Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
ГЭРБ и Пищевод Баррета. Как диагностировать и как лечить?
Содержание
- 1. ГЭРБ и Пищевод Баррета. Как диагностировать и как лечить?
- 2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Определение. ГЭРБ – заболевание,
- 3. Патогенез ГЭРБ.Защитные факторы и их нарушение:антирефлюксная барьерная
- 4. Предрасполагающие факторы:употребление продуктов и лекарственных препаратов, содержащих
- 5. Механизмы появления симптомов ГЭРБ: Непосредственное воздействие Н+
- 6. ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬОсмотр пациентаДиагностика
- 7. ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬИнструментальные исследованияДиагностикаЭндоскопияМанометриярН-метрияРентгенографияСцинтиграфия
- 8. ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬДиагностикаРентгенография пищевода
- 9. ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬДиагностика24-часовая внутрипищеводная рН-метриярН- катетер15 см5 смрН- катетер
- 10. ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬЗаболевания ротовой полостиЗаболевания гортаниБолезни ухаБолезни глоткиНекардиальная боль в грудной клеткеЗаболевания легких и бронховВысокий рефлюксГПОД
- 11. IV степеньЯзва на фоне метаплазииСтриктура пищеводаПищевод БарретаКлассификация
- 12. Клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ Неэрозивная форма (НЭРБ) –
- 13. Осложнения ГЭРБСтриктура пищевода и язваСтеноз пищеводаПищевод БарреттаРак пищевода
- 14. 1956 – Рудольф Ниссен предложил антирефлюк-сную
- 15. Слайд 15
- 16. Слайд 16
- 17. Слайд 17
- 18. Общие рекомендации по режиму и диетеПосле принятия
- 19. ИПП, применяемые в России омепразол: Омез (Др.Редди’с),
- 20. Отличия разных ИПП Все ИПП являются
- 21. Продолжительность кислотоснижающего эффекта Различные ИПП обеспечивают
- 22. Рекомендации РГА по лечению неэрозивной рефлюксной болезниТерапия
- 23. Рекомендации РГА по лечению эрозивного эзофагитаЕдиничные эрозииМножественные
- 24. Ингибиторы протонной помпы во время беременности увеличивают
- 25. Рост кардиоэзофагеальных раковПлоскоклеточный рак пищеводаАденокарцинома кардииАденокарцинома пищеводаСлучаи
- 26. Что такое «Пищевод Баррета»? Пищевод Баррета
- 27. N.R. Barrett В 1950 г. Норман Баррет
- 28. Нормальный пищеводПищевод БарретаГастроэзофагеальное соединениеГраница пищеводного эпителияГастроэзофагеальное соединениеЦилиндрический эпителий кишечного типа Граница пищеводного эпителияПищевод Баррета
- 29. 1. Jankowski et al., The Lancet 2000;
- 30. Распространенность пищевода Баррета по данным клинического обследования
- 31. Факторы риска развития пищевода Баррета Нарастает с
- 32. ЯБДПКНЯДГЭРБ*Обнаружение Helicobacter pylori при различныхболезняхи в контроле*
- 33. Helicobacter pylori инфекция и гастроэзофагеальная рефлюксная болезньОбнаружениеH. PyloriНеэрозивная форма ГЭРБЭрозивно-язвенная форма ГЭРБПищевод Баррета
- 34. Нормальный эпителий пищевода Линия ZЖелудокДиафрагмаХиаталь-ная грыжаНормальный эпителий
- 35. Пищевод Баррета
- 36. Пищевод БарретаОкраска метиленовым синим
- 37. ДиагностикаГистологические критерии пищевода БарретаМетаплазия эпителияпо интестинальномутипу (специализирован- ванная кишечная мета- плазия)Бокаловидныеклетки
- 38. Этапы злокачественной трансформации эпителия пищеводаВоздействие соляной кислоты
- 39. Пищевод Баррета – аденокарцинома: облигатная последовательность1231 – специализированный кишечный эпителий2 – дисплазия3 – аденокарцинома
- 40. Развитие аденокарциномы при пищеводе Баррета в зависимости
- 41. Лечение больных пищеводом Баррета – профилактика развития
- 42. пантопразол 40 мгомепразол 20 мг; лансопразол 30
- 43. Интенсивная терапия ГЭРБ может приводить к регрессии
- 44. Основной тип операции при РЭ –
- 45. Слайд 45
- 46. Слайд 46
- 47. Слайд 47
- 48. Медикаментозное лечение или фундопликация – риск развития
- 49. Наблюдение за больными пищеводом БарретаСимптомы ГЭРБ >
- 50. Своевременная диагностика и лечение пищевода Баррета – путь к победе над этим зверем (аденокарциномой пищевода)
- 51. Скачать презентанцию
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Определение. ГЭРБ – заболевание, обусловленное регулярно повторяющейся регургитацией в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящей к повреждению пищевода и появлению характерных симптомов (изжоги, ретростернальных болей, дисфагии) (Kahrilas P.J.,
Слайды и текст этой презентации
Слайд 2Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Определение. ГЭРБ – заболевание, обусловленное регулярно повторяющейся
регургитацией в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящей к повреждению
пищевода и появлению характерных симптомов (изжоги, ретростернальных болей, дисфагии) (Kahrilas P.J., 1996).
Слайд 3Патогенез ГЭРБ.
Защитные факторы и их нарушение:
антирефлюксная барьерная функция нижнего пищеводного
сфинктера (НПС) и гастроэзофагеального соединения
- увеличение числа спонтанных расслаблений НПС
-
первичное снижение давления НПС (гипотония) - полная или частичная деструктуризация барьера (при ГПОД и др.)
клиренсная (очищающая) функция пищевода
- нарушение перистальтики пищевода (дискинезии, склеродермия и др.)
- снижение и нарушение секреторной функции слюнных желез и желез подслизистой оболочки пищевода (сахарный диабет, склеродермия и др.)
- горизонтальное положение (отсутствие действия силы тяжести)
резистентность слизистой оболочки пищевода
моторика верхних отделов ЖКТ
Факторы агрессии:
соляная кислота
ферменты желудка и поджелудочной железы (пепсин, трипсин)
желчные кислоты
Слайд 4Предрасполагающие факторы:
употребление продуктов и лекарственных препаратов, содержащих кофеин (кофе, чай,
кока-кола, цитрамон, кофетамин и др.), мяты перечной
прием лек. препаратов,
снижающих тонус НПС (антагонисты кальция, спазмолитики, нитраты, -блокаторы, анальгетики, холинолитики, теофиллины и др.) сахарный диабет (вагусная нейропатия)
курение, употребление алкоголя
беременность
дискинезии пищевода, системная склеродермия
ГПОД
Торопливая быстрая и обильная еда с заглатыванием воздуха и увеличением интрагастрального давления, метеоризм
Дуоденостаз, язвенная болезнь
Избыточное употребление в пищу жирной, острой пищи, мучных изделий и жареных блюд
Слайд 5Механизмы появления симптомов ГЭРБ:
Непосредственное воздействие Н+ на рецепторы СО
пищевода
Воздействие медиаторов воспаления СО пищевода
Воздействие холецистокинина и др.
кишечных гормонов Воздействие на рецепторы пищевода объемом рефлюктата (жидкого или газа)
Расстройства сократительной функции пищевода (длительные сокращения продольной мускулатуры)
Психологическая коморбидность (беспокойство, напряжение, депрессия и т.д.)
Слайд 7ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Инструментальные исследования
Диагностика
Эндоскопия
Манометрия
рН-метрия
Рентгенография
Сцинтиграфия
Слайд 9ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Диагностика
24-часовая внутрипищеводная рН-метрия
рН- катетер
15 см
5 см
рН- катетер
Слайд 10ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Заболевания ротовой полости
Заболевания гортани
Болезни уха
Болезни глотки
Некардиальная боль
в
грудной клетке
Заболевания легких и бронхов
Высокий рефлюкс
ГПОД
Слайд 11IV степень
Язва на фоне метаплазии
Стриктура пищевода
Пищевод Баррета
Классификация рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller
(1978)
I степень
II степень
III степень
Одна или более линейных повреждений слизистой оболочки,
занимающие менее 10% окружностиСливные повреждения слизистой оболочки, занимающие 10-50% окружности
Сливающиеся повреждения слизистой оболочки, занимающие всю окружность
Слайд 12Клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ
Неэрозивная форма (НЭРБ) – наиболее частая
(60% всех случаев ГЭРБ), благоприятно текущая форма, к которой относят
ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный РЭЭрозивно-язвенная форма (34%) и ее ослож-нения: язва и стриктура пищевода
Пищевод Баррета, который является пред-раком – 6%
Слайд 14 1956 – Рудольф Ниссен предложил антирефлюк-сную операцию – фундо-пликацию
при ГЭРБ. Известно, что он оперировал Эйнштейна.
Результаты:
80-85% – длительное время хороший результат15-18% – неудовлетво-рительный результат, осложнения (дисфагия, стриктуры и др.)
1% – летальный исход
Фундопликация по Ниссену
Слайд 18Общие рекомендации по режиму и диете
После принятия пищи избегать наклонов
вперед и не ложиться
Спать с приподнятым головным концом кровати
Не носить
тесную одежду и тугие пояса, приводящие к повышению внутрибрюшного давленияИзбегать обильной еды и приема пищи на ночь
Ограничить прием продуктов, усиливающих рефлюкс (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые)
Снижение массы тела
При возможности отказ от приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинэргические, спазмолитики, седативные, нитраты и др.)
Слайд 19ИПП, применяемые в России
омепразол: Омез (Др.Редди’с), Ультоп (КРКА),
Лосек (Астра Зенека) + около 15 отечественных и зарубежных МНН-дженериков
лансопразол: Эпикур (Оболенское), Ланзап (Др.Редди’с), Ланзотоп (КРКА), Лансопразол (Хетеро/Макиз)рабепразол: Париет (Янссен Силаг)
эзомепразол: Нексиум (Астра Зенека)
Продажи пантопразола в России начались в 2008 году: в начале года – «Санпраз» (SUN, Индия), в конце года – «Зипантола» (Pliva, Хорватия). Также уже зарегистрированы препараты «Контролок» (Nycomed) и «Нольпаза» (KRKA).
Слайд 20Отличия разных ИПП
Все ИПП являются производными бензимидазола, имеющими
в основе единое молекулярное ядро. Однако химические радикалы - "надстройка"
- индивидуализируют свойства разных ИПП:различные точки связывания с молекулой Н+/К+-АТФ-азы
особенности трансформации молекулы пролекарства в активную форму и различную стабильность в кислой среде
особенности взаимодействия с системой цитохрома Р450
скорость наступления и продолжительность кислотоснижающего эффекта (обусловлено их рН-селективностью)
антихеликобактерный эффект
межлекарственное взаимодействие с другими одновременно принимаемыми препаратами, метаболизирующимися системой цитохрома Р450
преимущественная эффективность при ЯЖ и ГЭРБ
Слайд 21Продолжительность кислотоснижающего эффекта
Различные ИПП обеспечивают неодинаковую длительность ингибиции
ПП и снижения продукции соляной кислоты
Время восстановления ингибированной
секреции HCl:Для лансопразола – 15 ч
Для омепразола и рабепразола – 30 ч
Для пантопразола – 46 ч
Пантопразол обеспечивает наиболее продолжительный кислотоснижающий эффект. Поэтому и эффективность, например, 4-недельного лечения язвы желудка, пантопразолом выше, чем другими ИПП, благодаря тому, что при его приёме рН желудка более стойко и длительно удерживается на уровне >4,0.
Слайд 22Рекомендации РГА по лечению
неэрозивной рефлюксной болезни
Терапия НЭРБ без указаний на
наличие в анамнезе эрозивного эзофагита
Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., РМЖ, 2003
Терапия
НЭРБ при наличии в анамнезе эрозивного эзофагитаТерапия по требованию
0
1
2
3
4
Российская Гастроэнтерологическая
Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»
Слайд 23Рекомендации РГА по лечению
эрозивного эзофагита
Единичные эрозии
Множественные эрозии
Поддерживающая терапия при неосложненном
течении
Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., РМЖ, 2003
Поддерживающая терапия при наличии осложнений
Российская
Гастроэнтерологическая
Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2006»
Слайд 24Ингибиторы протонной помпы во время беременности увеличивают риск рождения детей
с пороками сердца
Прием ингибиторов протонной помпы для лечения гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни во время первого триместра беременности увеличивает риск рождения ребенка с пороками сердца более, чем в два раза GI & Hepatology News, August 2010
Слайд 25Рост кардиоэзофагеальных раков
Плоскоклеточный рак пищевода
Аденокарцинома кардии
Аденокарцинома пищевода
Случаи / 100 000
/ год
Pera M. et al., 1993; 104; 510
Слайд 26Что такое «Пищевод Баррета»?
Пищевод Баррета – приобретенное патологическое
состояние, возникаю-щее в результате желудочно-пищево-дного рефлюкса, повреждения много-слойного плоского эпителия
дисталь-ной части пищевода и замещение его специализированным цилиндрическим эпителием кишечного типа
Слайд 27N.R. Barrett
В 1950 г. Норман Баррет описал призматический эпителий
в дистальной части пищевода и считал, что это не пищевод,
а сместившийся в грудную полость желудокВ 1957 г Баррет согласился, что речь идет не о сместившимся желудке, а пороке развития – дислокации в пищевод желудочного эпителия
Заслуга же Баррета в том, что он связал развитие аденокарциномы пищевода с наличием очагов призматического эпителия
Слайд 28Нормальный пищевод
Пищевод Баррета
Гастроэзофагеальное соединение
Граница пищеводного эпителия
Гастроэзофагеальное соединение
Цилиндрический эпителий кишечного типа
Граница пищеводного эпителия
Пищевод Баррета
Слайд 291. Jankowski et al., The Lancet 2000; 356: 2079–85.
2. Gore
et al., Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 623–8.
3. Spechler, Digestion
1992; 51(Suppl1): 24–9.4. Peters et al., Gut 1999; 45: 489–94.
Обнаружение ПБ: при эндоскопии – 0.5-2%1, при обследовании пациентов с ГЭРБ – 10-15%2,3
ПБ чаще обнаруживается у мужчин4, преимущественно старше 40 лет, длительно страдающих изжогой: 20-40%3
ПБ увеличивает риск развития рака пищевода в 50 – 100 раз4
Пищевод Баррета в Европе и США
Слайд 30Распространенность пищевода Баррета по данным клинического обследования и по результатам
аутопсий
P < 0,001
Cemeron A. et al. Gastroenterology. 1990; 99:918
Слайд 31Факторы риска развития пищевода Баррета
Нарастает с возрастом (старше 40
лет)
Мужской пол
Европеоидная раса
Симптомы ГЭРБ
– выраженные– длительно текущие
– часто повторяющиеся
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Отсутствие H. pylori инфекции
Falk G.W., 2003
Слайд 32ЯБДПК
НЯД
ГЭРБ*
Обнаружение Helicobacter pylori при различных
болезнях
и в контроле
* Мета-анализ, включающий 562
больных и 2010 контрольных случаев
O’Connor H.J. APT, 1999
Слайд 33Helicobacter pylori инфекция и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ОбнаружениеH. Pylori
Неэрозивная форма ГЭРБ
Эрозивно-язвенная
форма ГЭРБ
Пищевод Баррета
Слайд 34Нормальный эпителий пищевода
Линия Z
Желудок
Диафрагма
Хиаталь-ная грыжа
Нормальный эпителий пищевода
Линия Z
Диафрагма
Диафрагма
Линия
Z
Нормальный эпителий пищевода
Пищевод Баррета
Пищевод Баррета
Желудок
Желудок
Верх хиа-тальной грыжи
Верх хиа-тальной грыжи
Схема
сегментов пищевода Баррета Нет ПБ Короткий сегмент ПБ Длинный сегмент ПБ
(меньше 3 см) (больше 3 см)
Слайд 37Диагностика
Гистологические критерии пищевода Баррета
Метаплазия эпителия
по интестинальному
типу (специализирован- ванная кишечная мета-
плазия)
Бокаловидные
клетки
Слайд 38Этапы злокачественной трансформации эпителия пищевода
Воздействие
соляной кислоты и желчных кислот
Рефлюкс
эзофагит
Кишечная
метаплазия
Риск рака– 0,5 % в год
Дисплазия
низкой степени
Дисплазия
высокой
степени
Риск рака- 7 % в год
Адено-карцинома
Слайд 39Пищевод Баррета – аденокарцинома: облигатная последовательность
1
2
3
1 – специализированный кишечный
эпителий
2 – дисплазия
3 – аденокарцинома
Слайд 40Развитие аденокарциномы при пищеводе Баррета в зависимости от степени дисплазии
Sampliner
M., 2002
783 пациента; 2,9 – 7,3 года наблюдения
Слайд 41Лечение больных пищеводом Баррета – профилактика развития аденокарциномы
Консервативное (основные
препараты – ингибиторы протонной помпы) проводится при отсутствии дисплазии и
при дисплазии низкой степениХирургическое и эндоскопическое лечение при наличии дисплазии высокой степени
Слайд 42пантопразол 40 мг
омепразол 20 мг;
лансопразол 30 мг;
эзомепразол 20 мг;
рабепразол 10 мг в сутки
Консервативная терапия
I. Соблюдение режима и диеты
II.
Длительный прием ИПП: первые 6-8 нед. полная доза 2 раза в день, затем 1 раз в день утром:
Слайд 43Интенсивная терапия ГЭРБ может приводить к регрессии метаплазии и предотвратить
развитие рака у больных ПБ
Длительное применение ИПП приводит к
частичной регрессии ограниченного участка кишечной метаплазииПосле применения ингибиторов протонной помпы было отмечено снижение маркера пролиферации PCNA
Такого снижения не было у тех пациентов, у которых сохранялся стойкий патологический кислотный рефлюкс (рН<4).
Peters F.T. et al. Scand J Gastroenterol 2000;35:1238
Слайд 44Основной тип операции при РЭ – фундопликация по Ниссену,
в том числе лапароскопическая
При пищеводе Баррета и дисплазии высокой
степени она дополняется:При высокой степени дисплазии и подозрении на развитие аденокарциномы – резекция дистального отдела пищевода
Хирургическое лечение ГЭРБ
– лазерной деструкцией, коагуляцией аргоновой
плазмой;
– фотодинамической деструкцией (за 48 - 72 ч
до процедуры вводят фотосенсибилизирующие
препараты, затем воздействуют лазером);
– эндоскопическая локальная резекция слизистой
оболочки пищевода
Слайд 48Медикаментозное лечение или фундопликация – риск развития аденокарциномы
YYe W. et
al.. Gastroenterology 2001; 121:1286;
41 680 пациентов
Относительный риск
Слайд 49Наблюдение за больными пищеводом Баррета
Симптомы ГЭРБ > 5 лет, возраст
> 40 лет
ЭГС – 4 квадрантная биопсия через 1- 2
см из измененной слизистой оболочкиНет дисплазии
ЭГС + биопсия каждые 3 года
Низкая степень дисплазии
ЭГС + биопсия каждые 6 мес х 2, затем каждые 12 мес
Высокая степень дисплазии
Повторная биопсия через 1 мес с заключением 2-х независимых морфологов
Высокая степень дисплазии подтверждена
Резекция
ИЛИ
обязательный осмотр каждые 3-6 мес
Samplier et al. Am. J. Gastroenterol., 1998; 93, 1028
Слайд 50Своевременная диагностика и лечение пищевода Баррета – путь к победе
над этим зверем (аденокарциномой пищевода)
