС
Анемия, желтуха, геморрагический синдром
Морфология эритроцитов: анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоциты, микросфероциты, шиповидные, шлемовидные клетки
Прямая проба Кумбса отрицательная
Нарушения гемостаза, характерные для ДВС
Тромботические микроангиопатические гемолитические анемии (ТМАГА)Причины фрагментации эритроцитов:альтерационные изменения сосудовналичие тромбовобразование фибриновых нитей, «разрезающих» эритроцитыКлиника:Часто гемолиз на фоне

Слайд 157Описан в 1949 году Гассером в виде сочетания:
Гемолитическая анемия
Тромбоцитопения
Острая почечная

недостаточность
Гемолитико-уремический синдром
Заболеваемость 0,2-3,4 на 100000 детей в год
Заболевание зафиксировано во

всех странах мира
Описаны вспышки ГУС
Описаны семейные случаи

Описан в 1949 году Гассером в виде сочетания:Гемолитическая анемияТромбоцитопенияОстрая почечная недостаточностьГемолитико-уремический синдромЗаболеваемость 0,2-3,4 на 100000 детей в

Слайд 158В 1983 г. выделен веротоксин Echerichii Coli O157:H7 (Vero cytotoxin

E coli — VTEC), как причина развития ГУС.
Распространенность VTEC-инфекции 12,1 на 100000

людей в год.
На 14 - 19 случаев VTEC-инфекции развивается 1 случай ГУС.
Преобладают дети моложе 5 лет.
Заболеваемость наиболее высока в летний период (до 80% случаев).
Удается выявить общие продукты питания (говядина, соки, гамбургеры).

Гемолитико-уремический синдром

В 1983 г. выделен веротоксин Echerichii Coli O157:H7 (Vero cytotoxin E coli — VTEC), как причина развития ГУС.Распространенность VTEC-инфекции

Слайд 159Микробы:
Shigella dysenteria
Salmonella typhi
Campylobacter jejuni
Streptococcus pneumoniae
Пневмококк
Клостридии
Вирусы:
Coksackiae
Influenzae
Epstein-Barr
Аденовирусы
Энтеровирусы
Гемолитико-уремический синдром
Полиэтиологическое заболевание

Микробы:Shigella dysenteriaSalmonella typhiCampylobacter jejuniStreptococcus pneumoniaeПневмококкКлостридииВирусы:CoksackiaeInfluenzaeEpstein-BarrАденовирусыЭнтеровирусыГемолитико-уремический синдромПолиэтиологическое заболевание

Слайд 160Патоморфология
Уровень поражения: от острого гломерулонефрита до некроза коркового вещества.
Гистологическое исследование

выявляет:
Тромбоз приносящих сосудов.
Очаги некроза.
Кровоизлияния.
Некрозы стенки капилляров.
Дистрофические изменения эндотелия.
Гемолитико-уремический синдром
ТМАГА

ПатоморфологияУровень поражения: от острого гломерулонефрита до некроза коркового вещества.Гистологическое исследование выявляет:Тромбоз приносящих сосудов.Очаги некроза.Кровоизлияния.Некрозы стенки капилляров.Дистрофические изменения

Слайд 161Лихорадка.
Неиммунная гемолитическая анемия (механическая).
Неиммунная тромбоцитопеническая пурпура (потребления).
Острая почечная недостаточность.
Поражение центральной

нервной системы.
Гемолитико-уремический синдром
Клиника

Лихорадка.Неиммунная гемолитическая анемия (механическая).Неиммунная тромбоцитопеническая пурпура (потребления).Острая почечная недостаточность.Поражение центральной нервной системы.Гемолитико-уремический синдромКлиника

Слайд 162Критерии лабораторной диагностики
Появление свободного гемоглобина в моче, эритроцитов, фибриновых сгустков,

лейкоцитов, цилиндров, белка.
Повышение мочевины и креатинина.
Изменения КЩС – ацидоз с

развитием гипертензии, отеков, задержки жидкости
Отрицательная проба Кумбса
Изменения на энцефалограмме – угнетение потенциалов быстрой активности, нарастание медленных волн

Гемолитико-уремический синдром

Анемия, ретикулоцитоз, наличие эритроцитов измененной формы («шлемовидные»), тромбоцитопения.
Повышение свободного гемоглобина в сыворотке, непрямого билирубина, ЛДГ.

Критерии лабораторной диагностикиПоявление свободного гемоглобина в моче, эритроцитов, фибриновых сгустков, лейкоцитов, цилиндров, белка.Повышение мочевины и креатинина.Изменения КЩС

Слайд 163Зависит от периода заболевания и тяжести поражения почек.

В продромальном периоде

проводят:
регидрационную терапию,
коррекцию водно-электролитного обмена.

В периоде разгара болезни проводят:
инфузионную терапию, форсированный

диурез.
гемодиализ, перитонеальный диализ.

В периоде выздоровления проводят:
динамическое наблюдение (педиатр, нефролог).

Гемолитико-уремический синдром

Терапия

Зависит от периода заболевания и тяжести поражения почек.В продромальном периоде проводят:регидрационную терапию,коррекцию водно-электролитного обмена.В периоде разгара болезни

Слайд 164Выздоровление.
Резидуальные ренальные симптомы с нормальной функцией почек.
Умеренная недостаточность функции почки.
Хроническая

почечная недостаточность.
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности.
Гемолитико-уремический синдром
Исходы

Выздоровление.Резидуальные ренальные симптомы с нормальной функцией почек.Умеренная недостаточность функции почки.Хроническая почечная недостаточность.Терминальная стадия хронической почечной недостаточности.Гемолитико-уремический синдромИсходы

Слайд 165Гемолитико-уремический синдром
64 - 85% детей, больных ГУС полностью выздоравливают.
Смертность в

острой фазе заболевания от 5 до 10%.
Остаточные проявления (гипертензия, протеинурия,

умеренная азотемия) сохраняются у 15% больных.
Конечная стадия хронической почечной недостаточности развивается у 10% больных.

Прогноз

Гемолитико-уремический синдром64 - 85% детей, больных ГУС полностью выздоравливают.Смертность в острой фазе заболевания от 5 до 10%.Остаточные

Слайд 166Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
(ПНГ, болезнь Маркиафавы-Микели) –

редкое приобретенное заболевание крови, при котором гемолиз обусловлен изменением структуры

мембраны эритроцитов и аномальными взаимодействиями таких эритроцитов с системой комплемента.

Впервые описана Паулем Штрюбингом (P. Strübing) в 1882 г.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, болезнь Маркиафавы-Микели) – редкое приобретенное заболевание крови, при котором гемолиз

Слайд 167Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
ПНГ – самостоятельное заболевание

– синдром при АА
У детей ПНГ встречается редко
(10-20% больных

– в возрасте до 21 года)
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)ПНГ – самостоятельное заболевание – синдром при ААУ детей ПНГ

Слайд 168Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
Следствие незлокачественной клональной экспансии одной или нескольких

гемопоэтических стволовых клеток, имеющих приобретенную соматическую мутацию PIG-A гена (PhosphatidylInositol

Glycan class A – фосфатидилинозитол гликан комплементарная группа А; короткое плечо Х хромосомы (Хр22.1)).


Снижение биосинтеза гликолипидного «якоря»
(GlycosylPhosphatidylInositol – гликозил фосфатидилинозитола – GPI).


Отсутствие или дефицит белков, использующих эту систему крепления, на поверхности клетки.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)Следствие незлокачественной клональной экспансии одной или нескольких гемопоэтических стволовых клеток, имеющих приобретенную соматическую мутацию

Слайд 169Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
Белки, использующие GPI-систему
Белки системы комплемента
Фактор, ускоряющий распад

(DAF, CD55)
Мембранный ингибитор реактивного лизиса (MIRL, CD59)
Иммунологически важные белки
LFA-3 (CD58)
Compath-1

(CDw52)
Fc гамма рецептор III (FcγRIII, CD16)
Молекулы адгезии (CD48)
Ферменты
Ацетилхолинэстераза
Лейкоцитарная щелочная фосфатаза
Экто-5-нуклеотидаза (CD73)
Рецепторы
Рецептор урокиназного активатора плазминогена (u-PAR)
Рецептор фолатов
Антигены групп крови
Comer антигены (DAF)
Yt антигены (AChE)
Holley Gregory антиген
John Milton Hagen антиген (JMH)
Другие гранулоцитарные белки
CD16 (низко аффинный Fc рецептор гранулоцитов)
CD14, CD24, Cd66c, CD67
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)Белки, использующие GPI-системуБелки системы комплементаФактор, ускоряющий распад (DAF, CD55)Мембранный ингибитор реактивного лизиса (MIRL, CD59)Иммунологически

Слайд 170Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
Патогенез гемолиза
Отсутствие регулирующих белков системы комплемента (DAF,

MIRL)
Cлучайно откладываемые факторы комплемента и комплексы С3-конвертазы не удаляются с

мембраны эритроцитов

Формирование мембранного повреждающего комплекса

Образование пор и лизис клеток

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)Патогенез гемолизаОтсутствие регулирующих белков системы комплемента (DAF, MIRL)Cлучайно откладываемые факторы комплемента и комплексы С3-конвертазы

Слайд 171Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
Патогенез тромбозов
Отсутствие на тромбоцитах комплемент регулирующих белков

(DAF, MIRL)
Везикуляция частей их плазматической мембраны с выходом наружу кислых

фосфолипидов

Активация протромбиназного комплекса

Отсутствие рецептора к GPI-связанному урокиназному активатору плазминогена на моноцитах и гранулоцитах

Нарушение фибринолиза

Активация комплемента через С5а рецепторы нейтрофилов

Активация тканевого фактора

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)Патогенез тромбозовОтсутствие на тромбоцитах комплемент регулирующих белков (DAF, MIRL)Везикуляция частей их плазматической мембраны с

Слайд 172Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
Классификация
Классическая ПНГ;
ПНГ при наличии другой специфической патологии

костного мозга (например, ПНГ/апластическая анемия или ПНГ/МДС);
Субклиническая ПНГ при наличии

другой специфической патологии костного мозга.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)КлассификацияКлассическая ПНГ;ПНГ при наличии другой специфической патологии костного мозга (например, ПНГ/апластическая анемия или ПНГ/МДС);Субклиническая

Слайд 173Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
Клиническая картина
Внутрисосудистый гемолиз
Хронический гемолиз с периодическими эпизодами

темной мочи (гемоглобинурия), наиболее часто возникающими при пробуждении утром
Костномозговая недостаточность
У

большинства больных макроцитарная анемия с эритроидной гиперплазией в костном мозге, у некоторых больных – тяжелая апластическая анемия. Может переходить в МДС или ОМЛ. Частота лейкемической трансформации 1-3%. Существует ассоциация с АА.
Тромбозы
Венозные тромбозы, особенно мезентериальной, портальной, церебральных и глубоких вен. Нередко развитие инфарктов и кровоизлияний в брюшину. Боли в спине, связанные с микротромбозами в мышечной ткани.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)Клиническая картинаВнутрисосудистый гемолизХронический гемолиз с периодическими эпизодами темной мочи (гемоглобинурия), наиболее часто возникающими при

Слайд 174Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
Клиническая картина

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)Клиническая картина

Слайд 175Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
Диагностика
Тестами, подтверждающими ПНГ, являются:
проба Хема – аномальный

лизис эритроцитов в присутствии комплемента, активированного подкисленной сывороткой (рН 6,2).

Может не улавливать наличие небольших клонов;
сахарозный тест – лизис в гипотонической среде в присутствии сахарозы. Менее специфичный тест, может быть положительным при АИГА, лейкемиях.
иммунофенотипирование клеток периферической крови – отсутствие CD55 (DAF) и CD59 (MIRL) на эритроцитах, CD16 – на моноцитах, CD14 – на гранулоцитах. Анализ выявляет процент аномальных клеток и степень нарушения экспрессии.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)ДиагностикаТестами, подтверждающими ПНГ, являются:проба Хема – аномальный лизис эритроцитов в присутствии комплемента, активированного подкисленной

Слайд 176Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
Диагностика
Пациенты, которым необходим скрининг ПНГ:
При наличии гемоглобинурии
При

наличии Кумбс-негативного внутрисосудистого гемолиза, особенно с сопутствующим дефицитом железа
При наличии

венозных тромбозов необычных локализаций
Пациенты с апластической анемией (в момент диагностики и ежегодно, даже при отсутствии признаков внутрисосудистого гемолиза)
Пациенты с рефрактерной анемией/МДС
При наличии эпизодов дисфагии или болей в животе и признаков внутрисосудистого гемолиза
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)ДиагностикаПациенты, которым необходим скрининг ПНГ:При наличии гемоглобинурииПри наличии Кумбс-негативного внутрисосудистого гемолиза, особенно с сопутствующим

Слайд 177Трансфузии
Сопроводительная терапия
Кортикостероиды
Андрогены
Моноклональные антитела к комплементу
ТГСК
Иммуносупрессивная терапия
Терапия
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)

ТрансфузииСопроводительная терапияКортикостероидыАндрогеныМоноклональные антитела к комплементуТГСКИммуносупрессивная терапияТерапияПароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)

Похожие презентации

Література другої половини Xx століття Література другої половини Xx століття 194
НЕКОТОРЫЕ БОЛЕЗНИ, КОТОРЫЕ ПЕРЕДАЮТСЯ ОТ ЖИВОТНЫХ на основе источника - НЕКОТОРЫЕ БОЛЕЗНИ, КОТОРЫЕ ПЕРЕДАЮТСЯ ОТ ЖИВОТНЫХ на основе источника - 226
Мастер-класс Мастер-класс "Интерактивные формы работы на уроках ОРКСЭ" 231
Словосочетания Словосочетания 910
Сурикаты Сурикаты 201
Видообразование Видообразование 343
Лекция. Учёт конфиденциальных документов Справочно-информационный банк данных Лекция. Учёт конфиденциальных документов Справочно-информационный банк данных 333
Группа раннего развития РАЗВИВАЙ-КА Группа раннего развития РАЗВИВАЙ-КА 188
Übersetzungswissenschaft als Interdisziplin Übersetzungswissenschaft als Interdisziplin 221
Всероссийская академия внешней торговли Школа правовых знаний Мазаева Наталья Всероссийская академия внешней торговли Школа правовых знаний Мазаева Наталья 300
Задача №47 Задача №47 279
Детали машин в машиностроении Детали машин в машиностроении 366
ТОКСОПЛАЗМОЗ ТОКСОПЛАЗМОЗ 525
"Волшебный сундучок".Презентация (внеурочная деятельность) 211
Внеурочная деятельность как средство развития учащихся и учителя. Внеурочная деятельность как средство развития учащихся и учителя. 180
Всем привет Я - Аня Всем привет Я - Аня 243
Тақырыбы: Қозу. Қозғыш тіндерді тітіркендіру заңдылықтары. Биоэлектрлік Тақырыбы: Қозу. Қозғыш тіндерді тітіркендіру заңдылықтары. Биоэлектрлік 1020
ЛЕКЦИЯ №5 ЛЕКЦИЯ №5 330
Березовское муниципальное бюджетное учреждение культуры Централизованная Березовское муниципальное бюджетное учреждение культуры Централизованная 163
Шкірні хвороби Шкірні хвороби 324

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика