Митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия)

из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы,
эксцентрическая

гипертрофия левого предсердия и правого желудочка.

Причины - Ревматический эндокардит (ОРЛ) -

Кальциноз створок митрального клапана (на фоне атеросклероза) - Механические: инфекционный эндокардит, тромб, миксома ЛП - Врожденный МС

Морфология
Уплотнение (утолщение) створок митрального клапана
Сращение комиссур
Митральное отверстие в форме «пуговичной петли», при укорочении хорд – в форме «рыбьего рта»
В поздней стадии – кальциноз створок, фиброзного кольца и подклапанных структур

и “артериальная”) с застоем крови в МКК и повышением давления в легочной артерии;

гипертрофия и дилатация

ПЖ;

“фиксированный” ударный объем.

ЛП
Увеличение давления в ЛП
Гиперфункция, гипертрофия и тоногенная дилятация ЛП
II этап

– ослабление сократительной функции миокарда ЛП (ЛПН – застой в МКК) – миогенная дилятация ЛП, увеличение давления в ЛП – легочная гипертензия и гиперфункция/гипертрофия ПЖ
Пассивная легочная гипертензия (венозная, посткапиллярная) – умеренная (давление в ЛА < 50 мм рт. ст.)
Активная легочная гипертензия (артериальная, прекапиллярная) – высокая (давление в ЛА > 50 мм рт. ст.) – гипертрофия и тоногенная дилятация ПЖ
Относительная недостаточность клапана легочной артерии
III этап – снижение сократительной функции ПЖ (ПЖН) – миогенная дилятация ПЖ – относительная трикуспидальная недостаточность – застой в БКК
Фиксированный сердечный выброс
Фибрилляция/трепетание предсердий – увеличения риска тромбообразования в ЛП и тромбоэмболий в артерии БКК

АВ-отверстия, 2-КДД в ЛП >25-30 мм рт.ст., 3-МКК, 4-афферентная импульсация

с барорецепторов ЛП, 5-сосудодвигательный центр, 6-эфферентная импульсация и спазм легочных артериол

застой в МКК
III – правожелудочковая недостаточность, застой в БКК

в покое (1)
и после

физической нагрузки (2)
при умеренном (а) и выраженном (б) сужении левого АВ-отверстия (обозначенного красным цветом).
Для сравнения показано изменение ударного объема во время нагрузки у здорового человека (черный цвет кривых) Мст - митральный стеноз.

крови в легких и венах большого круга кровообращения
способствуют
активации САС,
почечно-надпочечниковой

РААС,
а также местных тканевых нейрогормональных систем, в том числе тканевой РАС и вазоконстрикторных эндотелиальных факторов.

активации САС с развитием тахикардии и других последствий такой активации;
задержке натрия

и воды с формированием отечного синдрома;
гипертрофии и фиброза миокарда предсердий и ПЖ и т.д

градиента давления между ЛП и ЛЖ
и выраженностью легочной гипертензии.

В зависимости от

площади митрального отверстия выделяют несколько степеней митрального стеноза:
легкий митральный стеноз — площадь отверстия от 2,0 см2 до 4,0 см2;
умеренный митральный стеноз — площадь отверстия от 1,0 см2 до 2,0 см2;
тяжелый митральный стеноз — площадь отверстия меньше 1,0 см2.

в области сердца
Жалобы на отеки, тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства.

оттенком
Диффузный цианоз кожи
Акроцианоз
Отеки ног, поясницы
Анизокория
Набухание и пульсация яремных вен

толчок и эпигастральная пульсация (ГПЖ)
Пульсация во 2-м м/р слева у

грудины
Диастолическое дрожание на верхушке

Локализация усиленного и разлитого сердечного толчка и эпигастральной пульсации у больного с митральным стенозом

и вправо

2) Митральная конфигурация сердца

3) Расширение сосудистого пучка
влево

атриовентрикулярного отверстия
Талия сердца сглажена за счет дилатации левого предсердия, правая

граница смещена вправо за счет дилатации правого желудочка

на верхушке
Трехчленный ритм перепела
Акцент и расщепление II тона на легочной

артерии
Диастолический шум на верхушке
Диастолический шум Грехэма-Стилла на легочной артерии
Систолический шум в 4-5 м/р слева у грудины, на мечевидном отростке

систола; D - диастола; OS - тон открытия митрального клапана

артериальной гипертензии, характерной для митрального стеноза, во II межреберье слева

от грудины выслушивается мягкий дующий диастолический шум (шум Грехэма Стилла), который обусловлен значительным расширением ствола легочной артерии и относительной недостаточностью легочного клапана. Шум возникает сразу после II тона и проводится вдоль левого края грудины.

асцит.

предсердия (ЛП). Вверху показано формирование нормальных зубцов Р у здорового

человека

левого предсердия (P-mitrale)

сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке, обусловленном выраженной гипертрофией

и дилатацией правого желудочка (б).

и расщепление II тона на легочной артерии
Диастолический шум на верхушке
Удлинение

интервала Q-I тон

радиуса кзади и вправо
Митральная конфигурация сердца
Дилятация правого желудочка
Правое предсердие

расширено
Выбухание ствола легочной артерии
Обызвествление митрального клапана
Признаки легочной гипертензии (венозной, затем артериальной)

митральным стенозом. Заметны сглаживание "талии" сердца и смещение вправо правого

контура сердца)

б – венозная в - сочетанная

выраженным венозным полнокровием в сочетании с признаками легочной артериальной гипертензии.

Заметно сглаживание "талии" сердца,
смещение вправо правого контура сердца,
расширение корней легких,
обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии

движение створок митрального клапана в диастолу
Двухмерное исследование
Куполообразное диастолическое выбухание передней

створки митрального клапана в полость левого желудочка в сторону МЖП
Конусовидная форма митрального клапана
Уменьшение диастолического расхождения створок митрального клапана
Уменьшение площади митрального отверстия
Значительное увеличение ЛП, ПЖ и ПП при нормальном или уменьшенном ЛЖ
Расширение легочной артерии, > давления в ней
Утолщение, кальциноз створок и фиброзного кольца МК
Допплеровское исследование
Увеличение трансмитрального градиента давления
Уменьшение площади митрального отверстия

(створки паралленьны друг другу);
б - воронкообразное расположение створок МК

на начальных стадиях митрального стеноза, сопровождающееся куполообразным диастолическим выбуханием передней створки в полость ЛЖ ("парусением");
в - конусовидная форма МК на поздних стадиях митрального стеноза

эхокардиограмма изи парастернального доступа по длинной оси). Отмечается также увеличение

размеров левого предсердия

Уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия при двухмерном исследовании из паростернального доступа на короткой оси: а - норма; б - митральный стеноз

кишечника, почек, селезенки, конечностей
Высокая артериальная легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность
Аневризма

легочной артерии
Бронхолегочная инфекция
Медиастинальный синдром

открытия митрального клапана
Диастолический шум на верхушке
ЭхоКГ-е признаки митрального стеноза

предсердие и эксцентрическая гипертрофия этих камер сердца

клапана.
б — расширение фиброзного кольца;
в — пролабирование створки митрального

клапана;
г — разрыв хорды или папиллярной мышцы

клапана

тона, систолический шум лентовидного характера, занимающий всю систолу
S — систола;

D — диастола.
Слева показан основной механизм возникновения шума (турбулентный ток крови)

органической недостаточности митрального клапана.

желудочка.

желудочков у больных с различной степенью митральной регургитации
а — минимальная

степень (регургитирующий поток крови имеет небольшой диаметр на уровне створок МК и не достигает противоположной стенки ЛП);
б — умеренная степень (регургитирующий поток крови достигает противоположной стенки ЛП);
в — выраженная недостаточность митрального клапана (регургитирующий поток крови достигает противоположной стенки ЛП и занимает почти весь объем предсердия)

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ