Разделы презентаций

ОСТРЫЕ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Содержание

Хирургические заболевания, осложняющиеся желудочно-кишечными кровотечениямиВарикозное расширение вен пищеводаРазрывы слизистой кардиального отдела желудка (синдром Mallory-Weiss)Острые и хронические язвыЗлокачественные и доброкачественные опухолиАномалии развития (дивертикулы, гемангиомы)Расширенные геморроидальные вены

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1ОСТРЫЕ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кафедра
факультетской
хирургии
Санкт-Петербург, 2010 г.

ОСТРЫЕ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯКафедра факультетской хирургииСанкт-Петербург, 2010 г.

Слайд 2Хирургические заболевания, осложняющиеся желудочно-кишечными кровотечениями
Варикозное расширение вен пищевода
Разрывы слизистой кардиального

отдела желудка (синдром Mallory-Weiss)
Острые и хронические язвы
Злокачественные и доброкачественные опухоли
Аномалии

развития (дивертикулы, гемангиомы)
Расширенные геморроидальные вены
Хирургические заболевания, осложняющиеся желудочно-кишечными кровотечениямиВарикозное расширение вен пищеводаРазрывы слизистой кардиального отдела желудка (синдром Mallory-Weiss)Острые и хронические язвыЗлокачественные

Слайд 3ФУНКЦИИ КРОВИ:
Транспорт газов, питательных веществ и гормонов
Иммунная функция
Обеспечение водно-электролитного баланса
Выведение

продуктов тканевого обмена
Поддержание параметров гемодинамики
Стабилизация условий тканевого гомеостаза
(рН, осмотическое

давление и т.д.)
ФУНКЦИИ КРОВИ:Транспорт газов, питательных веществ и гормоновИммунная функцияОбеспечение водно-электролитного балансаВыведение продуктов тканевого обменаПоддержание параметров гемодинамикиСтабилизация условий тканевого

Слайд 4Факторы, влияющие на прогноз при кровотечениях
Скорость и объем кровопотери
Пол и

возраст пациента
Наличие и выраженность сопутствующих заболеваний
Своевременность и эффективность проводимых лечебных

мероприятий
Факторы, влияющие на прогноз при кровотеченияхСкорость и объем кровопотериПол и возраст пациентаНаличие и выраженность сопутствующих заболеванийСвоевременность

Слайд 5Нарушения циркуляторного гомеостаза
ТАХИКАРДИЯ
СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Нарушения циркуляторного гомеостазаТАХИКАРДИЯСНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Слайд 6Нарушения микрососудистой циркуляции
Аутогемодилюция
Нарушения в системе гемостаза
Шоковое легкое
Нарушение защитных функций
Почечная недостаточность

Нарушения микрососудистой циркуляцииАутогемодилюцияНарушения в системе гемостазаШоковое легкоеНарушение защитных функцийПочечная недостаточность

Слайд 7ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
1. УСТАНОВИТЬ ФАКТ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Тахикардия
Снижение АД
Слабость, потеря сознания
Бледность
Жажда и

другие признаки гиповолемии
Признаки наличия крови в рвотных массах или в

стуле
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ1. УСТАНОВИТЬ ФАКТ КРОВОТЕЧЕНИЯТахикардияСнижение АДСлабость, потеря сознанияБледностьЖажда и другие признаки гиповолемииПризнаки наличия крови в рвотных

Слайд 8HCl
Рвотные массы цвета «кофейной гущи»
Черный жидкий стул – мелена.

HClРвотные массы цвета «кофейной гущи»Черный жидкий стул – мелена.

Слайд 9ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
Локализация источника кровотечения (начальные или дистальные отделы ЖКТ)
Специфические

симптомы основного заболевания
Специальные методы обследования
(фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ректороманоскопия, ангиография, рентгенологические методы

исследования)

2. УСТАНОВИТЬ ИСТОЧНИК
И ПРИЧИНУ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ОПУХОЛЬ ЖЕЛУДКА

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ПОЛИП СИГМОВИДНОЙ
СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
КИШКИ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИЛокализация источника кровотечения (начальные или дистальные отделы ЖКТ)Специфические симптомы основного заболеванияСпециальные методы обследования(фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ректороманоскопия,

Слайд 10ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
3. УСТАНОВИТЬ ФАКТ ПРОДОЛЖЕНИЯ ИЛИ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Следы крови

на варикозно расширенных венах кардиального отдела пищевода
Продолжающееся кровотечение
Разрыв

слизистой кардиального отдела пищевода
Кровотечение остановилось
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ3. УСТАНОВИТЬ ФАКТ ПРОДОЛЖЕНИЯ ИЛИ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯСледы крови на варикозно расширенных венах кардиального отдела пищевода

Слайд 11ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
4. ОПРЕДЕЛИТЬ СТЕПЕНЬ КРОВОПОТЕРИ
Ранние маркеры острой кровопотери:
Изменение

соотношения между ЧСС и АД
(индекс Альговера)


Норма – 0,5
Легкая степень – до 0,9 (750 мл)
Средняя степень – до 1,5 (до 1500 мл)
Тяжелая степень – свыше 1,5-2,5 (2500 мл)
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ4. ОПРЕДЕЛИТЬ СТЕПЕНЬ КРОВОПОТЕРИРанние маркеры острой кровопотери: Изменение соотношения между ЧСС и АД (индекс

Слайд 12ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
4. ОПРЕДЕЛИТЬ СТЕПЕНЬ КРОВОПОТЕРИ
Ранние маркеры острой кровопотери:
Дефицит

объема циркулирующей крови (ОЦК)

Легкая степень –

дефицит ОЦК <15% (750 мл)
Средняя степень –
дефицит ОЦК от 15 до 30% (до 1500 мл)
Тяжелая степень –
дефицит ОЦК > 30% (свыше 1500 мл)
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ4. ОПРЕДЕЛИТЬ СТЕПЕНЬ КРОВОПОТЕРИРанние маркеры острой кровопотери: Дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) Легкая

Слайд 13ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
4. ОПРЕДЕЛИТЬ СТЕПЕНЬ КРОВОПОТЕРИ
Поздние маркеры острой кровопотери:
Дефицит

форменных элементов крови:
снижение концентрации эритроцитов;

снижение уровня гемоглобина;
снижение показателя гематокрита.

Значение цветового показателя длительное время может оставаться в пределах нормы

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ4. ОПРЕДЕЛИТЬ СТЕПЕНЬ КРОВОПОТЕРИПоздние маркеры острой кровопотери: Дефицит форменных элементов крови:

Слайд 14ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
5. ОЦЕНИТЬ ХАРАКТЕР И СТЕПЕНЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
СО

СТОРОНЫ ОСНОВНЫХ
ОРГАНОВ И СИСТЕМ БОЛЬНОГО
СТРУКТУРА ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА:
Основное заболевание

и его осложнения
Степень кровопотери
Остановилось кровотечение или нет
Сопутствующие заболевания и их осложнения
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ5. ОЦЕНИТЬ ХАРАКТЕР И СТЕПЕНЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ СО СТОРОНЫ ОСНОВНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ БОЛЬНОГОСТРУКТУРА ОКОНЧАТЕЛЬНОГО

Слайд 15ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
АЛГОРИТМ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ:
Экстренная госпитализация в

хирургический стационар
Обеспечить постоянное врачебное наблюдение
Катетеризация центральной вены, определение группы крови

и резус-фактора
Постоянный мониторинг АД, ЦВД, ЭКГ, диуреза и поступающего по желудочному зонду содержимого (при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ)
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИАЛГОРИТМ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ:Экстренная госпитализация в хирургический стационарОбеспечить постоянное врачебное наблюдениеКатетеризация центральной вены,

Слайд 16ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основные задачи:

ОБЕСПЕЧИТЬ ГЕМОСТАЗ
ОСУЩЕСТВИТЬ КОРРЕКЦИЮ

ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ,
ВЫЗВАННЫХ КРОВОПОТЕРЕЙ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕОсновные задачи: ОБЕСПЕЧИТЬ ГЕМОСТАЗ ОСУЩЕСТВИТЬ

Слайд 17ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЕМОСТАЗА
Локальное охлаждение желудка
Лекарственные препараты
ДИЦИНОН

ЭПСИЛОНАМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА

КОНТРИКАЛ, ТРАСИЛОЛ
ВИКАСОЛ
Цельная кровь или ее компоненты
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЕМОСТАЗАЛокальное охлаждение желудкаЛекарственные препараты ДИЦИНОН ЭПСИЛОНАМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА

Слайд 18АРРОЗИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Управляемая артериальная гипотензия – снижение вероятности повторного кровотечения

АРРОЗИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕУправляемая артериальная гипотензия – снижение вероятности повторного кровотечения

Слайд 19ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЕМОСТАЗА
Эндоскопические методы гемостаза

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЕМОСТАЗАЭндоскопические методы гемостаза

Слайд 20ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КРОВОПОТЕРИ
Дефицит ОЦК – до 15% (

– 200-300%
Препараты – кристаллоидные растворы
Дефицит ОЦК – 15-30% (750-1500 мл)
Объем

трансфузии – 300%
Препараты – кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3 : 1
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КРОВОПОТЕРИДефицит ОЦК – до 15% (

Слайд 21ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КРОВОПОТЕРИ
Дефицит ОЦК – 30-40% (1500-2000 мл)
Объем трансфузии –

300%
Препараты – кристаллоидные и коллоидные растворы (50%), эритроцитарная масса (20%),

нативная плазма (30%)

Дефицит ОЦК – >40% (>2000 мл)
Объем трансфузии – 300%
Препараты – кристаллоидные и коллоидные растворы (30-40%), эритроцитарная масса (30-40%), цельная кровь (30%)

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КРОВОПОТЕРИДефицит ОЦК – 30-40% (1500-2000 мл)Объем трансфузии – 300%Препараты – кристаллоидные и коллоидные растворы (50%),

Слайд 22Для восполнения дефицита ОЦК применяются коллоидные растворы из группы кровезаменителей

гемодинамического действия. Наиболее известными в этой группе являются препараты на

основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КРОВОПОТЕРИ

Для восполнения дефицита ОЦК применяются коллоидные растворы из группы кровезаменителей гемодинамического действия. Наиболее известными в этой группе

Слайд 23Растворы оксиэтилированного крахмала стали ведущими плазмозаменителями, отодвинув на второй план

декстраны и препараты желатина. Препараты улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию,

оксигенацию крови; устраняют нарушения кислотно-щелочного состояния и метаболизма:
Плазмастерил
Рефортан
Рефортан-плюс
Стабизол
Волекам

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КРОВОПОТЕРИ

Растворы оксиэтилированного крахмала стали ведущими плазмозаменителями, отодвинув на второй план декстраны и препараты желатина. Препараты улучшают реологические

Слайд 24Рондеферрин – Обладает высокими гемодинамическими свойствами (восстанавливает АД, нормализует системную

гемодинамику и микроциркуляцию), стимулирует гемопоэз.
Рондекс-М – модифицированный препарат "Рондекса", насыщенный

карбоксильными группами. Обладает дополнительной иммуномодулирующей и интерферониндуцирующей активностью. По гемодинамическому эффекту соответствует полиглюкину, а по влиянию на микроциркуляцию и тканевой кровоток – реополиглюкину.
Полифер – является модификацией полиглюкина и состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием как полиглюкин, а также стимулирует эритропоэз.
Реоглюман Полиглюсоль Полиоксидин

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КРОВОПОТЕРИ

ДЕКСТРАНЫ:

Рондеферрин – Обладает высокими гемодинамическими свойствами (восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию), стимулирует гемопоэз.Рондекс-М – модифицированный

Слайд 25Препараты на основе желатина (Желатиноль) действуют аналогично декстранам и позволяют

возместить дефицит ОЦК, но по сравнению с ними эффект их

менее продолжителен (не более двух часов).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КРОВОПОТЕРИ

Препараты на основе желатина (Желатиноль) действуют аналогично декстранам и позволяют возместить дефицит ОЦК, но по сравнению с

Слайд 26Эритроцитарная масса, цельная кровь, Перфторан
Инсуфляция кислорода, гипербарическая оксигенация, продленная ИВЛ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ

ТЕРАПИЯ КРОВОПОТЕРИ
КИСЛОРОДНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТКАНЕЙ:

Эритроцитарная масса, цельная кровь, ПерфторанИнсуфляция кислорода, гипербарическая оксигенация, продленная ИВЛПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КРОВОПОТЕРИКИСЛОРОДНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТКАНЕЙ:

Слайд 27Стимуляция гемопоэза

Препараты железа: ФЕРРУМ ЛЕК, Ферлатум, Ферретаб, Ферро-градумет
Фолиевая кислота,

Витамин В12 а также, их комбинированные препараты: Фефол (железо +

фолиевая кислота), Ферро-фольгамма (железо + фолиевая кислота + цианокобаламин) и др.
Человеческие рекомбинантные эритропоэтины (Эпрекс, Эпомакс), являющиеся аналогами природного гормона, ответственного за стимуляцию производства эритроцитов в организме человека. Назначение этих препаратов должно обязательно сочетаться с приемом препаратов железа, фолиевой кислоты и витамина В12.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КРОВОПОТЕРИ

КИСЛОРОДНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТКАНЕЙ:

Стимуляция гемопоэза Препараты железа: ФЕРРУМ ЛЕК, Ферлатум, Ферретаб, Ферро-градуметФолиевая кислота, Витамин В12 а также, их комбинированные препараты:

Слайд 28ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ (синдромная терапия нарушений со стороны сердца,

легких, почек и других жизненно важных органов и систем)
ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СТАВШЕГО ПРИЧИНОЙ КРОВОТЕЧЕНИЯ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ (синдромная терапия нарушений со стороны сердца, легких, почек и других жизненно важных органов

Слайд 29Классификация активности кровотечений:
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ
I степень
Активное кровотечение – экстренная

операция

Классификация активности кровотечений:КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХI степеньАктивное кровотечение – экстренная операция

Слайд 30Классификация активности кровотечений:
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ
II степень
Состоявшееся кровотечение – срочная

операция

Классификация активности кровотечений:КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХII степеньСостоявшееся кровотечение – срочная операция

Слайд 31Классификация активности кровотечений:
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ
III степень
Остановившееся кровотечение – плановая

операция

Классификация активности кровотечений:КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХIII степеньОстановившееся кровотечение – плановая операция

Слайд 32Виды оперативных вмешательств:
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ
Паллиативные – прошивание язвы, иссечение

язвы, перевязка сосудов на протяжении
Радикальные – резекция желудка, ваготомия (стволовая,

селективная или проксимальная)
Виды оперативных вмешательств:КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХПаллиативные – прошивание язвы, иссечение язвы, перевязка сосудов на протяженииРадикальные – резекция

Слайд 33КРОВОТЕЧЕНИЯ
ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Слайд 34КРОВОТЕЧЕНИЯ
ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

Слайд 35ОСТАНОВКА
КРОВОТЕЧЕНИЯ
ИЗ ВАРИКОЗНО
РАСШИРЕННЫХ
ВЕН ПИЩЕВОДА
С ПОМОЩЬЮ ЗОНДА БЛЭКМОРА

ОСТАНОВКАКРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА С ПОМОЩЬЮ ЗОНДА БЛЭКМОРА

Слайд 36КРОВОТЕЧЕНИЯ
ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИИ
Виды вмешательств:

- Склерозирование

или
клипирование вен
- Порто-кавальный шунт
- Шунт между верхней мезентериальной веной и

нижней полой веной
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИИВиды вмешательств:- Склерозирование иликлипирование вен- Порто-кавальный шунт- Шунт между верхней

Слайд 37КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ МАЛЛОРИ-ВЕЙССА
ОБЫЧНО НАСТУПАЕТ СПОНТАНЫЙ ГЕМОСТАЗ
ТРЕЩИНЫ СЛИЗИСТОЙ БЫСТРО РУБЦУЮТСЯ

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ МАЛЛОРИ-ВЕЙССАОБЫЧНО НАСТУПАЕТ СПОНТАНЫЙ ГЕМОСТАЗТРЕЩИНЫ СЛИЗИСТОЙ БЫСТРО РУБЦУЮТСЯ

Слайд 38КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ

Слайд 39КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ФИБРОКОЛОНОСКОПИЯ
Кровотечение из опухоли ободочной кишки

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИФИБРОКОЛОНОСКОПИЯКровотечение из опухоли ободочной кишки

Слайд 40КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ИРРИГОСКОПИЯ
Дивертикулез сигмовидной
кишки

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИИРРИГОСКОПИЯДивертикулез сигмовидной кишки

Похожие презентации

ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ АУЫЛ ШАРУАШЫЛЫҒЫ МИНИСТРЛІГІ ЖӘҢГІР ХАН АТЫНДАҒЫ БАТЫС ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ АУЫЛ ШАРУАШЫЛЫҒЫ МИНИСТРЛІГІ ЖӘҢГІР ХАН АТЫНДАҒЫ БАТЫС 282
ДИЕТИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ ДИЕТИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ 225
Тема урока: НАЛОГИ Тема урока: НАЛОГИ 163
Аль Пачино Аль Пачино 941
Сабақтың тақырыбы: Сабақтың тақырыбы: 435
К 80-летию со дня рождения Владимира Высоцкого – поэта, барда, актера, К 80-летию со дня рождения Владимира Высоцкого – поэта, барда, актера, 252
ЭРГОНОМИКА ЭРГОНОМИКА 610
Гаиләм җылысы – бәхетнең олысы Гаиләм җылысы – бәхетнең олысы 235
РПС - Занятие 15 РПС - Занятие 15 375
34_~1.PPT 34_~1.PPT 245
Метапредмет – Знание ВЫЧИТАНИЕ РАЦИОНАЛЬНЫХ ЧИСЕЛ. РАЦИОНАЛЬНЫЕ ЧИСЛА Метапредмет – Знание ВЫЧИТАНИЕ РАЦИОНАЛЬНЫХ ЧИСЕЛ. РАЦИОНАЛЬНЫЕ ЧИСЛА 152
МЫ БУДЕМ ВАС ПОМНИТЬ ВСЕГДА ! МЫ БУДЕМ ВАС ПОМНИТЬ ВСЕГДА ! 242
Переход к нэпу Переход к нэпу 155
Геологическое время Геологическое время 303
Совместный проект по теме: Наши любимцы-домашние животные в средней Совместный проект по теме: Наши любимцы-домашние животные в средней 211
Товарные деньги Товарные деньги 490
Особенности природы Крыма география 8 класс Особенности природы Крыма география 8 класс 433
Шаблон для презентации Листопад Автор: Дегтярёва Юлия Шаблон для презентации Листопад Автор: Дегтярёва Юлия 203
География 10 класс География 10 класс 308
РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ 528

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика