Слайд 1Хроническая обструктивная болезнь лёгких
2014
Слайд 2Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ):
■хроническое воспалительное заболевание,
■возникающее под воздействием различных
факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение,
■протекающее
с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы,
■характеризующееся частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока,
■индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.
Слайд 3МКБ-10
J44.0 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних
дыхательных путей
J44.1 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с обострением неуточнённая
J44.8 Другая
уточнённая хроническая обструктивная лёгочная болезнь
J44.9 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь неуточнённая.
Слайд 5Эпидемиология
■ ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям.
■По данным ВОЗ, распространённость
ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34 : 1000, среди женщин —
7,33 : 1000. Преобладают лица старше 40 лет.
■Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ у лиц старше 40 лет. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости.
■Распространённость симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, страны или региона и в меньшей степени от пола и расовой принадлежности .
Слайд 6Эпидемиология
■Только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно (данные Европейского респираторного общества).
В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные
МЗ РФ), но в действительности их количество может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследований). В США заболеваемость ХОБЛ приближается к 15 млн человек и является единственным из наиболее распространённых заболеваний, при котором смертность продолжает увеличиваться.
■ХОБЛ находится на 6-мместе среди ведущих причин смерти в мире, на5-мместе — в развитых странах Европы, на4-мместе — в США.
Слайд 7Эпидемиология
Распространенность
В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах
мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в
других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами.
Слайд 8Одно из Глобальных исследований (проект BOLD) обеспечило уникальную возможность оценить
распространенность ХОБЛ с помощью стандартизованных вопросников и легочных функциональных тестов
в популяциях взрослых людей старше 40 лет, как в развитых, так и в развивающихся странах.
Распространенность ХОБЛ II стадии и выше , по данным исследования BOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%; в том числе для мужчин – 11,8±7,9% и для женщин – 8,5±5,8%.
По данным эпидемиологического исследования, посвященного распространенности ХОБЛ в Самарской области (жители 30 лет и старше), распространенность ХОБЛ в общей выборке составила 14,5% (мужчин –18,7%, у женщин – 11,2%).
Слайд 9По результатам еще одного Российского исследования, проведенного в Иркутской области,
распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет среди городского населения
составила 3,1 %, среди сельского 6,6 %.
Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% в сельской местности.
Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ.
Слайд 10Летальность
По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й
лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около
2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти.
В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,20 на 100,000 населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100,000 в Украине и Румынии.
В период от 1990 до 2000 гг. летальность от сердечно-сосудистых заболеваний в целом и от инсульта снизились на 19,9% и 6,9% соответственно, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин.
Слайд 11Летальность
Предикторами летальности больных ХОБЛ служат такие факторы, как тяжесть бронхиальной
обструкции, питательный статус (индекс массы тела), физическая выносливость по данным
теста с 6-минутной ходьбой и выраженность одышки, частота и тяжесть обострений, легочная гипертензия.
Основные причины смерти больных ХОБЛ - ДН, рак легкого, сердечно-сосудистые заболевания и опухоли иной локализации.
Слайд 12Социально-экономическое значение ХОБЛ
В развитых странах общие экономические расходы, связанные с
ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака
легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза.
Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ в три раза выше, чем на больного с бронхиальной астмой.
Слайд 13Социально-экономическое значение ХОБЛ
Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ
свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на
стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную.
Установлено, что 73% расходов – на 10% больных с тяжелым течением заболевания. Наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ.
В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб.
Слайд 14ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим
ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с
выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD 2014).
GOLD 2014
Слайд 15Хроническая обструктивная болезнь легких ( COPD) - заболевание, характеризуемое частично
необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет
неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами.
GOLD 2014
Слайд 16Традиционно, ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких
Хронический бронхит обычно
определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении,
по крайней мере, 3-х месяцев в течение последующих 2-х лет.
Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом.
У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и в ряде случаев достаточно сложно клинически разграничить их на ранних стадиях заболевания.
В понятие ХОБЛ не включают бронхиальную астму и другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит).
Слайд 17В 1960х годах предложен термин:
ХОБЛ
Хроническая
Обструктивная
Болезнь
Легких
COPD:
Chronic
Obstructive
Pulmonary
Disease
Слайд 18Эпидемиология
1. Распространенность:
В настоящее время около 800 миллионов человек
в мире страдают ХОБЛ.
Академик Чучалин А.Г., 2012
Число больных ХОБЛ
в России может превышать 14 млн. человек
Слайд 19Динамика ведущих причин нетрудоспособности
в мире к 2020г. (данные ВОЗ)
Слайд 20Основные причины стандартизованных лет нетрудоспособности (показатель DALY): в 1990 и
2020гг. (прогноз)
Слайд 21ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ
I. Развитие хронического воспалительного процесса дыхательных путей, легочной паренхимы
и сосудов
1. Повышение количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов.
2. Активированные воспалительные
клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4 (LTB), интерлейкин 8 (IL – 8), фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление.
II. Дисбаланс протеолитических ферментов и антипротеиназ.
Слайд 22МЕХАНИЗМЫ НЕОБРАТИМОСТИ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ФИБРОПЛАСТИЧЕС-КИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНОК БРОНХОВ
СТЕНОЗ, ДЕФОРМАЦИЯ И
ОБЛИТЕРАЦИЯ ПРОСВЕТА БРОНХОВ
ЭКСПИРАТОРОНЫЙ КОЛЛАПС БРОНХОВ, ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
Слайд 24 массивная лимфоидная и нейтрофильная инфильтрация стенки и перибронхиально, небольшое
количество детрита в просвете. Х 100
Слайд 25 полипозный вырост фиброзной ткани в просвет, лимфоидная и нейтрофильная
инфильтрация стенки. Х 200
Слайд 26ИСХОДЫ ВОСПАЛЕНИЯ
Структурное ремоделирование бронхиальной стенки, повышение содержания коллагена и
образование рубцовой ткани, сужающей просвет и приводящей к фиксированной обструкции
дыхательных путей.
Деструкция легочной паренхимы приводящая к развитию, как правило, эмфиземы (дилатация и деструкция респираторных бронхиол)
Дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов- основной механизм эмфизематозной легочной деструкции
Слайд 27Просвет бронхов в норме и при ХОБЛ
норма
ХОБЛ
снижение функции легких
при ХОБЛ - прогрессирующий и лишь частично обратимый процесс
Слайд 28Эмфизема- анатомическое расширение альвеолярных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и
сопровождаемое разрушением альвеолярных стенок, без признаков явного фиброза.
Слайд 29Центрилобулярная и буллезная эмфизема легких. Кристеллеровский срез.
Слайд 30Схематическое изображение основных типов эмфиземы
Слайд 31Диагностика ХОБЛ
Факторы риска;
Одышка при физической нагрузке;
Хронический кашель;
Хроническая продукция мокроты;
Эпизоды усиления
симптомов
(обострения), часто возникающие;
Постоянное ограничение скорости воздушного потока !!!
FEV1/FVC<0,70
Слайд 32Диагностика.
Основные положения
Золотым диагностическим стандартом является спирометрия – наиболее
воспроизводимый, стандартизованный и объективный метод оценки ограничения воздушного потока. FEV1/FVC
< 70% и постбронходилататорная FEV1 < 80% от должных величин подтверждают наличие частично необратимого ограничения воздушного потока.
Слайд 34Классификация ХОБЛ
по степени ограничения
воздушного потока (GOLD 2014)
ДН: PaO2
60 mmHg ± PaCO2 > 50 mmHg
SpO2 < 90% при
дыхании воздухом (21% О2)
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
Слайд 36Клиника/течение
В фазе ремиссии
Кашель (≥ 3 месяцев в году, ≥ 2
лет)
Слизистая мокрота до 60 мл/сутки (по утрам)
В фазе обострения
+ усиление
кашля
+ увеличение количества мокроты (> гнойной)
+ появление или усиление симптомов бронхиальной обструкции
+ появление или усиление признаков ДН
+ декомпенсация сопутствующих соматических заболеваний
+ лихорадка
+ воспалительные изменения крови
ДН – дыхательная недостаточность
Слайд 37Основные симптомы
бронхиальной обструкции
Свистящее дыхание
Хрипы
Одышка
Набухание шейных вен на
выдохе
Слайд 38Дополнительные методы обследования
Проба с бронхолитиками – отсутствие выраженной реакции
на бронхолитики короткого действия не исключает эффективности длительной бронхолитической терапии.
Проба
с глюкокортикостероидами (ГКС) для определения потенциальной эффективности длительной ГКС терапии – пробное лечение ингаляционными ГКС в течение 6 недель
- Критериями эффективности лечения и обратимости обструкции следует считать повышение FEV1 на 200 мл или на 15% выше исходного уровня
- Оценка эффекта должна определяться на основании постбронходилататорной FEV1
Слайд 39Дополнительные методы обследования
Газовый анализ крови
Показания:
- снижение FEV1 менее 40%
от должной величины
- Признаки предполагаемой дыхательной или правожелудочковой недостаточности
Дыхательная недостаточность
диагностируется при РаО2 < 8,0 kPa (60 mm Hg) вне зависимости от повышения РаСО2 > 6.0kPa (45 mm Hg) при дыхании на уровне моря
Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии
Пальцевая и ушная оксиметрия менее достоверна для определения сатурации крови SaO2
Скрининг альфа-1 антитрипсин-дефицитных состояний. При возникновении ХОБЛ в молодом (менее 45 лет)возрасте и при выраженной наследственной предрасположенности к заболеванию целесообразно тестирование для выявления дефицита альфа-1 и антитрипсина
Слайд 41Интегральная оценка ХОБЛ –
степень тяжести заболевания
(GOLD 2014)
Выраженность симптомов:
тест
CAT и шкала одышки mMRCMedical Research Council Dyspnea Scale;
Степень ограничения скорости воздушного потока (спирография);
Частота обострений !!!;
Сопутствующие заболевания !!!;
Фенотип ХОБЛ !!!;
Слайд 42
Выраженность симптомов
ХОБЛMedical Research Council Dyspnea Scale
Слабо выражены:
mMRC 0-1 балл или CAT < 10 баллов;
Выражены: mMRC ≥2 баллов или CAT ≥ 10 баллов;
Слайд 43COPD Assessment Test
(CAT-ТЕСТ)
COPD Assessment Test
(CAT-ТЕСТ)
www.catestonline.org
Слайд 45ОБОСТРЕНИЯ - ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХОБЛ
Обострения – один из главных
страхов пациентов с ХОБЛ
1-Spenser et al., 2002
2-O’Reily et al., 2003
3-Сonnors et al, 1996
«Тяжелое обострение- это
хуже, чем смерть» (1,2)
Обострения:
Ускоряют скорость падения функции легких1,2
2. Снижают физическую активность3 и КЖ3
3. Увеличивают риск смерти3
Слайд 46Оценка степени тяжести ХОБЛ по GOLD 2014Medical Research Council Dyspnea
Scale
Адаптировано Горбунов В.В.
Слайд 47 (GOLD 2014)
Современные подходы к терапии ХОБЛ
Слайд 54ХОБЛ – новое лицо болезни
Рой Гидденс (США), 70 лет. ХОБЛ
в течение 20 лет.
Регулярно принимает тиотропия бромид с 2001г.
и публикует
дневник о своем лечении:
www.judyandroy.us/copd.htm
Слайд 55GOLD (updated 2014):
Глюкокортикостероиды
“…регулярная терапия ИГКС показана больным с симптомами ХОБЛ,
ОФВ1< 50% должного (Стадия III: тяжелая и Стадия IV: крайне
тяжелая, категория С и D) и повторными обострениями (например, 3 за последние 3 года). Было показано, что терапия ИГКС уменьшает частоту обострений и улучшает качество жизни
GOLD, updated 2011
Слайд 56ИГКС в сочетании с β2-адреномиметиками длительного действия показано у больных
ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения (при ОФВ1
при наличии частых обострений заболеваний. Lancet 2003; 361 (9356): 449-56
Eur Respir J 2003; 22 (6): 912-9
N Engl J Med 2007; 356: 775-89
Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1084-91
Eur Respir J 2003; 21 (1): 74-81
СИМБИКОРТ ТУРБУХАЛЕР Порошок для ингаляций 160/4,5 мкг/доза
( будезонид 80, 160 микрограмм и формотерол фумарата дигидрат 4,5 мкг/грамм)
СЕРЕТИД ( флютиказона пропионат 50, 125, 250, 500мкг. + салметерол 25, 50 мкг.)
ФОСТЕР- комбинированный порошковый ингалятор
( беклометазон 100 мг.+ формотерол 6 мг.)
Слайд 57Другие фармакологические виды лечения
Вакцины. Рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые
или инактивированные вирусы, назначаемые однократно (осенью) или дважды (осенью, зимой)
ежегодно
Антибиотики. Использование антибиотиков, за исключение случаев обострения ХОБЛ с наличием признаков бронхиальной инфекции и других бактериальных инфекций, не рекомендовано. (Уровень А)
Муколитики (Мукокинетики, Мукорегуляторы) Хотя у некоторых пациентов с вязкой мокротой состояние может улучшаться, в целом эффективность муколитиков невелика (УровеньD)
Слайд 58Выбор антимикробных препаратов при обострениях ХОБЛ с присоединением инфекции
Аминопенициллины
(
амоксициллин, клавулановая кислота)
Цефалоспорины 3 поколения
( цефотаксим, цефтриаксон)
Респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин 750 мг в сутки, моксифлоксацин 400 мг в сутки)
Слайд 59бактериология обострений ХОБЛ
Типичные возбудители
H. influenzae
H. parainfluenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
Редкие возбудители
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa
S.
aureus
70-85% обострений
15-30% обострений
Слайд 60Какие антибиотики в стандартах лечения
пациентов с ХОБЛ?
Амоксициллин
Ампициллин
Кларитромицин
Азитромицин
Амоксициллин+клавулановая кислота
Амоксициллин+сульбактам
Моксифлоксацин
Цефуроксим
Левофлоксацин
Ципрофлоксацин
Цефтриаксон
Препараты
первой линии
Препараты второй линии
При наличии факторов риска (ОФВ1=35-50%, возраст >65лет,
≥ 4обострений в год,
госпитализация епо поводу обострения в предшествующие 12 мес, использование системных ГКС или
АБ в предшеств. 3 мес.): 5-9 становятся препаратами выбора.
Слайд 61Антибактериальная терапия
инфекционных обострений у больных с ХОБЛ
Терапия выбора – эмпирическая
терапия пероральными противомикробными средствами
Препараты выбора:
β-лактамы
Макролиды
Фторхинолоны
Критерии эффективности
АБ при ХОБЛ –
длительность безрецидивного периода
эрадикация возбудителя
Отсутствие эффекта → альтернативные ЛС (с учетом чувствительности выявленного возбудителя)
Лучше проникают
в мокроту
Слайд 62Противовоспалительный препарат для терапии больных ХОБЛ
Рофлумиласт (roflumilast, даксас) –
селективный ингибитор фермента PDE4 (фосфодиэстеразы-4)
Зарегистрирован и официально разрешен в
Евросоюзе с июля 2010 г.
Рекомендован в качестве дополнения к бронходилатирующей терапии
ХОБЛ тяжелых степеней течения (ОФВ1 менее 50% от должного) и частыми обострениями в анамнезе.
Основная мишень терапии ХОБЛ-
медиаторы воспаления
Слайд 63 Тканевое и органное распределение фосфодиэстераз
и их функции (по
Ghofrani HA.)
Слайд 64Roflumilast подавляет производство нескольких медиаторов воспаления, таких как NO, TNF-α
и ИЛ-1β, лейкотриен В4 и др. через ингибирование главного транскрипционного
фактора - NF-kB .
NF-kB представляет семейство цитоплазматических белков, которые при стимуляции переходят в свободное состояние, перемещаясь в ядро, где проявляют активность , связываясь с промоторными участками более 100 генов.
NF-kB принадлежит одна из центральных позиций в регуляции воспалительного процесса
Слайд 65Тактика ведения ХОБЛ в стабильном состоянии. Основные положения
У всех пациентов
отмечается эффективность программ физической реабилитации, увеличивающих толерантность к физической нагрузке
и уменьшающих выраженность одышки и утомляемости.
Аппараты для диагностики силы и тренировки инспираторных мышц
Слайд 66Другие фармакологические виды лечения
Антиоксиданты. Показано, что антиоксиданты, особенно N-ацетилцистеин, снижает
частоту обострений ХОБЛ и могут иметь значение в лечении пациентов
с частыми обострениями (Уровень В)
Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Регулярное использование этой терапии не может быть рекомендовано на основании существующих доказательств (Уровень В)
Слайд 70Дифференциальный диагноз ХОБЛ
Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ - исключение заболеваний
со сходной симптоматикой.
Несмотря на вполне определённые различия между БА
и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека.
Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов.
Слайд 71Таблица 6. Ведущие отправные пункты дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ
* Положительный
результат теста не исключает ХОБЛ
Слайд 72Таблица 6. Ведущие отправные пункты дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ
* Положительный
результат теста не исключает ХОБЛ
