Слайд 1Бронхиальная
астама
доцент кафедры факультетской терапии КемГМА,
к.м.н. Павлова Вера Юрьевна
Слайд 3GINA
GINA – совместный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального
Института здоровья США.
GINA – Global Initiative for Asthma.
Первый консенсус
по астме – 1992 г.
Последний – 2011 г. – можно найти на сайте в Интернете:
www.ginasthma.com
Слайд 4
Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в
котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы, с развитием
эпизодов обратимой бронхообструкции
Слайд 5Механизмы сужение дыхательных путей при БА
1) Сокращение гладкой мускулатуры стенки
бронха
в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров;
практически полностью обратимо под действием бронхолитиков.
2) Отек дыхательных путей
обусловлен повышенной проницаемостью микрососудистого русла, вызванной действием медиаторов воспаления. Может играть особенно важную роль при обострениях.
Слайд 63) Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзии просвета бронхов («слизистые
пробки») и является результатом повышенной секреции слизи и образования воспалительного
экссудата
4) Утолщение стенки бронха
вследствие структурных изменений; не полностью обратимо под действием существующих препаратов.
Слайд 7Факторы риска БА
Внешние
Аллергены
Лекарства
Инфекции
Экологические факторы (табачный дым ,поллютанты)
Перинатальные
Социально-экономический статус семьи
Внутренние
Генетическая
предрасположенность
Атопия
Гиперреактивность дыхательных путей
Пол
Слайд 8Бронхиальная гиперреактивность (БГР)
Стимуляторы БГР
Вирусная инфекция
Аэрополлютанты
Аэроаллергены
Профессиональныеаллергены
БГР коррелирует с клиническими симптомами
Слайд 9Клиническая картина БА
Приступообразное течение (четкие эпизоды обострения) вне приступа никаких
жалоб нет.
Аллергическая астам: начало приступа – слезотечение, першение в горле,
слизистое выделение из носа. Завершается приступ – отделением небольшого количества слизистой, очень вязкой «стекловидной мокроты».
Слайд 10Объктивные данные
Вне приступа – вначале заболевания – жалоб нет.
В период
приступа – дыхание жесткое, большое количество сухих, жужащих хрпиов над
всеми легочными полями.
Акцент II тона на легочном стволе.
Тахикардия.
Одышка.
Слайд 11Диагностика (1)
Эпизодическая экспираторная одышка
Бронхообструкция (свистящиехрипы)
Ощущение сдавления, тяжести в грудной
клетке
Кашель
симптомы особенно усиливаются в ночные и ранние утренние часы, всегда
обратимы (спонтанно или под воздействием лечения) типичные симптомы
Слайд 12Диагностика (2)
Важное значение в анамнезе имеют указания на повторные обострения,
часто провоцируемые такими факторами, как:
Аллергены
Ирританты
Физическая нагрузка
Вирусная инфекция
Патогномоничным признаком астмы является
указание в анамнезена обратимость бронхиальной обструкции, как спонтанно, так и под влиянием лечения
Сезонная вариабельность типичных симптомов болезни, наличие в семейном анамнезе атопических заболеваний также указывают на диагноз БА
Слайд 13Диагностика (3)
ОАК:
Аллергическая БА – эозинофилия, вторичный эритроцитоз;
Неаллергическая –вторичный эритроцитоз
или все показатели в норме.
2) БАК – нет специфических изменений;
3)
Исследование аллергического статуса – пробы с аллергенами, исследования уровня Ig.
Слайд 14Диагностика (4)
4) Мокрота:
Большое количество эозинофилов
Кристаллы Шарко-Лейдена – остатки разрушенных
эозинофилов;
Спирали Куршмана – слепки мелких бронхилов вязкоймокротой.
5) Пикфлоуметрия –
измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ).
Слайд 16Диагностика (5)
6) Спирограмма:
форсированный выдох за 1ю секунду (ОФВ1)
форсированную жизненную
емкость легких (ФЖЕЛ);
Индекс Тиффно- ОФВ1/ЖЕЛ
Результаты зависят от усилия пациента.
2) Пациентов необходимо тщательно проинструктировать о выполнении форсированного выдоха,
3) Провести дыхательный маневр трижды и зафиксировать лучший из полученных результатов.
Слайд 17Диагностика (6)
7) Проба на обратимость бронхообстукции:
1 шаг – проводят измерение
ОФВ1 или ПСВ
2 шаг – пациент вдыхает бронходилятатор:
- фенотерол – 100-800 мкг
- сальбутамол – 200 – 800 мкг
Слайд 183 шаг- измерение ОФВ1 или ПСВ – через 15 мин
- ипратропия бромид – 40-80 мкг
3
шаг- измерение ОФВ1 или ПСВ – через 30-45 мин
Увеличение ОФВ1 – 15% и более от исходной или
Увеличение ПСВ- 200 мл и более – диагноз -БА,
Если меньше – диагноз БА – сомнительный.
Слайд 20Классификация БА (1)
!!!!! В современных рекомендациях – нет данных о
разделении БА на
Экзогенную (атопическую) – аллергены
Эндогенную
Слайд 21Факторы, вызывающие эндогенную бронхиальную астму
Бытовые аллергены: домашняя пыль, аллергены комнатных
животных, некоторых насекомых (тараканов) и грибковые аллергены.
Частицы эпидермиса человека и
животных (особенно опасны коты, слюна которых обладает сенсибилизирующими свойствами).
Корм для рыб. Мощным аллергеном- являются дафнии используемые в качестве корма аквариумных рыбок. Они живут в речном песке, которым зимой посыпают улицы (зимняя астма).
Воздушный планктон включающий споры грибов, пыльцу растений, аллергены из насекомых и пр.
Наиболее распространены аллергены: пыльца пырея, крапивы, подорожника, щавеля, амброзии, мака, тюльпана, сирени, лесного ореха, тополя, сосны и березы.
Слайд 22Факторы, вызывающие эндогенную бронхиальную астму
Астма физического усилия.
2. Инфекциеи верхних
дыхательных путей, основную роль при этом играют вирусы (гриппа).
3.
«Аспириновая» астма наблюдается у больных с полипозом (полипы) носовой полости и непереносимостью аспирина (ацетилсалициловой кислоты), индометацина или желтых пищевых красителей.
4. Профессиональная бронхиальная астма возникает при контакте с различными веществами.
5. Бронхиальная астма, возникающая вследствие загрязнения окружающей среды, получила широкое распространение в последние годы.
Слайд 23Классификация степени тяжести астмы
Слайд 25Лечение БА (1)
Режим жизни,
Питание,
Бытовые условия
Купирование
приступа БА
Базисная (плановая) терапия
Предотвращение развитие
приступов БА
Слайд 26Лечение БА (2)
Исключение провоцирующих аллергических факторов:
Закрытые книжные полки и шкафы;
Исключение
паласов, ковров;
Замена всех пастельных принадлежностей из натуральных материалов на синтетические;
Частая
смена постельного белья;
Исключения аквариумов;
Исключение пищевых аллергенов, и.т.д.
Слайд 27Стирать постельное белье и одеяла еженедельно в просушивать на солнце.
Борьба
с клещом в домашней пыли:
- поместить подушки
и матрацы в воздухонепронцаемые чехлы.
- заменить ковры на линолеум или деревянное покрытие, особенно в спальне.
- использовать мебель с виниловым, кожаным покрытием;
- минимизировать наличие пыли.
- ежедневные влажные уборки;
- удалить из жилых помещений – горшки с цветами;
Слайд 28Медикаментозная терапия (1)
Препараты для облегчения симптомов:
- ингаляционные β2-агонисты быстрого
действия,
ингаляционные антихолинергические средства,
теофиллин короткого действия
Слайд 29Медикаментозная терапия (2)
Препараты, контролирующие течение заболевания
(базисная терапия) :
ингаляционные
и системные ГКС,
антилейкотриеновые средства,
ингаляционные β2-агонисты длительного действия,
теофиллин замедленного
высвобождения,
кромоны,
антитела к иммуноглобулину E (антиIgE).
Слайд 30Препараты для облегчения симптомов:
1) β2 агонисты -короткодействующие
– сальбутамол,
тербуталин,
фенотерол
Эффект через несколько минут после ингаляции, макс. 10-15
мин.,
длительность действия 2-6 часов.
Применяют для купирования приступа астмы, по «потребности».
Слайд 31Агонисты β2 -АР
(короткого действия)
Сальбутамол
Дозы аэрозоль – 100-200
мкг
Фенотерол
Дозы аэрозоль - 100-200 мкг
Тербуталин
Дозы аэрозоль - 250-500 мкг
Максимальная суточная доза – 8 ингаляций!!!
Слайд 32Агонисты β2 –АР
побочные эффекты
Тремор,
возбуждение,
расширение периферических сосудов,
тахикардия,
парадоксальный бронхоспазм,
аллергические реакции,
повышение АД,
аритмии,
диарея,
тошнота,
бессонница
Слайд 33Медикаментозная терапия (1)
Препараты для облегчения симптомов:
- ингаляционные β2агонисты быстрого
действия,
ингаляционные антихолинергические средства,
теофиллин короткого действия
Слайд 34Антихолинергические препараты
Ипратропия бромид и Окситропия бромид.
Ингаляционный ипратропия бромид менее
эффективен для облегчения симптомов БА, чем ингаляционные β2_агонисты быстрого действия.
Альтернатива для больных, у которых при лечении β2_агонистами быстрого действия возникают такие
нежелательные эффекты, как тахикардия, аритмия и
тремор.
Слайд 35Беродуал
fenoterol + ipratropium bromide
Слайд 36Медикаментозная терапия (1)
Препараты для облегчения симптомов:
- ингаляционные β2агонисты быстрого
действия,
ингаляционные антихолинергические средства,
теофиллин короткого действия
Слайд 37Теофиллин
(механизм действия)
Повышает активность диафрагмальных мышц.
Увеличивает мукоцилиарный клиренс.
Стимулирует дыхательный центр
Слайд 38Эуфиллин
Раствор для внутривеного введения:
для купирования бронхоспазма – 2.4% - 10-20
мл (240 мг струйно; 480 мг – капельно)
Раствор для внутримышечного
введения -
24% - 2-4 мл
Слайд 39Медикаментозная терапия (2)
БАЗИСНАЯ
Препараты, контролирующие течение заболевания:
ингаляционные и системные ГКС,
ингаляционные
β2-агонисты длительного действия,
антилейкотриеновые средства,
теофиллин замедленного высвобождения,
кромоны,
антитела
к иммуноглобулину E (антиIgE).
Слайд 401) Глюкокортикостероиды
Ингаляционные формы – являются основными препаратами базисной терапии.
Оказывают
эффекты:
1) противовоспалительный
2) противоаллергический
3)
антиэкссудативный
4) снижают гиперреактивность бронхов
Слайд 41Глюкокортикостероиды
Как правило, применяют в виде аэрозоля
(дозы
(мкг/сутки))
Низкие Средние Высокие
Беклометазон ≤500 501-1000 >1000
Будесонид ≤400 401-800 > 800
Флютиказон ≤250 251-500 > 500
Слайд 43Медикаментозная терапия (2)
БАЗИСНАЯ
Препараты, контролирующие течение заболевания:
ингаляционные и системные ГКС,
ингаляционные
β2-агонисты длительного действия,
антилейкотриеновые средства,
теофиллин замедленного высвобождения,
кромоны,
антитела
к иммуноглобулину E (антиIgE).
Слайд 442) β2 агонисты -длительнодействующие – сальметерол, формотерол.
Эффект через 30 мин.
Длительность действия 18 и более часов.
Применяют для предотвращения развития приступа
Сальметерол
Дозы аэрозоль - 50-100 мкг 2 раза в
сутки
порошок – 50-100 мкг
Не рекомендован детям до 4 лет.
Формотерол
Дозы аэрозоль – 12 мкг 2 раза в сутки
Слайд 46Серетид
(салметерол и флутиказона пропионат)
Салметерол - обеспечивают защиту от индуцируемой
гистамином бронхоконстрикции и более длительную бронходилатацию (продолжительностью не менее 12
ч).
Начало развития бронхолитического эффекта наблюдается в течение 10-20 мин.
Угнетает раннюю и позднюю фазы ответа на ингаляционные аллергены; последняя длится более 30 ч после введения одной дозы
Слайд 47Серетид
(салметерол и флутиказона пропионат)
Флутиказон - ГКС для местного применения,
Оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие в легких.
Восстанавливает реакцию
больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения.
Действие флутиказона пропионата, назначенного в рекомендуемых дозах, не сопровождается побочными реакциями, характерными для системных ГКС.
Слайд 48Быть постоянной
Зависеть и от физического состояния препарата, и от устройства
Назначение
всех ингаляционных устройств – это доставка препарата в легкие, которая
должна:
Слайд 49Дозирующий порошковый ингалятор (ДПИ)
Ингаляция лекарственного вещества управляется усилием вдоха самого
пациента
Лекарственный препарат находится в виде мелкодисперсной сухой пудры
2 основных принципа
действия ДПИ
Предварительно отмеренный
Резервуарный
ХэндихалерTM – зарегистрированная торговая марка компании Берингер Ингельхайм, Турбухалер ® зарегистрированная торговая марка компании АстраЗенека; Мультидиск ® зарегистрированная торговая марка компании ГлаксоСмитКляйн.
Ser-PresentDiscus-23.12.2011
Слайд 50Ингаляторы с предварительно отмеренной дозой
РотакапсTM/РотахалерTM
РотадискTM/ДискхалерTM
Блистерные полоски (стрипы)/Многодозовый Порошковый Ингалятор (Мультидиск®
/Аккухалер® )
РотакапсTM, РотахалерTM, РотадискTM, ДискхалерTM и Мультидиск®, Аккухалер® являются зарегистрированными
торговыми марками группы компаний ГлаксоСмитКляйн
Дозы отмерены производителем
Дополнительная защита от влаги за счет алюминиевых блистеров
Ser-PresentDiscus-23.12.2011
Слайд 51Мундштук
Рычажок
Блистер,
содержащий
60 доз препарата
Пустая
лента
Колесо
индикатора
доз
Устройство, высвобождающее
препарат
Микронизированный препарат/лактоза
Каждая доза индивидуально отмерена производителем и заключена в
блистере
Низкая зависимость от скорости воздушного потока
Мультидиск® – современный порошковый ингалятор
Diskus, Accuhaler
Инструкция по медицинскому применению препарата Серетид Мультидиск, Malton A et al J. Pharm. Med. 1996, 6, 35-48; Chrystyn Int J Clin Pract 2007
Слайд 52Характеристика устройств ПИ
Адаптировано из Огородова Л.М. и соавт. Пульмонология.
2005
ХэндихалерTM – зарегистрированная торговая марка компании Берингер Ингельхайм, Турбухалер ®
зарегистрированная торговая марка компании Астра Зенека; Аэролайзер TM – зарегистрированная торговая марка компании Новартис,
Мультидиск® зарегистрированная торговая марка компании ГлаксоСмитКляйн.
Слайд 53Порошковый ингалятор с низким внутренним сопротивлением (Мультидиск®) обеспечивает постоянство доставленной
дозы даже при низкой скорости вдоха (30 л/мин)
Исследование In-vitro вариабельности
в общей доставленной дозе в течение всего времени использования ДПИ Мультидиск и Турбухалер при скорости 30 л/мин
Турбухалер® зарегистрированная торговая марка компании Астра Зенека; Мультидиск® зарегистрированная торговая марка компании ГлаксоСмитКляйн.
Malton A et al J. Pharm. Med. 1996, 6, 35-48
У пациентов с ХОБЛ часто отмечается затрудненный вдох.
Ser-PresentDiscus-23.12.2011
Слайд 54Техника проведения ингаляции с помощью Мультидиска® очень проста:
1. Откройте ингалятор
2.
Нажмите на рычажок
Инструкция по медицинскому применению препарата Серетид Мультидиск
3. Вдохните
дозу препарата
4. Закройте ингалятор
Ser-PresentDiscus-23.12.2011
Слайд 55Серетид Мультидиск® - прост и удобен в использовании
60 доз на
1 месяц терапии
Содержит точный счетчик доз
Предлагает надежную и постоянную доставку
препарата
Идеальная координация со вдохом
Подходит для детей и тяжёлых больных (30 л/мин)
Легкое обучение использованию
Инструкция по медицинскому применению препарата Серетид Мультидиск Malton A et al J. Pharm. Med. 1996, 6, 35-48
Chrystyn Int J Clin Pract 2007
Ashurst IC et al. Eur Respir J 1998; 12: 93s.
van der Palen J, Klein JJ, Schildkamp AM// J Asthma; 1998; 35; 147 - 152
Слайд 56Серетид Мультидиск
(форма выпуска)
порошок д/ингал. дозированный 50 мкг+100 мкг/1 доза:
ингаляторы 28 или 60
порошок д/ингал. дозированный 50 мкг+250 мкг/1
доза: ингаляторы 28 или 60 доз
порошок д/ингал. дозированный 50 мкг+500 мкг/1 доза: ингаляторы 28 или 60 доз.
Слайд 57Медикаментозная терапия (2)
БАЗИСНАЯ
Препараты, контролирующие течение заболевания:
ингаляционные и системные ГКС,
ингаляционные
β2-агонисты длительного действия,
антилейкотриеновые средства,
теофиллин замедленного высвобождения,
кромоны,
антитела
к иммуноглобулину E (антиIgE).
Слайд 58Лейкотриены
Лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4)
Вызывают:
бронхоспазм,
гиперсекрецию,
повышают сосудистую проницаемость (отек стенки
бронха).
Слайд 59Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Зафирлукаст –
20 мг 2 раза в сутки, макс.
80 мг в сутки
Монтелукаст – 10 мг в сутки
Слайд 60Медикаментозная терапия (2)
БАЗИСНАЯ
Препараты, контролирующие течение заболевания:
ингаляционные и системные ГКС,
ингаляционные
β2-агонисты длительного действия,
антилейкотриеновые средства,
кромоны,
теофиллин замедленного высвобождения,
антитела
к иммуноглобулину E (антиIgE).
Слайд 61Стабилизаторы мембран тучных клеток
Кромолин-натрий (интал, кромогексал):
–препятствует дегрануляции тучных клеток
и выделению из них гистамина, лейкотриенов и др.
Дозы (ингаляционно):
2-10 мг 4 раза в сутки.
Недокромил
аэрозоль для ингаляций 4 мг 4 раза в сутки
Слайд 62Теофиллин
дозы
Начальная ~ 10мг/кг, максимальная- 300 мг/сутки.
При необходимости
можно увеличивать дозу, но не ранее, чем через 3 дня
до –13 мг/кг, максимальная 450 мг/сутки.
При хорошей переносимости и в случае необх. дозу в
дальнейшем повышают до 16 мг/кг, макс. 600 мг/сутки.
Слайд 63Ступенчатая терапия астмы по GINA 2010
http://www.ginasthma.org
Варианты поддерживающей терапии
Ser-Present4DAsthma-23.12.2011
Слайд 64Не рекомендуется при БА:
седативные препараты (строго противопоказаны);
муколитические препараты (могут усилить
кашель);
β – адреноблокаторы;
Антигистаминные;
все виды физиотерапии, включая физиотерапию на
грудную клетку (могут усилить дискомфорт пациента);
Слайд 65Дифференциальная диагностика (1)
Дыхательная недостаточность вследствие:
Нарушения бронхиальной проходимости;
2) диффузных
заболеваний легочной паренхимы;
3) заболеваний сосудов легких;
4) заболеваний грудной
клетки или дыхательных мышц.
Слайд 66Дифференциальная диагностика (2)
Сердечная недостаточность.
Синдром гипервентиляции при неврозах и нейроцирку-ляторной
дистонии.
Поражение дыхательного центра при органических заболеваниях мозга.
Некоторые нарушения
обмена веществ.
