АПНОЭ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

брадикар-дией (частота сердцебиения менее 100 уд/мин), цианозом и бледностью. В

последние годы многие неонатологи стали считать критерием приступов апноэ (ПА) остановки дыхания на 10 с, осложняющиеся брадикардией.

дыхания на 5—10 с, не сопровождающиеся ни цианозом, ни изменения¬ми

сердечного ритма или артериального давления, мышечного тонуса. Если ПА впервые появляются обычно в первые дни жизни и чаще их выявляют в период пе¬реходного и парадоксального сна (сон с быстрыми движениями глазных яблок), то ПД начинают регистрировать обычно с конца первой — начала второй недели жиз-ни в период спокойного сна.

Частота ПД уменьшается при дополнительной даче кислорода через воронку, головной колпак, а также при обогащении до 4% углекислым газом вды¬хаемой кислородно-воздушной смеси.

связь с развитием синдрома внезапной смерти не просле¬живается.

N!B!

полицитемия;
• легочная патология со снижением растяжимости легких (СДР, пневмонии, отек

легких, синдром открытого артериального протока с шунтом слева на¬право и перегрузкой малого круга, кровоизлияния в легкие, вздутие легких или их гиповентиляция, ателектазы, синдромы утечки воздуха);
• обструкция верхних дыхательных путей (аномалии развития, избыточная се¬креции слюны, анатомическая обструкция, например, при синдроме Пьер-ра Робина — микрогнатии, аспирация);
• вагусопосредованные, относящиеся к питанию состояния (назогастральные зонды, гастроэзофагеальный рефлюкс, растяжение живота, стимуляция гло¬точных рефлексов из-за западения языка и др.);
• спинальная травма и кровоизлияния, расстройства кровообращения гипо-ксического генеза передневнутренней группы нервных клеток передних ро¬гов шейного отдела спинного мозга;
• аномалии ЦНС и кровоизлияния в мозг;
• гипотермия и гипертермия;
• метаболические расстройства (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагни-емия, лактат-ацидоз, гипернатриемия и гипонатриемия, гипераммоние-мия);
• инфекции (сепсис, менингит, некротизирующий энтероколит и др.);
• судороги (как следствие внутричерепных геморрагии, инфекций, пороков развития мозга, метаболических нарушений);
• лекарственное угнетение (в основном вследствие терапии матери

Различают первые (идиопатические) и вторичные (симптоматиче¬ские) ПА. Необходимо помнить, что ПА — симптом, но не болезнь. Этиологичес¬кие факторы и состояния, связанные с ПА:

дыхательные движения, и поток воздуха в дыхательных путях);

• обструктивного генеза (нарушен ток воздуха в дыхательных путях, но движения грудной клетки сохраняются);
• смешанная форма, при которой нарушение тока воздуха в дыхательных путях сочетается с периодами дыхательных движений и периодами их отсутствия.

колебаться у разных детей и даже у одного и того

же ребенка в разные дни, достигая 40—80 раз в сутки. Приступы брадикардии без остановок дыхания чрезвычайно редки. Бледность или цианоз после ПА держатся около 40—45 с, ибо сразу после окончания приступа развивается гипервентиляция. Даже у одного и того же ребенка не каждый ПА в течение дня сопровождается брадикардией. Чем длительнееПА (остановки дыхания могут длиться до 40—50 с и более), тем они более опасны, как в плане летального исхода, так и в плане поражения головного мозга.

рефлюксом, сном) и результаты физикального обследова¬ния (наличие и выраженность патологии

ЦНС, легких, брадикардии, циано¬за и др.);
• характер газообмена и КОС (оксиметрия, мониторинг Ро2 и Рсо2, рН и др.);
• данные нейросонографии и показания ЭЭГ, вызванные потенциалы ствола, данные компьютерной томографии;
• показатели ЭКГ, эхокардиографии;
• сведения, полученные при мониторинге сердечно-сосудистой и дыхатель¬ной систем во время кормления, рН-метрии в нижнем отделе пищевода;
• данные поллярографического исследования во сне.

При постановке диагноза для выбора тактики терапии важно учитывать:

повышает количество эффективных импульсов к дыхательным центрам. Для это¬го предлагают

укладывать ребенка на качающуюся кровать, осциллирующий водный матрас. Во многих неонатальных центрах считают, что постоянное (или большую часть суток) положение ребенка в кровати на животе способствует уменьшению частоты ПА, увеличивает Рао2 на 15—20%.

помощи носовых канюль (СРАР), является одним из методов, достоверно снижающих

частоту ПА. Положительное давление на выдохе должно быть 3—5 см вод.ст.
Кислородотерапия даже при помощи «воронки», «головного колпака», повышающих содержание кислорода во вдыхаемом воздухе на 3—5%, достоверно снижает частоту ПА.
Медикаментозная терапия сводится к назначению теофиллина или кофеина, этимизола, трентала (пентоксифиллина), инстенона. Все указанные препараты жазывают эффект лишь при ПА центрального генеза и смешанных формах. Кро¬ме того, не у всех детей с ПА центрального генеза они оказывают положительное действие.

в котором содер¬жится 4/5 теофиллина) назначают в дозе 5 мг/кг

(нагрузочная доза) и далее по 1,0—1,5—2,0 мг/кг как поддерживающие дозы каждые 8—12 ч. Целесообразно под-держивать терапевтический уровень теофиллина в крови — 12—15 мг/л плазмы. У ряда детей положительный эффект по снижению частоты или исчезновению ПА может быть достигнут и при меньшей концентрации теофиллина в крови. Меха¬низм действия не расшифрован полностью, но полагают, что теофиллин стимули¬рует дарительный центр, нормализует сон и укорачивает период активного сна, яв¬ляется антагонистом аденозина, который обладает способностью угнетать функ¬цию нейронов и нарушать высвобождение медиаторов из пресинаптических окон¬чаний. Наиболее эффективен теофиллин в первые дни назначения, а далее его эф¬фект может даже исчезнуть.
Побочными эффектами назначения эуфиллина могут быть: желудочно-пищевод-ные рефлкжсы и срыгивания, рвота; гипонатриемия, диарея; снижение мозгового кровотока; тремор, тахикардия; гипергликемия, глюкозурия, гипокалиемия, сер-дечные аритмии, судороги. При быстром внутривенном введении эуфиллина опи¬саны случаи внезапной смерти.

чем теофиллина. Насыщающая доза кофеина — 10 мг/кг (20 мг/кг

кофе¬ина цитрата или бензоата) per os, через 24 ч назначают поддерживающую дозу — 2,5 мг/кг (5,0 мг/кг кофеина цитрата или бензоата), которую дают один раз в сут¬ки. Побочные эффекты (тахикардия, регургитация, желудочно-кишечные гемор¬рагии, возбуждение, некротизирующий энтероколит) бывают лишь при повышен¬ных по сравнению с указанными дозами кофеина. Период полуэлиминации кофе¬ина из крови у детей первой недели жизни — более суток, а теофиллина —даже бо¬лее 3 сут. Кофеин противопоказан при желтухах. Во многих неонатальных центрах придерживаются мнения, что кофеин более эффективен при ПА, чем теофиллин, и вызывает меньше осложнений.

гексобендином) и нейростимулирующий эф¬фект (за счет содержащегося в препарате этамивана).

Ноотропные свойства препа¬рата обусловлены стимулирующим влиянием на нейроны стволовых структур (ре¬тикулярной формации, ядер п. vagi и лимбической системы), улучшением синап-тической передачи основных нейромедиаторов. Наш опыт свидетельствует о вы¬сокой эффективности применения инстенона при апноэ центрального генеза у недоношенных новорожденных. Препарат вводят внутривенно в течение 2 ч в дозе 2—5 мг/кг 3 раза в сутки. Исследования, проведенные у нас в клинике, по¬казали, что инстенон вызывает перераспределение мозгового кровотока в пользу ствола, а потому он не показан детям с ишемическими поражениями коры.

дискус¬сия о связи неонатальных приступов апноэ и синдрома внезапной смерти

закон¬чилась решением, что такая связь отсутствует. И все же ряд детей с рецидивирую¬щими апноэ на фоне неустранимых его причин могут быть выписаны домой при условии домашнего кардиореспираторного мониторинга. Родителей и окружающих ребенка взрослых обучают навыкам первичной реанимации, тактильной сти¬муляции. У детей с частыми ПА повышен риск задержек психомоторного разви¬тия, спастических диплегий, минимальных церебральных дисфункций.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ)