Лечение синдрома хронической тазовой боли

анатомических нарушений и субъективных ощущений больных показывает, что практически при

любом гинекологическом заболевании происхождение болей следует считать мультифакториальным, т.е. обусловленным сразу несколькими раздражителями, причем выделить ведущий фактор зачастую невозможно.

обследования следует оценить долевое участие следующих факторов в развитии тазовых

болей :
гинекологических и экстрагенитальных заболеваний,
степень психоэмоциональных расстройств,
сексуальной дисфункции,
семейной и социальной дезадаптации
И только после этого определять тактику лечения.

лечение
лекарственную терапию
комбинацию лекарственной терапии и хирургического лечения
физиотерапевтические

лечебные и профилактические мероприятия
психологическую реабилитацию на протяжении всего лечения

прекращаются после ликвидации первичного анатомического очага, а интенсивность болей не

всегда соответствует степени повреждения органов или тканей.
В этом случае на амбулаторном этапе важно объективно определить, какая доля болевых ощущений вызвана непосредственно анатомическим очагом, а какая – психоэмоциональными наложениями.

заболеваний, но и при тазовых болях неясной (несмотря на расширенное

обследование с помощью современных методов визуализации) этиологии. В этих случаях лапароскопия предоставляет уникальные диагностические и лечебные возможности, позволяя не только выявить, но и устранить или провести коррекцию ряда патологических состояний.
Аналогичные преимущества предоставляет гистероскопия, являющаяся методом выбора для коррекции внутриматочной патологии
Таким образом, из всех доступов, которым можно адекватно удалить имеющуюся патологию и выполнить необходимую коррекцию, должен быть избран наименее травматичный.
Следует помнить, что каждое последующее оперативное вмешательство, выполненное даже в минимальном объеме, может негативно отразиться на здоровье больной и привести к формированию еще более тяжелого болевого синдрома.

операции, направленные на прерывание потоков афферентных импульсов от внутренних половых

органов.
В настоящее время практикуются следующие денервационные процедуры:
рассечение (или иссечение) крестцово-маточных связок,
пресакральная неврэктомия,
иссечение маточно-влагалищного ганглия и яичниковая симпатэктомия (последние две – крайне редко).
Интраоперационных осложнений (ранений тазовых сосудов и мочеточников), как
опущение матки (после рассечения крестцово-маточных связок),
дисфункция кишечника и мочевого пузыря (после пресакральной неврэктомии),
кистозное перерождение яичника (после иссечения маточновлагалищного ганглия).

болей, сопряженных с гинекологической патологией следует считать строгое соблюдение принципов

реконструктивно-пластической хирургии, независимо от избранного доступа и объема вмешательства. Избирая ту или иную хирургическую технику, метод, технологии, вспомогательные материалы, следует стараться выполнить операцию, по возможности сохраняя или восстанавливая анатомо-топографические взаимоотношения, не травмируя ткани, не нарушая перитонеальную среду, кровоснабжение и иннервацию тазовых структур. Одним из серьезных побочных эффектов любой операции является спаечный процесс, который может не только полностью нивелировать ожидаемый положительный результат, но и стать самостоятельной причиной тазовых болей.

эффект которых основан на устранении гормонального дисбаланса путем ингибирования стероидогенеза

в яичниках и создании гипоэстрогенного состояния.
Крайне важна роль патогенетической лекарственной терапии, направленной на компенсацию недостаточности антиноцептивной системы при хронических болях, включающей анальгетики, анестетики, антидепрессанты и седативные или анксиолитические препараты, подобранной на основе взвешенной оценки компонентов болевого синдрома, к которой при необходимости следует привлекать невропатолога, психоневролога, психиатра, анестезиолога.

противовоспалительным препаратам – НПВП.
Спазмолитики вследствие влияния на гладкую мускулатуру

органов и тканей применяют при лечении спастических болей, в том числе при дисменорее и синдроме раздраженного кишечника.
Местное введение кортикостероидов и анестетиков рекомендуют при периферических нейрогенных болях, для блокад нервных сплетений, инактивации триггерных точек при миофасциальных болевых синдромах, инсталляций при интерстициальном цистите.

болями является воздействие на факторы, способствующие хронизации болевого синдрома, в

первую очередь нарушения деятельности вегетативной нервной системы и психоэмоциональные расстройства.
Для компенсации дисфункции вегетативной нервной системы могут быть использованы симпатолитические или холинолитические средства, а также нейропротекторы и антиоксиданты.
Целесообразность применения антидепрессантов у больных с хроническими болями сегодня считается общепризнанной, независимо от причинно-следственных связей депрессивных расстройств с болевой симптоматикой.

формировании болевого синдрома, лечебными физическими факторами предлагается воздействовать на различных

уровнях:
периферическом (ноцицепторы и механорецепторы кожи и скелетных мышц)
спинальном (задние рога спинного мозга)
супраспинальном (гигантоклеточные ядра ретикулярной формации и таламуса)
корковом (соматосенсорная кора).

по ноцицептивным волокнам. С этой целью используют холодовые и тепловые

факторы (в том числе ультразвук), миопунктуру, триггер-пойнт-терапию, остеомиофасциальную акупунктуру, импульсные токи, низкочастотные синусоидальные модулированные и интерференционные токи, электрическое поле УВЧ, СВЧ-терапию, инфракрасное облучение, лазеротерапию, гальванизацию, электрофорез йода и анальгетиков.
Для реализации аналгезирующего эффекта на сегментарном уровне предлагается воздействовать на биологически активные точки и зоны, области сегментарно-метамерной иннервации, триггерные точки и соответствующие дерматомы. Наиболее эффективными считаются диадинамические токи, а также низкочастотные токи, акупунктуру, лазеротерапию.

на структуры, формирующие эмоциональные, сосудистые, вегетативные и тканевые компоненты ноцицептивных

реакций, что может быть достигнуто с помощью электроаналгезии, электросонотерапии и воздействием некоторых бальнеологических факторов (йодобром, радон)
В последнее время все более широкое развитие и применение в лечении разнообразных болевых синдромов получает терапия, основанная на обеспечении биологической обратной связи – БОС (biofeedback) путем регистрации, усиления и обратного возврата пациенту физиологической информации с помощью специальной аппаратуры. Основной задачей метода является обучение контролю ряда физиологических показателей. В частности с целью снятия мышечного напряжения как спастического компонента боли, предложен электромиографический БОС-тренинг

больных с тазовыми болями. В особо сложных случаях к решению

этой задачи следует привлекать психологов или психотерапевтов.
Главная задача – определить, какая доля болевых ощущений вызвана непосредственной первопричиной , а какая – психоэмоциональными наложениями
Недопустимы бездоказательная констатация психогенного происхождения болей и отказ больной в помощи или, напротив, возложение ответственности за боли целиком на обнаруженную анатомическую патологию, когда гинеколог настаивает на хирургическом лечении. Если речь идет об операции, следует подчеркнуть, что это лишь один из возможных или необходимых компонентов лечения.

половой сферы и тазовыми болями не определены и варьируют от

радикальной хирургии до лечения психотропными препаратами. Разумеется, во многих случаях необходимость оперативного лечения очевидна и обусловлена уже самой формой гинекологического заболевания или особенностями его течения (выраженная симптоматика, нарушения функций). Но нередки ситуации, когда анатомические изменения и нарушения функции пораженного органа незначительны, по сравнению с субъективными ощущениями больной. В этом случае основная нагрузка по ведению ложится именно на врача амбулаторной практики. К таким больным нужен особый, крайне осторожный, подход, обязательно включающий объективную оценку их психоэмоционального статуса, личностных особенностей, нюансов болевого восприятия.