Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Национальный медико-хирургический Центр им.Н.И. Пирогова Минздрава
Содержание
- 1. Национальный медико-хирургический Центр им.Н.И. Пирогова Минздрава
- 2. Периоперационные осложнения в хирургии250 млн
- 3. НЦГССХ им. Св. ГеоргияОсложнения после операций на
- 4. Дисфункция ЦНС,связанная с кардиохирургической операциейНеврологические осложнения
- 5. Делирий (лат. delirium — безумие, бред; лат.
- 6. Ажитация – это психомоторное расстройство, характеризующееся значительным
- 7. Слайд 7
- 8. Jorge I Salluh et al. Outcome of
- 9. Частота развития делирия у хирургических больныхДелирий развивается
- 10. Прогностическое значение делирияСамостоятельная экстубация и удаление катетера
- 11. Делирий у пациентов на ИВЛ сопровождается длительным
- 12. Joost Witlox et al. Delirium in elderly
- 13. Когнитивные расстройства у больных, перенесших делирий (через
- 14. Механизмы развития делирияНарушение баланса трансмиттеров(ацетилхолина,допамина,глутамата,серотонина,гамма-аминобутировой кислоты).Сепсис(првоспалительные цитокины
- 15. Факторы риска развития делирия.
- 16. Факторы риска развития делирия.
- 17. ДЕЛИРИЙДелирийФАКТОРЫ РИСКА
- 18. Ellard L. et al. Type of anesthesia
- 19. Hugheas C.G. et al. Surgery and anesthesia
- 20. Adekunle T. ademosi et al. Trapping of
- 21. НЦГССХ им. Св. ГеоргияRoyse C.F.,Andrews D.T.,Newman S.N.
- 22. Bucerius J. et al. Predictors of delirium
- 23. НЦГССХ им. Св. ГеоргияClinical practice guidelines for
- 24. НЦГССХ им. Св. ГеоргияDAS-Taskforce 2015.Baron R.et al(2015)
- 25. Mark van den Boogaard et al. ffect
- 26. От высоких доз опиоидов до
- 27. СТРАТЕГИЯ КОНТРОЛЯ БОЛИ,ВОЗБУЖДЕНИЯ,ДЕЛИРИЯ.Глубокая седация Снижение сресса и
- 28. Jan-Louis Vincent et al. Comfort and patient-centred
- 29. Бодрствующий пациент без болевых ощущений и легко
- 30. Stephens Robert J. et al. Practice patterns
- 31. Esther S.Oh et al. Delirium in older
- 32. ГЛУБОКАЯ СЕДАЦИЯМИНИМАЛЬНАЯ СЕДАЦИЯДЕЛИРИЙ СТРЕСС“ЛЕГКАЯ” СЕДАЦИЯeCASH (Выбор препарата)Профилактика делирия
- 33. Идеальный препарат для седацииБыстрое начало действия препарата.Возможность
- 34. ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ СЕДАЦИИАЛЬФА-2 АГОНИСТЫСЕДАЦИЯПРОПОФОЛАНАЛГЕЗИЯ
- 35. ДЕКСМЕДЕТОМИДИН
- 36. α2 -агонисты – дексмедетомидин vs клофелинДексмедетомидин2:1 =
- 37. Liu H, Ji F et al, 2017
- 38. Фармакология α2 адренорецепторовЦНС Седация(Гипнотический эффект)Анксиолизис Анальгезия (на
- 39. Li B.Wang H. et al. Neurocognitiv dysfunction
- 40. Hin-Hai Wu. et al. Dexmedetomidine fore prevention
- 41. Maldonado J.R. et al. Dexmedetomidine and the
- 42. Нейропротекторный эффект дексдораПериоперационное введение Нормализация
- 43. I. Фармакологические эффекты дексдора, снижающие вероятность развития
- 44. Механизмы
- 45. Механизмы органопротекторного эффекта дексмедетомидина Кардиопротекция.Снижение летальности в
- 46. Клиническиеи эффекты дексдора при сепсисеУлучшение результатов лечения
- 47. Баланс кислорода в миокардеДоставка О2ЧСС ↓Преднагрузка ↓
- 48. НЦГССХ им. Св. ГеоргияSulaiman S. et al.
- 49. НЦГССХ им. Св. ГеоргияChrysostomou C. et al.
- 50. ИШЕМИЧЕСКИЕ И РЕПЕРФУЗИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДАРЕПЕРФУЗИЯРЕПЕРФУЗИОННЫЕПОВРЕЖДЕНИЯНМХЦ им. Н.И. Пирогова МЗ и СР РоссииИШЕМИЯМИОКАРДАНЕТРЕПЕРФУЗИИГИБЕЛЬКАРДИОМИОЦИТОВГИБЕЛЬКАРДИОМИОЦИ-ТОВ ВО ВРЕМЯРЕПЕРФУЗИИНАРУШЕНИЕФУНКЦИИМИОКАРДА (STUNNING)СУБЛЕТАЛЬНОЕПОВРЕЖДЕНИЕОТЛОЖЕННОЕПОВРЕЖДЕНИЕЛЕТАЛЬНОЕПОВРЕЖДЕНИЕ
- 51. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА В КАРДИОХИРУРГИИЧАСТОТА ИШЕМИИ МИОКАРДА
- 52. Фыкторы,вляющие на судьбу клетки при ишемии-реперфузииМИТОХОНДРИЯАПОПТОЗ Активация киназного пути,защищающего клетку при ишемии- реперузии (RISK pathway)ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ
- 53. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ МЕХАНИЗМЫ ИШЕМИЧЕСКОГО (ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО) ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯИШЕМИЯадреналинаденозинбрадикининопиоидыРецептор связанный с
- 54. Механизмы органопротекторного эффекта дексмедетомидина Кардиопротекция.Снижение летальности в
- 55. НЦГССХ им. Св. ГеоргияFuhai Ji e al.Perioperative
- 56. НЦГССХ им. Св. ГеоргияFuhai Ji e al.Perioperative
- 57. НЦГССХ им. Св. Георгия Brandao P.G.M et
- 58. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХПоддержание анестезииТиопентал натрия (200 мг)Фентанил
- 59. Характеристика групп больных по клиническим показателям (М±σ)
- 60. Частота развития делирия после кардиохирургических операций
- 61. Характеристика групп больных по клиническим показателям (М±σ) (продолжение)3,24±1,61,6±0,7
- 62. Послеоперационные осложнения
- 63. Частота делирия после кардиохирургичеких операций
- 64. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
- 65. НЦГССХ им. Св. ГеоргияAldeco C.,Battelli G.,Bilotta F.
- 66. Применение дексмедетомидина в кардиохирургии.1. Стабилизация гемодинамики
- 67. ВыводыДексмедетомидин (Дексдор) обладает нейропротекторным действием.Использование дексдора во
- 68. Благодарю за внимание
- 69. Скачать презентанцию
Периоперационные осложнения в хирургии250 млн расширенных хирургических вмешательст в год.Осложнения развиваются у 7 млн больных.Летальность во время операции - 0,4% Летальность ,связанная с анестезией,составляет 34 случая на 1 млн.Послеоперационная
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Национальный медико-хирургический Центр
им.Н.И. Пирогова
Минздрава России
ПРОФИЛАКТИКА ДЕЛИРИЯ В ОРИТ
Гороховатский
Ю.И.
Слайд 2 Периоперационные осложнения в хирургии
250 млн расширенных хирургических вмешательст
в год.
Осложнения развиваются у 7 млн больных.Летальность во время операции
- 0,4% Летальность ,связанная с анестезией,составляет 34 случая на 1 млн.
Послеоперационная хирургическая госпитальная летальность составляет 0,5-4% ( ~1 млн больных). 1 млн кардиохирургических вмешательств-30%послеоперационных осложнений (до 86% осложнений у больных с высоким риском)
Слайд 3НЦГССХ им. Св. Георгия
Осложнения после операций на сердце у больных
с ИБС, оперированных в условиях ИК
Послеоперационная 30-дневная летальность после операций
АКШ составляет 1,2%.Через 1 год после операции у больных старше 65 лет достигает 8,1%.К осложнениям после операций с ИК относят делирий, инфекцию, ОНМК, кому, ОИМ, электрофизиологические изменения в сердце(нарушения АV-проведения ) и остановку сердца.
Частота развития послеоперационных осложнений
Слайд 4 Дисфункция ЦНС,связанная с кардиохирургической операцией
Неврологические осложнения (Тип I )
1.Инсульт при АКШ
-2-6%2.Инсульт при коррекции клапанов сердца -4,2-13%
Легкие моторно-сенсорные нарушения (Тип –II) 62% -Через 2 месяца после операции - 20% -Через 6 месяцев после операции - 20-24%
Когнитивные расстройства (Тип II)
1.В течение первой недели после операции -83% - нарушения интеллекта -38% - явная недееспособность -10% 2.Через 1 год и 5 лет после операции -35%
Хенсли Ф.А.,Мартин Д.Е.,Грэвли Г.П.,М:2008,-1104с.
Слайд 5Делирий (лат. delirium — безумие, бред; лат. deliro — безумствую,
брежу)
Делирий – это синдром, характеризующийся острой дисфункцией мозга с
изменением или колебаниями исходного ментального состояния, невнимательностью и дезорганизацией мышления, либо изменением уровня сознания. Делирий может чередоваться с периодами ясного сознания и критического отношения к болезненным проявлениям
Головин С. Ю. Словарь практического психолога. М., 1998.
Кондаков И.М. . Психологический словарь. 2000.
Большой психологический словарь. /Под ред. Б.Г. Мещерякова, В.П. Зинченко. М., 2003.
Слайд 6Ажитация – это психомоторное расстройство, характеризующееся значительным увеличением двигательной и
психологической активности, состоянием тревоги, раздражительности и беспокойства.
Делирий – это острое
нарушение сознания, сопровождающееся потерей внимания, дезорганизацией мыслительных процессов и перцептуальными нарушениями.Ажитация и делирий
Слайд 8Jorge I Salluh et al. Outcome of delirium in critically
ill patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015;350:h 2538 doi:10.1136/bmj.h.2538.
Исследовано
16595 больных из 42 публикаций (без кардиохирургических пациентов).Делирий выявлен у 30% больных.Делирий способствовал увелечению госпитальной летальности.У пациентов,перенесших делирий, сохранялись тяжелые когнитивные рсстройства после выписки из стационара.
Слайд 9Частота развития делирия у хирургических больных
Делирий развивается у 30% общехирургических
больных.
Среди госпитализированных пожилых пациентов делирий возникает у 25 - 50%.
После
ортопедических операций у пожилых больных делирий встречается у 28 - 63%.В кардиохирургии частота делирия составляет 30-67%.После операций пртезирования клапанов сердца – 50%,после операций АКШ – 25 - 32%.
У пациентов в отделениях ИТ частота делирия составляет 30 - 80%.
Слайд 10Прогностическое значение делирия
Самостоятельная экстубация и удаление катетера
Сложности при отлучении
от ИВЛ
Длительное пребывание на ИВЛ и длительный уход
Увеличение затрат
на лечение Повышенный риск длительных когнитивных нарушений и деменции 1,2
Увеличение смертности 3
Возможно, делирий - наиболее серьезное осложнение в ОРИТ!
1. Maclullich MJ et al. International Review of Psychiatry 2009;21(1):30–42.
2. Girard TD et al. Crit Care Med 2010;38:1513–20.
3. Han JH et al. Annals of Emergency Medicine 2010;56:244–52.
Слайд 11Делирий у пациентов на ИВЛ сопровождается длительным нарушением когнитивных функций
и повышенной летальностью
Делирий развивается у 20- 80% пациентов, находящихся на
ИВЛ в ОРИТ 1,2У 36% пациентов, находившихся на ИВЛ, наблюдались серьезные когнитивные нарушения спустя 12 месяцев после выписки3
Развитие делирия сопровождается увеличением продолжительности ИВЛ, а также времени пребывания в ОРИТ и стационаре 4,5
Делирий ассоциируется с высоким уровнем 30-дневной летальности4
Делирий
30-дневная летальность
P=0.001
30.3 %
11.9 %
Нет делирия
1. Lin et al. Crit Care Med. 2004; 32: 2254-2259.
2. Ely EW et al.. JAMA. 2004; 291: 1753-1762.
3. Girard TD et al. Crit Care Med. 2010 Jul; 38: 1513-20.
4. Shehabi Y et al. Crit Care Med. 2010; 38(12): 2311-2318.
5. Lat et al.. Crit Care Med. 2009; 37: 1898-1905
Слайд 12Joost Witlox et al. Delirium in elderly patients and the
risk of postdischage mortality,institutionalization,and dementia.A meta-analysis. JAMA,2010;304(4):443-451.
Исследовали
влияни делирия на результаты лечения пожилых больных (n= 2939). Было выявлено,что делирий увеличивает риск смерти с 27,5% до 38%,увеличивает риск институциации с 10,7% до 33,4%.Кроме того,риск деменции взрастал с 8,1% до 52,4%.
Слайд 13Когнитивные расстройства у больных, перенесших делирий (через 1 год после
постановки диагноза)
Полное выздоровление – 40%
Когнитивные расстройства – 25%
Летальность –
35%Летальность у больных с делирием:
Госпитальная: 10-26%
Через 1 год после выписки: 28%
Через 5 лет после выписки: 51%
Moncantonio E.R. et al. JAMA, 1992, 152(3); 334-340.
Слайд 14Механизмы развития делирия
Нарушение баланса трансмиттеров(ацетилхолина,допамина,глутамата,серотонина,гамма-аминобутировой кислоты).
Сепсис(првоспалительные цитокины и нарушения коагуляции).
Гипоперфузия
мозга и развитие ишемического апоптоза.
Гормональная теория(кортизол и эндорфины).
Генетическая теория.
Слайд 15 Факторы риска развития делирия. Предрасполагающие факторы
1.Тяжесть состояния.
2.
Когнитивные нарушения.
3. Сопутствующие заболевания.
4. Пожилой возраст ( старше 80 лет
).5. Алкоголь.
6. Метаболические нарушения.
7. Гипотензия. 8.Сепсис. 9.ИВЛ 10.Нарушения сна.
Слайд 16 Факторы риска развития делирия. Этиологические факторы
1.Бензодиазепины.
2. Опиоиды.
3.
Глубокая седация.
4. Антихолинергические препараты.
5. Стероиды.
6. Сложные хирургические вмешательства (кардиохирургия).
Слайд 18Ellard L. et al. Type of anesthesia and postoperative delirium
after vascilar surgery. J.Cardiothorac.Vasc.Anesth., 2014, Vol.28, № 3, pp.458-461.
Исследовано 500
пациентов, перенесших операции на магистральных сосудах. В условиях общей анестезии оперировано 79% больных. Проводниковая анестезия использована у 15% больных. Местная анестезия применялась у 6% пациентов. Частота развития делирия не зависела от вида анестезии. После общей анестезии делирий развился у 18,4% больных. У больных, оперированных с использованием проводниковой анестезии, частота делирия составила 23,2%. В группе больных с применением местной анестезии делирий отмечен у 22,5% больных. Общая частота делирия составила 19,4%.
Слайд 19Hugheas C.G. et al. Surgery and anesthesia is not a
risk factor for cognitive impairment after major noncardiac surgery and
critical illness. Ann.Surg.2016.DOI:10.1097/SLA.Исследовано 1040 пациентов.402 (39%) перенесли некардиохирургическую операцию и анестезию.
Частота развития когнитивных дисфункций не зависила от вида операции и анестезии. Факторами риска когнитивных нарушений были дооперационный уровень образования и госпитальный делирий.
Слайд 20Adekunle T. ademosi et al. Trapping of syntaxin 1 in
presynaptic nanoclusters by cliniccally relevant general anesthetic.Cell Reports.2018;22(2):p.427-440.
Воды: Пропофол ограничивает
движение ключевого белка-синтаксина 1А,необходимого для работы синапсов всех нейронов.И это,по словам авторов,приводит к ухудшению коммуникации между нейронами в мозге. Исследования,проведенные за последние десятилетия,предполагают,что анестезирующие средства приводят к бессознательному состоянию и неспособности разных областей мозга взаимодействовать между собой.По всей видимости,блокировка передачи информации между различными областями в коре головного мозга приводит к “исчезновению” сознания.Возможно,что это также приводит к странным побочным эффектам-потери памяти и когнитивным нарушениям после неркоза.
Слайд 21НЦГССХ им. Св. Георгия
Royse C.F.,Andrews D.T.,Newman S.N. et al.The influence
of propofol or desflurane on postoperateve cognitive dysfunction in patients
undergoing coronary artery bypass surgery. Anesthesia.2011;66(6):455-464.В исследование включено 180 больных перенесших операции АКШ.Больные были распределены на две группы.В первой группе (n= 89) во время анестезии ипользовали пропофол. У больных второй группы (n= 90) применяли десфлуран .
Результаты: У больных первой групп (пропофол) частота когнитивныъх дисфункций была достоверно выше,чем у больных второй группы (десфлуран) (Iгруппа-67,5%,II группа-49,4%).Этот эффект не выявлен через 3 месяца после операции. При сравнении между группами не выявлено различий в частоте послеоперационного делирия и длительности госпитализации.
Слайд 22Bucerius J. et al. Predictors of delirium after cardiac surgery
delirium:effect of beating-heart (off-pump) surgery. JThoracCardiovascSurg2004.v.127;N 1:p.57-64.
Исследован 16184 пациента,оперированных на
сердце по поводу ИБС.У 14342 больных операции АКШ были выполнены с применением ИК.1847 пациентов были прооперированфы без ИК.Выводы:Частота послеоперационного делирия у всех больных составила 8,4%.Применение операций АКШ без ИК снижает частоту послеоперационного делирия и улучшает результаты лечения пациентов.
Слайд 23НЦГССХ им. Св. Георгия
Clinical practice guidelines for the management of
pain,agitation, and delirium in adult patients in the intensive care
unait.Crit Care Med. .2013;41(1):278-280.
-Возбуждение у тяжелобольных пациентов может быть вызвано недостаточным обезболиванием,беспокойством,делирием и/или проблемами с дыханием
-Выявление и лечение боли,возбуждения и делирия должно быть регулярным у этих пациентова
-Пациенты отделений реанимации всегда должны быть в сознании,чтобы они могли следовать инструкциям и принимать участие в своем,кроме случаев, когда существуют показания для глубокой седации
Слайд 24НЦГССХ им. Св. Георгия
DAS-Taskforce 2015.Baron R.et al(2015) Evidence and consensus
based guideline for the management of delirium,analgesia,and sedation in intensive
care medicine.Ger.Med.Sci.2015.v.13:doi:103205/000223.
-Факторы риска развития делирия:боль,стресс,тревога,нарушения сна.
-Нет надежных способов фармакологической прфилактики.Рекомендуется применение минимальных доз галоперидола у больных с высоким риском развития делирия.
-Исключить глубокую седацию. -Широкое применение нефармакологических методов профилактики делирия. --Для купирования делирия использовать дексдор,минимальные дозы галоперидола и атипичные антипсихотики.
Слайд 25Mark van den Boogaard et al. ffect of haloperidol on
survival among critically ill adults with a high risk of
delirium.JAMA; 2018:319(7):680-690. Исследовано 1789.находившихся на лечении в РО.Больные были распределены на три группы.В 1гр. Получали галоперидол профилактически по 1мг три раза вдень в течение 3 суток.Во второй группе – по 2мг три раза вдень.В третьей группе больным назначали placebo.Результаты оценивали через 128 дней.Оценивали частоту делирия,длительность ИВЛ и длительность госпитализации. Выводы:Применение профилактических доз галоперидола не оказывает влияния на результаты лечения больных,находившихся в РО.
Слайд 26 От высоких доз опиоидов до Fast-Trac анестезии в
кардиохирургии (экстубация в первы 6 часов после операции на сердце)
Рациональный
выбор фармакологических препаратов для Fast-Track анестезии.Адекватная кардиопротекция.
Эффективная технология ИК.
Слайд 27СТРАТЕГИЯ КОНТРОЛЯ БОЛИ,ВОЗБУЖДЕНИЯ,ДЕЛИРИЯ.
Глубокая седация Снижение сресса и работы дыхания
Протокол седации
Шкала седации Ежедневное пробуждение
Аналгезия-седация Тактика ABCDEF
БОЛЬ ВОЗБУЖДЕНИЕ ДЕЛИРИЙ
2010г.
Делирий Отдаленные результатыТактика ABCDEF: A-аналгезия;B-бодрствование;C-седация;D-делирий;E-мобилизация;F-сон. Концепция eCASH: ранний комфорт(eС);аналгезия(A);минимальная седация(S);гуманный уход (H).
10 лет назад Избыточная седация
2014г. Когнитивная функция Настроение Качество 2016 eCASH-concept
2000г. Снижение длительности ИВЛ и сроков госпитализации.
Слайд 28Jan-Louis Vincent et al. Comfort and patient-centred care without excessive
sedation:the eCASH concept.Intensive CareMedicine2016;42:N6,Р.962-971.
Конценция eCASH-ранний комфорт(С),аналгезия (А),минимальная седация (S),гуманный уход(Н).Исключить
глубокую седацию.Ограничить применение опиоидов и бензодиазепинов.Поддерживать (титровать) уровень седации,обеспечивающий активное поведение пациента.Нефармакологическая прфилактика послеперационного делирия и когнитивных расстройств.
Слайд 29Бодрствующий пациент без болевых ощущений и легко вступающий в контакт
(минимальная седация).
Спонтанное дыхание
Без делирия
Ритм сна и бодрствования
Цель базовой седации больных
в отделениях интенсивной терапии:КОНЦЕПЦИЯ eCASH -ранний комфорт(eС);аналгезия(A);минимальная седация(S);гуманный уход (H).RASS 0/-1
NRS-V ≤ 4
Слайд 30Stephens Robert J. et al. Practice patterns and outcomes associated
with early sedation depth in mechanically ventilated patients:a systematic review
and meta-anaslysis.CritCareMed 2018;46(3):471-479. Исследован 4521 пациент. Проведение умеренной седации у больных,находящхся в условиях ИВЛ,приводило к снижению летальности с 27,6% до 9,2%.Кроме того умеренная седация,в сравнение с глубокой седацией,вызывала сокращение длительности ИВЛ и сроков госпитализации в РО.Умеренная седация приводила к снижению частоты делирия с 48,5% до 28,7%.
Слайд 31Esther S.Oh et al. Delirium in older persons.Advaces in diagnosis
and treatment.JAMA; 2018:319(7):680-690.
Исследовано 11616 больных.В работу включены 127
публикаций (25 клинических исследований,42 когортных исследований,5 мета-анализов,55 других работ). Выводы:Своевременная диагностика и применение нефармакологических методов прфилактики обеспечивают эффективное предупреждение развития делирия в РО.
Слайд 32ГЛУБОКАЯ СЕДАЦИЯ
МИНИМАЛЬНАЯ СЕДАЦИЯ
ДЕЛИРИЙ
СТРЕСС
“ЛЕГКАЯ” СЕДАЦИЯ
eCASH (Выбор препарата)
Профилактика
делирия
Слайд 33Идеальный препарат для седации
Быстрое начало действия препарата.
Возможность проведения управляемой “легкой”
седации.
Прогнозируемое окончание действия препарата даже у больных с нарушениями функций
почек и печени.Препарат должен оказывать минимальное влияние на гемодинамику и дыхание.
На фоне инфузии препарата должна сохраняться возможность оценки неврологического статуса..
Препарат должен вызывать физиологический сон.
У препарата возможен аналгетический эффект.
Слайд 34ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ СЕДАЦИИ
АЛЬФА-2 АГОНИСТЫ
СЕДАЦИЯ
ПРОПОФОЛ
АНАЛГЕЗИЯ
КЕТАМИН
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
СОН
АМНЕЗИЯ
СНИЖЕНИЕ ТРЕВОГИ
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
ОПИОИДЫ,АНАЛГЕТИКИ
КАТАЛЕПСИЯ
Слайд 36α2 -агонисты – дексмедетомидин vs клофелин
Дексмедетомидин
2:1 = 1300:1
T½ß 2 ч
no
subtype selectivity
Полный агонист
Клонидин
Частичный агонист
2:1 = 220:1
T½ß 9 ч
no subtype selectivity
Virtanen
et al. Eur J Pharmacol 1988; 150:9-14
Слайд 38Фармакология α2 адренорецепторов
ЦНС
Седация(Гипнотический эффект)
Анксиолизис
Анальгезия (на спинальном уровне) -ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ
СОН
–Симпатическая блокада Система кровообращения.АД и ЧСС ↓
(центральный эффект
BP↑ в высоких дозах
(периферическая вазоконстрикция)
Сердечный выброс и потребность
в кислороде ↓
Другое
Диурез↑
Слюноотделение↓
Внутриглазное давление↓
Shivering threshold temperature ↓
Секреция инсулина ↓
Секреция и моторика кишечника ↓
Слайд 39Li B.Wang H. et al. Neurocognitiv dysfunction risk alleviation with
use dexmedetomidine in perioperative conditions or as ICU sedation :
a meta-analysis.Medicine ( Baltimore ).2015;94(14 ):e597.Исследовано 2612 пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства.Начальная доза препарата составила 0,68±0,27,а доза для поддержания седации была 0,54±0,32. Периоперационное использование дексдора существенно снижало частоту развития когнитивных расстройств .
Слайд 40Hin-Hai Wu. et al. Dexmedetomidine fore prevention of delirium in
eldery patients after non-cardiac surgery:a randomised,double-blind,placebo-controlled trial. Lancet.2016;388 (10054):1893-1902.
Исследовано 700
больных. Больные были распределены на три группы. В I-ой группе (n=350) после операции больные получали дексмедетомидин ( 0,1 мкг/кг), постоянная инфузия продолжалась до 8 утра первого дня после операции).Больные II-ой группы (n=350) получали placebo.
Частота развития делирия у больных I группы составила 9%. У больных II группы делирий развился у 23% пациентов.Использование дексдора позволило уменьшить частоту эпизодов гипертензии с 18% до 10%.При этом частота случаев тахикардии снизилась с 14% до 7%.
Слайд 41Maldonado J.R. et al. Dexmedetomidine and the reduction of postoperative
delirium after cardiac surgery. Psychomatics, 2009; 50: 206-217.
Исследовано 179 больных.
Больные были распределены на три группы. В I-ой группе (n=40) после ИК больные получали дексмедетомидин (нагрузочная доза 0,4 мкг/кг), постоянная инфузия 0,2 мкг/кг/ч – 0,7 мкг/кг/ч).У больных II-ой группы (n=38) седацию достигали введением пропофола (25 мкг/кг/мин – 50 мкг/кг/мин).
Больным III-ей группы (n=40) инфузировали мидазолам в дозе 0,5 мг/ч – 2 мг/ч.
Частота развития делирия у больных I группы составила 3%. У больных II группы и III группы делирий развился у 50% пациентов.
Слайд 42Нейропротекторный эффект дексдора
Периоперационное введение
Нормализация когнитивных функций
НМХЦ им.
Н.И. Пирогова МЗ России
ДЕКСДОР
Лечение делирия
Сокращение длительности течения делирия Уменьшение частоты делирия после кардиохирургических и некардиохирургических операций
Седация в ОРИТ
Слайд 43I. Фармакологические эффекты дексдора, снижающие вероятность развития делирия.
II. Уменьшение использования
других седативных препаратов (пропофола,мидазолама) на фоне введения дексдора .
1. Уменьшение
секреции норадреналина путем блокады α2-адренорецепторов.2. Влияние на пресинаптическую норадренергическую трансмиссию.
3. Седация дексдором не сопровождается угнетением дыхания и гипоксией.
4. Дексдор не обладает клинически значимым антихолинэргическим эффектом.
5. Снижение потребности в использовании опиоидов.
6. Дексдор вызывает физиологический сон.
7. Дексдор обладает нейропротекторными свойствами.
Причины развития делирия в условиях введения пропофола и мидазолама:
Отсутствие физиологического сна;
Дефицит ацетилхолина в ЦНС;
Прерывание трансмиссии в М-холинорецепторах ЦНС.
Слайд 44 Механизмы нейропротекторного эффекта дексдора
ДЕКСДОР
Стимуляция
фльфа-2 адренорецепторов ЦНС
Активация киназного пути,защищающего клетку при ишемии
- реперузии (RISK pathway)Без стимуляции альфа-2 адренорецепторов
Улучшение нейропластических и репаративных процессов ЦНС
Слайд 45Механизмы органопротекторного эффекта дексмедетомидина
Кардиопротекция.Снижение летальности в кардиохирургии.Уменьшение стресс-реакции на
операционную травму. Снижение уровня норадреналина в крови. Уменьшение ЧСС и
контрактильности, уменьшение коронарного кровотока и снижение потребности миокарда в кислороде.Подавление воспалительной реакци.Снижение летальности при сепсисе.
Нейропротекция (уменьшение частоты возникновения делирия).
Уменьшение тяжести ишемических/реперфузионных повреждений в сердце, ЦНС, почках, печени и легких.
Fuhai S.I. et al. J.Cardiothorac.Vasc.Anesth., 2014, Vol.28, № 2, pp.267-273.
Слайд 46Клиническиеи эффекты дексдора при сепсисе
Улучшение результатов лечения больных с сепсисом.Снижение
риска смерти (28- дневной) на 70%
Механизмы протекторного действия
-отсутствие влияния на
иммунную систему - угнетение системной воспалительной реакции -пдавление синтеза цитокинов (TNF,IL-1,IL-6 )-минимальное влияние на процессы апоптоза
-улучшение функции макрофагов
Pandharipande P.P. et al.Mendos.JAMA.2007;298:2644-2653.
Слайд 47Баланс кислорода в миокарде
Доставка О2
ЧСС ↓
Преднагрузка ↓ Диастолическое АД↑
Гемоглобин
↑
Оксигенация ↑
Потребность в О2
ЧСС ↓
Преднагрузка ↓
Систолическое АД ↓
Контрактильность↓
ДЕКСДОР
Слайд 48НЦГССХ им. Св. Георгия
Sulaiman S. et al. The effects of
dexmedetomidine on attenuation of stress response of endotracheal intubation in
patients undergoing elective off-pump coronary artery bypass grafting.An Cardiac Anesth.2012;15(1):39-43.Menda F. et al. Dexmedetomedine as an adjunct to anesthetic induction to attenuate hemodynamic response to endotracheal intubation in patients undergoing fast-track CABG.AnnCardiacAnaesth.2010;13(1):16-21.
Применение дексмедетомидина во время кардиохирургических операций уменьшает гипердинамические проявления сресс-реакции на интубацию трахеи и операционную травму.Препарат обеспечивает стабилизацию показателей системы кровообращения на всех этапах вмешательства.
Kunisawa T. et al. Gexmedetomidine can stabilize hemodynamics and spare anesthetics before cardiopulmonarybypass.J Anesth.2011;(6):818-22.
Kabukcu HK. et al. Hemodynamics in coronary artery bypass surgery:effect of intraoperative dexmedetomidine administration.Anaesthesist.2011;60(5):427-31.
Слайд 49НЦГССХ им. Св. Георгия
Chrysostomou C. et al. Dexmedetomidine:a novel drug
for treatment of atrial and junctional tachyarrythmias during the perioperative
period for congenital cardiac surgery:a preliminary study.AnesthAnalg.2008;107(5):1514-22.Chrysostomou C. et al. Perioperative use of dexmedetomidine is associated with decreased incidence of ventricular and supraventricular tachyarrhythmias after congenital cardiac operations.AnnThoracSurg.2011;92(3):964-72(discussion972).
Дексмедетомидин применяют во время кардиохирургических операций для купирования тахиаритмий.Механизм антиаритмического действия связан с активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (угнетение поступления кальция в клетку) и симпатолизисом.
ChrysostomouC. et al. Dexmedetomidine:therapeutic use for the termination of reentrant supraventricular tachycardia.CongenitHeartDis.2013;8(1):48-56.
Ohsugi E. et al. The effekt of dexmedetomidine in child with intractable supraventricular tachyarrythmia after total cardiopulmonary connection.Masui.2011;60(4):493-5.
Слайд 50ИШЕМИЧЕСКИЕ И РЕПЕРФУЗИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА
РЕПЕРФУЗИЯ
РЕПЕРФУЗИОННЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ
НМХЦ им. Н.И. Пирогова МЗ и
СР России
ИШЕМИЯ
МИОКАРДА
НЕТ
РЕПЕРФУЗИИ
ГИБЕЛЬ
КАРДИОМИОЦИТОВ
ГИБЕЛЬ
КАРДИОМИОЦИ-
ТОВ ВО ВРЕМЯ
РЕПЕРФУЗИИ
НАРУШЕНИЕ
ФУНКЦИИ
МИОКАРДА (STUNNING)
СУБЛЕТАЛЬНОЕ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
ОТЛОЖЕННОЕ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
ЛЕТАЛЬНОЕ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
Слайд 51ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА В КАРДИОХИРУРГИИ
ЧАСТОТА ИШЕМИИ МИОКАРДА ДО НАЧАЛА ИК
СОСТАВЛЯЕТ 10%-50%.ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ИШЕМИЯ МИОКАРДА РАЗВИВАЕТСЯ У 40% БОЛЬНЫХ.
РЕПЕРФУЗИОННЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА ВСТРЕЧАЮТСЯ У 31%-100% ПАЦИЕНТОВ,ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ИБС ( РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОПСИИ ).Kaplan J.A. Essentials of cardiac anesthesia.-P.745.
Yellon D.M.N.Engl.J.Med.-2007.-Vol.357.-P.1121-1135.
Weman S.W. Ann.Thorac.Surg.-2000.-Vol.70.-P.807-812.
3. ОТ 3% ДО 20 % ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ИНФАРКТОВ МИОКАРДА ОБУСЛОВЛЕНЫ РЕПЕРФУЗИЕЙ ПОСЛЕ ШУНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.
Mangano D.T. et al.JAmCollCardiol.-2006.-Vol.48.-P.206-214.
4. Частота развития ФП после ИК достигает 40%
Слайд 52Фыкторы,вляющие на судьбу клетки при ишемии-реперфузии
МИТОХОНДРИЯ
АПОПТОЗ
Активация киназного пути,защищающего клетку
при ишемии- реперузии (RISK pathway)
ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ
Слайд 53ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ МЕХАНИЗМЫ ИШЕМИЧЕСКОГО (ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО) ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ
ИШЕМИЯ
адреналин
аденозин
брадикинин
опиоиды
Рецептор связанный с протеином G
Ингаляционный анестетик
Триггер
Клеточная
мембрана
Мембрана
митохондрий
КАТФ канал
КАТФ канал
К
К
Протеин G
Протеинкиназа С
Тирозинкиназа
АФК
(активные формы кислорода)
Ингаляционный анестетик
угнетение
переноса
электронов
Левосимендан
ДЕКСДОР
Слайд 54Механизмы органопротекторного эффекта дексмедетомидина
Кардиопротекция.Снижение летальности в кардиохирургии.Уменьшение стресс-реакции на
операционную травму. Снижение уровня норадреналина в крови. Уменьшение ЧСС и
контрактильности, уменьшение коронарного кровотока и снижение потребности миокарда в кислороде.Подавление воспалительной реакци.Снижение летальности при сепсисе.
Нейропротекция (уменьшение частоты возникновения делирия).
Уменьшение тяжести ишемических/реперфузионных повреждений в сердце, ЦНС, почках, печени и легких.
Fuhai S.I. et al. J.Cardiothorac.Vasc.Anesth., 2014, Vol.28, № 2, pp.267-273.
Слайд 55НЦГССХ им. Св. Георгия
Fuhai Ji e al.Perioperative dexmedetomidini impruves outcomes
of cardiac surgery // Circulation.v.127:1567-1584,2013.
Исследовано влияние дексдора на результаты
хирургического лечения 1134 больных с ИБСи патологией клапанов сердца.Больные были распределены на две группы. В первой группе больных(n=568) интраоперационно вводили дексдор (0,24-0,6 мкг/кг/мин).Вторая группа (n=566) была контрольной. Применение дексдора вызывало снижение госпитальной летальности с 4,9% до 1,76%.Летальность через 30 дней после выписки снижалась с 5,12% до 1,76%.Летальность через один год после выписки уменьшилась с 7,95% до 3,17% Частота послеоперационных осложнений была ниже в группе больных, у которых использовали внутривенную инфузию дексдора. Кроме того, использование дексдора позволило снизить частоту развития делирия с 7,42% до 5,46%.
Слайд 56НЦГССХ им. Св. Георгия
Fuhai Ji e al.Perioperative dexmedetomidini impruves mortality
in patients undergoing coronary artery bypass surgery // J Cardiothorac
Vasc Anesth ,Vol 28, 2014:pp267-273/ Исследовано влияние дексдора на результаты хирургического лечения 724 больных с ИБС.Больные были распределены на две группы.В первой группе больных(n=345) интраоперационно вводили дексдор (0,24-0,6 мкг/кг/мин).Вторая группа (n=379) была контрольной. Применение дексдора вызывало снижение госпитальной летальности с 4,0% до 1,5%.Летальность через 30 дней после выписки снижалась с 4,0% до 1,5%.Летальность через один год после выписки уменьшилась с 6,9% до 3,2% Частота послеоперационных осложнений была ниже в группе больных, у которых использовали внутривенную инфузию дексдора.Кроме того,спользование дексдора позволило снизить частоту развития делирия с 7,9% до 4,6%.Риск смерти чкрез один год после операции на фоне дексдора снизился на 49,6%.
Слайд 57НЦГССХ им. Св. Георгия
Brandao P.G.M et al. Dexmedetomidine as
anesthetic adjuvant in cardiac surgery: a chort study.//Bras Cardiovasc Surg
2016;31(3),213-218. Исследовано влияние дексдора на результаты хирургического лечения 1302 больных с ИБС и патологией клапанов сердца. Больные были распределены на две группы.В первой группе больных(n=796) интраоперационно вводили дексдор .Вторая группа (n=506) была контрольной. Применение дексдора вызывало снижение частоты послеоперационных неврологических осложнений с 4,7% до 2%,снижение частоты реопераций с 2,8% до 2%,уменьшение случаев пролонгированной госпитализации с 7,3% до 3,1%.Летальность через 30 дней после выписки снижалась с 9,7% до 3,4%.
Слайд 58ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ
Поддержание анестезии
Тиопентал натрия (200 мг)
Фентанил (10-15 мкг/кг)
Ардуан (100
мг/кг)
Севофлуран (0, МАК)
Десфлуран (0,4 МАК)
Кетамин – 100 мг (во время
ИК)I группа (n=262)
II группа (n=462)
Контрольная
Насыщающая доза дексдора 1мкг/кг за 20 мин
Последующая инфузия – 0,2-0,4 мкг/кг/час во время ИВЛ (RASS-3) и после экстубации (RASS-2)
Слайд 65НЦГССХ им. Св. Георгия
Aldeco C.,Battelli G.,Bilotta F. et al.European society
of anaesthesiology evidence-based and consensus-based guidelines on postoperative delirium. //
Eur J Anaesthesiol 2017;34:1-23.Профилактика и лечения послеоперационного делирия 1.Использование fast-tract хирургии. 2.Отказ от применения бензодиазепинов с целью премедикации. 3.Включение в премедикацию дексмедетомидина. (Периоперационное введение дексмедетомидина снижает частоту делирия после кардиохирургических операций и операций на магистральных артериях).. 4.Мониторинг глубины анестезии.(BIS-монитолринг).Исключить глубокий уровень наркоза (BIS-более 20). 5.Адекватная терапия болевого синдрома. 6.Применение постоянной инфузии ремифентанила во время операции. Блокада ноцицептивной импульсации. 7.Использование методов ранней диагностики делирия. 8.Использование низких доз галоперидола и атипичных нейролептиков для лечения делирия (0,25мг галоперидола с увелечением дозы до 3,5 мг).
Слайд 66 Применение дексмедетомидина в кардиохирургии.
1. Стабилизация гемодинамики во время операции.
2.Кардиопротекция.
3.Антиаритмический
эффект.
4.Седация в реанимационном отделении.
5.Профилактика и лечение делирия.
6.Седация во время проведения
различных процедур. J.Anesth 2014 DOI 10.1007/s00540 014-1857z 
Слайд 67Выводы
Дексмедетомидин (Дексдор) обладает нейропротекторным действием.
Использование дексдора во время операций на
сердце с ИК уменьшает частоту развития делирия.
Дексдор способствует снижению послеоперационной
летальности в кардиохирургии.
