ЛЕКЦИЯ 3 и 4

(status praesens), позволяет судить об общем состоянии организма и состоянии

отдельных внутренних органов и систем

системы.

и другие инструментальные методы исследования

всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света,

так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить различные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении

невозможно обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер.

и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить

в вертикальном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении.
Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропустить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — «печеночные ладони», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.

может быть:
удовлетворительным
средней тяжести
тяжелым
крайне тяжелым или агонирующим
Общее состояние больного характеризуют

следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.

Ясное сознание – больной адекватно отвечает на вопросы, ориентируется в

окружающей обстановке;
Нарушенное сознание:
Ступорозное состояние (stupor) — состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Подобное состояние наблюдается при контузиях, некоторых отравлениях.
Сопорозное состояние (sopor), или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Подобное состояние может наблюдаться при инфекционных заболеваниях, в начальной стадии острой уремии.

внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций.
Причины,

вызывающие появление коматозного состояния, разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры большого мозга, вызванным рядом факторов.
Кома может наступить внезапно либо развиваться постепенно

цианотично, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, артериальное давление

низкое, запах алкоголя изо рта
Апоплексическая кома (наблюдается при кровоизлиянии в мозг) — лицо багрово-красное, дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий.
Гипогликемическая кома может возникать при лечении сахарного диабета инсулином
Диабетическая (гипергликемическая) кома наблюдается при декомпенсированном (нелеченом) сахарном диабете
Печеночная кома развивается при острой или подострой дистрофии печени, в конечном периоде цирроза печени
Уремическая кома возникает при острых токсических поражениях и в конечном периоде различных хронических заболеваний почек (см. «Почечная недостаточность»).
Эпилептическая кома (наблюдается при эпилепсии — неврологическом заболевании)— лицо цианотично, клонические и тонические судороги, прикус языка. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое.

алкогольном опьянении, при пневмонии, особенно у алкоголиков, тихий — при

заболевании тифом и др.); Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния больного (подавленность, апатия).

положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями либо в начальной

стадии тяжелых заболеваний. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств.
Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.

у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка).
Вынужденное сидячее положение

(ортопноэ) уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови (депонирование части крови в венах нижних конечностей) и улучшением кровообращения в головном мозге.
При сухом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазах больной предпочитает лежать на больном боку. Уменьшение болей при сухом плеврите связано с ограничением движения плевральных листков в положении лежа на больной стороне; при абсцессе легкого и бронхоэктазах лежание на здоровом боку вызывает усиление кашля в связи с попаданием содержимого полости (мокрота, гной) в бронхиальное дерево.

боку, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боли.

Положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цереброспинальном менингите.
Вынужденное положение стоя отмечается в случаях приступов так называемой перемежающейся хромоты и стенокардии.
Во время приступа бронхиальной астмы больной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища. В таком положении лучше мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы.

тела больного. Конституция (от лат. constitutio — устройство, сложение) —

совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В России распространена классификация конституции человека М. В. Черноруцкого, согласно которой различают три типа:
Астенический
Гиперстенический
нормостенический.

— над туловищем, грудной клетки — над животом. Сердце и

паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто несколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, глюкозы. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров,

диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий.
Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое артериальное давление, большее содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.

и гиперстеническим.
По осанке больного, его манере держаться во многих

случаях можно сделать заключение об общем тонусе, степени развития мышц, а также профессии и привычках. Большинство физически тяжелобольных или психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорбленными. Прямая осанка, бодрая походка, свободные, непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма. Специфическая походка наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы (гемиплегия, ишиас и др.).

черепа и имеет известное значение в диагностике некоторых заболеваний. Например,

квадратная голова характерна для человека, перенесшего рахит. Увеличение размеров черепа встречается при «головной водянке» (у детей), а всех частей головы, как уже отмечалось, — при акромегалии. Уменьшение размеров головы (микроцефалия) может быть причиной врожденного сифилиса. Следует обращать внимание на наличие деформации костной ткани, рубцов в результате ранений на голове.
Во время осмотра нужно учитывать и непроизвольное дрожание головы, что бывает, например, при дрожательном параличе (заболевание нервной системы), в старческом возрасте, при недостаточности аортальных клапанов.
Нос деформируется после перенесенного сифилиса («седловидный нос»), переломов. При акромегалии он увеличивается. В случае воспаления легких крылья носа участвуют в акте дыхания.

(сонная артерия, яремные вены);
наличие увеличенных шейнызх лимфоузлов;
размеры щитовидной железы (может

быть диффузное или ограниченное увеличение с наличием узлов), ее консистенцию;
щитовидная железа из-за мягкой консистенции в норме обычно не пальпируется, но при увеличении становится заметной;
пальпировать ее следует у нижнего края щитовидного хряща, по обе стороны от него;
при пальпации щитовидная железа дает ощущение перекатывающегося валика во время глотательных движений.

состояний, возраста, пола.
Одутловатое лицо:
болезнь почек;
в результате местного

венозного застоя при частых приступах удушья и кашля;
в случае сдавления лимфатических путей при больших выпотах в полости плевры и перикарда;
при опухолях средостения;
Слипчивом перикардите;
сдавлении верхней полой вены («воротник Стокса»).

отечное, желтовато-бледное с синеватым оттенком. Рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичные,

глаза слипающиеся, тусклые.
Лихорадочное лицо (facies febrilis)—гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение.
Эндокринные заболевания:
акромегалическое лицо с увеличением выдающихся частей (нос, подбородок, скулы) встречается при акромегалии;
микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы: оно равномерно заплывшее, с наличием слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном фоне напоминает лицо куклы;
при базедовой болезни (гиперфункция щитовидной железы) подвижно, с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга;

над бровями и расширенным носом наблюдается при проказе.
«Маска Паркинсона»

— амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом.
Лицо «восковой куклы» — слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым оттенком и как бы просвечивающей кожей характерно для больных анемией Аддисона — Бирмера.\
Лицо Гиппократа (facies Hyppocratica) — описанные впервые Гиппократом изменения черт лица, связанные с коллапсом при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (разлитой перитонит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыв желчного пузыря): запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком, иногда покрытая крупными каплями холодного пота кожа лица.

утром после сна, так как к вечеру он может несколько

уменьшиться. Рост обозначается в см. Масса больного определяется утром натощак. Взвешивание должно производиться на весах, которые прошли контрольную проверку в палате мер и весов. Вес обозначается в кг.
Термометрия. Измерение температуры тела производят при помощи медицинского термометра. Температуру тела больного измеряют чаще всего в подмышечной впадине (можно измерять также в полости рта и в прямой кишке). Предварительно подмышечную впадину вытирают полотенцем, чтобы удалить пот. Конец термометра вкладывают под мышку и плотно прижимают рукой больного. Измерение производят в течение 10-15 минут. Измерение температуры тела проводят не менее 2 раз в сутки: в 7-8 и 17 часов. Полученные данные заносят в специальный (температурный) лист; затем выводят температурную кривую.
Осанка и походка. Осанка представляет манеру человека держаться. Ее определяют, насколько прямо человек держит голову, прямо ли он сидит и стоит. В зависимости от этого констатируют правильную или неправильную осанку. Походка - манера человека ходить. Походка здорового человека твердая, уверенная, и ходьба не вызывает у него особого напряжения.

и рубцы.
Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов,

количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.
В норме кожные покровы розовые (физиологической окраски).
Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, скопление крови в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, анемия). При некоторых формах анемии бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный – при анемии АддисонаБирмера, зеленоватый — при хлорозе (особая форма железо-дефицитной анемии у девушек), землистый – при раковом малокровии, пепельный или коричневый – при малярии и цвет «кофе с молоком» – при подостром бактериальном (септическом) эндокардите.

состояниях, перегревании тела и постоянный — у лиц, длительно подвергающихся

воздействиям как высокой, так и низкой внешней температуры, а также после длительного пребывания под открытыми солнечными лучами (так называемый красный загар).
Постоянная красная окраска кожи наблюдается у больных эритремией.
Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения ,хронических заболеваниях легких и др. Различают цианоз диффузный (или разлитой) и акроцианоз.
Различных оттенков желтушная окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью билирубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия).

брюшной стенки или разгибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами.

При нормальном состоянии кожи складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется.
Снижение тургора наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидкости.
Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдаются при снижении температуры у лихорадящих больных, а также при таких заболеваниях, как туберкулез, диффузный тиреотоксический зоб, малярия, гнойные процессы и др.
Сухость кожи может быть обусловлена большой потерей организмом жидкости, например при поносах, длительной рвоте (токсикоз беременных, органический стеноз привратника).

большое диагностическое значение при ряде инфекционных болезней (корь, краснуха, ветряная

оспа, тифы и др.).
Розеола — пятнистая сыпь диаметром 2—3 мм, исчезающая при надавливании, обусловлена местным расширением сосудов. Она является характерным симптомом при брюшном тифе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе. \
Эритема— слегка возвышающийся гиперемированный участок, резко отграниченный от нормальных участков кожи. Эритема появляется у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым пищевым продуктам (земляника, яйца, раки и др.) или после приема лекарственных

них содержится прозрачная, позднее мутнеющая жидкость. Через несколько дней на

месте лопнувших пузырьков остаются засыхающие корочки. Эта сыпь располагается чаще всего на губах (herpes labialis) и у крыльев носа (herpes nasalis). Значительно реже она располагается на подбородке, лбу, щеках, ушах. Герпетическая сыпь встречается при гриппе и некоторых вирусных гриппоподобных заболеваниях, крупозном воспалении легких, малярии.
Пурпура — кожные кровоизлияния , обусловленные нарушениями свертываемости крови или проницаемости капилляров, наблюдается при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа), гемофилии, цинге, капилляротоксикозе, длительной механической желтухе и др. Величина кровоизлияний весьма разнообразна: от мелких точечных кровоизлияний (петехии) до крупных гематом.
Самые различные кожные высыпания появляются при аллергических реакциях

соответствует ли он полу и возрасту, избыточен он или недостаточен,

нет ли очагового или генерализованного выпадения волос, нормальны или патологически изменены сохранившиеся волосы.
При осмотре ногтей определяют, соответствует ли форма и окраска их таковой у здоровых людей. При некоторых заболеваниях ногти теряют блеск, появляется продольная или поперечная исчерченность их, они становятся ломкими, приобретают форму часовых стекол, становятся вогнутыми и уплощенными.

патологических элементов на них, выраженность сосудистого рисунка.
Для определения этих показателей

внимательно осматривают слизистую ротовой полости, глотки, конъюнктивы и склер.

слизистой оболочки (цвет, пигментация, кровоизлияния, изъязвления, молочница и т. д.),

десен (нормальные, разрыхленные, кровоточащие), зубов (наличие кариозных зубов). Из-за отсутствия большого числа зубов плохо пережевывается пища, что способствует заболеваниям желудка. Кариозные зубы становятся источником инфекции в организме.
Большое диагностическое значение имеет состояние языка (сухой, влажный, чистый, обложенный, лакированный, изъязвленный, с трещинами и т. д.). При заболеваниях желудка и кишечника на языке бывает налет, цвет которого варьирует от серо-белого до коричневого. В таком случае из ротовой полости может быть запах тухлых яиц или гнилостный запах. При перитоните язык бывает сухой. При раке желудка, атрофическом гастрите поверхность его может быть гладкой, лакированной, со сглаженными сосочками.

телу и наличие отечности ее.
Определяют степень выраженности подкожной клетчатки,

равномерность ее распределения по телу. Выявляют локальное (очаговое) скопление (липома) или исчезновение (липодистрофия) жировой клетчатки.

захватываются слой кожи и подкожная клетчатка в области реберной дуги,

затем оценивается ширина образовавшейся складки, которая в норме равна 1- 2 см, это считается нормальным отложением жира. При увеличении или уменьшении этого показателя говорят соответственно об избыточном или недостаточном отложении жира. Первое является признаком ожирения, второе - гипотрофии, истощения.

используется для оценки характера распределения жировой ткани. У мужчин величина

коэффициента ОТ/ОБ не должен превышать 0,9, у женщин — 0,8.

локализацию, консистенцию, степень выраженности. Отек выявляется путем надавливания пальцем на

кожу: если он имеется, в месте надавливания остается ямка, углубление. Болезненных ощущений при этом у больных не возникает. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость. При нерезко выраженной отечности (пастозность) надавливают пальцем на кость в области голени, вследствие чего образуется нечеткое, быстро исчезающее углубление.
Длительно не проходящие отеки вызывают трофические расстройства кожи — она утолщается, грубеет, становится неэластичной, пигментированной; надавливание на нее не оставляет ямки.

и не прощупываются.
Однако при тех или иных патологических состояниях

они значительно увеличиваются и становятся заметными. Увеличение лимфоузлов бывает генерализованное и ограниченное.

время пальпации обращают внимание на локализацию;
размеры;
консистенцию;
болезненность лимфатических узлов;
определяют, не

спаяны ли они с окружающей тканью и кожей или между собой в конгломераты (пакеты);
нет ли изъязвлений, свищей.

подмышечные, локтевые, паховые.
Лимфоузлы могут быть различной величины, иногда очень крупные.

Например, при метастазе опухоли в лимфатические узлы, лимфосаркоме они плотные, увеличенные, безболезненные, с неровной поверхностью.
При лимфогрануломатозе они иногда достигают очень больших размеров, не спаиваются ни с кожей, ни между собой, не нагнаиваются.
В случае туберкулезного поражения лимфатические узлы сливаются в пакеты, становятся плотными и малоподвижными, затем нагнаиваются и образуют свищи.
При воспалительном процессе в лимфатических узлах (лимфаденит) они болезненные, кожа над ними гиперемирована.

и сдавливают. Чем плотнее мышцы, тем выше их тонус.
При оценке

мышечной силы больного основное значение имеет не абсолютная сила какой-то мышцы (или группы мышц), а одинакова ли сила симметричных мышц (или группы мышц).
Для выявления атрофии или гипертрофии каких-либо мышц (или группы мышц) сравнивают рельефы частей тела над симметричными мышцами, а для выявления атрофии в конечностях сравнивают их окружность путем измерения.

болезненности при ощупывании их и поколачивании.
Наличие деформаций костей исследующий

определяет визуально и пальпацией.
Внимательным и последовательным осмотром больного исследующий определяет правильность контуров и симметричность его головы, линию позвоночника в фас и профиль, симметричность конечностей и правильность их контуров.
Небольшие деформации поверхностно расположенных костей могут быть выявлены пальпаторно: проводя пальцами по поверхности костей можно выявить патологические локальные западения(узуры) или выступы.
При пальпации костей следует спросить больного, было ли ему больно при этом. Для выявления болезненности помимо этого нужно постучать кончиком указательного или среднего пальца по поверхностно расположенным костям. У здоровых людей ощупывание костей и поколачивание по ним не вызывает боли.

подвижности
Чтобы дать оценку формы сустава исследующий должен сравнить его с

симметричным суставом.
Суставы могут быть нормальной конфигурации или деформированы. При оценке учитывают окраску, температуру кожи.
Температуру же проверяют на ощупь. Проводя тыльной поверхностью сомкнутых пальцев пальпирующей руки по поверхности кожи над суставом и смежными частями тела, определяют, одинакова ли кожная температура.
Далее проводят ощупывание сустава по линии суставной щели, у здорового человека надавливание на сустав безболезненно.

выполнить все движения, возможные в каждом из суставов. При этом

исследующий наблюдает за амплитудой движений в каждом суставе.
При ограничении движений в каком-либо суставе проверяют возможность пассивных движений в нем. С этой целью врач производит движения в этом суставе без участия больного, сравнивая при этом амплитуду пассивных и активных движений. Также определяют болезненность и хруст при движениях.

анализе ощущений, получаемых от пальцев рук и ладоней врача при

ощупывании пациента.
 Осязательные ощущения возникают при движении ощупывающих пальцев в момент изменения плотности пальпируемых тканей или при наличии препятствия их движению.

обследование, должно быть тепло.
2. Положение пациента должно быть удобным, мышцы

максимально расслаблены.
3. Врач должен располагаться в удобной позе лицом к пациенту (это дает возможность следить за его реакцией).
4. Руки врача должны быть чистыми и теплыми, ногти коротко острижены, ощупывающие движения — плавными и осторожными.

выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом

звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их различной плотности, воздушности, эластичности).

внедрил в клиническую практику Ж. Корвизар (1805).
Метод заключается в непосредственном

или опосредованном через плессиметр выстукивании различных частей тела и оценке звучности перкуторного звука

перкуссии легких;
Притупленный – определяется при снижении содержания воздуха в тканях

(например, при пневмонии);
Тупой звук (мышечный, бедренный) – определяется над безвоздушными органами (мышцы, печень, сердце, селезенка);
Тимпанический – над воздушными органами (желудок, кишечник)
Коробочный - определяется при эмфиземе легких;

Р. Лаеннек (1816 г).
Метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании

звуковых явлений, связанных с их деятельностью
заключается в непосредственном или опосредованном через систему звуковоспринимающей воронки и воздуховодов (трубочек) выслушивании тонов и шумов, возникающих при дыхании, сердцебиении или сокращении гладкой мускулатуры внутренних органов

пациента
Преимущества: звук не искажается, лучше выслушиваются бронхиальной дыхание, незвучные тоны

сердца
Недостатки: не гигиенично, не удобно, нет точной локализации источника образования звука

фонендоскопа
Преимущества: четкая локализация звука, исключение звуковых помех
Недостатки: искажение звука в

следствие резонанса.

(в деревянном стетоскопе дополнительно возникает эффект костной проводимости)
Кожа пациента выполняет

роль мембраны, акустические свойства которой меняются в зависимости от давления

дополнительная мембрана на воронке, вызывающая образование звука

тканей, часть которых достигает поверхности тела
Колебательные движения кожных покровов вызывают

звуковую волну

Физические основы аускультации

общего осмотра?
Чем характеризуется тяжесть состояния больного?
Какие существуют виды нарушения сознания?
Какое

положение может принимать больной в постели и при каких заболеваниях?
Какие бывают типы телосложения (характеристика)?
Как определить должный вес пациента?
Как определить состояние питания (причины резкого снижения и повышения)?
Как изменяется лицо больного при различных заболеваниях (при митральном стенозе, сердечной декомпенсации, болезни Иценко — Кушинга, базедовой болезни, микседеме, акромегалии, заболевании почек, столбняке, хроническом алкоголизме, перитоните, крупозном воспалении легких, туберкулезе)?
На что следует обращать внимание при исследовании кожных покровов и видимых слизистых оболочек?
Как определить тургор кожи (причины изменения)?
Как изменяется волосяной покров на лице при тех или иных заболеваниях?
Как исследовать лимфатические узлы (характеристика)?
Как определить тонус и силу мышц?
Какие имеются виды патологического искривления позвоночника?
Какие существуют патологические виды походки?
Как изменяются кости и суставы при различных заболеваниях?
На что обращается внимание при осмотре головы и шеи?