КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.С.Д. АСФЕНДИЯРОВА

Алдияров Б.М.

воздушного потока в дыхательных путях, связанное с хроническим воспалительным поражением

легких и сочетающееся со значительными внелегочными проявлениями .
Ограничение скорости воздушного потока является необратимым и прогрессирующим

Определение ХОБЛ: МРО «Глобальная Стратегия ХОБЛ»

на 1000 чел (женщины);
Встречается у 5 – 7 %

населения старше 45 лет.
Смертность от ХОБЛ - на 4 месте среди всех причин смертности населения старше 45 лет

КУРЕНИЕ (включая пассивное), профессиональная пыль и газообразные и аэрозольные формы

химикатов, домашние и внешние воздушные поллютанты, частые респираторные инфекции, социально-экономический статус.

Этиология ХОБЛ

факторов происходит изменение функции секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменения бронхиального секрета),

присоединяется инфекция, развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. Нарушение соотношения протеолитических ферментов и антипротеаз, дефекты антиоксидантной защиты лёгких усугубляют повреждение.

Патогенез

и задержка мокроты в легких;
Экспираторное закрытие дыхательных путей (экспираторный стеноз):

мелких дыхательных путей (обструкция вследствие отека, задержки мокроты, бронхоспазма, спадения) и крупных дыхательных путей (высокое внутригрудное давление на выдохе вызывает пролабирование слизистой оболочки трахеи и главных бронхов в области мембранозной части трахеи в просвет дыхательных путей)

Характерные клинико-физиологические симптомы ХОБЛ

перегородок, гибель капилляров;
Формирование бочкообразной грудной клетки, что приводит к снижению

эффективности дыхательных мышц;
Работа дыхательных мышц увеличивается и растут энергозатраты на дыхание;

Характерные клинико-физиологические симптомы ХОБЛ

Нарушается газообмен: хроническая гипоксемия и гиперкапния;
Возникает легочная артериальная гипертензия;
Формируется хроническое легочное сердце и сердечная недостаточность

в небольшом количестве, пациенты часто проглатывают мокроту);при обострении – мокрота

гнойного характера;
Одышка – наиболее важный и типичный симптом, который пациенты оценивают как чувство увеличивающихся усилий при дыхании, тяжести, нехватки воздуха и удушья;
Одышка имеет персистирующий и прогрессирующий характер: а) одышка при чрезвычайных физических нагрузках; б) одышка при повседневных нагрузках; в) одышка при малейших физических нагрузках – одевание, застилание постели и в покое.

Клиническая картина ХОБЛ

должного уровня и ОФВ1 после ингаляции бронхолитика 80% должного значения;
Клинические

признаки эмфиземы легких: бочкообразная грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, коробочный перкуторный тон;
«Теплый» акроцианоз, набухшие шейные вены;
Рассеянные сухие хрипы в легких;
Рентгенологические признаки: уплощенная диафрагма в боковой проекции, увеличение ретростернального пространства, повышенная прозрачность легких;

Диагностика ХОБЛ

мокроты: общий анализ мокроты (цитологическое исследование), микробиологическое исследование;
Спирография и пикфлоуметрия;
Исследование

газов крови. Сатурация кислорода менее 94%;
ЭКГ. Симптомы гипертрофии правого желудочка;
ЭхоКГ. Признаки формирования легочной гипертензии и легочного сердца (гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) или ГПЖ и дилатация правого желудочка)

Диагностика ХОБЛ

10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной

и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. Одышка чаще смешанного типа, реже встречается экспираторная. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжёлой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной. Она является частой причиной обращения к врачу[9].
Для оценки степени выраженности одышки предложена шкала одышки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale — модификация шкалы Флетчера

характер одышки. При бронхиальной астме, одышка возникает через 5-20 минут после физической

нагрузки или провоцирующего раздражителя, это связно с аутоиммунным механизмом бронхиальной обструкции при астме, требуется некоторое время, чтобы произошёл отек слизистой, и просвет бронхов сузился. При ХОБЛ одышка возникает непосредственно в момент начала физической нагрузки, это связано с различием механизмов нарушения лёгочной вентиляции. В отличие от астмы грудная клетка не может спасться и в воздухопроводящих путях остается значительный объём воздуха, что и затрудняет газообмен, приводя к возникновению одышки.
При исследовании функции внешнего дыхания, существуют изменения характерные для ХОБЛ и характерные для бронхиальной астмы. Для астмы характерна обратимость бронхиальной обструкции после пробы с бронходилататором (обратимостью считается увеличение ОФВ1 на 12% и более). При ХОБЛ обратимость обструкции минимальна, происходит значительное снижение индекса Тиффно[18].

Дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой

и одышку, и функциональный, учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей.

Также ранее различали риск развития ХОБЛ как стадию 0 заболевания, но в последних текстах GOLD отказались от такой категории, так как недостаточно доказательств, что пациенты, имеющие «риск развития болезни» (хронический кашель, образование мокроты при нормальных показателях функции внешнего дыхания), обязательно развивается стадия I ХОБЛ[. Приводимые значения ОФВ1 являются постбронходилатационными, то есть степень тяжести оценивается по показателям бронхиальной проходимости после ингаляции бронходилататора

Стратификация тяжести (стадия)

или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)
ОФВ1 остаётся в пределах среднестатистической нормы,

а отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ становится ниже 70 % от должной величины. Этот показатель отражает раннее проявление бронхиальной обструкции, выявляемое методом спирометрии. Он характеризует изменение структуры выдоха, то есть за 1-ю секунду форсированного выдоха пациент выдыхает показатель среднестатистической нормы, однако по отношению к ФЖЕЛ этот процент снижается до 70 от нормы, что выявляет индивидуальное нарушение функции внешнего дыхания.
Стадия II. Средняя
ОФВ1/ФЖЁЛ менее 70 % от должного
ОФВ1 менее 80 % от должного
Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)
Стадия III. Тяжёлая
ОФВ1/ФЖЁЛ менее 70 % от должного
ОФВ1 менее 50 % от должного
Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)
Стадия IV. Крайне-тяжёлая
ОФВ1/ФЖЁЛ менее 70 % от должного
ОФВ1 менее 30 % от должного или менее 50 % в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
ХОБЛ возникает, протекает и прогрессирует задолго до появления значимых функциональных нарушений, определяемых инструментально. За это время воспаление в бронхах приводит к грубым необратимым морфологическим изменениям, поэтому данная стратификация не решает вопрос о ранней диагностике и сроках начала лечения.

осложнений,
предупреждение и терапия обострений,
снижение смертности

Цели лечения ХОБЛ следующие:

полупостельный режим Постуральный дренаж 3 -4 раза в день (положение

лежа, с подложенной под таз подушкой)

расслабления гладкой мускулатуры их стенок — бронхолитики(бронходилататоры)[28][29]:
М-холиноблокаторы, ипратропия бромид (Атровент) и тиотропия бромид (Спирива)],
β2-агонисты длительного действия: Сальметерол и Формотерол.
Глюкокортикостероиды
При обострениях

заболевания используются как местные, так и системные глюкокортикостероиды. В случае выраженной дыхательной недостаточности купирование производится приёмом преднизолона в таблетках в дозе 10-20 мг в сутки или путём введения аналогичной дозы внутривенно. При использовании системных глюкокортикостероидов следует помнить о их побочных эффектах на организм. После купирования обострения их необходимо плавно отменить и перевести больного на ингаляционные препараты стероидных гормонов
Антибиотики
Антибиотики являются необходимым компонентом лекарственной терапии при обострении заболевания. Исходя из патогенеза известно, что возникает эмфизема, затрудняется отток слизи и, как следствие, возникает её застой. Накопившееся в лёгких отделяемое является благоприятной средой для роста бактерий и закономерного развития бронхитов, а в некоторых случаях — пневмонии. Для профилактики подобных осложнений пациентам назначают группы антибиотиков, преимущественно действующих на типичную для лёгких бактериальную флору. К ним относятся защищённые клавулановой кислотой пенициллины, цефалоспорины 2 поколения, в случае выраженной бактериальной агрессии допускается применение респираторных фторхинолонов. Введение препаратов может производиться различными способами: через рот, внутривенно, внутримышечно, ингаляционно (через небулайзер)

Бронхолитики

При тяжелом течении ХОБЛ: цефалоспорины 3 пок – цефтазидим и

цефалоспорины 4 пок – цефепим и ципрофлоксацин

Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ

(Атровент, Тровентол) для купирования приступов удушья
Длительного действия – тиотропия бромид

(Спирива) для профилактики удушья
2. Бета-2-агонисты короткого действия – сальбутамол и беротек Н для купирования приступов удушья
3. Бета-2-агонисты длительного действия: формотерол (форадил) и сальметерол (серевент)

и ИКС флутиказон) только для базисной терапии, применяют при среднетяжелом

и тяжелом течении ХОБЛ, ингалируют с помощью мультидиска или баллончика

купирования приступа удушья

ИКС будесонид,
применяют для базисной терапии, при необходимости можно купировать

приступ удушья

Применяют для базисной терапии при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ

только для базисной терапии!
Ингаляционные кортикостероиды (ИКС)

Чаще всего выполняется удаление крупных булл при буллёзной эмфиземе в

тех случаях, когда они вызывают выраженную одышку, кровохарканье, являются очагами персистирующих инфекций. Операции по уменьшению объёма лёгких при выраженной эмфиземе изучены в настоящее время недостаточно и не рекомендуются к выполнению. Положительные клинические эффекты показала пересадка лёгких, показанием к такой операции является ОФВ1 25 % и ниже. По данным статистики в зарубежных клиниках операционная летальность составляет 10-15 %, трёхлетняя выживаемость 60 %

Хирургическое лечение

аэробные физические нагрузки;
Вторичная профилактика:
Диспансерное наблюдение у пульмонолога;
Обучение в АСТМА-Школе методам

самоконтроля и самоухода (пикфлоуметрия, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, методы ингаляционной терапии);
Осуществление базисной терапии по назначению врача;
Вакцинация поливалентной пневмококковой и гриппозной вакциной

Профилактика ХОБЛ

мере развития заболевания стойко утрачивается. Адекватное лечение лишь значительно замедляет

развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет ни причину развития заболевания, ни сформировавшиеся морфологические изменения

Прогноз

А.И Синопальникова. — Москва: Медицина, 1995.
В.М. Гершевич. Хирургическое лечение хронической обструктивной болезни

лёгких (рус.). ОмГМА. Проверено 28 апреля 2011. Архивировано 25 января 2012 года.
Н.В. Овсянников. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Вопросы диагностики комплексной терапии и реабилитации. (рус.). ОмГМА. Проверено 28 апреля 2011.Архивировано 25 января 2012 года.

Список литературы и ссылки