ЧУМА

септицемии. В прошлом чума была грозным бичом для человечества. Известны

три пандемии чумы, которые унесли миллионы человеческих жизней.

бактерия, имеющая вид палочки овоидной формы со вздутой центральной частью

("английская булавка"), принадлежит к роду семейства Brucellaceae. Размер составляет  0,5—1,5 мкм, неподвижная, факультативный анаэроб, не образует спор, концы палочек окрашиваются гораздо интенсивнее средней части (биполярность). В природных условиях микроб вегетирует в R-форме, обладающей вирулентностью. Хорошо растет, но медленно на обычных питательных средах, оптимум роста 28°С. При температуре 37°С чумной микроб образует капсулу. Передается транссмисивным путем (от грызунов человеку, переносчиком являются блохи) либо воздушно-капельным путем (от человека к человеку).

различные виды грызунов (крысы, суслики, мышевидные грызуны, тарабаганы и др.)

и зайцеобразные разных видов. Хищники, уничтожающие грызунов, также могут распространять чуму (кошки, лисы, собаки). Эпидемии чумы среди людей часто были обусловлены миграцией крыс, заражающихся в природных очагах. Переносчик инфекции — блоха. Заражение человека происходит при укусе блохой, во время которого блоха срыгивает содержимое желудка с большим количеством находящихся в нем чумных палочек. Кроме того, возможно заражение при обработке охотниками шкур убитых зараженных животных (зайцев, лис, сайгаков и др.) и при употреблении в пищу зараженного мяса верблюда, болеющего чумой.

размножаются в пищеварительном тракте и закупоривают просвет преджелудочка. При укусе

блох, зараженных чумными бактериями, у человека на месте укуса может возникнуть специфическая реакция, которая лишь изредка представляет собой пустулу с геморрагическим содержимым или язву (кожная форма). Затем возбудитель мигрирует по лимфатическим сосудам без проявления лимфангита в регионарные лимфатические узлы, где захватывается мононуклеарными клетками. Внутриклеточный фагоцитарный киллинг подавляется и антигенами возбудителя; он не уничтожается, а начинает внутриклеточно размножаться с развитием островоспалительной реакции в лимфатическом узле в течение 2-6 дней.

увеличению, слиянию и образованию конгломерата (бубонная форма). На этой стадии

микроорганизмы также резистентны к фагоцитозу полиморфно-ядерными лейкоцитами за счет защитного эффекта капсулы (фракция 1) и из-за недостатка специфических антител. Поэтому при чуме развивается затем характерный геморрагический некроз лимфатических узлов, при котором огромное количество микробов получает возможность прорываться в кровоток и внедряться во внутренние органы. В результате распада микроба освобождаются эндотоксины, обусловливающие интоксикацию

организму. Генерализация инфекции, которая не является строго обязательной, может приводить

к развитию септической формы, сопровождающейся поражением практически всех внутренних органов и формированием вторичных бубонов. Особенно опасны с эпидемических позиций «отсевы» инфекции в легочную ткань с развитием вторично-легочной формы болезни (воздушно-капельный путь распространения). Легкие поражаются вторично в 10—20% наблюдений (вторично-легочная форма). Развивается быстро прогрессирующая распространенная пневмония с геморрагическим некрозом, часто сопровождающаяся образованием плеврального выпота.
Одновременно развивается специфический трахеобронхиальный лимфаденит. У некоторых больных возникают выраженные признаки сепсиса без выявляемого бубона. Это особая форма бубонной чумы (первично септическая), при которой вовлечение в процесс лимфатической системы ограничено глубоко расположенными ее структурами или бубоны настолько малы, что могут оставаться незамеченными на фоне резко выраженных симптомов общей интоксикации.

часов до 10 сут)
- острое начало с быстрого повышения температуры

до 39 °С и выше, резко выраженного озноба, интенсивной головной боли, боли в позвоночнике, мышцах и суставах, мышечной слабости, иногда рвоты с примесью крови или цвета кофейной гущи или жидкого с примесью слизи и крови стула
- больной вначале возбужден, испуган, в бреду, часто соскакивает с постели, стремясь куда-то убежать, движения нескоординированные, походка шатающаяся («пьяная»), речь смазана
- характерный внешний вид больного: лицо гиперемированное, одутловатое, амимичное, конъюнктивы и склеры инъецированы, иногда с точечными кровоизлияниями, кожа горячая, сухая; при тяжелом состоянии черты лица заостряются, лицо становится цианотичным, появляется выражение страха и страдания («маска чумы»)
слизистые ротоглотки и мягкого неба гиперемированы, с точечными кровоизлияниями, миндалины увеличены в размерах, отечны, язык утолщен, покрыт характерным белым налетом («натертый мелом»)
- резко нарушается кровообращение и дыхание, характерны тахикардия, глухие тоны сердца, нитевидный пульс, прогрессирующая гипотензия, тахипноэ
- живот вздут, печень и селезенка увеличены, при тяжелом состоянии учащаются позывы к дефекации (до 6-12 раз/сут), испражнения становятся неоформленными, содержат примесь крови и слизи
- резко уменьшается диурез, в моче выявляется белок
- остальные проявления зависят от клинической формы чумы:

укуса блохи появляется пятно, затем папула, везикула и пустула; пустула

окружена зоной гиперемии, расположена на твердом основании, наполнена серозно-геморрагическим содержимым, отличается значительной болезненностью, резко усиливающейся при надавливании; когда пустула лопается, образуется язва, дно которой покрыто темным струпом, она медленно заживает с образованием рубца.
б) бубонная форма – встречается наиболее часто, бубоны развиваются в тех местах, где кожа обычно подвергается укусу блох (паховые, реже аксиллярные и шейные л.у.)
- первый признак развивающегося бубона – сильные боли, что затрудняет движения конечностей, шеи, заставляет больных принимать вынужденные позы (согнутая нога, шея, отведенная в сторону рука)
- вначале пальпаторно определяются отдельные болезненные л.у., затем воспалительный процесс быстро нарастает, узлы спаиваются между собой, образуя конгломерат, в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани (периаденит) и кожа – образуется кожный бубон; кожа над бубоном горячая на ощупь, багрово-синюшная
- вначале бубон хрящевидной консистенции, затем появляется флуктуация и на 6-8-й день бубон вскрывается с выделением густого зеленовато-желтого гноя, в котором может содержаться возбудитель; на месте вскрывшихся бубонов возможно образование обширных изъязвлений
- после вскрытия бубона общее состояние начинает улучшаться, медленно идет заживление бубонов
- возможно формирование вторичных бубонов как результата гематогенного заноса возбудителя, однако в этих случаях процесс обычно не доходит до нагноения
- наиболее опасны аксиллярные (т.к. часто развивается вторичная легочная чума) и шейные бубоны (т.к. сопровождаются отеком слизистых зева и гортани)
в) кожно-бубонная форма – сочетание двух предыдущих форм

– на фоне бубонов) – фатальная форма болезни, инкубационный период

от нескольких часов до 1-2 сут, начинается внезапно, остро, на фоне резкого токсикоза на коже появляются обширные, сливные кровоизлияния багрово-синего цвета («черная чума», «черная смерть»), геморрагии на слизистых, носовые и др. кровотечения, быстро развивается инфекционно-токсический шок с последующей гибелью больного; бактериемия настолько выражена, что возбудитель легко обнаруживается при окраске по Граму светлого слоя кровяного сгустка
б) легочная форма, или чумная пневмония (первично-легочная – при аэрозольном механизме инфицирования и вторично-легочная – развивается на фоне бубонов) – наиболее тяжелая форма болезни:
- начинается сверхостро с сильных ознобов, быстрого повышения температуры тела, резкой головной боли, головокружения, неоднократной рвоты, ломоты в мышцах и суставах
- через несколько часов появляются боли в грудной клетке при дыхании, сухой кашель, одышка, затем кашель становится продуктивным; мокрота вначале вязкая, слизистая, затем она становится жидкой, пенистой, кровянистой, содержит огромное количество чумных палочек
- физикально небольшое укорочение легочного звука над пораженной долей, аускультативно необильные мелкопузырчатые хрипы
- состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастает нейротоксикоз, смерть наступает от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности

кожу её фекалий или масс, срыгиваемых при питании. У инфицированной

блохи в зобу возникает препятствие из размножающихся бактерий. Это мешает питанию, поэтому после укуса насекомое срыгивает первую кровь с микробами обратно в ранку. Реже инфекция распространяется через укусы человеческими вшами и клещами.
Контактно-бытовой — инфицирование охотников при обработке шкур заражённых животных, прямой контакт с гноем больных кожной или кожно-бубонной формами чумы, с трупами умерших, перепрыгивание блох с остывающего тела.
Фекально-оральный — при употреблении в пищу заражённого мяса.
Аэрозольный — воздушно-капельный путь от человека, заражённого лёгочной формой чумы, редко от домашних кошек. Наиболее опасный способ, инфекция распространяется по воздуху, вызывает тяжёлое заболевание с высокой летальностью.
Человеческая форма чумы редко поражает животных. Заболевание, как правило, проходит в лёгкой форме. Подозрение возникает при появлении у животного кашля с кровью и скорой гибели.

и приводят к смерти больных, и неспецифические, вызванные эндогенной флорой

(флегмона, рожа, фарингит и др.), что нередко наблюдают на фоне улучшения состояния.

повышение СОЭ, тромбоцитопения, анемия, лимфопения);
общий анализ мочи (при остром процессе

и развитии острой почечной недостаточности – олигурия, анурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, эритроцитурия);
бактериологический посев материала от больного (содержимое бубона, отделяемые язвы, материал из зева, мокрота), секционного материала от трупа (кусочки органов, кровь) — высев колоний и выделение чистой культуры Y. pestis;
бактериологическое исследование материала грызунов, блох;
серологическая диагностика в ранние сроки (ПЦР) и спустя 5-7 дней от заражения с контролем через 4-6 недель (ИФА, РНГА);
микроскопия окрашенных по Грамму или Романовскому — Гимзе мазков периферической крови, мокроты или лимфатических узлов (выявление биполярно окрашивающихся, яйцевидных, грамотрицательных организмов с появлением “булавки”);
пассажи на лабораторных животных (заражение инфицированным материалом животных с последующим выделением возбудителя с характерной клинической картиной болезни);
УЗИ органов брюшной полости (увеличение печени и селезёнки);
ФГДС (обследование органов желудочно-кишечного тракта) для выявления кровотечения;
рентгенография органов грудной клетки при пневмонии.

бубона, чёткие контуры бубона без спаянности с окружающими тканями, нагноение

к концу 2-3 недели, специфические лабораторные тесты);
фелиноз — болезнь кошачьих царапин (связь с предшествующим оцарапыванием кошкой, медленное развитие мелкой папулы с последующим увеличением и болезненностью локальных прилежащих лимфоузлов, постепенное нарастание интоксикации и лихорадки, доброкачественное течение);
стафилококковая инфекция (острое воспаление лимфоузлов, окружающей ткани и подкожной жировой клетчатки, наличие воспалительных процессов в месте входных ворот, например фурункул).
2. Лёгочная чума (в т.ч. септическое течение):
крупозная пневмония (злокачественное, быстрое и бурное течение при чуме в отличие от пневмонии);
грипп (эпидемический сезон заболевания, выраженный синдром трахеита, клиническая кровь вирусного характера, специфические диагностические тесты);
пневмоническая форма орнитоза (предшествующее общение с птицами, отсутствие выраженной интоксикации и быстрого ухудшения, слабовыраженные изменения общего анализа крови);
сепсис (часто наличие первичного очага — патология зубов, ЛОР-органов, травмы, отсутствие карантина по чуме в области проживания, медленное развитие болезни);
сыпной тиф (частый спутник войн, длительное развитие болезни, появление специфической сыпи по срокам болезни, специфические лабораторные тесты).
3. Кожная форма чумы:
сибирская язва (посещение скотомогильников, язвы преимущественно на руках и лице, наличие безболезненных язв в виде чёрного струпа – как уголь, дочерние язвы).

строгой изоляции. Этиотропная терапия проводится антибактериальными средствами в соответствии с

клинической формой заболевания. Продолжительность курса занимает 7-10 дней.
Специфическая терапия. При кожной форме назначают ко-тримоксазол, при бубонной – внутривенно хлорамфеникол со стрептомицином. Можно также применять антибиотики тетрациклинового ряда. Тетрациклином или доксициклином дополняется комплекс хлорамфеникола со стрептомицином при чумной пневмонии и сепсисе.
Неспецифическая терапия. Включает комплекс дезинтоксикационных мероприятий (внутривенная инфузия солевых р-ров, декстрана, альбумина, плазмы) в сочетании с форсированием диуреза, средства, способствующие улучшению микроциркуляции (пентоксифиллин). При необходимости назначаются сердечно-сосудистые, бронхолитические средства, жаропонижающие препараты.

поэтому основные профилактические мероприятия направлены на исключение завоза возбудителя из

эпидемиологически опасных регионов и санацию природных очагов. Специфическая профилактика заключается в вакцинации живой чумной вакциной, производится населению в районах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой (распространенность чумы среди грызунов, случаи заражения домашних животных) и лицам, отправляющимся в регионы с повышенной опасностью заражения.
Выявления больного чумой является показанием к принятию срочных мер по его изолированию. При вынужденных контактах с больными используют средства индивидуальной профилактики – противочумные костюмы. Контактные лица наблюдаются в течение 6 дней, в случае контакта с больным легочной формой чумы производится профилактическая антибиотикотерапия. Выписка больных из стационара производится не ранее 4 недель после клинического выздоровления и отрицательных тестов на бактериовыделительство (при легочной форме – после 6 недель).