КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

«10» декабря
2015 года
Протокол №19

кровотечением во время родов.
067.0 Кровотечение во время родов с

нарушением свертываемости крови.
070 Разрывы промежности при родоразрешении.
071.0 Разрыв матки до начала родов
071.1 Разрыв матки в родах
071.2 Послеродовой выворот матки
071.3 Акушерский разрыв шейки матки
071.4 Акушерский разрыв верхнего отдела влагалища
071.7 Акушерская гематома таза

родов.
072.1 Кровотечения в раннем послеродовом периоде.
072.2 Позднее послеродовое

кровотечение
072.3 Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и

более при операции кесарева сечения [1]

после родов.

Позднее послеродовое кровотечение:
 по истечении 24 часов

до 42 дней послеродового периода.

hemorrhage. Int. J. Obstet. Anest., 2007. v. 16, №1, P.

29–34

ЧАСТОТА УГРОЖАЮЩЕГО ЖИЗНИ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ СОСТАВЛЯЕТ 1 : 1000 РОДОВ

(определение группы риска по кровотечению);
физикальное обследование (оценка состояния родильницы,

АД, пульс, ЧДД);
определение объема кровопотери;
определение тонуса матки;
осмотра шейки матки с помощью зеркал;
общий анализ крови (Hb, Ht, тромбоциты);
коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
определение группы крови по системе АВО;
определение резус-фактора крови.

подготовка)

матки);
общая слабость и головокружение.

Анамнез: кровотечение в послеродовом периоде.

путей;
геморрагический шок (шоковый индекс Альговера).

гематокрита;
коагулограмма – изменения свертывающей системы крови.

акушер-гинеколога,вторую акушерку, анестезистку, лаборантку регистратора
Активировать чек-лист.
Cito! Взять анализы: гемоглобин,

гематокрит, кровь на свертываемость, коагулограмма.
мониторинг за тонусом матки, определение объема кровопотери
оценка состояния родильницы и гемодинамических показателей (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез) с обязательным документированием в карте интенсивной терапии;
Катетеризация 2-х периферических вен № 16, 18; инфузия изотонических растворов ( Рингер Лактат и др.) в соотношении 1:3 со скоростью 1,0-1,5 л за 15 мин
Инфузия теплых растворов проводится так быстро как возможно – максимум 3.5 л до поступления совместимой крови/препаратов крови
катетеризация мочевого пузыря (мочевой пузырь должен быть пустым);
согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие);
Опустить головной конец кровати, поднять ноги
обеспечить подачу увлажненного кислорода.

с нанесенной градуировкой);
визуальный метод (ошибка 30%)–малоинформативен;
снижение уровня

гематокрита менее 10% от исходного;
гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%).

путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной

колбе емкостью 1 – 2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.

Второй способ — определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0.5 % обычно является физиологической; кровопотеря 0.7 – 0.8 % и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.

Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток — продолжительность выполнения (свыше 20 минут), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.

гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести:
* 1 степень

тяжести — слабость, тахикардия — 100 ударов в минуту, кожные покровы бледные, но теплые; САД не ниже 100 мм рт. Ст., гемоглобин 90 г/л и более.
* 2 степень тяжести — выраженная слабость, тахикардия — более 100 ударов в минуту, САД 80 – 100 мм рт. ст., кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод. ст., гемоглобин 80 г/л и менее.
* 3 степень — гемморагический шок — резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт. ст. Анурия.
Степень кровопотери:
* 1 степень — кровопотеря 15 – 20 %;
* 2 степень — до 29 %;
* 3 степень — 30 и более процентов.

кровопотери = В/2 х 15% (при кровопотере меньше 1000 мл) Объем

кровопотери = В/2 х 30% (при кровопотере больше 1000 мл),  где В - вес салфеток, 15% и 30% - величина погрешности на околоплодные воды, дезинфицирующие растворы.

Гематокрит Объем кров
1057-1054 44-40

До 500

1053-1050 38-32 1000

1049-1044 30-22 1500

Меньше 1044 Меньше 22 Больше 1500

патологии и метода родоразрешения.
0,9 – 1,2 -20%
1,3 – 1,4

-30%
1,5 и более 40%

Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).
 

ЧСС/сист А/Д

10%
0, 9-1,2

20%
1, 3-1,4 30%
1,5 и больше 40%
 

По Burri
Тяжесть эритроциты гемоглобин ГематокритКровопотеря Легкая

До 3,0 До 100 До 35 До 20

Средняя До 2,5 До 80 До 25 До 30

Тяжелая До 2,0 До 50 До 20 До 40

Крайне
тяжелая Менее 2,0 Менее 50 Менее 20 Больше 40 

комбинации 2-х, 3-х причин!!!

15 мин )
Утеротоники
Окситоцин:
10 МЕ в/м (УД I-A) или

введение 5 МЕ в/в (УД II-B) ;
20 МЕ в 250 мл физиологического раствора, вливая в/в 500-1000 мл в час (УД I-B)
Карбетоцин:
введение 100 мкг в/м или в/в в течение 1 минуты (УД I-B) ;
карбетоцин уменьшает кровотечение, вследствие атонии матки - при кесаревом сечении и при вагинальных родах высокого клинического риска ПРК (УД I-B)
Мизопростол ( при бимануальной компрессии и отсутствии эффекта от окситоцина)
400-600 мкг орально/сублингвально, проявление эффекта быстрее при оральном/сублингвальном применении, чем при ректальном введении; но пирогенная реакция чаще
800-1000мкг ректально. Эффект более медленный, длительный

сдавление брюшной аорты

сожмите руку в кулак.
Расположите кулак в переднем своде и надавите

им на переднюю стенку матки.
Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

Выдержанная компрессия двумя руками приводит к внешнему сжатию матки, что приводит к снижению притока крови.

Кровопотеря составила 1000 мл. и продолжается – показано хирургический гемостаз

баллона за внутренний зев, он наполняется стерильным раствором до тех

пор, пока кровотечение не прекращается.
после проведения успешного тампонирования, может потребоваться продолжение инфузии окситоцина для поддержания тонуса матки.
баллон может быть оставлен на время от 8 до 48 часов, затем постепенно спущен и удален.

Методы временной остановки кровотечения

Шаг 3

Для обеспечения транспортировки пациентки в операционную!
Сдавление брюшной аорты:
точка надавливания находится над пупком и немного левее).
другой рукой пальпируется пульс на бедренной артерии
если пульс прощупывается, до давление оказываемое кулаком недостаточно ли наоборот.

т.п.);
перевязка маточных и яичниковых артерий по О’Лири;
наложение лигатуры

на внутренние подвздошные артерии (при наличии условий)
Эмболизация маточных артерий (при наличии условий)
гистерэктомия (субтотальная или тотальная)

Лапаротомия
При безэффективности консервативных мер остановки кровотечения
1.

Перевязка маточных артерий по О’ Лири
2. Компрессионные швы по Б- Линчу.
3. Вертикальная компрессия
4. Квадратоподобные швы по Cho square

таким образом, что формируется два сопряженных «стежка», идущих по поверхности

матки параллельно друг другу. Нить фиксирована в миометрии только в нижнем сегменте матки спереди и сзади. 

(на уровне
нижнего маточного сегмента)
Механизм действия
гемостатических
компрессионных швов связан

со сдавлением сосудов матки,
что способствует гемостазу.

некорригируемом вывороте матки
Экстирпация матки:
при разрыве матки и невозможности проведения органосохраняющей

операции
истинном приращении
шеечном прикреплении плаценты

с задержкой отхождения плаценты нужно делать инъекцию окситоцина в пупочную

вену с 20 МЕ окситоцина в 20 мл раствора натрия хлорида 0,9%, за которым следует проксимальное пережатие пуповины.
если плацента не отделяется в течение 30 минут после инъекции окситоцина, или начинается кровотечение, женщине необходимо произвести ручное удаление плаценты, после предоставления информации.
частичное или полное приращение плаценты - лапаротомия гистерэктомия

послеродовом периоде
кюретаж;
инфузионная терапия;
антибиотики (по показаниям).

матки -лапаротомия:
ушивание разрыва,
гистерэктомия

выворот матки
дно

матки не пальпируется над лоном или визуализируется в области вульварного кольца
репозиция матки в операционной под общим наркозом.
если репозиция не удается, восстановление посредством лапаротомии

(рыхлые сгустки),
снижение коагуляционного потенциала крови
Лечение:
СЗП, криопрецепитат, тромбоконцентрат.
рекомбинантный

VII фактор крови (не менее 90 мкг/кг);
концентрат протромбинового комплекса (Октаплекс -фактор свертывания крови IX, II, VII, X, протеины C,S в комбинации )
Транексамовая к-та используется в случае отсутствия эффекта от применения окситоцина и других утеротони-ков или в случаях, если одной из причин кровотечения является травма (1 г в/в в течение 1 мин; повторная доза 1 г через 30 мин)
лапаротомия;
тотальная гистерэктомия с перевязкой ВПА.

кровотечение продолжается, готовится эрмасса к трансфузии
Остро развившаяся анемия, сопровождающаяся

снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови. Формулировка показания – «острая анемия, Hb г/л».
Геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза.
Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей:
протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;
протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;
международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;
фибриноген менее 1,5 г/л;
активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии).

определяться по уровню факторов II, V, VII, VIII, IX, XI,

XII.
Криопреципитат как альтернатива СЗП показан только в случаях необходимости ограничения объемов парентерального введения жидкостей.
Переливание тромбоцитов показано при депрессиях кроветворения , а также снижении уровня тромбоцитов до 20×109/л, а также при наличии клинических проявлениях тромбоцитопенического геморрагического синдрома.

ПРК и должно рекомендоваться всем женщинам. (УД I-A) ;
окситоцин

(10 МЕ), назначенный внутримышечно после рождения переднего плечика плода, является предпочтительным препаратом для профилактики ПРК при вагинальных родах низкого риска. (УД I-A) ;
внутривенный болюс окситоцина от 5 до 10 МЕ (в течение 1-2 минут) используется для профилактики ПРК после вагинальных родов, но не рекомендуется с элективным кесаревым сечением. (УД II-B) ;
карбетоцин, 100 мкг, назначаемый внутривенно в течение 1 минуты, должен использоваться вместо продолжительной инфузии окситоцина при элективном кесаревом сечении для профилактики ПРК и для снижения необходимости в терапевтических утеротониках. (УД I-B)
Необходимо добавить капельное введение окситоцина 20-40 ед на 1000,0 физиологического раствора, со скоростью 150.0 мл в час.

крови с околоплодными водами и мочой, впитывания в простыни и

полотенца, недоучета крови, вылившейся в лотки и на пол;

Медленно и длительно продолжающееся кровотечение может остаться незамеченным, пока женщина внезапно не окажется в состоянии шока;

Недооценка исходного уровня гемоглобина

Недооценка риска послеродового кровотечения

препаратов крови;

слишком позднее начало хирургического гемостаза;

несвоевременное заполнение и ведение медицинской

документации.

– до потери > 30%объема
Гипотония – признак серьезного

осложнения!!!