Х (ХРОНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ)

периодически наступающими судорогами, повышенной возбудимостью, явлениями общей интоксикации, высокой летальностью.

Причины не исчезновения столбняка к 2005 году.
высокая устойчивость спор возбудителя в окружающей среде
отсутствие стойкого иммунитета у человека
стихийные бедствия, регулярно сотрясающие нашу планету.
Клиническая картина столбняка была описана Гиппократом в IV в. до н.э.
1889 г. – Китазато получил чистую культуру.
1890 г. - К.Фабер открыл бактериальный токсин. В этом же году Китазато и Беринг разработали методику получения антитоксической сыворотки.
В 1927 году Рамон впервые изготовил формалинизированный анатоксин.
Заболеваемость столбняком крайне низка в развитых странах. В США, например, только 50 случаев в год, в Германии - 17.
Смертность от столбняка составляет 25%. Это считается довольно высоким показателем.

Clostridium tetani (Bacillus tetani), поражающее как людей, так и животных.
Возбудитель

заболевания распространен повсеместно - в почве, в фекалиях животных и человека.
Источником инфекции являются травоядные животные, у которых столбнячная палочка является частью микрофлоры кишечника, с калом которых микроб попадает в почву и сохраняется там длительное время в виде спор.
Путь заражения человека - через загрязненные (обычно, почвой) раны кожи и слизистых оболочек. При этом необязательно наличие глубоких и обширных повреждений; столбняк может развиться при инфицировании и незначительных ран или слизистых.
Возбудитель не разносится по организму, размножается в ране, обуславливая токсинообразование.

похожа на барабанную палочку, длиной 4 - 8 мкм, шириной

0,4 - 0,6 мкм.

По типу дыхания - факультативный анаэроб. В патматериале располагается по 2-3 клетки, в молодых бульонных культурах - в виде ниток, переплетенных между собой.

По Грамму красится положительно.
Культивируют в среде Китт-Тароцци для анаэробов, через 8 ч после посевов идет интенсивное помутнение и газообразование, среда приобретает запах паленого рога.

Источник инфекции - животные, фактор передачи - почва.
К столбнячному токсину очень чувствительны лошади, значительно менее чувствительны – крупный рогатый скот, свиньи. Редко заболевание встречается у птиц. Собаки малочувствительны.

вырабатывать в анаэробных (без кислорода) условиях. Токсин связывается с плазменными

глобулинами, может распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Столбнячный токсин :
- мигрирует к месту своего действия в центральной нервной системе путем ретроградного распространения по нервным волокнам;
обладает выраженным нейротропизмом;
накапливается в центральной нервной системе, где блокирует освобождение веществ, ингибирующих передачу сигнала в нервных синапсах – таких как глицин и гамма-аминомасляная кислота;
- после связывания с тканью нейрона не может быть обезврежен противостолбнячными антителами.

6-14 дней.
Предвестники столбняка: недомогание, понижение аппетита головная боль, потливость, боли

в ране, фибриллярные подергивания прилегающих к ней мышц, повышенная реакция больного на внешние раздражители.

Ранние симптомы столбняка:
1) тризм, обусловленный тоническим напряжением жевательных мышц, особенно mm. masseteri, почему больной не может открывать рот;
2) сардоническая улыбка (risusus sardonicus) - лоб в морщинах, глазные щели сужены, губы растянуты, уголки рта опущены - своеобразное выражение одновременно улыбки и плача);
3) затруднение глотания (дисфагия) вследствие спазма мышц, участвующих в акте глотания.

и др.);
3) столбняк Бруннера;
4) неонатальный.

Генерализованный – острое

начало и имеет три ведущих симптома: 1) тризм жевательных мышц; 2) сардоническая улыбка; 3) дисфагия. Гипертонус мышц сверху вниз, опистотонус; боли, судороги, нарушение дыхания, тахикардия, потливость, температура тела до 42 град.
Столбняк местный - признаки болезни определяется местом попадания инфекции.
При ранении головы:
- лицевой столбняк Розе (1870г.): тризм, паралич мышц лица и глазного яблока на стороне поражения, а на противоположной стороне обычно отмечается напряжение мышц лица и сужение глазной щели. В ряде случаев спазм и судорожное сокращение глоточной мускулатуры напоминает картину бешенства (tetanus hydrophobicus))

и продолговатого мозга – локальный спазм и судороги глотатель-ных мышц.

Ранним признаком местного столбняка являются судорожные сокращения мышц в области ранения при прикосновении к ране кончиком пинцета и марлевым тампоном. Затем развивается постепенная генерализация процесса. Местный столбняк может в любой момент перейти в общий.

- неонатальный столбняк характерно непостоянство симптомов. Всегда присутствуют гипертонус и судороги.

спины, межреберных, брюшной стенки, конечностей, промежности и т.п. - что

проявляется как tetanus acrobaticus, доскообразный живот, ограничение дыхательных экскурсий; затруднение мочеиспускания и дефекации;

2) сильные боли в мышцах вследствие их непрерывного тонического напряжения;

3) общие тетанические судороги (opisthotonus);

4) тахикардия, гипертермия;

5) гипоксия, метаболический ацидоз.

В течении всей болезни сознание сохранено.

20 дней, симптомы развиваются за 5-6 дней, гипертонус умеренный, судороги

незначительные или отсутствуют, отмечаются мышечные боли, затруднение глотания, температура тела нормальная или субфебрильная;

2) средняя (инкубационный период -15-20 дней, клиника развивается за 3-4 дня, гипертонус умеренный, опистотонус, судороги нечастые, умеренные, температура тела высокая, тахикардия;

3) тяжелая (инкубационный период -7-14 дней, симптомы за 1-2 дня, характеризуется генерализацией судорожного синдрома, выраженным гипертонусом, интенсивными судорогами, температура тела высокая, тахикардия, потливость);

4) очень тяжелая (инкубационный период 7 дней, симптомы развиваются молниеносно, температура тела до 42 градусов, выраженный гипертонус, частые судороги, значительная тахикардия, тахипноэ, цианоз, расстройство дыхания вследствие спазма межреберных мышц и диафрагмы).

(хирургическая обработка раны и т.д.);

нейтрализация токсина, циркулирующего в крови;

противосудорожная терапия;

поддержание

основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистая деятельность, дыхание и др.);

купирование гипертермии, ацидоза, обезвоживания;

предупреждение осложнений и лечение при них;

Обеспечение лечебно-охранительного режима, полноценного питания и ухода.

календаря прививок;

2) экстренная серопрофилактика.
Если больной никогда не

был иммунизирован, ему вводят:
- 450-900 МЕ (3 мл) человеческого противостолбнячного иммуноглобулина в правую дельтовидную мышцу.
- При его отсутствии вводят 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (ПСС) Одновременно проводится активная иммунизация адсорбированным столбнячным анатоксином (АС) в дозе 1 мл (20 ЕД) в левую дельтовидную мышцу.
Для завершения иммунизации спустя 4-6 недель вводят вторую (0,5 мл), а через 9-12 месяцев - третью (0,5 мл) дозу анатоксина.
Привитым – 0,5 мл столбнячного анатоксина (АС)

Специфическая профилактика является единственным надежным средством, гарантирующим защиту от столбняка!

Коха), облигатный аэроб – развивается в тканях с хорошим кровоснабжением  
ТУБЕРКУЛЕЗ

в 85-90% случаев (при вдыхании воздуха содержащего микобактерии туберкулеза, которые

устойчивы во внешней среде)
-      через пищеварительный тракт в 10% случаев, при приеме пищи (молоко, мясо) содержащей микобактерии туберкулеза
-    через плаценту (врожденный туберкулез)
- возможно, через кожу и слизистые оболочки - при их повреждении

инфекции
-  травма (снижение сопротивляемости тканей и местная гиперсенсибилизация)
-  климатические

факторы
-  повышенные аллергические реакции
- отсутствие достаточно выраженного врожденного иммунитета

1%

1. Внедрение туберкулезной палочки вызывает специфическое воспаление с образованием туберкулезного бугорка (специфическая гранулема) – первичный туберкулезный аффект. Несколько бугорков образуют узелок.
2. Первичный туберкулезный комплекс (распространение инфекции по лимфатическим путям в регионарные лимфоузлы)
3. Благоприятный исход – первичный очаг инкапсулируется («нестерильный» иммунитет)
4. Распространение инфекции
-         контактно (бронхи)
-         лимфогенно
-         гематогенно
развивается вторичный органный туберкулез

лет составляют около 60%
до 15

лет – около 72%

эпифизы длинных трубчатых костей и диафизы фаланг пальцев
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ
ПОЗВОНОЧНИК – туберкулезный спондилит (40%)
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУТАВ – туберкулезный коксит (20%)
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ - туберкулезный гонит (15 - 20%)
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ
поражения – 5%

преартритическая (первичного остита) – формирование костного очага в эпифизе кости

вблизи сустава
2 фаза – артритическая – переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита
3 фаза – постартритическая – исход заболевания, стабилизация процесса
ФОРМЫ СУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
- Костная
- Синовиальная (экссудативная)
- Фунгозная

2-5 лет
1 фаза – преартритическая – формирование костного очага в

теле
позвонка ------ туберкулезная интоксикация: общие симптомы
Рентгенологически – остеопороз тела позвонка
2 фаза – артритическая – переход воспаления на суставные
поверхности позвонков и межпозвоночные диски -- появляются
боли и ограничение подвижности
симптом «возжей» Корнева,- мышечная атрофия, - образование
горба и натечных абсцессов с прорывом и формированием свищей,
-присоединение вторичной инфекции
3 фаза – постартритическая – исход заболевания, стабилизация
процесса возможность рецидива
- стойкие анатомо- функциональные нарушения

ФАЗА: выпот, ограничение переразгибания, атрофия мышц, вынужденное положение, с-м Александрова,

контрактура, свищи
Рентген: остеопороз, сужение суставной щели, разрушение суставных поверхностей
3-ФАЗА: укорочение конечности, контрактура, «коксалгический таз»

«белая опу-холь», свищи редко, полусогнутое положение, с-м Александрова, баллотирование надколенника

ткани
       - повышенная функциональная нагрузка в первые годы жизни
       -

незрелый иммунитет
ОТЛИЧИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОТ ОСТЕОМИЕЛИТА
КЛИНИЧЕСКИЕ - постепенное развитие , поражение метафиза,
контакт с больным, туберкулезная интоксикация, поражение суставов, атрофия мышц, отставание конечности в развитии, образование холодных абсцессов, с-м Александрова
ЛАБОРАТОРНЫЕ – лимфоцитоз, туберкулиновые пробы, гной с БК
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ – остеопороз, отсутствие периостита и секвестральной коробки, секвестры по типу «тающего сахара»

НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ
климатическое лечение
аэротерапия, гелиотерапия
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
иммобилизация гипсовыми повязками, кроватками, шинами
функциональное вытяжение
пункции

суставов и натечных абсцессов
ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
радикально-профилактические операции (некрэктомия, резек-
ции
-корригирующие и восстановительные операции
- томии и эктомии, артродез

шейный или подчелюстной)
чаще у детей
ФИБРОЗНО-КАЗЕОЗНАЯ ФОРМА
- бугорки, узелки, творожистый распад,

гнойное расплавление, переход на соседние узлы, образование пакетов воспаленных и спаянных узлов
СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ФОРМА
бугорки, соединительная ткань, фиброзная ткань, склерозированная соединительная ткань, петрификация
КЛИНИКА: общие и местные симптомы

Ю.Америка
Пути заражения:
экзогенный ( воздушно-пылевой, контактный)
эндогенный
Инкубационный период: от 2-3 недель до

нескольких месяцев
Патанатомия: инфекционная гранулема с некробиозом и распадом ткани, развитие волокнистой соединительной ткани с образованием плотных рубцов (при микроскопии -ксантиномные клетки с капельками липоидов желтого цвета)
Пути распространения в организме:
преимущественно контактный
гематогенный
редко лимфогенный

симптомы:
деревянистая плотность инфильтрата;
отсутствие четких границ инфильтрата, кожа не

берется в складку;
наличие множества свищевых ходов;
синюшно-багровый цвет кожи
Лабораторные данные:
микроскопия отделяемого или пунктата ( видны друзы )
в биопсийном материале видны ксантомные клетки

Люголя, биохинол) + рентгенотерапия
актинолизат – 2 раза в неделю начиная

с 0,5 + 0,1 до 2 мл
Всего – 25 инъекций
ОПЕРАТИВНОЕ
РАДИКАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ( ЛЕГКОГО, КИШЕЧНИКА)
ВСКРЫТИЕ ОЧАГА, ДРЕНИРОВАНИЕ (ФЛЕГМОНЫ, МЕДИАСТЕНИТА, ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ)
УДАЛЕНИЕ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ

сифилис – начинается через 6-12 недель и продолжается 2-4 года,

происходит генерализация процесса ( на коже слизистых образуются влажные папулы, инфильтраты, изъявления)
Третичный сифилис – спустя многие годы, иногда десятилетия; типичное проявление сифилитическая гумма (сифилома), поражаются внутренние органы и кости (периостит, остит, остеомиелит)
Формы сифилиса
- эксудативно-инфильтративная – проявляется в виде оссифицирующего остеопериостита с исходом в остеосклероз (резкое утолщение кости и деформации)
- гуммозные остеопериоститы: локализация - диафизы большеберцовой кости, верхние конечности, ключица, ребра, кости черепа, лица; при присоединении вторичной инфекции – обширные некрозы с секвестрацией при вовлечении кожи образуются круглые язвы, окаймленные плотными, склерозированными краями
Клиника – характерны мучительные ночные боли в костях.

суставы)
Клиника – боли усиливающиеся при движениях и выпот

в суставах
Третичный период – гуммозные синовииты и остеоартриты с поражением всех элементов сустава (кости, хрящи, суставная сумка)
Лечение:
- специфическое (антибиотики, ртуть, висмут, йод)
- ортопедическое – при деформациях, анкилозах, болтающихся суставах
- артротомия – при осложнениях вторичной инфекции

– Африка,Индия, Китай, США, Франция, Италия, Греция, Испания, Украина, Северный

Кавказ
Инкубационный период – от 6 до 50 лет
Способ передачи – через поврежденную кожу и слизистые при тесном и длительном контакте с больным (секрет носоротоглотки, отделяемое лепрозных опухолей).
Продромальные симптомы – вялость, зуд, ползанье по телу мурашек, синюшность лица и конечностей, ревматоидные и невралгические боли.

кожи

Лечение: диаминодифенилсульфон