Дентальная имплантАЦИЯ

В связи с широким распространением и внедрением дентальной имплантологии в

повседневную практику необходимо понимать процессы заживления, адаптации и функционирования искусственной опоры в полости рта.

лица, изменение которой влечет за собой нарушение структуры и морфологические

изменения тканей челюстно-лицевой области.
Костная ткань челюсти с возрастом, а также из-за нагрузки базиса съемного протеза, атрофируется, и лицо приобретает так называемое "старческое выражение".
Чтобы избежать серьезных изменений жевательной системы, необходимо по возможности сохранять оставшиеся зубы, ткани пародонта и их функцию.
Отрасль биологии и медицины, изучающая и разрабатывающая проблемы пересадки органов и тканей, методы их консервации, создания и применения искусственных органов, называется трансплантологией.
Хирургический метод, при котором осуществляется вживление в ткани чуждых организму материалов, называется имплантацией.

системы и челюстно-лицевого скелета с помощью различных материалов.
В начале 1960-х

гг. шведский ученый - профессор П.-И. Бранемарк вместе с группой специалистов, изучая остеосинтез, сделал открытие:
титановый винт, особым образом изготовленный и обработанный, будучи введенным в высверленное отверстие в большеберцовой кости, через некоторое время превосходно закрепляется.
Винт в итоге полностью включается в костную ткань, так что его уже невозможно оттуда изъять.
Этот феномен был назван учеными остеоинтеграцией (интеграция - взаимное проникновение, прорастание двух сред друг в друга).
Исследования П.-И. Бранемарка (1969) показали, что для долгосрочного "выживания" имплантатов необходимо соблюдать ряд условий:
минимальная травма кости и
подготовка "ложа" (остеотомия), обеспечивающие тесное взаимодействие (интерфейс) корневой части имплантата и кости.
Имплантат после введения должен быть защищен от воздействия механических нагрузок, чтобы предотвратить образование соединительной капсулы вокруг тела имплантата.

(разборный): 
1 - тело; 
2 - шейка; 
3 - винт-заглушка; 
4 - формирователь десне-вой манжеты; 
5 - головка (абатмент)
Требованиям к

имплантатам:

- выполнять опорную функцию;
- не травмировать окружающие ткани;
- не ломаться.

фирмы ("Конмет", "Сти-Иол", "Ankylos", "Astra Tech", "Bicon", "Nobel Replace", "MIS

Implants", "Radix", "Schtraumann", "Q-implant" и др.).
В России дентальные имплантаты изготавливаются из титана марок В 1-0, В 1-00;
за рубежом эти марки титатана называются коммерческими, или Grade 1-4 (Ti6Al 4V).
Ввиду того, что алюминий и ванадий способствуют образованию окисленной пленки в тканях, начали применять нанотитан (Nano Grade),
длина молекулы которого соответствует 1 нм (10-9),
что равно длине ДНК (Хасанова Л. Р., 2009).

оболочке;
2) субслизистая (подслизистая) - введение под слизистую оболочку переходной складки полости рта

магнита одного полюса и соответствующее расположение базиса съемного протеза магнита противоположного полюса;
3) субпериостальная (поднадкостничная) - представляет собой индивидуальный металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по оттиску с альвеолярной части челюсти и помещенный под надкостницу. Эта имплантация, как правило, применяется при невозможности провести внутри-костную имплантацию из-за недостаточной высоты альвеолярной части челюсти;
4) эндодонто-эндооссальная имплантация - проводится при подвижных зубах путем введения через корень зуба в подлежащую костную ткань винтовых или с фигурной поверхностью имплантатов в виде штифта;
5) эндооссальная (внутрикостная) имплантация - фиксация имплантата осуществляется за счет интеграции в костную ткань тела имплантата.

(двухэтапными).
Неразборные имплантаты характеризуются наличием внутрико-стной части, переходящей в шейку и затем

- в головку супра-структуры, или абатмент.
Шейка должна иметь высоту 1-2 мм и располагаться в зоне выхода имплантата через десну в ротовую полость.
К ней плотно в виде манжетки прилегает слизистая оболочка десны, чтобы препятствовать проникновению патогенных микробов из ротовой полости в зону контакта импланта-та с костной тканью.
В результате проведения такой одноэтапной имплантации примерно через 2 нед. происходит заживление десны вокруг шейки и образование слоя фиброзной ткани около имплан-тата. Это позволяет провести протезирование на имплантате при достаточной прочности его закрепления в костном ложе.
Разборные имплантаты отличаются отдельной внутрикостной частью с резьбовым отверстием сверху, которая на первом этапе имплантации устанавливается в костном ложе так, что шейка располагается ниже уровня десны. После этого имплантат закрывается заглушкой, а шейка - слизисто-надкостничным лоскутом, который отслаивается заранее. Через 3 мес. на нижней челюсти и через 5 мес. на верхней челюсти, когда произойдет основная фаза остеоинтеграции, заглушка выкручивается и ставится формирователь десневой манжеты на несколько дней. Затем проводится второй этап имплантации - на место формирователя десны устанавливается и закрепляется с помощью резьбового соединения головка супраструктуры;
6) чрескостная имплантация - применяется при резкой атрофии нижней челюсти. Внутрикостная часть имплантата проходит через толщу челюсти и закрепляется на базальном крае челюсти.

зубах.
3. Дефекты зубного ряда I и II классов.
4. Дефекты зубного ряда III

и IV классов при наличии интактных крайних зубов.
5. Повышенная чувствительность тканей полости рта к материалу съемного протеза.
6. Высокая мотивация пациента к ранней операции.

Классификация дефектов зубного ряда по Кеннеди (Kennedy E., 1928):
I - дефект зубного ряда первого класса;
II - дефект зубного ряда второго класса;

III - дефект зубного ряда третьего класса;
IV - дефект зубного ряда четвертого
класса

и изготовления протеза;
- хронические болезни (туберкулез, ревматизм, коллагенозы);
- заболевания крови;
- некоторые заболевания периферической

и центральной нервной системы;
- аутоиммунные заболевания;
- врожденные иммунодефицитные состояния;
- нервно-психические заболевания;
- беременность и период лактации;
- проведенная лучевая и химиотерапия в течение последних 10 лет.

в области установки зубного имплантата;
- недостаточный объем кости альвеолярного отростка;
- возраст пациента

(нельзя устанавливать имплантаты лицам до 18 лет из-за незавершенных процессов формирования челюстей, а также не рекомендуется устанавливать имплантаты пациентам старше 65 лет, так как возникает возрастной иммунодефицит, имеются сопутствующие заболевания, которые напрямую или косвенно влияют на остеоинтеграцию имплантата);
- генерализованный пародонтит;
- аномалии прикуса;
- неудовлетворительное состояние гигиены полости рта пациента из-за плохих знаний и мануальных навыков по личной гигиене;
- предраковые заболевания в полости рта;
- заболевания височно-нижнечелюстного сустава;
- ксеростомия.

ситуации:
- линия улыбки (визуализация десневого края);
- биотип мягких тканей (толстый, тонкий);
- состояние костной

и мягких тканей в месте предполагаемой имплантации, наличие в ней дефектов, атрофии, состояние прикрепленной десны;
- зубы уже отсутствуют или только предполагается их удаление;
- эстетические потребности пациента.
2. Планирование имплантологического лечения с ортопедической и хирургической точки зрения:
- оценка возможности установки имплантатов в выгодное по ортопедическим показателям положение;
- выбор ортопедической конструкции на имплантатах в зависимости от клинической ситуации в полости рта и пожеланий пациента;
- выбор системы имплантатов;
- выбор необходимого количества и размеров устанавливаемых имплантатов.

были обнаружены многочисленные противопоказания, которые сегодня расцениваются либо как относительные,

либо как временные, при этом часть из них полностью исключена;
 
> Наряду с абсолютными противопоказаниями сегодня все больше обсуждается понятие индивидуальной оценки рисков (так называемые пределы показаний).
 
Показания к проведению дентальной имплантации
> Показания к проведению дентальной имплантации всегда обуславливаются необходимостью в ортопедическом лечении.
> Определение показаний в каждом конкретном случае осуществляется только после диагностической оценки:
— анамнез (общий, специальный);
— обследование мягких и твердых тканей;
— оценка зубного и пародонтального статуса;
— функциональная диагностика;
— анализ моделей;
— рентгенография.

оценкой причин потери зубов (кариес, пародонтопатии, травма, опухоль);
— прогнозом имплантологического

вмешательства в зависимости от причины потери зубов;
— прогностической оценкой сохранившихся в прикусе зубов и их ортопедической значимости в комплексе с прогнозом имплантации;
— развитием общего плана лечения.
 
> Необходимость в проведении лечении следует из (по H.L.Graf):.
— терапевтического показания: степень возникших в результате потери зубов изменений орофациального комплекса;
— профилактического показания: степень ожидаемых в результате потери зубов изменений орофациального комплекса.
 
> План ортопедического лечения ориентирован на:
— восстановление утраченных структур, функций и эстетики;.
 
— предупреждение прогрессирования патологических процессов;.
— сохранение имеющихся тканевых структур (твердые ткани зубов, кость, мягкие ткани);.
— длительную функциональную полноценность ортопедической конструкции;.
— возможность расширения протезной конструкции в будущем.

условий для фиксации несъемной протезной конструкции;.
• стабилизация съемной протезной конструкции.
—

вторичная: сохранение костных и мягкотканных структур.
 Прогноз имплантации в зависимости от причины потери зубов.

зуба:.
— преимущественно в области фронтального отдела верхней челюсти;.
— непрерывный зубной

ряд;.
— резистентность к кариесу.
> Класс II — концевой дефект:.
— сокращенный зубной ряд, преимущественно на нижней челюсти;.
— односторонний дефект;.
— двусторонний дефект.
> Класс III — увеличение числа опор:.
— в случае выраженной адентии (сохранение незначительного количества зубов);.
— обширный включенный дефект (мостовидный протез с большим промежутком между опорными зубами).
> Класс IV - полная адентия:.
— преимущественно на нижней челюсти.
 
Классификация была в 1982 г. научно признана немецким стоматологическим обществом (DGZMK).
Результатом развития дентальной имплантологии в период с 1982 г. стало принятие в 1991 г. документа, согласно которому в сложных случаях допустимо применение таких же показаний и в отношении верхней челюсти при условии тщательной оценки клинической ситуации.

в области имплантологии врачей-стоматологов (BDIZ) совместно с представителями профессионального союза

челюстно-лицевых хирургов и при участии научных обществ DGI и DGZI классификация от 29.01.1997:.
 
> Класс I — единичный имплантат:.
— предназначен не только для замещения одиночного зуба;.
— дефект зубного ряда, образованный в результате потери группы зубов, также может быть замещен с использованием единичного имплантата;.
— при отсутствии 1—4 зубов во фронтальном отделе верхней челюсти, протез с опорой на единичном имплантате показан при:.
• отсутствии кариозного поражения ограничивающих дефект зубов;.
• интактном альвеолярном отростке;.
— при отсутствии до 4 зубов во фронтальном отделе нижней челюсти показана установка 2 имплантатов (анатомические особенности фронтальньного отдела нижней челюсти).

дефект:
• отсутствие 7-го и 8-го зубов: показаний к проведению имплантации

нет;.
• отсутствие с 6-го по 8-й зуб: 1—2 имплантата;.
• отсутствие с 5-го по 8-й зуб: 2—3 имплантата;.
• отсутствие с 4-го по 8-й зуб: 3 имплантата;.
• всегда следует учитывать состояние зубов-антагонистов;.
• расстояние между опорными имплантатами не должно превышать ширины премоляра.
— На — включенный дефект:.
несъемное протезирование больших включенных дефектов с опорой на 1—2 имплантата, фиксированных в максимально устойчивых положениях.

— На —обширные комбинированные дефекты зубных рядов:.
• несъемное протезирование верхней челюсти: необходимо наличие 8 опор;.
• несъемное протезирование нижней челюсти: необходимо наличие 6 опор;.
• съемное протезирование верхней челюсти: необходимо наличие 6 опор;.
• съемное протезирование нижней челюсти: необходимо наличие 4 опор;.
• в качестве опоры служит имплантат или зуб;.
• количество и ортопедическая значимость имеющихся зубов влияют на количество необходимых имплантатов;.
• благоприятное с точки зрения устойчивости будущей конструкции распределение имеющихся зубов позволит сократить количество требуемых имплантатов, в то время как неблагоприятный вариант, напротив, может быть сопряжен с необходимостью увеличить число опорных имплантатов;.
• окончательное количество запланированных имплантатов всегда следует соотносить с клинической картиной, состоянием и положением естественных зубов.
Решение об этом принимает лечащий врач, но после тщательного обсуждения с пациентом!.

верхняя челюсть — 6 имплантатов;.
• нижняя челюсть — 4 имплантата.
—

Фиксация несъемной протезной конструкции:.
• верхняя челюсть — 8 имплантатов;.
• нижняя челюсть — 6 имплантатов.
— В каждом конкретном случае, с целью достижения максимальной устойчивости конструкции, следует стремиться к наиболее равномерному распределению опорных имплантатов.

Помимо общепринятых показаний, имплантаты могут быть использованы при лечении дефектов различного происхождения:.
> Интраорально при:.
• дефектах, образованных в результате травмы;.
• дефектах, образованных в результате опухолевых процессов;.
• врожденных дефектах.
> Экстраорально: для фиксации протезов частей лица (эпитезы).

факторов, каждый из которых следует принимать во внимание:.
> Положение имплантата,

качество и количество костной ткани, физиогномия и анатомия, состояние зубов-антагонистов, а также ортопедическая концепция и являющаяся следствием всех вышеперечисленных факторов функциональная площадь остеоинтеграции.
У Обозначенная выше информация о количестве необходимых опорных имплантатов для различных вариантов адентии представляет собой лишь подсказку для принятия решения.
Во многих случаях сокращение необходимого числа имплантатов до определенного среднестатистического показателя для планирования ортопедического лечения неприемлемо.
^ В каждом конкретном случае решение о необходимом количестве имплантатов — это результат детального преимплантологического планирования, основанного на данных диагностического обследования; принимается врачом после тщательного обсуждения с пациентом.

одиночного зуба.
— Потеря одиночного зуба во фронтальном или боковом отделе

зубного ряда:.
• отсутствие кариозного поражения ограничивающих дефект зубов;.
• отсутствие возможности вовлечения в конструкцию соседних зубов (покрытия коронками);.
• диастема.

> Класс В — концевые дефекты.
— В/I — односторонний концевой дефект:.
• конструкция с опорой на имплантаты (единичные имплантаты, мостовидная конструкция);.
• конструкция с опорой на имплантаты и сохранившиеся в прикусе зубы (мостовидная конструкция).
— B/II — двусторонний концевой дефект:.
• конструкция с опорой на имплантаты (единичные имплантаты, мостовидные конструкции);.
• конструкция с опорой на имплантаты и сохранившиеся в прикусе зубы (мостовидные конструкции).

> Класс С — включенные дефекты.
— Потеря 2 и более расположенных рядом зубов:.
• конструкция с опорой на имплантаты (единичные имплантаты, мостовидная конструкция);.
• конструкция с опорой на имплантаты и сохранившиеся в прикусе зубы (мостовидная конструкция).

дефекты.
— Зубной ряд с множественными дефектами:.
• конструкция с опорой на

имплантаты (единичные имплантаты, мостовидные конструкции);.
• конструкция с опорой на имплантаты и сохранившиеся в прикусе зубы (мостовидные конструкции);.
• комбинированное съемное протезирование (гибридный протез на телескопических коронках).
> Класс Е — беззубая челюсть.
— Е/1 — верхняя челюсть:.
• несъемный протез, минимум 8 имплантатов;.
• съемный протез, минимум 6 имплантатов;.
• фиксация протеза с помощью ретенционных элементов (болл— и магнит-аттачменты), минимум 2 имплантата.
— E/II — нижняя челюсть.
• фиксация протеза с помощью ретенционных элементов (болл— и магнит-аттачменты, балочная конструкция, телескопические коронки с упругой фиксацией), минимум 2 имплантата.
> Класс F — лечение дефектов различного происхождения.
— F/I — интраорально:.
• несъемный протез;.
• съемный протез.
— F/II — экстраорально, протезирование частей лица:.
• как правило, съемные конструкции, фиксирующиеся с помощью балки или магнит-аттачментов.

на имплантаты предполагает хирургическое вмешательство.
 
Противопоказания к имплантации связаны с рисками

хирургического вмешательства ввиду особенностей общего состояния организма пациента.
 
Классификация общих противопоказаний по Fehler/Schaerer.

Абсолютные или временные противопоказания:.
— системные патологии костной системы:.
• мраморная болезнь;.
• болезнь Педжета;.
• несовершенный остеогенез и пр.;.
— гематологические заболевания:.
• лейкопения;.
• полицитемия;.
— состояние незадолго до или после проведения лучевой терапии в области головы или шеи;.
— патологические изменения в челюстных костях;.
— патологические изменения слизистой оболочки полости рта;.
— беременность;.
— незавершенное развитие костей черепа с неполным прорезыванием зубов;.
— пациенты с психиатрическими патологиями;.
— алкогольная и наркотическая зависимость;.
— неудовлетворительная гигиена полости рта;.
— несанированная полость рта.

челюстных костей;.
— нарушения процессов ранозаживления вследствие гематологической или иммунологической патологии;.
—

сахарный диабет (HbAlc >8%);.
— никотиновая зависимость;.
— парафункциональные нарушения:. • скрежетание зубами;. • сжимание зубных рядов.
Необходимость консультации с врачом-терапевтом (семейным врачом) при наличии в анамнезе следующих патологий:.
— сердечная недостаточность;.
— эндокардит;.
— заболевания органов внутренней секреции:. • сахарный диабет;. • тиреотоксикоз;.
— продолжительный прием лекарственных препаратов:.
• антикоагулянтов;.
• антидепрессантов;.
• иммуносупрессоров.
Стационарное лечение под терапевтическим контролем показано при:.
— декомпенсированной сердечной недостаточности;.
— геморрагических диатезах:.
• гемофилии;.
• дефиците факторов свертываемости крови;.
• коагулопатии вследствие печеночной патологии;.
• коагулопатии вследствие приема противосвертывающих препаратов (главным образом Markumar, АСК) при планировании обширных хирургических вмешательства

противопоказаний (например, ювенильный сахарный диабет I типа), все большее внимание

уделяется понятию оценки рисков.
> Этот процесс носит индивидуальный характер и требует от специалистов определенного опыта и оснащения (клиника, специализированная практика).
> Специальные терапевтические мероприятия в определенных случаях способствуют расширению спектра показаний без существенного увеличения рисков:.
гипербарическая оксигенация в качестве пре- и постоперативной сопутствующей терапии при состояниях до или после лучевой терапии в области голова—шея или с целью реабилитации после перенесенных операций имплантации у пациентов со злокачественными опухолевыми процессами в орофарингеальной области.
> Ревматические заболевания сами по себе не являются противопоказанием к проведению дентальной имплантации, однако только до тех пор, пока в комплексной терапии не применяются препараты-иммуносупрессоры; тем не менее прогностическая оценка течения заболевания затруднена либо совсем невозможна.
^ Ряд заболеваний/патологических состояний протекают с различной степенью тяжести (на различных стадиях), таким образом, не всегда в наличии стабильная клиническая картина; в пределах определенной стадии степень риска неблагоприятного исхода имплантологического вмешательства может варьировать от незначительной до высокой, в соответствии с этим порог, отделяющий относительное противопоказание от абсолютного, может быть уже достигнут либо превышен:.
— остеопороз;.
— никотиновая зависимость;.
— аутоиммунные заболевания;.
— ВИЧ-инфекция.
^ При наличии системных патологий оценку рисков следует проводить совместно с лечащими врачами-специалистами.
За счет анализа и оценки рисков тщательному преоперативному информированию пациента о возможных последствиях лечения для общего состояния организма уделяется все больше внимания. В первую очередь это касается тех случаев, когда запланированное лечение сопряжено с потенциальным риском для здоровья. Помимо сложности общемедицинской проблематики, все большую значимость приобретает юридический аспект.

проводится с целью оценки функционального статуса пациента:.
• фасетки стирания;.
• степень

стирания;.
• трещины эмали;.
• клиновидные дефекты;.
• положение зубов;.
• ткани пародонта;.
• костные структуры;.
• статическая окклюзия;.
• динамическая окклюзия;.
• нарушение контактов;.
• парафункции;.
• вредные привычки;.
• бруксизм.
> Концепция имплантологического и ортопедического лечения должна быть согласована со степенью функциональных рисков:.
— увеличение количества имплантатов;.
— соответствие количества, размеров и положения имплантатов требованиям биомеханики;.
— сокращение либо избегание декомпактификации имплантатов;.
— избегание несъемных конструкций с опорой на зубы/имплантаты.

к группе повышенного риска.
> Профилактика функциональных рисков:.
— увеличение функциональной площади

остеоинтеграции (количество, размеры и положение имплантатов);.
— выбор варианта соединения имплантата с супраструктурой:.
• соединение с помощью внешнего шестигранника с биомеханической точки зрения считается неблагоприятным;.
• соединение по типу tube-in-tube с биомеханической точки зрения считается благоприятным;.
— усиление каркаса конструкции;.
— первичное блокирование имплантата;.
— отказ от винтового типа крепления конструкции;.
— предпочтение цементируемым конструкциям;.
— отказ от комбинированного типа опоры (опора на зубы/имплантаты);.
— коррекция окклюзии:.
• сокращение ширины окклюзионных поверхностей (премоля-ризация окклюзии);.
• равномерные контакты при центральном положении головок ВНЧС в суставных ямках;.
• незначительный наклон бугорков;.
• при сохранении достаточного количества зубов определение центральной окклюзии при выполнении различных движений нижней челюсти;.
— регулярная диспансеризация (Recall);.
— защитные каппы на ночь.

нарушения зубо-челюстной системы или потери зубов, возможность ортопедической реконструкции с

опорой на имплантаты следует тщательно оценить либо запланировать конструкцию, оптимально соответствующую степени патологических изменений; при этом должен быть обеспечен регулярный контроль.
> Длительное лечение миогенной дисфункции с помощью различных вспомогательных средств (например, окклюзионная шина) неоправданно; в данном случае необходимо учитывать постоянное наличие повышенной нагрузки, которая может стать причиной повреждения супраструктуры или потери имплантата. При наличии подобной дисфункции показание к проведению дентальной имплантации расценивается как условное, при этом целесообразность такого лечения следует тщательно оценить.
Эстетические факторы риска и их оценка.
С целью эстетической реабилитации эноссальные имплантаты все чаще применяются во фронтальном отделе верхней челюсти, видимом при улыбке. Эта «чувствительная» центральная зона лица по причине целого ряда факторов сопряжена с эстетическими рисками, которые могут поставить под угрозу успешный исход имплантологического лечения.
По этой причине в процессе клинического обследования необходимо провести ряд специальных исследований. Пункты, связанные с эстетическими факторами риска, помечены звездочкой*.

— это самый первый параметр исследования, который оценивается с точки

зрения эстетики; ему уделяется особое внимание:.
• дентальное положение — благоприятные условия;.
• * гингивальное положение, «gum smile» — необходима особая осторожность и информирование о наличии потенциального эстетического риска; в крайних случаях традиционное ортопедическое лечение с эстетической точки зрения может обладать преимуществом.
— Толщина слизистой десневого края:.
• толстый, фиброзный край (>5 мм) — чем более толстый и фиброзный десневой край, тем лучше эстетика;.
• * тонкий
— Качество слизистой десневого края:.
• кератинизированная и прикрепленная слизистая оболочка;.
• * некератинизированная слизистая оболочка — неприкрепленная в области шейки имплантата слизистая оболочка вызывает эстетические нарушения (см. Цвет слизистой десневого края).
— Цвет слизистой десневого края:.
• светлая, розовая — естественный оттенок здоровой слизистой (этнические особенности);.
• * темно-красная — темно-красный оттенок слизистой оболочки в эстетически значимой зоне всегда вызывает сложности, поскольку придает десневому краю нездоровый, воспаленный внешний вид; это всегда проявляется в тех случаях, когда Linia girlandiformis перекрывает коронковую часть зуба или в прише-ечной зоне имплантата отсутствует кератинизированная слизистая.
— Десневые сосочки:.
• уплощенные, короткие, толстые — благоприятные условия;.
• * вытянутые, дугообразные, тонкие — неблагоприятные условия.
> Дентальные факторы риска:.

приближена к прямоугольной форма зубов, тем проще достигнуть приемлемый уровень

дентальной и гингивальной эстетики; небольшие межзубные промежутки обуславливают адекватную регенерацию сосочков;.
• * треугольная — треугольная форма зубов создает условия для чрезмерного разрастания и регенерации десневых сосочков в обширных межзубных промежутках; удовлетворительных результатов в данном случае можно достигнуть только при благоприятном соотношении мягких тканей и точном позиционировании имплантата.
— Форма апроксимальных контактов:.
• уплощенная — небольшие межзубные промежутки обуславливают нормальную регенерацию десневых сосочков;.
• * точечная — точечные контакты создают условия для чрезмерного разрастания и регенерации сосочков.
— Локализация апроксимальных контактов:.
• меньше 5 мм над уровнем костной ткани — практически 100% регенерация сосочков;.
• * больше 5 мм над уровнем костной ткани — возможности для полноценного формирования десневых сосочков неуклонно сокращаются.

ткани:.
— Костные дефекты:.
• дефект костной ткани в области фронтального участка

верхней челюсти (вестибулярно), образованный в результате резекции;.
• вертикальная резорбция костной ткани в результате прогрессирования заболеваний пародонта;.
• кисты;.
• опухоли;.
• расщелины.
— Сокращение вертикального размера челюстей:.
• в результате травмы или заболеваний пародонта — при наличии подобного дефекта костной ткани между имплантатом и соседними зубами образуется костная ступень; если уступ имплантата располагается на 3 мм ниже эмалево-цементной границы соседних зубов, десневой край по отношению к коронковой части зубов будет формироваться неравномерно.
— Близкое расположение нескольких имплантатов — формирования костной ткани необходимого качества не достигается; отсутствует костная основа для межзубных сосочков; с эстетической точки зрения результат зачастую оказывается неудовлетворительным.
— Апроксимальные костные перегородки — при потере апроксималь-ных костных перегородок в ряде случаев полноценного формирования межзубных сосочков не происходит.
> Проблема дефицита костной ткани в предполагаемом участке имплантации на нынешнем этапе развития имплантологии не должна быть причиной применения компромиссных методов оперативного (имплантация только в условиях полноценной костной ткани и пр.) и ортопедического («ridge lap», мезоструктуры и пр.) лечения; техники направленной костной регенерации (guided bone regeneration, GBR) хорошо разработаны и предназначены для параллельного или предварительного улучшения качества костной ткани в конкретном участке с помощью аугментативных методик.

в зависимости от анатомических условий пациента необходимо проинформировать о возможных

сложностях и ограничениях предстоящего вмешательства, а также о сроках и финансовых затратах;.
• * нереалистичные ожидания пациента всегда должны быть поводом отложить имплантологическое вмешательство в эстетически значимой зоне.
— Уровень гигиены:.
• высокий;.
• * низкий.
— Временное протезирование в период фазы интеграции:.
• стабильное, с опорой на зубы — благодаря стабильно фиксированной временной ортопедической конструкции уже на этапе приживления имплантата можно управлять процессом формирования мягкотканного рельефа; имплантат при этом не будет испытывать излишней нагрузки;.
• с опорой на имплантаты — с помощью установки так называемых временных имплантатов можно избежать применения временных конструкций с гингивальной опорой; в течение фазы интеграции имплантат, предназначенный для последующей опоры под постоянную ортопедическую конструкцию, не будет испытывать излишней нагрузки;.
• гингивальная опора — может быть причиной неконтролируемой и губительной перегрузки (потеря костной ткани, самого имплантата); неконтролируемое давление на мягкие ткани может привести к их атрофии, что негативно отразится на эстетике.

процессе операции имплантации необходимо сохранить, с помощью различных обзорных методов

исследования должны быть четко локализованы еще на этапе преимплантологической диагностики; повреждение какой-либо структуры может привести к невосполнимому ущербу.
> Нервные структуры:.
— N. alveolaris inferior:.
• при имплантации в боковом отделе нижней челюсти требуется сохранение костного промежутка минимум в 1—2 мм от N. alveolaris inferior;.
• по данным литературных источников, при наличии костного промежутка менее чем в 3 мм требуются дополнительные диагностические мероприятия;.
• нарушение целостности N. alveolaris inferior сопровождается длительным нарушением (отсутствием) чувствительности в области иннервации (полная анестезия);.
• непосредственная близость к нижнечелюстному каналу или его перфорация в зависимости от степени механического повреждения (непосредственное повреждение или компрессия сосу-дисто-нервного пучка) может привести к обратимому или необратимому нарушению в области иннервации (парестезия, ги-пестезия);.
• при непосредственной близости к нижнечелюстному каналу или его перфорации имплантат следует извлечь сразу же по завершении оперативного вмешательства либо, в соответствии с клинической картиной, в течение нескольких дней.

отображаемая на ортопантомограмме передняя петля N. mentalis с возможным вентральным

дугообразным продолжением сосудисто-нервного пучка в области выходного отверстия, по данным литературных источников, составляет 3—5 мм в длину. Если в процессе оперативного вмешательства точную локализацию с помощью зондирования (тупой пуговичный зонд) также не удастся установить, следует сохранять соответствующий отступ дистального края имплантата от Foramen mentale;.
• если мандибулярный канал продолжается за Foramen mentale, нервные волокна образуют сплетение Plexus incisivus. Повреждение этих волокон клинически не сопровождается изменением чувствительности в области иннервации N. mentalis, при этом возможно изменение чувствительности сохранившихся резцов (информирование пациента).
— N. nasopalatinus:.
• повреждение N. nasopalatinus может привести к нарушению чувствительной иннервации слизистой оболочки соответствующей области (фронтальный сегмент между боковыми резцами); особое значение это имеет для пациентов определенной профессиональной группы (певцы, повара, дикторы и др.);.
• незначительное вскрытие Canalis incisivus может повлечь за собой приживление имплантата по типу дистантного остеогенеза.

— придаточные пазухи носа:.
— Верхнечелюстная пазуха:.
• незначительная перфорация дна верхнечелюстной

пазухи при условии отсутствия хронических воспалительных процессов (исключение Sinusitis maxillaris клинически и рентгенологически) серьезной проблемы не представляет; более того, кортикальная структура дна верхнечелюстной пазухи может придавать дополнительную устойчивость телу имплантата (бикорти-кальная фиксация).
— Дно носовой полости:.
• перфорация слизистой оболочки дна носовой полости крайне нежелательна, поскольку механическое раздражение сопровождается длительными болевыми ощущениями;.
• бикортикальная фиксация в области дна полости носа с одномоментным поднятием и сохранением слизистой оболочки проблемы не представляет.
> Вертикальный размер нижней челюсти:.
— Linea myelohyoidea:.
• продольный костный выступ нижней челюсти с язычной поверхности книзу от места прикрепления мышц дна полости рта в области моляров;.
• панорамная рентгенограмма зачастую дает искаженное изображение увеличенного вертикального размера костной ткани в этой области; при перфорациях ниже Linea myelohyoidea следует изменить направление либо длину имплантата.
— Интерфораминальная зона:.
• минимальная костная прослойка для проведения имплантации должна составлять 6—7 мм;.
• выбор соответствующей имплантологической системы;.
• риск перелома нижней челюсти.
> Оровестибулярный размер костной ткани:.
— выбор имплантологической системы зависит от подходящего для данных условий диаметра имплантата;.
— минимальная толщина костной ткани вокруг имплантата не должна превышать 1,0—0,75 мм.

— придаточные пазухи носа:.
— Верхнечелюстная пазуха:.
• незначительная перфорация дна верхнечелюстной

пазухи при условии отсутствия хронических воспалительных процессов (исключение Sinusitis maxillaris клинически и рентгенологически) серьезной проблемы не представляет; более того, кортикальная структура дна верхнечелюстной пазухи может придавать дополнительную устойчивость телу имплантата (бикорти-кальная фиксация).
— Дно носовой полости:.
• перфорация слизистой оболочки дна носовой полости крайне нежелательна, поскольку механическое раздражение сопровождается длительными болевыми ощущениями;.
• бикортикальная фиксация в области дна полости носа с одномоментным поднятием и сохранением слизистой оболочки проблемы не представляет.
> Вертикальный размер нижней челюсти:.
— Linea myelohyoidea:.
• продольный костный выступ нижней челюсти с язычной поверхности книзу от места прикрепления мышц дна полости рта в области моляров;.
• панорамная рентгенограмма зачастую дает искаженное изображение увеличенного вертикального размера костной ткани в этой области; при перфорациях ниже Linea myelohyoidea следует изменить направление либо длину имплантата.
— Интерфораминальная зона:.
• минимальная костная прослойка для проведения имплантации должна составлять 6—7 мм;.
• выбор соответствующей имплантологической системы;.
• риск перелома нижней челюсти.
> Оровестибулярный размер костной ткани:.
— выбор имплантологической системы зависит от подходящего для данных условий диаметра имплантата;.
— минимальная толщина костной ткани вокруг имплантата не должна превышать 1,0—0,75 мм.

участках имплантации костная ткань отличается по плотности.
— Классификация Lekholm и

Zarb (1985):.
• преимущественно компактная костная структура;.
• мощная компактная пластинка и плотная губчатая ткань;.
• тонкая компактная пластинка и плотная губчатая ткань;.
• тонкая компактная пластинка и рыхлая губчатая ткань.
— Классификация плотности костной ткани по Misch (1993) с количественными характеристиками по КТ-шкале Hounsfield:.
• D1: 1900-700 HU;.
• D2: 700-350 HU;.
• D3: 350-150 HU;.
• D4: 150-50 HU.
— Misch дал описание подобно классификации Leckholm/Zarb для:.
• D1: «преимущественно компактная костная структура»;.
• D4: «преимущественно губчатая структура».

плотности костной ткани с помощью компьютерной томографии по причине лучевой

нагрузки на организм остается методом ограниченного применения и не должно рассматриваться в качестве стандартной процедуры.
— Tuber maxillae:.
• преобладающая плотность костной ткани в области боковой группы зубов/бугра верхней челюсти соответствует уровню D4 по Misch (тонкая кортикальная пластинка, рыхлая губчатая ткань); для повышения первичной стабильности имплантата в этой области зачастую требуется дополнение хирургического протокола аугментативными методиками (см. «Bone condensing», поднятие дна пазухи по Summers).
— Regio interforaminalis:.
• особенно в условиях прогрессирующей атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти костная ткань характеризуется преимущественно кортикальной структурой (Dl по Misch);.
• хирургический протокол отличается щадящим препарированием костного ложа с адекватным охлаждением, избеганием применения самонарезающих имплантатов, предварительным нарезанием резьбы при установке винтовых имплантатов.
— Существующие изменения костной ткани:.
• состояние после лучевой терапии:.
риск развития остеорадионекроза; имплантация проводится только в условиях специализированных клинических центров с поддерживающей гипербарической оксигенацией;.
• острые и хронические воспалительные процессы челюстей: абсолютное противопоказание к проведению дентальной имплантации!.

проведению адекватной гигиены полости рта можно по следующим данным:.
• отсутствие

желания и побуждений со стороны пациента;.
• прогрессирующая заболеваемость, сопровождаемая снижением зрения и /или ограничением дееспособности;.
— критический показатель «загрязнения полости рта»: индекс гигиены апроксимальных поверхностей (API) 35%;.
— корреляция между повышенным показателем индекса десневой жидкости и количеством придесневого налета.
> Гингивит:.
— не является принципиальным противопоказанием;.
— характерная зависимость между индексом десневой жидкости, кровоточивостью борозды, десневым индексом и индексом гигиены;.
— процессу скопления зубных отложений придается особое значение ввиду непосредственного влияния его на развитие периим-плантита;.
— генерализованные, резистентные к лечению пародонтопатии, расцениваются как противопоказание к проведению дентальной имплантации;.
— пародонтопатии, подлежащие коррекции с помощью соответствующих методов лечения (хирургические и/или консервативные), к группе абсолютных противопоказаний на сегодняшний день не относятся.
> Прикрепленная слизистая оболочка:.
— в литературных источниках какого-либо единого мнения по поводу значимости зоны прикрепленной слизистой оболочки не существует;.
— тем не менее с клинической точки зрения наличие этой зоны (2—3 мм) желательно для сокращения различных рисков.

Осуществлять протезирование с опорой на имплантаты следует по завершении ордонтического

лечения.
> Исключение составляет временная или постоянная имплантация с целью поддержки ортодонтического лечения

имплантатов должно проводиться совместно со следующими специалистами: хирургом, ортопедом и

зубным техником, потому что ошибка на этом этапе обернется осложнением на этапе лечения.
Объем и структуру костного "ложа" и толщину слизистой оболочки определяют при рентгенологическом обследовании.
Для определения толщины слизистой оболочки изготавливают пластмассовые каппы с металлическими шариками диаметром от 5 до 7 мм, которые давят на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Различают толстый (2-3 мм), средний (1,5-2 мм)и тонкий (1-1,5 мм) биотип слизистой оболочки десны. Количество шариков и их место должны соответствовать количеству и месту будущих дентальных имплантатов.
После введения капп делают рентгеновский снимок, на котором по расстоянию между рентгеноконтрастными шариками и костью рассчитывают толщину слизистой оболочки альвеолярного отростка (рис).
При составлении плана дентальной имплантации используют прозрачные рентгеновские шаблоны, которые помогают выбрать имплантат соответствующего типа, диаметра и длины;
также применяют трехмерную дентальную компьютерную томографию, которая имеет программу математического моделирования имплантации.

введения имплантатов.
Наиболее предпочтительным для имплантации является тип костной ткани,

когда большая часть альвеолярного отростка сохранена и почти вся челюсть состоит из однородной компактной кости.
Кость альвеолярного отростка челюсти в имплантологии принято классифицировать по двум параметрам: плотности и биологическим особенностям (остеоинтеграции).

Виды плотности кости альвеолярного отростка челюсти: 
1 - кортикальная кость; 
2 - плотная кортикально-губчатая кость; 
3 - рыхлая кортикально-губчатая кость; 
4 - губчатая кость

Соотношение компактного и губчатого слоя 2 : 1.
D-2. Плотная кортикально-губчатая кость

(кортикальная пластина достаточно тонкая, а губчатая кость довольно плотная). Соотношение компактного и губчатого слоя 1 : 1.
D-3. Рыхлая кортикально-губчатая кость (кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость пористая). Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5 : 1.
D-4. Губчатая кость (кортикальная пластина не определяется; тонкий кортикальный слой с очень пористым губчатым веществом). Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5 : 1,5

потенциалом заживления кости (ПЗК 1);
2 - со средним потенциалом заживления (ПЗК

2);
3 - с низким потенциалом заживления (ПЗК 3).

Для определения качества кости используются:
компьютерная томография,
остеоденситометрия,
морфологическое исследование биоптата кости, предварительно изъятого из тела челюсти.

Установлено, что на уровне первого премоляра справа кратчайшее расстояние от

верхушки корня до нижнечелюстного канала составляет 6,05 мм (колеблется от 1,8 до 7,4 мм), а на уровне первого моляра - 5,88 мм у медиального корня и у дистального - 8,6 мм (колеблется от 5,3 до 11,8 мм).
Расстояние между верхушками корней третьего моляра и нижнечелюстным каналом наименьшее и в среднем составляет у медиального корня 4,5 мм и у дистально-го - 3,6 мм.
С левой стороны расстояние между верхушкой корня зуба и нижнечелюстным каналом меньше, чем справа на 0,5 мм - 2,0 мм.

и длины тела имплантата 1:2 (исключение составляют имплантаты "Bicon" 1

: 1,2 (1,8));
2) ширина костной ткани альвеолярного отростка в щечно-язычном отделах должна быть не менее 6 мм;
3) расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм;
4) минимальная высота альвеолярного отростка над нижнечелюстным каналом и под дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса должна быть не менее 10 мм;
5) для изготовления супраконструкции с опорой на импланта-ты расстояние между зубными дугами не менее 5 мм;
6) расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом 3-4 мм;
7) мезиодистальное расстояние между имплантатами 8 мм.
Приняв решение сделать пациенту зубной протез на имплантатах, врач-ортопед должен тщательно разработать конструкцию самого протеза, указать хирургу отношение оси имплантата к оси зуба-антагониста, учитывая, что верхняя челюсть неподвижна и перемещается только нижняя челюсть в трех направлениях (вертикальном, трансверсальном и сагиттальном).
Во время акта жевания движения нижней челюсти направляются жевательными поверхностями коронок зубов и ограничиваются язычными поверхностями коронок передней группы зубов.

(при перкуссии металлический звук);
2) плотное прилегание десны к шейке имплантата;
3) отсутствие гематомы;
4) отсутствие

повреждений анатомических образований (корня
4) отсутствие повреждений анатомических образований (корня
5) потеря 1 мм кости в первый год после дентальной имплантации и менее 0,2 мм в последующие годы.

высоты альвеолярного отростка челюсти
Современные методы эндодонтического лечения уменьшают риск

развития одонтогенных воспалительных процессов и необходимости удаления зубов
Другие факторы, такие как стираемость эмали и дентина, перелом коронки зуба и заболевания пародонта, исключить сложнее.
Они на сегодняшний день являются главными причинами удаления зубов и развития разных форм атрофии альвеолярного отростка челюсти

- углубление преддверия рта (вестибулопластика);
- увеличение объема альвеолярных отростков (аугментация с помощью

трансплантации костно-пластических материалов);
- поднятие слизистой оболочки дна альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (синус-лифтинг);
- расщепление альвеолярного отростка верхней челюсти или тела нижней челюсти (остеотомия);
- дистракционный остеогенез.

слизистая оболочка альвеолярного отростка; 
2 - мембрана; 
3 - трансплантационный материал; 
4 - пины; 
5 - альвеолярный отросток

челюсти

желания проведения данной операции;
- плохая гигиена полости рта;
- заболевания крови;
- заболевания эндокринной системы;
- остеопороз;
- ранее

проведенная лучевая или химиотерапия;
- иммунодефицитные процессы;
- вредные привычки (курение).

ширины боковых отделов альвеолярных отростков верхней челюсти при высоте менее

10 мм и ширине менее 4 мм.
N. A. Cranin, M. Klein, A. Simons (1999) разработали два способа синус-лифтинга: закрытый и открытый.

- Увеличение размера альвеолярного отростка верхней челюсти за счет введения аутогенного костного трансплантата под слизистую оболочку дна верхнечелюстного синуса

Противопоказанием к синус-лифтингу считается наличие хронических синуситов воспалительного одонтогенного, риногенного, аллергического, травматического характера, а также опухолевидных процессов.
Эта операция может быть сделана под местной проводниковой анестезией или при внутривенном обезболивании.

гайморовой пазухи; 
3 - слизистая оболочка твердого нёба; 
4 - отслоенный слизисто-надкост-ничный лоскут; 
5 - трансплантационный

материал; 
6 - костный фрагмент альвеолярного отростка

без повреждения дна гайморовой пазухи

полости носа; 
2 - слизистая оболочка верхнечелюстного синуса; 
3 - слизистая оболочка твердого нёба; 
4 -

отслоенный слизисто-надкостный лоскут; 

5 - ксеногенный подсадочный материал; 
6 - костный фрагмент передней стенки верхнечелюстного синуса; 
7 - викриловая сетка; 

б - без наличия костного фрагмента

высоты тела нижней челюсти используют метод дистракционного остеогенеза

Установка дентальных

имплантатов осуществляется одномоментно со снятием дистрак-ционного аппарата, через 3-4 мес. после проведения дистракции.

ткани альвеолярного отростка) лежит применение остеотроп-ных препаратов, которые влияют на

биологический процесс, направленный на восстановление анатомической целостности кости и ее формы за счет активности собственных клеток остеобластов.
В зависимости от реакции организма на трансплантационный материал все остеопластические материалы по их действию на остеогенез делят на:
Остеоиндуктивные материалы - препараты, стимулирующие регенерацию кости (ее рост) за счет активизации процесса перестройки мезенхимальных клеток в остеобласты.
Остеокондуктивные материалы - препараты, являющиеся своеобразным каркасом, служащим для образования кости и ее дифференцирования.
Остеонейтральные материалы - это нерассасывающиеся препараты, которые целесообразно использовать в основном для заполнения костных полостей.

трансплантаты могут быть аутогенными, аллогенными, ксеногенными или аллопластическими.
Аутогенные трансплантаты - это

такой материал, источником которого является сам пациент. Забор костных блоков делается с помощью трепанов. В зависимости от места взятия они могут быть внеротовые (из гребня подвздошной кости, метафиза большеберцовой кости, ребра и теменного бугра свода черепа) и внутриротовые (из тела, ветви и подбородка нижней челюсти).
Если источником трансплантата является другой человек, то этот трансплантат будет называться аллогенным. Такие препараты могут применяться в виде органического матрикса. Они называются аллотрансплантаты лиофилизированной кости (АЛК), либо аллотрансплантаты деминерализованной лиофилизированной кости (АДЛК), а также Allo Gro, Dina Graft N1 и др. В качестве аллогенного трансплантата может быть применен и материал из тканей эмбрионов человека (брефопласт, брефоостеопласт, Osteo-Graf D-300; OsteoGraf D-700).

остеопластические материалы

(от лошадей, коров, свиней). Эти препараты получили свое распространение как

альтернатива применению аутоили аллотранспланта-тов. Этот материал проходит высокотемпературную или низкотемпературную обработку (химическую) или энзимную. К таким материалам относят свиные препараты Osteo Biol (MP3, Dual Block, Gen Os, Gel 40, Putty, Apatos), содержащие коллаген, наличие которого способствует быстрому формированию кровяного сгустка, аггригации тромбоцитов, имеющие положительное гемо-тактическое влияние на моноциты, макрофаги, усиливая процессы регенерации, а также препараты BiO-Oss, Bio Gide.К группе ксеногенных препаратов относятся и такие, как PepGen, Р-15; OsteoGraf/N-300, OsteoGraf/N-700; OsteoGraf/ N-Blok.
Синтетические трансплантаты называют аллопластическими. По своему составу они могут быть на основе фосфата кальция, сульфата кальция или биосилатов. Широкое распространение получили материалы из фосфата кальция: искусственного гидроксиа-патита, трикальций фосфата. Эти препараты делят на две группы: резорбирующийся гидроксиапатит (неотожженный) и нерезорби-рующийся (отожженный) гидроксиапатит (ГА), или высокотемпературная керамика. На основе фосфата кальция выпускаются трансплантационные материалы из трикальцийфосфатной керамики. Группа резорбирующегося гидроксиапатита представлена такими препаратами как ГА-100, Остим-100, OsteoGen и др.

остеопластические материалы

Фарабефа;
- двузубый острый крючок;
- шаровидный бор;
- направляющие сверла;
- перфоратор (мукотом);
- ориентировочный штифт;
- адаптерный метчик;
- глубиномер;
- спиральные сверла;
- профильные сверла;
- метчики;
- ключ-трещотка

(имплантовод динамометрический);
- отвертка;
- заглушка;
- формирователь десны;
- иглодержатель;
- ножницы;
- хирургический шаблон с гильзами для сверления.

шаблона;
3) направляющее сверление (пилотным сверлом); V = = 800 об/мин (рис. 1.22);
4) разрез слизистой

оболочки (или перфорация);
5) контрольная рентгенография с глубиномером;
6) формирующее сверление корневидными сверлами (3,5 мм; 3,5 - 4,3 мм); V = 800 об/мин (см. рис. 1.22);
7) сверло для плотной кости;
8) метчик; V = 25 об/мин;
9) установка имплантата с помощью динамометрического и имплантовода ключа для введения имплантата в кость; V = 25 об/мин;
10) установка формирователя десны (или заглушки).

рис. 1.22);
5) формирующее сверление корневидными сверлами разного диаметра;
6) сверло для плотной кости; V =

800 об/мин;
7) метчик; V = 25 об/мин
8) установка имплантата с помощью ключа для введения имплантата;
9) установка формирователя десны (или заглушки); 10) ушивание слизистой оболочки;
2-й этап:
1) рассечение слизистой оболочки над имплантатом;
2) установка формирователя десны (при наличии условий).

Последовательность основных хирургических этапов при одноэтапной дентальной имплантации:  2 -этапная имплантация:

имплантатов
Формирование направляющих с помощью пилотного бора
Окончательное формирование ложа с помощью фрезы

соответствующего диаметра

Установка имплантата с помощью имплантатовода

Установка винтов-заглушек

после установки
Этапы установки внутрикостных имплантатов
Изготовлена одиночная металлокерамическая коронка

осторожной чистки зубов мягкими щетками.
При этом нельзя задевать швы. Рекомендуется

употребление мягкой пищи - жидкой или протертой (супы, сметана, простокваша, молоко и т.д.).
Диета соблюдается в период лечения и в течение двух недель после фиксации постоянного протеза.
Весьма полезными могут быть питательные смеси из жидких белков.
Пациенты с нарушениями пищеварения получают рекомендации от своего лечащего терапевта.
Временные протезы с опорой только на имплантатах покрывают все культовые части в полости рта.
Ни одна из опорных коронок не цементируется для сохранения микроподвижности протеза.
Как правило, имплантаты в ходе лечения не требуют каких-либо дополнительных охранных мер, кроме диеты.

На осмотре стоматолог проводит тщательное обследование и состояние полости рта,

выявляет анатомические особенности зубочелюстной системы и общее состояние здоровья. Выявляются возможные противопоказания к проведению процедуры.
Второй этап. Вживление имплантата
Непосредственная установка имплантата проводится под местной анестезией. Сам имплантат представляет собой титановый винт, который и вживляется челюсть (вкручивается в кость, а не в десну, как некоторые ошибочно полагают). Титан – это идеальный по биосовместимости материал для тканей человека. Он обладает отличными свойствами приживляемости и практически не вызывает иммунологического отторжения.
Для установки имплантата в костную ткань в десне делается разрез для того, чтобы обнажить кость. Затем в костной ткани с помощью специальных инструментов проводится формирование отверстия необходимого диаметра и строго определенной глубины для установки имплантата.
После этого на имплантат устанавливается специальная стерильная титановая заглушка, которая представляет собой миниатюрный винтик. Он не позволит прорасти кости и слизистой внутрь имплантата. После этого десну зашивают. С этого момента имплантат считается установленным. Далее начинается процесс заживления раны, который может занять от 1 до 3 недель. Этот период зависит от сложности проводимых ранее манипуляций.

осуществляется сращение титанового импланта с челюстной костью. В результате кость

и имплантат надежно скрепляются друг с другом. Во время этого довольно длительного процесса пациенту устанавливается временная коронка.
После того, как рана полностью заживет, стоматолог проводит контрольный осмотр, делает рентгенографию зоны с вживленным имплантатом. Если нет патологических изменений и ситуация не внушает опасения, то швы снимаются.
Начинается процесс остеоинтеграции, который может занять у одних людей 3-4 месяца, а у кого-то и все полгода. Это зависит и от того, на какой челюсти выполняется имплантация: например, на нижней приживление осуществляется быстрее, чем на верхней. Такая разница во времени приживляемости зависит от структуры костной ткани: на нижней челюсти она более плотная, а на верхней – рыхлая.

этапы дентальной имплантации

теория ретракции кровяного сгустка «Blood clot retraction theory»
Полноценная остеоинтеграция внутрикостных

имплантатов является основополагающим условием долгосрочного успеха протезирования с опорой на дентальные имплантаты 
«Остеоинтеграция-это такой вид фиксации имплантата в кости, при котором в пространстве между поверхностью имплантата и костной тканью не образуется фиброзная или хрящевая ткань» (Dorlands Medical Diccionary, Toronto, Canada, 1994).
ПРОЦЕСС остеоинтеграции дентального имплантата  состоит из трех последовательных стадий, которые отражают постепенную регенерацию кости:   
первая и наиболее важная фаза остеоинтеграции – остеокондукция, которая заключается в привлечении и миграции остеобластов на поверхность имплантата, через остаток кровяного сгустка, сформированного вокруг имплантата;  
вторая фаза - непосредственное костное образование, в результате минерализации костного матрикса. Когда остеогенные клетки достигнут поверхности имплантата, они инициируют образование костного матрикса. В этой фазе параллельно протекают процессы контактного и дистантного остеогенеза;
третья фаза – фаза ремоделирования кости, характеризуется как длительный процесс, самоподдерживающийся циклами резорбции и образования кости, стабилизация которого достигается приблизительно через 18 месяцев после операции дентальной имплантации.

гемостаз. Сущность свертывания крови заключается в переходе растворимого белка крови

фибриногена в нерастворимый фибрин, формирующего матрицу из перекрещенных волокон.
Фибриновая матрица обеспечивает структуру, по которой из окружающих тканей могут мигрировать под воздействием факторов роста, высвобождающихся из тромбоцитов, недифференцированные остеогенные клетки на поверхность имплантата.
Факторы роста, содержащиеся в сгустке, влияют на тканевую регенерацию двумя путями.
Первый заключается в активном привлечении факторами роста недифференцированных клеток в область матрицы.
Второй состоит в том, что факторы роста после связывания с клеточной мембраной фибробластов или других недифференцированных клеток посредством сигнальной трансдукции вызывают дифференциацию клеток.
Спустя некоторое время после образования сгустка он начинает уплотняться. Этот процесс называется ретракцией сгустка.

Процесс остеоинтеграции дентального имплантата

заживления и фиксируется к поверхности имплантата.

Т.о., способность поверхности имплантата

сохранять фибриновые нити во время ретракции кровяного сгустка, определяет количество мигрирующих клеток, которые достигнут имплантат.

Процесс остеоинтеграции дентального имплантата

и начинается их дифференцировка.

Миграция остеогенных клеток к имплантату происходит через

трехмерную биологическую матрицу, образованную нитями фибрина

Рис.2

Процесс остеоинтеграции дентального имплантата

костного ложа, как источника остеогенных клеток,

так и структура поверхности дентального

имплантата, играющая ведущую роль в фиксации фибрина кровяного сгустка.

Процесс остеоинтеграции дентального имплантата

остеогенные клетки достигнут
поверхности имплантата, они инициируют образование костного матрикса
Рис.4. Непосредственное

костное образование в начале процесса.

Рис.5. Результат непосредственного костного образования.

Процесс остеоинтеграции дентального имплантата

(Рис.7).
Причем наступление остеоинтегрированного
контакта на поверхности имплантата определяется наличием контактного
остеогенеза.
Рис.6.

Контактный остеогенез (остеоинтеграция).

Рис.7. Дистантный остеогенез (фиброостеоинтеграция).

вторая фаза остеоинтеграции - непосредственное костное образование

Процесс остеоинтеграции дентального имплантата

самоподдерживающийся циклами резорбции и образования кости,
стабилизация которого достигается приблизительно через

18 месяцев после операции дентальной имплантации.

Процесс остеоинтеграции дентального имплантата

и устанавливает формирователь десны.
Этот процесс формирования может занять 1-2

недели.
После этого формирователь снимается и на его место устанавливается титановый абатмент — переходный элемент (связующее звено) между самим имплантатом и коронкой.
Далее делается слепок, по которому в зуботехнической лаборатории для вас изготовят коронку из выбранного вами материала.

этапы дентальной имплантации

считать завершенным. Коронка зуба специально устанавливается на абатмент, для того,

чтобы при необходимости (например, по истечении 10-20 лет, среднего срока службы), ее можно было бы легко заменить на новую. При этом сам имплантат не подвергается дополнительным хирургическим манипуляциям.
Хотим предупредить, что такое деление на этапы довольно условно, поскольку, в зависимости от особенностей организма конкретного человека, может потребоваться проведение ряда дополнительных процедур, которые необходимы для успешной имплантации.
Например, в ряде случаев для эффективной имплантации необходимо предварительно проводить наращивание костной ткани (костная пластика), что увеличивает общий срок процесса имплантации (около 5 месяцев).
После того, как процесс имплантации будет завершен, пациенту необходимо регулярно наблюдаться у своего стоматолога с интервалом не реже, чем 1 раз в 3-4 месяца (далее этот интервал может быть увеличен). Врач будет контролировать то, как новый «зуб» будет вести себя в обычной жизни, а также проведет осмотр ткани вокруг имплантата, оценит общее состояние мягких тканей в ротовой полости.

этапы дентальной имплантации

устойчивости имплантата); 
периотестометрия; 
торк-тест с помощью динамометрического ключа);
частотно-(или магнитно-) резонансный

анализ.
рентгенологические методы исследований (включая способ денситометрической оценки плотности костной ткани);
Оптимальное рентгенологическое исследование должно соответствовать следующим требованиям:
обеспечивать возможность проведения точных метрических измерений;
позволять объективно оценивать область предполагаемой имплантации в 3-х     измерениях – в наружновнутреннем, медиально-латеральном и верхнее-нижнем;
определить плотность костной ткани;
обладать достаточной радиационной безопасностью;

кости
• Объем и качество челюстной костной ткани.
• Здоровое костное ложе

(наличие кровяного сгустка + остеогенных клеток)

Принципы имплантации
• Точная хирургическая техника.
• Конгруэнтность костного ложа.
• Отсутствие перегрева кости.
• Правильное планирование количества имплантатов и их топографии
• Контроль условий при функциональной нагрузке.

Вывод: остеоинтеграция-это не застывший, а изменяющийся во времени
процесс. Поэтому очень важно знать, понимать и соблюдать основные её принципы
при выборе как хирургической, так и ортопедической тактики, для достижения
удовлетворительных клинических результатов.

хирургия. Показаниями к их применению являются
возмещение дефектов костной ткани

в челюстных костях после удаления доброкачественных опухолей и оперативного лечения апикальных периодонтитов с сохранением зубов,
пластическое возмещение травматических дефектов костной ткани,
увеличение высоты альвеолярных отростков челюстей с целью улучшения условий последующего зубо-челюстного протезирования,
Для оптимизации процессов остеоинтеграции при дентальной имплантации
заполнение лунок удаленных зубов для профилактики атрофии костной ткани и выраженной зубо-альвеолярной деформации.
Для применения методики направленной регенерации в пародонтологии

которыми должен обладать идеальный рассасывающийся материал, имплантируемый в кость:
хорошая переносимость

тканями и отсутствие нежелательных реакций;
пористость - обеспечивает прорастание кости;
биодеградация – во избежание ослабления или инфицирования материала после образования кости;
возможность стерилизации без изменения качеств;
доступность и низкая цена.

сходство восстанавливаемым тканям челюстно-лицевой области
Аллогенные трансплантаты имеют высокий остеоиндуктивный потенциал

сравнимый с таковым у аутотрансплантатов.
Однако, во многом он обусловлен особенностями технологического получения и консервирования материала. Наиболее значимым недостатком аллотрансплантатов является биологическая несовместимость тканей донора и реципиента.

Безусловно, одними из наиболее эффективных и широко применяющихся препаратов остеопластического действия являются аутотрансплантаты

современной хирургической стоматологии
как для замещения костного дефекта, образующегося при

проведении зубосохраняющих операций в целях лечениях деструктивных форм хронического периодонтита,
так и для других манипуляций активно проводимых в челюстно-лицевой хирургии,
можно сделать вывод,
что основные представители препаратов, стимулирующих остеогенез, имеют свои преимущества и недостатки, которые представлены в следующей таблице.

четко проанализировать имеющийся клинический случай, данные анамнеза пациента, реактивность его

организма, состояние твердых тканей ЧЛО, а потом на основе сделанных выводов подобрать препарат, который наиболее полно будет отвечать всем поставленным требованиям. Лишь только в этом случае лечение будет максимально эффективным.
В последние годы, в современной стоматологии, наблюдается диссонанс между весьма оптимистичными результатами отдельных экспериментальных и клинических исследований в области применения остеопластических материалов и явно недостаточным внедрением новейших технологий в широкую практику.
Основной причиной этого является недостаточная информированность врачей относительно ассортимента остеопластических материалов, их свойств и особенностей применения.