АО Медицинский Университет Астана Кафедра общей врачебной практики

570 ОМ
Проверила : Касимова Д.У.


Астана 2016

жительства: г. Астана ул.Майлина 22, кв 45
Место работы, профессия: ТОО

« Магилан», руководитель отдела по продажам. Диагноз клинический основной: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК III, Н I. Артериальная гипертензия I, риск II.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

артериального давления до 150/90 мм.рт.ст
Слабость
головокружение
ЖАЛОБЫ

боли за грудиной при выполнении физической нагрузки. В феврале 2016

года почувствовал ухудшение состояния: боль за грудиной при выраженной физической нагрузке (ходьбе до 500 м, подъёме на один этаж)

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от

сверстников не отставал.  Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Перенесенные заболевания – простудные. Операции: аппендэктомия в 1992 году. Травмы: вывих лодыжек. Наличие у себя таких заболеваний как: туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает.  Наследственный анамнез отягощён: у отца – ИБС. Трансфузиологический анамнез: переливаний крови и кровезаменителей не было. Аллергологический анамнез не отягощен.  Вредные привычки: Курит с 20 лет, по пачке сигарет в день. Алкоголь не употребляет в течении последних 3-4 лет, ранее употреблял умеренно.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

ориентирован во времени и пространстве. Конституциональный тип - гиперстенический. Телосложение

правильное. Рост 176 см, масса 92 кг, Индекс Кетле 92/1,762 =29,7 кг/м2. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита. Кожные покровы бледно-розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется.  Лимфатические узлы, доступные для пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена. Мышцы развиты удовлетворительно, симметричны, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы. 

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО 

определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной

линии, умеренной высоты и резистентности. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Частота 70 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.  Артериальное давление 130/85 мм. рт. ст. Перкуссия  При перкуссии границы сердца в пределах нормы. Аускультация При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет.  Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту.

Система органов кровообращения

Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная, обе половины грудной клетки активно

участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной.  Пальпация Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.  Перкуссия При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: границы лёгких в пределах нормы. Аускультация В лёгких по всем полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Система органов дыхания

не пальпируются.
Мочеполовая система

физической нагрузки, повышение артериального давления до 150/90 мм.рт.ст.), истории заболевания

(Считает себя больным с января 2016 года, когда впервые появились боли за грудиной при выполнении физической нагрузки. В феврале 2016 года почувствовал ухудшение состояния: боль за грудиной при незначительной физической нагрузке (ходьбе до 500 м, подъёме на один этаж. Из истории жизни (у отца – ИБС, курит с 20 лет) можно выставить предварительный диагноз: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК III. Артериальная гипертензия I, риск II.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кровь на RW 6. Определение группы крови, резус-фактора. 7. УЗИ сердца 8. ФГДС 9.

ЭКГ 10. Рентгенография грудной клетки 11. УЗИ ОБП 12. Осмотр кардиолога 13. Коронарография.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

43,3% Средний объём эритроцита (MCV) – 78 µ3 Среднее содержание гемоглобина в

1 эритроците (MCH)– 29,8 пг Средняя концентрация гемоглобина в 1 эритроците (MCHC) – 38% Лейкоциты (WBC) – 8 ×109/л; СОЭ – 15 мм/ч; Нейтрофилы:  Палочкоядерные – 1%; Сегментоядерные – 75 %; Эозинофилы – 1%; Лимфоциты – 16%; Моноциты – 7%. Заключение: увеличение СОЭ.

Общий анализ крови от 01.03.2016г

- нет Глюкоза – нет. Эпителий плоский – 2-3 в поле зрения Лейкоциты

– 3-4 в поле зрения Заключение: все показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 01.03.2016г.

ммоль/л Билирубин общий – 47,8 ммоль/л Билирубин прямой – 6,8 ммоль/л АлАТ –

56 ЕД/л АсАТ – 90 ЕД/л Глюкоза – 5,79 ммоль/л Холестерин – 6,4 ммоль/л Заключение: увеличение общего и прямого билирубина, АсАТ, общего холестерина.

Биохимический анализ крови 01.03.2016г.

в пределах нормы.
Коагулограмма крови от 01.03.2016г.

от 01.03.2016 В (III) третья, Rh (-) отриц.

приглушены.
ЭКГ от 01.03.16  Ритм синусовый 60 в минуту, гипертрофия левого желудочка. Живот

мягкий, безболезненный. Отёков нет. Диагноз: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК III. Артериальная гипертензия I, риск II.

Осмотр кардиолога от 2.03.16.

физической нагрузки, повышение артериального давления до 150/90 мм.рт.ст.), истории заболевания

(Считает себя больным с января 2016 года, когда впервые появились боли за грудиной при выполнении физической нагрузки. В феврале 2016 года почувствовал ухудшение состояния: боль за грудиной, одышка при незначительной физической нагрузке (ходьбе до 500 м, подъёме на один этаж), из истории жизни (у отца – ИБС, курит с 20 лет), данных объективного осмотра (гиперстеническое телосложение), данных лабораторного и инструментального исследования (БАК от 01.03.16: увеличение общего и прямого билирубина, общего холестерина, АсАТ; ЭКГ от 01.03.16: Ритм синусовый, 60 уд. в мин. Гипертрофия левого желудочка) можно выставить окончательный клинический диагноз: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК III. Артериальная гипертензия II, риск II.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

12.5 мг дважды в день, при необходимости увеличивая дозу до

100-200 мг в сутки при двукратном применении.
рамиприл 2,5-10 мг однократно в сутки
Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики
Отказ от курения.
Рекомендуема диета: употребление широкого спектра продуктов; контроль за калорийностью пищи, во избежание ожирения; увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп и хлеба, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов
Недопустимо злоупотребление алкоголем.

Лечение и рекомендации

у больных в возрасте моложе 40 лет
Показание для госпитализации

на МСЭК;
ЭКГ в покое
ЭКГ с нагрузкой (ВЭМ)
ЭХО-КГ
Биохимия крови
Клинический анализ крови
Общий

анализ мочи

Показания для направления в МСЭК