Слайд 1Кровотечения в акушерстве
Учебный модуль 4MO
Слайд 2Значимость проблемы
Ежегодно во всем мире послеродовое кровотечение (ПК) развивается у
14 миллионов женщин
Ежегодно от ПК умирает 12 5000 пациенток
Риск смерти
от ПК:
1 : 100 000 родов в Великобритании и США
1 : 1 000 – в некоторых развивающихся странах (в 100 раз выше)
ВОЗ (1998)
Слайд 3Недостатки в лечении
Основными причинами смерти от ПК являются:
Недооценка кровопотери
Неадекватное восполнение
объема
Задержка оперативного вмешательства
Часто эти причины обусловлены:
Отсутствием сопутствующих служб (служба переливания
крови, хирургическая служба и т.д.)
Отсутствием на местах систем для направления пациенток к специалистам
Contemporary OB/GYN Archive (2001)
Слайд 4Определение (1)
Послеродовое кровотечение (ПК) – это потеря не менее 500
мл крови из половых путей после рождения ребенка
Первичное послеродовое кровотечение
включает все случаи ПК в течение 24 часов после родов
Вторичное послеродовое кровотечение включает все случаи ПК в период между 24 часами и 6 неделями после родов
ВОЗ (2000)
Слайд 5Какое определение имеет наибольшую клиническую значимость?
Потеря 500 мл крови и
более
Снижение гематокрита на 10% или необходимость переливания крови
Любая кровопотеря, которая
не может компенсироваться физиологически и поэтому приводит к повреждениям тканей
Слайд 6Определение (2)
ПК – любая кровопотеря, которая не может быть компенсирована
физиологически и поэтому приводит к повреждению тканей
Объем кровопотери считается чрезмерным
не только на основании количества потерянной крови, но и с учетом увеличения объема крови в период беременности и индивидуальных физиологических реакций женщины:
неадекватное увеличение объема крови при преэклампсии
трудность компенсации кровопотери при тяжелой анемии
Слайд 7Принципы лечения
Раннее распознавание и начало действий: обращение за помощью
Восполнение
кровопотери (проведение реанимации)
Первоначальная оценка и наблюдение
Поиск причины: остановка кровотечения
Слайд 8Раннее распознавание
Предполагаемая кровопотеря 500 - 1 000 мл без клинических
признаков шока
ОСНОВНЫЕ МЕРЫ (внутривенный доступ, быстрое восполнение ОЦК, первоначальная
оценка, начальные методы остановки кровотечения, тщательное клиническое наблюдение)
Предполагаемая кровопотеря >1000 мл или любые клинические проявления шока
ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ: обращение за помощью, реанимационные мероприятия
SPCERH (1997)
Слайд 9Известно, что организм человека может выжить при потере:
85% функции почек,
75%
функции печени,
до 75% красных кровяных телец,
но никогда не переживет некомпенсированной
потери крови более 30%»
Arturson. G Thoren. L
Слайд 10Восполнение кровопотери
Установить 1 или 2 внутривенных катетера большого диаметра (катетер
№ 16 или больше)
Начать струйную инфузию (1 литр за 15
минут) кристаллоидного раствора: 3 мл\1 мл кровопотери
При наличии признаков шока, дополнительно:
опустить голову вниз
освободить дыхательные пути
подать через маску кислород 6-8 л/мин
Слайд 11Первоначальная оценка и наблюдение
Оценка дыхания (дыхательные пути, дыхание), артериального давления,
частоты сердечных сокращений (кровообращение), цвета кожи
Катетеризация мочевого пузыря (мочеотделение)
Лабораторные исследования
(анализ крови, свертываемость, проверка перекрестной совместимости крови)
Слайд 12Поиск причины и остановка кровотечения
Причины первичного послеродового кровотечения – «4
Т»:
Тонус - атония матки - 90%
Ткань
Травма
Тромбин
Слайд 13Кровотечение вследствие атонии матки (1)
При задержке плаценты в матке:
Массаж матки
Если матка плотная - контролируемое извлечение плаценты за пуповину
Если это
не удалось - провести влагалищное исследование (на наличие плаценты в шейке матки) - осторожно извлечь плаценту
Если плацента во влагалище или шейке матки отсутствует – ручное отделение и выделение плаценты
При невозможности отделения плаценты (приращение) - хирургическое лечение
WHO (2003)
Слайд 14Кровотечение вследствие атонии матки (2)
При полном отхождении плаценты:
Пальпация и массаж
матки до тех пор, пока она не станет плотной
Введение окситоцина
(10 МЕ, внутримышечно, или внутривенное вливание 20-40 МЕ в 1 000 мл физиологического раствора, со скоростью 40-60 капель в минуту)
Внутривенное болюсное введение 5 мл окситоцина может вызвать у матери гипертензию
WHO (2000)
Слайд 15Кровотечение на фоне полного отхождения плаценты – проверить наличие травмы
Разрыв
влагалища или шейки матки
Тщательный полный осмотр и восстановление их целостности
При
разрыве матки необходимо проведение лапаротомии и его ушивание
Слайд 16Лечение при атонии матки, не реагирующей на окситоцин
0,2 мг метилэргометрина,
внутримышечно каждые 15 мин., или в/в каждые 5 мин., до
5 доз
противопоказан при преэклампсии и сердечно – сосудистых заболеваниях
15-метил PG F2 (Гемабат, Карбопрост) по 0,25 мг. или Энзапрост по 2,5 мг. через каждые 15 минут до 8 раз, внутримышечно или в миометрий
- противопоказан внутривенно и при астме
WHO (2000)
Слайд 17Применение простагландинов в рефрактерных случаях (1)
В случае рефрактерности к окситоцину
и алкалоидам спорыньи частота эффективности применения простагландинов F2 составляет от
86% до 96%.
SOGC (2000)
Слайд 18Применение простагландинов в рефрактерных случаях (2)
Альтернативный препарат – мизопростол
ректальное введение
800–1 000 мкг или 4-5 таблеток
эффективнее других препаратов: значительно снижает
частоту дополнительных вмешательств (6% в сравнении с 34%) по сравнению с внутримышечным введением синтометрина и внутривенном введении окситоцина (ОР 0,18; 95% ДИ от 0,04 до 0,67)
Cochrane Library (2003)
Слайд 19Преимущества мизопростола
Мало побочных эффектов
Низкая стоимость
Не требует хранения в холодильнике
Простой в
применении
Быстрое действие
Слайд 20Стойкие кровотечения (1)
При отсутствии реакции на первоначальное лечение необходимо предпринять
следующие действия:
Обратиться за помощью
Сообщить в банк крови и в отделение
интенсивной терапии
Одна акушерка ведет наблюдение и записи
Один человек на доставку и подготовку крови
Отдельный врач на переливание крови
WHO (2000)
Слайд 21Стойкие кровотечения (2)
Дальнейшее внутривенное вливание кристаллоидов
Подготовка к операции (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ,
ЧЕМ ПОЗЖЕ)
Временная остановка кровотечения:
Сдавливание аорты
Ручное сдавливание матки
Слайд 22Бимануальное сдавливание
WHO (2000)
Слайд 24Остановка кровотечения (1)
Если консервативные меры не позволяют остановить кровотечение, то
необходимо провести хирургический гемостаз
ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ
При акушерских кровотечениях
одной из основных причин получения плохих результатов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза
Chamberlain (1992)
Слайд 25Остановка кровотечения (2)
Эффективные вмешательства, которые следует предпринимать по очереди, до
остановки кровотечения:
Инъекция карбопроста (0,5 мг) непосредственно в миометрий
Билатеральная перевязка артерий
матки
Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий
Гемостатическое ушивание матки (например, с помощью шва Б-Линча)
Гистерэктомия
SPCERH (1997)
Слайд 26Перевязка маточных артерий
Первое сообщение: Уотерс и соавторы, 1952; эффективность 80-90%
Самое
крупное исследование: O’Лери, 265 пациенток, эффективность 96%
Еще одно крупное
исследование: 103 пациентки, эффективность -100%
Отсутствие серьезных осложнений, описывались случаи повторной беременности
SOGC (2000)
Слайд 27Последовательная деваскуляризация матки
Tamizian (2001)
Слайд 28Хирургические компрессионные швы: шов Б-Линча (1)
Наиболее распространенным является шов
Б-Линча, впервые описанный в 1997 г.
Описано Более 1300
случаев, в большинстве из которых удалось избежать гистерэктомии
Не описано ни одно серьезное осложнение
В последствии многие женщины имели неосложненную беременность и нормальные роды
El-Hamamy E, B-Lynch C. (2005)
Слайд 29Хирургические компрессионные швы: шов Б-Линча (2)
Слайд 30Гистерэктомия
Частота проведения гистерэктомии составляет от 7 до 13 на 10000
родов (приблизительно 1:1000 родов)
При анализе 123 случаев гистерэктомии (Лос-Анджелес,
1985-1990) наиболее частым показанием было приращение или вращение плаценты (49,6%)
Эти данные отличаются от предыдущих наблюдений (1978-1982), в которых наиболее частой причиной была атония матки
Stanco et al (1993)
Слайд 31Тотальная или субтотальная гистерэктомия?
Субтотальная гистерэктомия является операцией выбора в большинстве
случаев послеродового кровотечения, при котором необходима гистерэктомия
Шейку матки следует удалять
в тех случаях, если местом кровотечения является нижний сегмент матки или шейка матки (разрыв, предлежание или приращение плаценты)
ОДНАКО
Гистерэктомию не следует откладывать на самый крайний случай или до тех пор, пока не будут испробованы менее радикальные методы, с которыми хирург имеет небольшой опыт работы
Burke G, Duignan N (1991)
Слайд 32Хирургическое лечение: выводы
Лапаротомия не всегда означает гистерэктомию
Гистерэктомия не всегда бывает
тотальной
Проведение хирургического лечения нельзя задерживать
ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ!!!
Слайд 33«Не было описано ни одного случая смерти у женщин, которым
наложены швы по Б-Линчу или проведена эмболизация сосудов матки.
Не существует данных для сравнения и интерпретации, но возможно, что эти процедуры более эффективны, чем героическая хирургия.»
Why Mothers Die 2000-2002
Слайд 34Инфузионная терапия: основные принципы
Наилучшим средством является физиологический раствор (в соотношении
3:1)
Коллоидные растворы не имеют преимуществ по сравнению с кристаллоидными растворами
Существуют
очень строгие показания к применению эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы для переливания
WHO (2000)
Слайд 35Сравнение коллоидных и кристаллоидных растворов (1)
Альбумин или белковая фракция плазмы
Данные
о смертности приводились в 19 исследованиях, в которых участвовали 7576
пациенток. Общий относительный риск (ОР) в этих исследованиях составит 1,02 (95% доверительный интервал [95% ДИ] от 0,93 до 1,11)
Гидроксиэтиловый крахмал
Сравнение эффективности гидроксиэтилового крахмала с кристаллоидными растворами проводилось в 10 рандомизированных исследованиях, в которых участвовали 374 пациентки. ОР составлял 1,16 (95% ДИ от 0,68 до 1,96)
Слайд 36Сравнение коллоидных и кристаллоидных растворов (2)
Препараты желатина
препараты желатина сравнивали
с кристаллоидным раствором в 7 исследованиях (346 пациенток). ОР 0,54
(95% ДИ от 0,16 до 1,85)
Декстран
Декстран сравнивали с кристаллоидным раствором в 9 исследованиях (834 пациенток). ОР 1,24 (95% ДИ от 0,94 до 1,65)
Коллоидный раствор в гипертоническом кристаллоидном растворе
1283 рандомизированных пациенток. ОР 0,88 (95% ДИ от 0,74 до 1,05)
Слайд 37Сравнение коллоидных и кристаллоидных растворов (3)
«Поскольку применение коллоидных растворов не
сопровождается улучшением выживаемости,
Поскольку они намного дороже кристаллоидных растворов, то трудно
понять, чем можно оправдать их продолжительное применение для пациенток с кровотечением вне контекста рандомизированных контролируемых исследований…»
Roberts I, Alderson P. (2004)
Слайд 38Показания к переливанию эритроцитарной массы
Только снижение способности крови переносить кислород,
т.е. при клинике гипоксии
Трансфузионный порог должен устанавливаться индивидуально для
каждой пациентки:
следует руководствоваться не только величиной гематокрита, и концентрацией гемоглобина (критический уровень 70 г/л),
важно также учитывать клинические признаки анемии и гипоксии
EBM Guidelines (2004)
Если кровопотеря составляет 1000 мл и продолжается, то эритроцитарная масса для переливания должна быть легко доступна
Слайд 39Гематокрит у матери при родах, переливание крови и материнская смертность
Harrison
K. (1985)
Процент летальных исходов, %
С переливанием
Без переливания
Гематокрит у матери при
родах
Слайд 40Свежезамороженная плазма
Показания к переливанию свежезамороженной плазмы являются очень немногочисленными,
обычно при кровопотере > 1500 мл
Нарушения коагуляции, доказанные при
лабораторных анализах или клинически (ПТИ <75% и продолжающемся кровотечении, «прикроватный тест»)
В случае массивного кровотечения и использования более 5-6 упаковок эритроцитарной массы
следует использовать не менее 1 литра
сразу же после правильного размораживания и быстро
Lundberg G.D. (1994)
Слайд 41Заключение (1)
Жизненно важным при послеродовом кровотечении является его раннее выявление
и начало проведения реанимационных мероприятий, направленных на остановку кровотечения
Во многих
рефрактерных случаях атонии матки эффективное действие оказывают окситоцин в дозах до 40 МЕ и простагландины
Для временной остановки кровотечения при атонии рекомендуется провести наружное и внутреннее бимануальное сдавливание матки и сдавливание аорты. Другие методы представляются неэффективными, приводят к потере времени и поэтому их не следует использовать
Слайд 42Заключение (2)
В большинстве случаев послеродового кровотечения эффективными являются первоначальные простые
мероприятия, которые может провести акушерка
В каждом медицинском учреждении должны иметься
местные протоколы для профилактики и лечения послеродового кровотечения
Слайд 43Заключение (3)
Нельзя медлить с проведением хирургического лечения
Гистерэктомия не является единственным
способом окончательной остановки кровотечения
Атония матки редко является показанием к гистерэктомии
Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной
Слайд 44Заключение (4)
Первоочередным средством для восполнения объема крови являются кристаллоидные растворы
Коллоидные растворы имеют много побочных эффектов и не имеют преимуществ
Альбумин
опасен в случае гиповолемии
Слайд 45Заключение (5)
В большинстве серьезных случаев послеродового кровотечения жизненно необходимым является
переливание препаратов крови. В то же время, неадекватное или слишком
частое их использование может привести ко многим осложнениям
Для переливания эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы должны иметься строгие показания
