Хирургические методы лечения туберкулеза

г.
ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра

фтизиатрии и пульмонологии

службы. Применение только полихимиотерапии становится год от года все менее

надежным в излечении туберкулеза, что связано с нарастанием частоты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Приоритетным направлением в комплексе противотуберкулёзных мероприятий в настоящее время занимает излечение впервые выявленных больных. Основной идеей повышения эффективности лечения впервые выявленных больных должна быть интенсификация начального периода лечения, причем самый ответственный период первые 3-4 месяца, именно он предопределяет прогноз заболевания.
Хирургическое лечение туберкулеза следует рассматривать как основной способ ускоренного излечения впервые выявленных больных, особенно с лекарственной устойчивостью МБТ.

(подтвердить) диагноз туберкулеза другими методами диагностики.
Ликвидация источника выделения МБТ при

наличии полостей распада на фоне контролируемой ХТ.
Ликвидация источника МБТ при туберкулемах на фоне контролируемой химиотерапии.
Осложнения и последствия туберкулеза легких

FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 сек.) менее 1,5 л

и 2,0 л при планировании лобэктомии и пневмонэктомии соответственно
Легочная-сердечная недостаточность III-IV степени (классификация NYHA)
Индекс массы тела (ИМТ) до 40-50% от нормального
Тяжелые сопутствующие заболевания: декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная или почечная недостаточность
Активный туберкулез бронхов

следует разделять на:
1. Экстренные:
Профузное лёгочное кровотечение
Напряжённый спонтанный пневмоторакс
2. Неотложные:
Неуклонное

прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулёзную химиотерапию
Повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения
3. Плановые:
Формы деструктивного ТБ с продолжающимся бактериовыделением после 4-6 мес. контролируемой противотуберкулёзной химиотерапии, подтверждённым бактериологическим исследованием и тестом на лекарственную чувствительность.
МЛУ/ШЛУ-ТБ, характеризующийся неудачей противотуберкулёзной химиотерапии.
Осложнения и последствия ТБ процесса (в том числе МЛУ/ШЛУ-ТБ):
спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс
эмпиема плевры с и без бронхоплеврального свища
аспергиллома, бронхолит
панцирный плеврит или перикардит с дыхательной и/или циркуляторной недостаточностью
посттуберкулёзный стеноз трахеи и крупных бронхов

биохимический анализ крови, коагуллограмму, тестирование на ВИЧ, микроскопию мазка мокроты

для выявления кислотоустойчивых микобактерий, микробиологические и молекулярно-генетические исследования для выявления микобактерий туберкулезного комплекса и определения лекарственной чувствительности возбудителя, стандартную рентгенографию органов грудной клетки и компьютерную томографию легких, фибробронхоскопию.

при невозможности установить этиологию поражения легких другими методами диагностики.
Показания: обоснованные

подозрения на злокачественную опухоль, клиникорентгенологическая картина туберкулеза при отрицательных результатах исследования на МБТ, диссеминированный процесс в легких, лимфоаденопатии средостения.
Сроки. Момент выявления.
Цель хирургического метода: верификация диагноза.

периферических отделах легких или диссеминированный процесс в легких при отсутствии

возможности верифицировать диагноз другими способами.
Анатомическая резекция легкого. Показание: округлое образование в легком, при отсутствии возможности верифицировать диагноз другими способами
Ультразвуковая эндоскопическая аспирация лимфатических узлов средостения. Показания: лимфаденопатия средостения неясной этиологии.
Видеоторакоскопическая биопсия лимфоузлов средостения. Показания: лимфоаденопатия средостения, при отсутствии возможности верифицировать диагноз другими способами.
Медиастиноскопия. Показания: лимфоаденопатия средостения, при отсутствии возможности верифицировать диагноз другими способами.

на фоне контролируемой химиотерапии, как правило, сопровождается развитием вторичной лекарственной

устойчивости МБТ у большинства больных. Поэтому хирургическая санация полостей распада у больных туберкулезом легких является не только способом лечения, но и действенной мерой профилактики распространения туберкулеза.
Показания: наличие полости деструкции на фоне контролируемой химиотерапии.
Сроки. При отсутствии бактериовыделения решение о применении хирургического метода должно приниматься не ранее 4 месяцев с момента начала контролируемой химиотерапии. При наличии бактериовыделения - не ранее 6 месяцев в момента начала контролируемой химиотерапии согласно результатам теста на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза.
Цель хирургического лечения. Ликвидация источника выделения МБТ.

туберкулезом на фоне контролируемой химиотерапии при противопоказаниях к резекции легкого.
Анатомическая

сегментэктомия. Показания: туберкулема с распадом, в пределах одного сегмента.
Анатомическая би-(три-)сегменэктомия. Показания: туберкулема с распадом в пределах более одного сегмента, при отсутствии очагового поражения за пределами удаляемых сегментов.
Лоб-(би-)лобэктомия. Показания: туберкулема с распадом, кавернозный, фибрознокавернозный туберкулез с распространением в пределах одной (двух) долей легкого.
Пневмонэктомия. Показания: кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез с распространением в пределах всего легкого.
Торакопластика. Показания: кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, при противопоказаниях к резекции легкого.

настоящий момент, хирургическая тактика в отношении туберкулеза без полости распада

(деструкции) не является доказанной и может рассматриваться только, как возможная опция в лечении.
Показания: сохраняющиеся рентгенологические изменения (туберкулемы)
Сроки. При отсутствии бактериовыделения решение о применении хирургического метода должно приниматься не ранее 4 месяцев с момента начала контролируемой химиотерапии. При наличии бактериовыделения - не ранее 6-8 месяцев от момента начала контролируемой химиотерапии согласно результатам исследования чувствительности микобактерий туберкулеза.
Цель хирургического лечения. Ликвидация источника МБТ для предотвращения возможных рецидивов.

2.0 см при отсутствии очагового поражения в окружающем сегменте.
Анатомическая сегментэктомия.

Показания: туберкулема, размером более 2.0 см, либо с очаговым поражением в пределах одного сегмента.
Анатомическая би-(три-) сегменэктомия: Показания: туберкулема в пределах более одного сегмента, при отсутствии очагового поражения за пределами удаляемых сегментов.

лечения, следует относить: спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс, эмпиема плевры с

образованием бронхоплеврального свища и без такового, аспергиллома, бронхолит, панцирный плеврит или перикардит с циркуляторной и дыхательной недостаточностью, посттуберкулёзный стеноз трахеи и крупных бронхов, симптоматические и хронические посттуберкулёзные бронхоэктазы.
Показания: осложненное течение туберкулеза легких.
Сроки определяются клиническим течением заболевания.
Цель хирургического лечения: Ликвидация осложнения.
Возможные операции: определяются клинической формой осложнения

зависят от тщательного ведения больного туберкулезом легких после операции.
Это включает

в себя: правильное обезболивание, физиотерапия и дыхательные упражнения, ежедневная рентгенография грудной клетки в течение первых трех дней, бронхоскопии, если это необходимо, удаление дренажей из грудной клетки после прекращения экссудации.

химиотерапии, как только они способны принимать лекарства перорально.
По результатам бактериологического

исследования операционного материала проводится коррекция химиотерапии.