Первичные и вторичные формы туберкулеза органов дыхания

больным с первичными и вторичными формами туберкулеза
Восстановить трудоспособность и

качество жизни больного

вслед за первичным инфицированием организма МБТ
Заболевают преимущественно дети и подростки
У

90-95% инфицированных лиц туберкулез не развивается, что объясняется у основной массы детей и подростков естественного(врожденного) или поствакцинного иммунитета
Если в организм проникает большое количество МБТ(контакт с больными ТБ) и резистентность его снижена, то вероятность заболевания ТБ велика

узлов

IX сегментов;
Всегда протекают с вовлечением в процесс лимфатической системы (лимфатические

узлы и лимфатические сосуды)
Протекают на фоне высокой сенсибилизации органов и тканей
Туберкулиновые пробы более выражены
Склонность к экссудативным реакциям
Лимфогематогенное рассеивание инфекции
Параспецифические проявления :экссудативный плеврит, перикардит, ревматизм Понсе, узловатая эритема, поражение печени, селезенки, почек
Склонность к доброкачественному течению, а иногда к самоизлечению

стороны различных систем организма
Появление виража туберкулиновой пробы с диаметром инфильтрата

12мм и более
Полимикроаденопатия
Параспецифические реакции

специфического воспаления (первичного аффекта), лимфангита и лимфаденита
Патогенез:
Попав в альвеолы,

МБТ размножаются, вызывают альвеолит и бронхиолит
От очага в легком процесс по лимфатическим сосудам распространяется к регионарным лимфатическим узлам, развивается лимфангит и лимфаденит
Течение:
Острое
Подострое
Инапперцептное

изменений
Возраст детей влияет на клинические проявления первичного туберкулезного комплекса
Склонность к

распространенным процессам отмечается у детей до 7 лет вследствие особенностей анатомического строения легких
При остром начале заболевания ярко выражены симптомы интоксикации
При постепенном – больные на протяжении нескольких недель могут иметь удовлетворительное состояние

одной гомогенной тени, зоны перифокального воспаления, которая сливается с расширенным

корнем легкого (пневмоническая стадия)
Стадия биполярности – исчезает лимфангит, рассасывается перифокальное воспаление и четко различаются – полюса
Стадия уплотнения – начинают откладываться соли кальция
Стадия петрификации – характеризуется образованием очагов Гона и петрифицированных внутригрудных лимфатических узлов

пневмония

туберкулезный комплекс характеризуется наличием гомогенного затенения слабой и средней интенсивности
ограниченного

или распространенного затенения с нечеткими контурами, сливающегося с тенью корня легкого
Тень корня не дифференцируется в следствие вовлечения в воспалительный процесс внутригрудных лимфатических узлов
Рентгенологическая картина похожа на проявления неспецифической пневмонии

различные группы внутригрудных лимфатических узлов
Наиболее часто встречающаяся форма первичного туберкулеза

(в структуре клинических форм первичного туберкулеза составляет от 60 до 80%)
Возникает вследствие попадания МБТ в лимфатические узлы гематогенным или лимфогенным путем, где они размножаются и вызывают специфические изменения

группы лимфатических узлов поражаются)
Объема поражения (сколько групп лимфатических узлов поражены)
Возраста

ребенка
Наличия вакцинации (клиника стертая, невыразительная)
Наличия осложнений

на стенку бронха и сопровождается тяжелым кашлем.
Микроперфорация стенки бронха с

последующим развитием специфического эндобронхита
Ателектаз развивается вследствие сдавления бронха пораженным лимфатическим узлом (компрессионный ателектаз)
Ателектаз развивается вследствие специфического эндобронхита (обтурационный ателектаз).
Диссеминация бронхогенная - в нижние отделы легких, возникающая после перфорации стенки бронха, лимофгенная или гематогенная
Поздние:
Прикорневые бронхоэктазы
Кровохарканье и легочное кровотечение
Бронхолитиаз

гиперплазия лимфоидной ткани.
Воспалительный процесс выходит за пределы лимфатического узла

и распространяется на легочную ткань.
Корни легких расширены, бесструктурны и имеют наружный размытый (нечетко очерченный) контур за счет перинодулярного воспаления.
Туморозная (опухолевидная)
Лимфатические узлы увеличиваются значительно (до 5 см).
Лимфоидная ткань замещается казеозом, но воспалительный процесс не выходит за пределы капсулы лимфатического узла
В рентгеновском отображении опухолевидный тип изменения в лимфатических узлах, имеет четкий наружный полициклический наружный контур
Малая
лимфатические узлы увеличиваются очень незначительно и выявить их можно только на томограмме корня легкого или КТ
Индуративная
разрастание фиброзной ткани из остаточных казеозных очагов в лимфатических узлах

рассеивания МБТ в легких.
Патогенез:
Необходимы следующие

условия для развития:
Наличие в организме активного туберкулёзного процесса или следов ранее перенесенного
Микобактериемии:
гематогенным путем
лимфогенным
смешанным (лимфогематогенным)
Снижение сопротивляемости организма
Специфическое сенсибилизированное состояние сосудов и легочной ткани, способствующих выходу МБТ из кровяного русла и фиксации их в легких и других органах.

густым высыпанием мелких, с просяное зерно туберкулезных бугорков в легких

Чаще всего бывает генерализованным с образованием очагов в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках
Патоморфология:
Характеризуется поражением капилляров и мелких вен с образованием продуктивных, реже экссудативных бугорков по ходу сосудов
Бугорки имеют однотипное строение в связи с одномоментностью их образования
В легких развиваются острые микроциркуляторные дистрофические изменения
Легкие чаще поражаются на всем протяжении
В зависимости от того, какие симптомы преобладают, выделяют:
острый милиарный сепсис
тифоидную форму
легочную форму
менингеальную форму

продромального периода
сопровождается тяжелыми симптомами интоксикации
гипертермией
тахикардией и одышкой
Аускультация и

перкуссия остаются неинформативными
Клиническая картина опережает рентгенологическую картину на 2-6 недели
В крови: увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения и моноцитоз
В мокроте не всегда присутствуют МБТ
Заболевание часто проявляет себя как лихорадка неясного генеза
Реакция на туберкулин может быть отрицательной(отрицательная анергия)

рентгенограмме проявляются через 10-14 дней от начала заболевания
в обоих

легких обнаруживаются симметрично расположенные мелкие (1-2мм) однотипные очаги округлой формы с довольно четкими контурами
Очаги расположены периваскулярно, в виде цепочки.
Милиарный туберкулез может характеризоваться двусторонней симметричной тотальной мягко- или мелкоочаговой диссеминацией

более крупных сосудов.
Очаги при этом варианте течения имеют средние

и большие размеры, тканевая реакция эксудативно- продуктивная, эксудативно- некротическая
Возможно образование деструкции легочной ткани
Клинически протекает:
Остро и подостро
С симптомами интоксикации
возможно внелегочное поражение

сопровождается к появлению все новых и новых очагов в легких

Патоморфология:

За счет разного времени образования очаги различаются по размеру и плотности, и бывают не только продуктивными, но и эксудативно- некротическими

Клиника:
Мало выраженные симптомы интоксикации
Легочно-сердечная недостаточность

очаги с преимущественной локализацией в верхних и средних отделах легких
Инфильтративные

фокусы
Наличие множественных или единичных штампованных каверн
Частое поражение плевры

Хронический диссеминированный туберкулез:
Полиморфные очаги различных размеров
Штампованные каверны
Фиброзные изменения в легких
Бронхоэктазы

генезу и давности небольших очагов (до 10 мм в диаметре,

преимущественно продуктивного характера),в пределах 1-2 сегментов и малосимптомным течением.
Выделяют:
Мягкоочаговый туберкулез– туберкулёз в фазе инфильтрации, свежая форма, которую необходимо лечить.
Фиброзно-очаговый туберкулез – туберкулез в фазе уплотнения и обызвествления
Развивается в результате инволютивного течения любой клинической формы туберкулеза, чаще инфильтративной, диссеминированной.

При очаговом туберкулезе могут наблюдаться симптомы интоксикации и симптомы поражения

органов дыхания:

Интоксикационный синдром проявляется длительным субфебрилитетом, снижением аппетита и трудоспособности, потливостью, недомоганием

Симптомы поражения органов дыхания проявляются в виде жалоб больного на покашливание с незначительным выделением мокроты

нескольких участков специфического воспаления размерами более 1 см
Среди лиц с

впервые выявленным туберкулезом легких инфильтративный туберкулез встречается в 60% случаев
Патоморфология:
Инфильтрат – экссудативно-некротическое воспаление, которое развивается вокруг свежих или старых очагов.
Характерной особенностью инфильтративного туберкулеза является быстрота и динамичность туберкулезного процесса, с развитием полостей распада.

картины. Чаще всего он начинается и протекает под видом другого

заболевания, «маски» туберкулеза :
Гриппа
Пневмонии
Острой респираторной вирусной инфекции
Рака легкого

казеозно-некротическими изменениями
Тяжелым, нередко быстро прогрессирующим течением
Высокой летальностью
Возникновению казеозной

пневмонии способствует резкое истощение защитных сил организма
Массивная вирулентная инфекция
Казеозная пневмония может осложнять течение фиброзно-кавернозного, диссеминированного, инфильтративного, а так же первичные формы туберкулеза

в грудной клетке, кашель с выделением мокроты, содержащей примеси крови
Перкуторно

определяется тупой звук
Аускультативно – большое количество звучных разнокалиберных, иногда хлюпающих, влажных хрипов
МБТ в мокроте определяются в случае образования полостей распада
При исследовании крови – лейкоцитоз (14-20х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 50-70 мм/ч
Рентгенологически определяется массивное затенение без четких границ, первоначально гомогенного характера, позже – с наличием полостей распада

с преобладанием казеоза и малосимптомным течением.
Туберкулема чаще всего локализуется

в легких, но может также возникать в лимфатических узлах, почках, мозге, половых органах
Встречается у лиц молодого и зрелого возраста.
Различают туберкулемы:
по строению: гомогенные, конгломератные, слоистые;
по количеству: единичные, множественные.
По течению:
туберкулемы со стабильным течением – длительное время остаются у больных без динамики
туберкулемы с регрессирующим течением – медленно уменьшаются и постепенно на их месте образуются очаги, фиброзные изменения;
туберкулемы с прогрессирующим течением – это туберкулемы, у которых со временем появляется распад

усиливается интоксикация
На фоне везикулярного дыхания могут выслушиваться влажные хрипы,

которые возникают только в случае распада туберкулемы
Появляется мокрота, в которой обнаруживают МБТ

является гранулематозный процесс в плевральных листках
Туберкулезный плеврит может являться:

самостоятельной клинической формой
осложнением других форм туберкулеза любой локализации.
Резервуаром инфекции в организме считают внутригрудные лимфатические узлы
Лимфогенная диссеминация – является одним из ведущих путей распространения туберкулезной инфекции в организме при плеврите
Клинические проявления экссудативного плеврита зависят от начала заболевания(острый, подострый), локализации, распространённости, характера экссудата

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется:
Наличием фиброзной каверны,
Развитием фиброзных

изменений в легочной ткани, окружающей каверну,
Очагов бронхогенного обсеменения различной давности на стороне поражения и (или) противоположном легком,
Постоянным или периодическим бактериовыделением,
Хроническим волнообразным прогрессирующим течением

начале заболевания стёрты, вследствие отторжения казеозных масс и уменьшения туберкулёзной

интоксикации
Прогрессирование туберкулёзного процесса сопровождается увеличением интоксикации
Наступает исхудание
Кашель с выделением мокроты
Нарушение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем
Кровохарканье, легочное кровотечение
Спонтанный пневмоторакс
Амилоидоз

соединительной ткани в легких и плевре
замещением

паренхимы органа соединительной тканью
резким уменьшением объема пораженного участка легкого
Патогенез и патоморфология
Цирротический туберкулез легких развивается главным образом на основе распространенных фиброзно-кавернозных, диссеминированных, инфильтративных процессов
Цирротический туберкулез может сформироваться в результате инволюции казеозной пневмонии при разрастании соединительной ткани.

характеризуется:
развитием бронхоэктазов
периодическими кровохарканьями или легочными кровотечениями
развитием легочного сердца и различных

проявлений легочной и сердечно- легочной недостаточности
прогрессированием туберкулеза
длительным волнообразным течением заболевания с наличием почти постоянной интоксикации
периодическими обострениями и бактериовыделением

при туберкулезе
Изменяются взаимоотношения в системе клеточного иммунитета
Гистоморфологические проявления

туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+клеток в крови.

а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные гранулемы
Тканевая реакция проявляется

преимущественно творожистым некрозом с большим количеством МБТ
Слабо выражены экссудативно-пролиферативными процессы
Имеет место гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и внелегочными метастазами

лихорадка
Длительный кашель
Значительное снижение массы тела
Диарея
Увеличение периферических лимфатических

узлов: преимущественно шейных и подмышечных
реже паховых
плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации.
Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДОМ в значительной мере зависит от степени угнетения клеточного иммунитета

имеет определенные особенности в зависимости:
стадии течения СПИДа
количества СD4+-лимфоцитов в крови

больного
Преобладают внелегочные локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц
Поражаются шейных, мезентериальных, реже тонзилярные лимфатические узлы
В патологический процесс вовлекаются менингеальные оболочки, а также плевра

Своевременно назначать дополнительные методы обследования и лечения больным с первичными

и вторичными формами туберкулеза
Назначать лечение больным туберкулёзом у ВИЧ-инфицированных с учётом стадии иммуносупрессии и консультации инфекциониста