Диагностика в неврологии

Классификации уровней нарушений сознания:

1- Ясное сознание - сохранность всех психических функций,

прежде всего способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного «Я». Ведущие признаки - бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции.

сонливостью, повышением порога восприятия всех внешних раздражителей, торпидностью психических процессов,

неполнотой или отсутствием ориентировки, ограниченностью представлений. Возникает при экзогенных или эндогенных интоксикациях, при мозговой травме, повышении внутричерепного давления. Оглушение может быть умеренным или глубоким.
При умеренном оглушении активное внимание снижено, речевой контакт возможен, иногда требуется повторение вопроса, ответы на вопросы лаконичные. Больной открывает глаза спонтанно или сразу же при обращении к нему. Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Отмечаются истощаемость, вялость, обеднение мимики, сонливость. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Ориентация во времени, лицах, окружающей обстановке может быть неполной, и в связи с этим поведение временами неупорядоченное.

и задания нередко приходится повторять. Больной отвечает на вопросы с

выраженным промедлением, чаще односложно, возможны персеверации, выполняет лишь элементарные задания. Реакция на боль координирована. Выражена дезориентация. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.
Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных двигательных реакций и открывания глаз в ответ на боль, патологическая сонливость, аспонтанность. Больной обычно лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет, неподвижен или производит автоматизированные стереотипные движения. При нанесении болевых раздражителей у больного возникают координированные защитные движения конечностями, направленные на их устранение, поворачивание в постели, а также страдальческие гримасы, стоны. Возможно открывание глаз в ответ на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Жизненно важные функции сохранены, либо умеренно изменен один из их параметров.

с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других

признаков психической деятельности, при этом глаза прикрыты; приподняв веки больного, можно увидеть неподвижный взор или содружественные плавающие движения глазных яблок. Отсутствуют признаки психической активности, почти полностью или полностью утрачены реакции на внешние раздражители.

и размер зрачков, симметричность и сохранность прямой реакции на свет.

Тест на открывание глаз (Eye response) предполагает начисление баллов, которые указаны в таблице:

(Verbal response). По ШКГ начисляются баллы по следующим действиям:

состояния пациента. Моторные реакции (Motor response) представлены в таблице:

осмысленным поведением и сохранением разных видов ориентировки называется ясным сознанием.

Кроме того, этот термин предполагает деятельное бодрствование, адекватное восприятие окружающей обстановки и способность к когнитивной (познавательной) деятельности. Такое состояние сознания набирает в системе ШКГ 15 баллов.

недостаточное восприятие и оценка происходящего, снижается внимание, то происходит оглушение

сознания (сомноленция). Данное коматозное состояние представлено несколькими формами:
Умеренное. Происходит лишь частичное угнетение психики, поэтому снижается способность к активным действиям. Речевой контакт можно характеризовать как сохранный, но при этом ответы односложные и замедленные. Отмечается вялость, повышенная утомляемость, сонливость.
Глубокое. Может возникнуть при гипертермическом синдроме. Постоянное состояние сна, редко наблюдается двигательное возбуждение, речевой контакт ограничен. Сохранена защитная координированная реакция на боль.

можно вывести из такого состояния. В ответ на обращения он

плохо открывает глаза, контакт с ним почти невозможен. Часто возникает хватательный рефлекс, автоматическая жестикуляция. Как правило, уровень сознания сопор развивается при паренхиматозном массивном кровоизлиянии, который осложняется кровяным прорывом в желудочковую систему и в субарахноидальное пространство.

внешние раздражители. В медицинской практике коматозное состояние в зависимости от

тяжести церебрального повреждения делится на три категории:
Умеренная кома. Двигательные защитные реакции нескоординированы, наблюдается психомоторное возбуждение и автоматизированная жестикуляция. Отсутствуют реакции на раздражители. Угнетены брюшные рефлексы. Отмечаются нарушения висцеральных функций (учащается сердцебиение, повышается давление).
Глубокая кома. Полностью отсутствуют спонтанные движения. Наблюдаются разнообразные модификации мышечного тонуса в виде диффузного снижения рефлексов, горметонии, гипоксии, гипотензии, дистонии. Отмечается нарушение дыхания и ритма сердечной деятельности.
Запредельная кома. Глазные яблоки неподвижны. Наблюдается мышечная диффузная атония, тотальная арефлексия, грубые расстройства важных органов (тахикардия, расстройство частоты дыхания, апноэ).

которая считается улучшенной модификацией предыдущих классификаций нарушения сознания. Если Глазго

шкала не подходит, применяют Four, которая имеет ряд преимуществ. Она помогает дать точную оценку у больных с интубацией, афазией трахеи, периорбитальной опухолью. Еще шкала может выявить фазы вклинения мозга и распознать синдром запертого человека.

ребенка младше 4-х лет похожа на систему для взрослых, за

исключением вариантов вербальных ответов. Детская шкала комы предполагает указание в баллах состояния:
открывания глаз;
речи малыша;
моторики.

Posner J., 1980). Непродуктивные формы расстройства сознания ха- рактеризуются его угнетением, сопровождающимся

уменьшением психической и двигательной активности, снижением уровня бодрствования. Продуктивные формы нарушений сознания характеризуются дезинтеграцией психических функций на фоне бодрствования и двигательной активности (делирий, онейроидный синдром, аменция и пр.) и обычно проявляются при эндогенных или экзогенных психозах.

ведущее к нарушению ясности и после- довательности мыслительных процессов, расстройству

ориентации во времени и месте, памяти, при этом возможно искажение представлений, вызывающее ошибочное осознание себя и окружающей среды. Больной легко отвлекается, иногда вздрагивает в ответ на внешние раздражители. Возможны расстройства восприятия, памяти. Мыслительные процессы лишены ясности, замедлены. Характерна бессвязность мышления. Больной обычно подавлен, растерян, иногда встревожен, не склонен к общению, пассивен, часто впадает в дремотное состояние, при этом нарушается формула сна. Причины спутанного сознания различны: интоксикация, гипоксия, травма мозга. Спутанное сознание может проявляться на фоне деменции, состояния выраженного эмоциогенного стресса. Среди токсических агентов, провоцирующих развитие спутанного сознания, возможна передозировка некоторых медикаментозных средств, например холинолитиков, антидепрессантов, препаратов L-дофа, бета-адреноблокаторов, наперстянки, клофелина, цитостатиков, психостимуляторов. При хронической интоксикации спутанное сознание нередко бывает менее выраженным в утренние часы и нарастающим к вечеру.

вместе с тем осознания действительности. Может быть проявлением интоксикации нервной

системы, психоза, развивающегося коматозного состояния. В некоторых случаях затемненного сознания больной совер- шает последовательные взаимосвязанные, но неадекватные действия, обуслов- ленные содержанием галлюцинаций, бреда и сопутствующими им аффектами (страхом, гневом и пр.); в таких случаях больной может совершать антиобщественные, опасные для него и окружающих поступки.

утратой ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с

отрывочным и искаженным его восприятием при сохранении возможности к осуществлению привычных действий. Встречается при эпилепсии (после судорожных припадков или в качестве психических эквивалентов, амбулаторного автоматизма), черепно-мозговой травме, интоксикациях, реактивных психозах. Различаются простая и психотическая формы сумеречного сознания. Для последней харак- терны сопутствующие психотические расстройства; чаще это галлюцинации, бред, аффективные расстройства.

безынициативность, некритичность, иногда благодушие, нарушение ориентации, окружающее воспринимается отчужденно, осмысление

больным задаваемых ему вопросов затруднено,
возможны ошибки в суждениях. Проявления обнубуляции могут быть длительными, например, в острой стадии черепно-мозговой травмы. Вместе с тем обнубуляция может проявляться и многократно повторяющимися, преходящими изменениями сознания. Может трансформироваться в оглушенность.

ориентировки при подавлении критичного отношения к происходящему и измененных речевых

и двигательных реакциях.

Для взрослого и ребенка старше 12 лет используется ИМТ, для

детей центильные таблицы. ИМТ для подростка (12-18 лет) норма 18-23, 24-28 ИМТ, выше ожирение. ИМТ для взрослого 18-26 норма. Норма по центильным таблицам 3-4 корридор, ниже недостаток массы, выше ожирение.
Гиперстенический тип: значительное преобладание развития мышечной массы. ИМТ на верхних границах, телосложение «квадратное» с широкими плечами, невысоким ростом. Реберный угол более 90гр.

в дорсовентральной плоскости.

Далее оценивается произвольное положение:
Свободное ( ничего не

мешает)
Атоническое (занимает «форму кресла», распластан)
Напряженное ( как бы готов вскочить и идти)
Алгическое ( бережет в движении какую либо часть тела из-за боли)
Вынужденное (невозможность движения какой либо части тела не алгического характера=контрактуры, искревления…, при сидении занимает вычурные не естественные положения).

голова по центру, ноги в адекватном гендерном положении, руки с

небольшим сгибанием в локтевом суставе и пронацией предплечья.
Атоническая: туловище с нарушением осанки, чаще сутулость; руки выпрямлены в локтевых суставах, часто супинированы; нога как правило широко разведены в коленях (с учетом одежды, которая может ограничивать движения).
У новорожденных до 4х месяцев нормальное положение флексии: конечности присогнуты и приведены к туловищу, полного разгибания в коленных и локтевых суставах можно добиться только при насильственном разгибании у ребенка старше 2х месяцев.
Сутулость у ребенка в норме наблюдается до 1,5 лет.
При положении полного разведения ног у ребенка первого года жизни говорят о гипотонии.

то конкретном суставе, ограничение может быть структурное (контрактуры и девормации)

и алгическое. Оценивается примерный угол ограничения, т.е. на сколько градусов ограничено движение, но не на сколько градусов сохранено. Данный момент часто представляет затруднения, т.к. все суставы имеют свой угол движения, к тому же у людей с низким тонусом как правило подвижность суставов больше обычного, так же подвижность имеет возрастные зависимости. В связи с чем для оценки данной функции необходимы достаточные знания анатомии и физиологии с возрастными особенностями.

физиологические особенности детей:
Дискоординация характерна для детей до года, при том

что хореичность движений может сохраняться до 6ти летнего возраста, а диадохокинез проходит только в 6-8 лет. Конечно их проявления минимальны, но тем не менее детям не проводят пробы на адиадохокинез до 8ми лет, т.к. они могут быть истолкованы неправильно. Тремор у детей возможен в определенные возраста: 1 год, 5 лет, подростковый период, и он не будет патологическим. Нистагм у ребенка до года наблюдается в физиологической норме до 7% младенцев.

свидетельствовать как о глухоте так и о мозжечковых нарушениях. Необходимо

провести пробу с шепотной речью.
Нарушение тембра свидетельствует о бульбарном контроле формирования голоса или о лор патологии.
Постепенное угнетение тембра и громкости говорит о астенических/миастенических проявлениях.
Структурность/правильность слогового произношения: при нарушении говорим либо о дислексии либо о дизартрии. В первом случае это корковые нарушения ( деменция и т.д.) во втором бульбарные проявления ( в совокупности с дисфагией может свидетельствовать о поражении базальных ядер продолговатого мозга, при остром начале говорят о бульбарном синдроме или ОНМК)
Грамотность, необходимо оценивать с учетом базового уровня образования и развития. Если видим снижение на фоне прежде высокого уровня можно говорить о корковом поражении головного мозга, при совокупности с клинической картиной нельзя исключить субарахноидальное кровоизлияние.

от алалии) с нарушением восприятия речи при сохранении слуха.
Виды афазии:

полушария мозга (двигательный речевой центр Брока), развивается при повреждении задненижних

отделов лобных долей головного мозга (зона Брока) доминантного полушария
Распад грамматики высказывания (телеграфный стиль высказываний) и трудность переключения с одного слова (или слога) на другое вследствие инертности речевых стереотипов. Наблюдаются литеральные парафазии (замещения одних звуков другими), грубые нарушения чтения и письма. Нарушение инициации экспрессивной речи и трудности переключения речевых программ. Пациенты молчаливы, иногда в остром периоде спонтанная речь может полностью отсутствовать. Впоследствии речь больных обычно плохо артикулирована, интонационно не окрашена. Больной говорит короткими грамматически неправильными предложениями, в которых почти отсутствуют глаголы (телеграфный стиль), часто отмечаются длительные паузы. Весьма характерны звуковые и вербальные персеверации. В равной степени нарушается как спонтанная речь пациента, так и повторение слов или фраз за врачом. Возникают трудности называния предметов по показу, подсказка помогает пациенту правильно назвать предмет. Нарушается чтение текста вслух. Письмо также дается с трудом, больной допускает как орфографические, так и грамматические ошибки, возможны персеверации отдельных букв. Понимание устной и письменной речи не страдает. В большинстве случаев данный вид афазии развивается остро в сочетании с гемипарезом и гемигипестезией в результате инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии.

областей коры, при поражении верхних отделов теменной доли доминантного по

речи полушария, в результате вторичных расстройств экспрессивной речи по типу трудностей построения артикулем.
Для таких больных характерно нарушение звена выбора звука. Первичный дефект заключается в неразличении близких по артикуляции звуков. Они смешивают артикулемы внутри группы (халат-хадат, слон-снол). Нарушаются кинестетические ощущения от органов артикуляции. Ведущий дефект — невозможность найти точные артикуляционные позы и уклады для произнесения слова. Понимание речи не страдает. Самостоятельная речь плохо артикулирована, характерны литеральные парафазии по типу замен близких артикулем. Может отмечаться как в спонтанной речи, так и при повторении, чтении вслух, назывании предметов. Вместе с тем беглость речи не снижена, паузы отсутствуют, грамматические конструкции правильны.

доминантного полушария обычно в результате инсульта в бассейне левой средней

мозговой артерии или иного локального поражения.
Утрата фонематического слуха. Нарушение понимания устной и письменной речи, возникает отчуждение смысла слов: больной не способен выделить смысловую составляющую из слышимых им звуков речи. Страдает понимание письменной речи, поскольку больной не может сопоставить букву с соответствующей ей фонемой.
Выраженные нарушения отмечаются также в экспрессивной речи больных. Возникают замены близких фонем на созвучные (литеральные парафазии), речь больного становится непонятной для окружающих ("речевая окрошка"). Страдает самостоятельная речь, повторение за врачом, называние предметов по показу и чтение вслух. Ошибки по типу литеральных парафазии могут отмечаться и при письме. Беглость речи не нарушается. Речь больных плавная, паузы отсутствуют, артикуляция не изменяется. В основе этой афазии лежит нарушение фонематического слуха, различение звукового состава слов. При акустико-гностической афазии наблюдается утрата способности понимания звуковой стороны речи.

зона ишемического повреждения может охватывать как заднелобные, так и височные

отделы головного мозга.
Страдает инициация речи, фонематический слух. Клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов сенсорной и моторной афазии (сенсомоторная афазия). Страдают все аспекты речевых функций, поэтому другое название данного речевого расстройства тотальная афазия. Как правило, тотальная афазия сочетается с выраженным правосторонним гемипарезом, гемигипестезией и гемианопсией.

мозга доминантного полушария
Проявляется в невозможности построения внутренней программы высказывания и

ее реализации. Распад внутренней речи. Нарушение инициации речевой активности и трудности переключения речевых программ. Уменьшение беглости речи, особенно при назывании глаголов, телеграфный стиль и аграмматизмы в устной речи и при письме. Речь больных плохо артикулирована, интонационно не окрашена. Понимание речи не страдает. Повторение слов и фраз за врачом сохранено. Более характерны вербальные персеверации.

доминантного полушария. Возникает в результате первичного нарушения импрессивной речи. В

основе - нарушение объёма удержания слухоречевой информации, сужение объема и тормозимость слухоречевой памяти. Понимание отдельных фонем при акустикомнестической афазии сохранено. Невозможным становится синтез фонем в слова. Преимущественно страдает распознавание существительных, что приводит к отчуждению смысла существительных. Больной не вполне понимает обращенную к нему речь, также нарушается понимание прочитанного. Его собственная речь бедна существительными, которые обычно заменяются на местоимения. Характерны вербальные парафазии. Беглость речи не страдает, однако попытки "вспомнить" нужное слово могут приводить к паузам в разговоре. Проба на категориальные ассоциации выявляет значительное уменьшение словарного запаса существительных. Повторение слов за врачом не нарушено.

называния предметов, хотя больной знает их значение и употребление. Например,

при показе пациенту ключа, он не может его назвать, но отвечает, что это то, чем открывают и закрывают замок, либо делает ключом вращательные движения. Наблюдаются вербальные парафазии, амнестические западения. Некоторые исследователи считают различение этих трех форм афазии сугубо теоретическим.Номинальная афазия, близкая к вышеописанной амнестической, проявляется в затруднении называния предметов и является одним из симптомов болезни Альцгеймера.

корковых отделов головного мозга. Однако описаны афатические речевые расстройства при

патологии базальных ядер.
Поражение таламуса может приводить к расстройствам экспрессивной речи, которые по своим клиническим характеристикам напоминают афазию ВерникеКожевникова (выраженные литеральные и вербальные парафазии, превращающие речевую продукцию в "словесную окрошку"). Отличительной особенностью таламической афазии от афазии Вернике является сохранность понимания речи и отсутствие нарушений при повторении фраз за врачом.
При поражении полосатого тела описано уменьшение беглости речи и парафазии в сочетании с нарушением артикуляции. Повторение за врачом и понимание речи остаются интактными.
Поражение задних отделов внутренней капсулы часто приводит к возникновению мягких речевых нарушений, которые трудно отнести к какомулибо определенному виду афазий.

характеризуется нарушением понимания грамматических взаимоотношений между словами в предложениях. Больному

сложно воспринимать обращенную к нему речь, если она содержит сложные логикограмматические конструкции. Аналогичные трудности пациент испытывает при понимании прочитанного. Собственная речь больных, как правило, состоит из простых фраз, в которых могут отсутствовать служебные слова. Попытка говорить более сложными предложениями неизбежно приводит к грамматическим ошибкам. Однако повторение за врачом, в том числе грамматически сложных фраз, не страдает. Также не нарушается называние предметов по показу. Как и при других первичных нарушениях импрессивной речи, беглость речи и артикуляция при семантической афазии не нарушены.
Семантическая афазия развивается при поражении зоны стыка височной, теменной и затылочных долей головного мозга доминантного полушария обычно в результате инсульта. В основе семантической афазии лежат дефекты симультанного анализа и синтеза речи (одновременного схватывания информации). Ведущим дефектом для этой формы является нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций, описывающих пространственные и квазипространственные отношения.

предметов по показу. При этом больной своим поведением дает понять,

что он знаком с предметом, может объяснить его предназначение, подсказка первых звуков оказывает положительный эффект. Эти признаки отличают оптикомнестическую афазию от зрительнопредметной агнозии. При последней больной способен описать предмет, но не узнает его, литеральная подсказка неэффективна.
В отличие от акустикомнестической при оптикомнестической афазии узнавание существительных на слух и самостоятельная речь больных не нарушаются. Оптикомнестическая афазия возникает при поражении смежных отделов височной и затылочной долей доминантного по речи полушария. Предполагаемый механизм развития разобщение центров зрительнопредметного гнозиса и центров импрессивной речи.

задненижних отделов лобных долей головного мозга, но обычно при меньшем

объеме повреждения мозговой ткани. Малый синдром Брока характеризуется уменьшением беглости спонтанной речи, трудностями повторения слов и называния предметов по показу, нарушением артикуляции. В то же время в отличие от эфферентной моторной афазии письменная речь при афемии остается интактной, в том числе в острейшем периоде. Последнее обстоятельство дает основание некоторым авторам считать афемию апраксией речи, а не одним из видов афазий.
Причиной афемии обычно является острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне корковых ветвей левой средней мозговой артерии. Как правило, при этом не бывает стойких двигательных нарушений, однако в остром периоде может отмечаться центральный паралич мимических мышц, легкий преходящий гемипарез.

к одновременному ишемическому повреждению префронтальных отделов лобных долей и зоны

стыка височной, теменной и затылочной долей головного мозга. При этом могут возникать речевые нарушения, в клинической картине которых присутствуют симптомы динамической (транскортикальной моторной) и семантической (транскортикальной сенсорной) афазий. Это состояние получило название транскортикальной смешанной афазии. Как и при других транс кортикальных афазиях, важный диагностический критерий данного вида речевых нарушений - сохранность повторения фраз за врачом.

фраз за врачом и чтения вслух. Нарушается также называние предметов

по показу. Самостоятельная речь более сохранна, беглость речи не изменена, отсутствуют наруше-ния артикуляции. Однако могут отмечаться литеральные и вербальные парафазии. При письме под диктовку больной допускает орфографические ошибки, пропускает буквы и слова. Понимание устной и письменной речи при проводниковой афазии не нарушается.
Проводниковая афазия развивается при поражении белого вещества верхних отделов теменной доли доминантного полушария. Предполагаемый механизм развития речевых расстройств разобщение центров импрессивной и экспрессивной речи. Однако иногда проводниковая афазия сменяет сенсорную в процессе регресса речевых нарушений.

сопряжается с речевым развитием ребенка.
1этап- подготовительный- до года: в 2

мес улыбка, 4 мес гуление, 6 мес смех, 7 мес лепет, 10 мес слоги.
2 этап-преддошкольный-1-3 года- осмысленные слова, вначале только существительные, в 1,5 года появляются глаголы, на втором году прилагательные и простые предложения.
3 этап-дошкольный-3-7 лет-освоение численности, сравнения, времена, склонения, формирование фразовой речи к 4м годам, словарный запас к 5 годам превышает 2000 слов, используются сложносочиненые и сложноподчиненые предложения. К 6ти годам правильная структурность рассказа, имеется логичность и доказательность основной мысли, произношение всех звуков правильное.
4этап-школьный- 7-10 лет- формирование навыков чтения и свободного самообучения, критического взгляда на собственные высказывания, структурность и смысловое формирование, логичность и строгая последовательность речи.

нарушением ЦНС: заикание, мутизм, сурдомутизм;
Речевые нарушение связанные с дефектами строения

речевого аппарата: механическая дислалия, ринолалия;
ЗРР: недоношенность, ОНР, педагогическая запущенность.

5-7 минут.
Измерение пульса и оксигенации.
Исследование дермографизма: это метод специального

дерматологического исследования, которое позволяет определить состояние вегетативной нервной системы, в частности рефлекторной реакции сосудистой стенки как ответ на раздражение кожи.Тупым концом шариковой ручки или ребром шпателя, в худшем случае краем ногтевой пластинки проводят на коже полосы. Через 10-20 сек. на месте раздражения появляется белая или красная линия. При белом дермографизме (который характерный для нейродермита, почесухи, пруригииознои экземы) белая полоса исчезает через 2-8 минут. Красный дермографизм появляется на несколько секунд раньше и значительно более продолжительный. Реже встречается возвышающийся (уртикарный) дермографизм, особенно типичный для крапивницы, и рефлекторный, - при котором гиперемия появляется в виде полосы шириной до 3 см. Различают также смешанный дермографизм, который чаще проявляется двухцветной линией: в центре - белая, а по периферии - красная.

покоя измеряют АД, ЧСС. Потом пациент опускает кисть до запястья

в воду с температурой 4гр и держит 1 минуту. При этом регистрируют АД и ЧСС сразу после погружения, через 0,5 минуты, через 1 минуту, когда рука вынута из воды каждую минуту до восстановления исходных показателей. Результат оценивает врач.
КОСП (клиноортостатическая проба ), у детей применяется модификация Мелонга: положение лежа 10 минут, за это время трехкратно измеряется АД и пульс, затем проводят активный переход в вертикальное положение, после чего измерения повторяют каждую минуту ( измерение АД и пульса на правой руке!) до восстановления показателей. Результата оценивает врач.

и законспектируйте шкалу rкомы Four.
3-обьясните отличия и объясните их причины

шкалы Глазго для взрослого и ребенка.
4-декортикация, ее признаки.
5 – децеребрационная регидность.
6-видео: определение реберного угла при определении телостожения.
7 – видео: изобразите один из видов афазии.
8- оценить нарушение собственной речи.
9- видео: практическое исследование КОСП.