Слайд 1Гломерулонефриты - группа воспалительных поражений клубочков почек, обусловленных иммунопатологическими механизмами.
Слайд 3Строение гломерулярной мембраны
Слайд 4Базальная мембрана
Заряд селективный барьер: отрицательный заряд отталкивает отрицательно заряженные молекулы
(альбумины)
Размер-селективный барьер:
Клиренс =1 для молекул до 1,4 нм (инсулин, лизоцим,
β2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов, гемоглобин, миоглобин)
Клиренс =0 для молекул более 4,2 нм
Слайд 5Этиология ГН
Первичные (идиопатические)
Вторичные:
Инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные),
При аутоиммунных системных
заболеваниях и васкулитах (СКВ, ССД , ревматоидный артрит, микроскопический полиартериит,
синдром Гудпасчура, синдром Вегенера, геморрагические васкулиты и другие),
Экзогенные (лекарства, вакцины, наркотики, яды насекомых)
Паранеопластические
Слайд 6Патогенез иммунного воспаления клубочков:
Иммунно-комплексное 80%
АТ к базальной мембране 5%
Прямая активация
комплемента – менее 5%
Антинейтрофильные цитоплазматические АТ
реакция ГЧЗТ
Слайд 7Патогенез АНЦА-ассоциированных ГН
АНЦА активируют нейтрофилы, которые освобождают медиаторы воспаления и
повреждают клетки эндотелия
Слайд 8Методы определения иммунных механизмов повреждения клубочков:
Иммунологические показатели крови (ЦИК, АТ
к базальной мембране, АТ к цитоплазме нейтрофилов, С3-нефритический фактор, комплимент)
Иммунофлюоресцентный
анализ Ig G и C3 в биоптатах почек
Слайд 9Типы иммунофлюоресцентного свечения IgG при ГН
• Линейное
• Гранулярное
“Малоиммунное”
Слайд 10Морфологические варианты ГН
ГН «минимальных изменений»
Мембранозный ГН
Фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз
Мезангио-пролиферативный ГН
Мембранозно-пролиферативный ГН
Диффузный
интракапиллярный экссудативно-пролиферативный ГН
Экстракапиллярный пролиферативный ГН
Фибропластический ГН (тотальный гломерулосклероз)
Слайд 11Гломерулонефрит минимальных изменений
Сращение отростков ножек подоцитов
Слайд 12Мембранозный гломерулонерит
Надмембранозные отложения, разделенные выступами базальной мембраны
Слайд 13Эволюция отложений при мембранозном ГН
Слайд 14Фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз
Слайд 15Мезангиопролиферативный ГН:
увеличение клеточности и расширение мезангия
Слайд 17Мембранозно-пролиферативный ГН:
- утолщение базальной мембраны
- расширение и увеличение клеточности мезангия
Слайд 19Диффузный интракапиллярный экссудативно-пролиферативный ГН
Слайд 20Экстракапиллярный пролиферативный ГН
Слайд 22Клиническая классификация ГН по МКБ 10:
Нефритический синдром (острый – недели;
подострый – месяцы; хронический – более года; неуточненный)
Нефротический синдром
Рецидивирующая или
устойчивая гематурия
Изолированная протеинурия
Слайд 25Острый нефритический синдром:
Нефритический синдром, развивающийся в течение нескольких дней и
сохраняющийся до нескольких недель или месяцев
Слайд 26Нефритогенные штаммы бета-гемолитического стрептококка группы А (имеющие М12,18, 25, 49,
55 и реже другие антигены) вызывают острый постстрептококковый ГН
Патогенез постстрептококкового
ГН
ЦИК
катионная цистеиновая протеаза – пирогенный экзотоксин В и катионная протеаза стрептококка - глицералдегид-3-фосфат дегидрогеназа, откладываются в клубочке; глицералдегид-3-фосфат дегидрогеназа связывается с плазмином и активирует комплемент по альтернативному пути (уровень антител к протеазам повышен только при стрептококковой инфекции с ГН!!!)
Слайд 27Постстрептококковый ГН
Латентный период 1-2 недели после ангины и 3-6 недель
после кожных инфекций
Острый нефритический синдром: гематурия, отеки, гипертензия ±
олигурия
ГН субклинический у 50-90%; при наличии клинических симптомов у 55% - 2 проявления, у 40% полная триада
Олигурия у 10-15% больных, обычно проходит через 1-2 недели
Нефротический синдром у 5-10%
АСЛ-О повышен у 85-95%
Морфология: диффузный интракапиллярный экссудативно-пролиферативный
Слайд 28Лечение острого постстрептококкового ГН
Диета – бессолевая, ограничение жидкости (диурез+500 мл),
умеренное ограничение белка в период олигурии
Постельный режим
Лечение стрептококковой инфекции антибиотиками
(амоксициллин 0,5 г 4 раза в день или клацид 250 мг 2 раза в день) 7-10 дней
± Патогенетическое лечение: курантил 0,025 г 3-4 таблетки 3 раза в день (как дезагрегант) 2-3 недели; в редких тяжелых случаях преднизолон 30-40 мг внутрь коротким курсом (при наличии нефротического синдрома или атипичном течении)
Симптоматическое лечение: диуретики, антигипертензивные препараты (при необходимости)
Слайд 29Быстропрогрессирующий нефритический синдром
Нефритический синдром, характеризующийся быстропрогрессирующим, как правило, необратимым снижением
скорости клубочковой фильтрации более чем на 50% за срок менее
трех месяцев
Слайд 30Быстропрогрессирующий ГН
Этиология
Первичный идиопатический
Ассоциированный с инфекцией (сепсис, инфекционный эндокардит, инфекция
сосудистых шунтов)
При системных васкулитах или системных аутоиммунных заболеваниях (грануломатоз Вегенера,
синдром Гудпасчера, СКВ и др.)
Паранеопластический
Слайд 31Хронический нефритический синдром:
Постоянный или рецидивирующий нефритический синдром в течение многих
лет с постепенным необратимым прогрессированием хронической болезни почек и развитием
в финале почечной недостаточности
Слайд 32Клинические варианты течения хронического ГН
Латентный (изолированный мочевой синдром без внепочечных
проявлений)
Гематурический
Гипертензионный
Отечный (возможно сочетание мочевого с нефротическим синдромом)
Смешанный
Слайд 33Основные клинические ситуации, позволяющие заподозрить хронический ГН
1. Стойкие изменения в
анализах мочи
2. Выявление необъяснимой анемии или повышение уровня креатинина
3. Двустороннее
уменьшение размеров почек при УЗИ
4. Симптоматическая артериальная гипертензия
5. Почечные отеки
6. Обострение гломерулонефрита при острых инфекциях (фарингит)
Слайд 34Прогноз при хронических гломерулонефритах в зависимости от морфологического варианта
ГП минимальных
изменений – сохранность функции почек через 5 лет – 95%;
Мембранозный ГН - сохранность функции почек через 5 лет – 50-70%
ФСГС - сохранность функции почек через 5 лет – 45 – 50%
Мезангиопролиферативный - сохранность функции почек через 5 лет – 80%
Мембранозно-пролиферативный - сохранность функции почек через 5 лет – 45 - 60%
Слайд 35Этапы диагностики при нефритическом синдроме
Выявить «активный осадок мочи» и дифференцировать
с другими гематуриями
Оценить остроту начала и длительность болезни (острый,
быстропрогрессирующий или хронический)
При БПГН и ХГН определить морфологический и патогенетический тип (биопсия почек)
Слайд 36Этапы диагностики при нефритическом синдроме
Есть ли системные и общие симптомы
или ГН первичный?
Уточнить этиологию (связь с инфекцией -
стрептококковый фарингит, пиодермия, недавняя лихорадка, боли в горле, гепатит, путешествие; суставные боли, клапанные пороки, наркомания)
Выявить системное заболевание (внепочечные проявления, сыпь, лихорадка, ознобы, поты, артриты)
Оценить тяжесть клинических проявлений НС: выраженность отеков, уменьшение объема мочи, артериальная гипертензия
Оценить последствия заболевания (азотемия) и осложнения: есть ли никтурия, снижение аппетита, зуд, утомляемость, тошнота, носовые кровотечения, одышка, хрипы в легких, ЦВД, судороги.
Слайд 37Нефротический синдром (нефроз)
Массивная протеинурия >3,5 г на 1,73 м² в
сутки (>2 г/м² или практически >3-3,5 г/сутки)
Гипоальбуминемия
Слайд 38Метаболические осложнения нефротического синдрома
Гиперкоагуляция (тромбозы, тромбоэмболии)
Белковая недостаточность
Железодефицитная анемия
Гипокальциемия, вторичный гиперпаратиреоидизм
Снижение
уровня тироксина
Снижение иммунитета (пневмонии, сепсис и др. инфекции)
Изменение фармакокинетики лекарств
Слайд 40План обследования при ГН
Анализы мочи – общий, суточная протеинурия, электрофорез
и иммуноэлектрофорез белков мочи (исключить канальцевую протеинурию);
Ан. крови - креатинин,
мочевина, альбумин, липиды, калий;
Оценить скорость клубочковой фильтрации
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела, комплемент, ЦИК, антитела к базальным мембранам почек
Гепатит В (HBsAg, HBcAg, HBeAg), С, HIV
Антистрептолизин О
АНА-антитела
Криоглобулины
УЗИ (КТ, МРТ) почек – норма, гидронефроз, кисты
Биопсия почек – показана у взрослых с БПГН или хроническим ГН
Биопсия других тканей при подозрении на васкулит
ЭхоКГ и посев крови при наличии лихорадки
Онкопоиск
Слайд 41Формулировки диагноза
Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нормальной функцией почек
Синдром Вегенера, вторичный
быстропрогрессирующий гломерулонефрит (экстракапиллярный пролиферативный), АНЦА-ассоциированный, быстропрогрессирующая почечная недостаточность в азотемической
стадии
Первичный хронический гломерулонефрит, мембранозный с нефротическим синдромом, ХБП С3а, А3 стадия
Слайд 43ГН ассоциированный с инфицированием вирусом гепатита В или С
Противовирусная терапия (α-интерферон и рибавирин), но не ГКС, способна снизить
протеинурию и способствует подавлению вирусной инфекции
(Рекомендации KDIGO 2012)
Слайд 44Патогенетическая терапия при БПГН и хроническом ГН
1. Глюкокортикостероиды
Внутрь ежедневно 1-2
мг/кг/сутки ПЗ 1-2 мес
Поддерживающая терапия ПЗ 10 мг/сутки
Пульс-терапия метилпреднизолоном 500-1000
мг/сутки внутривенно капельно 3 дня
2. Иммуносупрессия
Циклофосфамид 2-2,5 мг/кг/сутки; 600-1000 мг в/в каждые 10–12 дней – алкилирующий цитостатик
Хлорамбуцил 0,1–0,2 мг/кг (8 недель) – алкилирующий цитостатик
Азатиоприн 1-2 мг/кг/сутки - цитостатик
Циклоспорин А 3-5 мг/кг/сутки – ингибиция IL-2 зависимой активации Т-лимфоцитов
Ритуксимаб (Мабтера) - анти-СD20 моноклональное антитело 375 мг/м² внутривенно 1 раз в неделю
Ингибиторы кальциневрина (Такролимус) – снижают продукцию провоспалительных цитокинов
3. Иммуномодуляция – левамизол 2,5 мг/кг через день длительно
4. Антиагреганты и антикоагулянты – не предлагаются в последних рекомендациях KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis 2012 года
Курантил 0,025 г 3-4 таблетки 3 раза в день
Гепарин 5000 ЕД 4 раза в день
5. Плазмоферез, иммуноадсорбция
Слайд 45Замедление прогрессирования почечной недостаточности при хроническом ГН
Этиотропная терапия при возможности
Патогенетическая
иммуносупресивная и противовоспалительная терапия, направленная на снижение активности воспаления
Неспецифические методы
– иАПФ или БРА, контроль АД, уровня липидов крови, умеренное ограничение белка в питании
Слайд 46Симптоматическое лечение и лечение осложнений хроническом ГН
Лечение артериальной гипертензии (до
125/75 мм рт. ст при выраженной протеинурии) – диуретики, блокаторы
кальциевых каналов, иАПФ, БРА
Лечение протеинурии - иАПФ или БРА
Лечение нефритичеких отеков – ограничение соли, петлевые диуретики
Лечение гиперлипидемии (диета, статины)
Лечение нефротических отеков (умеренное ограничение соли, петлевые диуретики, ± альбумин)
Гиперкоагуляция (при тромбозах или профилактически при тяжелом нефротическом синдроме) – антикоагулянты
Риск инфекции (антивирусная терапия и иммуноглобулин против Herpes zoster при контакте с больным, иммунизация против пневмококка, ветрянки, но живые вакцины противопоказаны)
Оценка риска, связанного с беременностью
