преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани, канальцев,
однако
! В воспаление неизбежно вовлекаются клубочки, сосуды и т.д., т.е. все структуры почек
Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Пиелонефриты
Содержание
- 1. Пиелонефриты
- 2. Слайд 2
- 3. Определение понятияПиелонефрит - это инфекционно- воспалительное
- 4. Эпидемиология пиелонефритаE.Kass 1965 – пиелонефрит обнаружен в
- 5. Кто чаще болеет пиелонефритом ? Женщины
- 6. Рождение термина В 1928 г. основоположники
- 7. В чем разница ? Пиелит –
- 8. Природа ничего не классифицирует. Это делают
- 9. Некоторые вопросы терминологии
- 10. Продолжим уточнение терминовОстрый пиелонефрит (серозный или гнойный)
- 11. Закончим уточнение терминовСерозные пиелонефриты: «терапевтические»; воспаление с
- 12. И, наконец, клиническая классификация А.Я.Пытеля и С.Д.Голигорского
- 13. Классификация тубуло-интерстициальных нефритов (ВОЗ, 1984)
- 14. А есть ли что-нибудь более современное?Клинические проявления
- 15. А есть ли что-нибудь более современное?В руководстве
- 16. Слайд 16
- 17. Этиология пиелонефритаГлавные возбудители – грамотрицательная флора.
- 18. Почему кишечная палочка – главный возбудитель пиелонефрита?В
- 19. Еще о кишечной палочкеКишечная палочка – наш
- 20. Этиология пиелонефрита-продолжение 3 проблемы, связанные с резистентностью
- 21. Этиология пиелонефрита-продолжение Микробы, имеющие
- 22. Этиология пиелонефрита-продолжениеЕсть данные о новобиоцинрезистентном штамме сапрофитного
- 23. Этиология пиелонефрита-продолжениеДругие возбудители (стрептококки, гонококки и т.д.)
- 24. Этиология пиелонефрита - продолжение Отдельно следует
- 25. Микоплазмы и хламидииЭто возбудители, вызывающие ЗППП
- 26. L – формы как возбудители пиелонефритаЭто –
- 27. Патогенез пиелонефрита1883 г. В.И.Земблинов в эксперименте показал
- 28. Патогенез пиелонефрита - продолжениеИз нижних мочевых путей
- 29. Слайд 29
- 30. Почему пиелонефритом чаще болеют женщины ?Короткая
- 31. Продолжение: почему пиелонефритом чаще болеют женщины
- 32. Цитаты«У женщин инфицирована наружная треть уретры. Частоту
- 33. Продолжаем цитировать«Женщины, у которых устье наружной уретры
- 34. Патогенез пиелонефрита – продолжаем обсуждать вопрос: почему
- 35. Патогенез пиелонефрита – всё еще продолжаем обсуждать:
- 36. А у мужчин ? Способствуют развитию
- 37. Далее о патогенезеГенетический фактор: адгезия, т.е. «прилипание»
- 38. Патоморфология пиелонефритов
- 39. Патоморфология пиелонефритаПочки увеличены в размере, отечны. На
- 40. Патоморфология острого серозного пиелонефрита Отек и инфильтрация интерстиция,Дистрофия канальцевого эпителия
- 41. Патоморфология хронического пиелонефрита: макропрепаратВ стадии нефросклероза поверхность
- 42. Патоморфология хронического пиелонефрита: микроскопия1 стадия – лимфоцитарная
- 43. Симптоматика и клиническое течение пиелонефритов При
- 44. Болевой синдром пиелонефрита Люмбалгия – самая
- 45. Люмбалгия как симптом при пиелонефритеПризнак Пытеля: напряжение
- 46. Симптом Тофило см. Клин.медицина 1984г., Справочник
- 47. Дизурии при пиелонефрите При остром
- 48. Для клинического и бактериологического исследования применяется
- 49. Мочевой синдром при пиелонефритеПротеинурия – не >
- 50. Слайд 50
- 51. Слайд 51
- 52. Бактериурия при пиелонефритеБактериурия – второй по частоте
- 53. Синдром интоксикации при пиелонефритеПри остром пиелонефрите выражен
- 54. Лабораторное обследование: оценка функционального состояния почекЭлектролиты кровиСодержание
- 55. Инструментальное обследование при пиелонефритеУЗИ почекВнутривенная (экскреторная)
- 56. Слайд 56
- 57. Слайд 57
- 58. Слайд 58
- 59. Слайд 59
- 60. Слайд 60
- 61. Острый пиелонефритВ/В урографияЛиния Ходсона – плавная линия по контуручашечек
- 62. Слайд 62
- 63. Слайд 63
- 64. Внутривенные урограммы при хроническом пиелонефритеАссиметричное поражение почек, расширение и деформации ЧЛС
- 65. Внутривенные урограммы при хроническом пиелонефрите5 минут15 минут
- 66. Компьютерная томография внутренних органов. На серии срезов
- 67. Диагностика пиелонефритовДиагностика острого пиелонефрита основана на классической
- 68. Течение, исход, прогноз при хроническом пиелонефритеВ середине
- 69. Течение, исход, прогноз при хроническом пиелонефрите, продолжениеАГ
- 70. Лечение больных пиелонефритом. Общие принципыРежим: стационарный только
- 71. Лечение больных пиелонефритом. Общие принципы, продолжениеОсновные принципы
- 72. Лечение больных пиелонефритом. Общие принципы, продолжениеФитотерапия
- 73. Антибактериальные препараты в лечении пиелонефритов. Полусинтетические пенициллины
- 74. Антибактериальные препараты в лечении пиелонефрита: цефалоспорины1 поколение:
- 75. Антибактериальные препараты в лечении пиелонефрита: фторхинолоны, нитрофураны,
- 76. Антибактериальные препараты в лечении пиелонефрита: Группа тетрациклина:
- 77. Антибактериальные препараты в лечении пиелонефрита:
- 78. Антибактериальные препараты в лечении пиелонефрита
- 79. Лечение пиелонефритов Антибиотики, применяемые при инфицировании
- 80. Антибактериальные препараты в лечении пиелонефрита:
- 81. Этиотропное и патогенетическое лечение инфекций мочевых путей:
- 82. Проблема эмпирической терапии. Как это дано в Harrison’s 15-е издание (2003)
- 83. Проблема эмпирической терапии. Как это дано в Harrison’s 15-е издание (2003)
- 84. Проблема эмпирической терапии. Как это дано в Harrison’s 17-е издание (2007)
- 85. Слайд 85
- 86. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2009
- 87. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2009
- 88. Антибактериальная терапия пиелонефритаВопросКаким препаратом лечить?Можно ли сочетать
- 89. Антибактериальная терапия пиелонефрита При упорном течении
- 90. Иммунотерапия хронического пиелонефритаЛевамезол – 150 мг ч/д
- 91. Патогенетическая терапия пиелонефритаПовысить тонус мочевых путей. Пассивная
- 92. Симптоматическая терапия пиелонефрита - Лечение АГ
- 93. Спасибо за внимание
- 94. Скачать презентанцию
Определение понятияПиелонефрит - это инфекционно- воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани, канальцев, однако ! В воспаление неизбежно вовлекаются клубочки, сосуды и т.д., т.е.
Слайды и текст этой презентации
Слайд 3Определение понятия
Пиелонефрит - это инфекционно- воспалительное заболевание почек с
преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани, канальцев,
!В воспаление неизбежно вовлекаются клубочки, сосуды и т.д., т.е. все структуры почек
Слайд 4Эпидемиология пиелонефрита
E.Kass 1965 – пиелонефрит обнаружен в 10-20% вскрытий умерших
от всех причин
F.Gloor 1966 – в 4,6% вскрытий
F.Lypsky 1968
– на каждом 10-м вскрытииF.Reny-Vammos, F.Balog 1979 – в 4,6-20% вскрытий
А.Я.Пытель 1969 – пиелонефрит занимает 2-е место по частоте после ОРВИ !
О.Л.Тиктинский 1996 – у урологических больных в 89,3% случаев
С.Г.Боровой 1980 – на 100.000 взрослого населения хр. пиелонефрит у 346 (хр. гломерулонефрит у 89)
О.Б.Лоран 1999 – в России 0,9-1,3 млн. случаев острого пиелонефрита в год.
В США более 7 млн. обращений в год по поводу ИМП
( Harrison 2002)
Слайд 5Кто чаще болеет пиелонефритом ?
Женщины преобладают во всех
возрастных
группах больных пиелонефритом
М 1 1Соотношение — = от — до — и более
Ж 2 3
В пожилом возрасте первичная заболеваемость пиелонефритом чаще у мужчин.
Причина: патология предстательной железы !
При её гипертрофии в мочевом пузыре имеется остаточная моча, а давление в мочевых путях повышается
Слайд 6Рождение термина
В 1928 г. основоположники российской урологии С.П.Федоров
и Б.Н Хольцов впервые стали применять термин
ПИЕЛОНЕФРИТ
Ранее использовался
только терминПИЕЛИТ
Слайд 7В чем разница ?
Пиелит – воспаление полостной системы
почек
Может ли пиелит быть изолированным, т.е. без нефрита?
По-видимому да, но:
дифференцировать
пиелит и пиелонефрит фактически невозможно,пиелит возможен лишь как кратковременный этап болезни
О.Л.Тиктинский,
С.Н.Калинина
Слайд 8Природа ничего не классифицирует. Это делают люди для своих удобств.
И.В.Давыдовский
1960 г. Ян Брод предожил делить пиелонефриты
на первичные и вторичные. Это центральное положение клинических классификаций.- Первичный – необструктивный
- Вторичный – обструктивный
Первичный - протекает без видимого анатомического поражения мочевых путей
Вторичный - протекает с таковым
Слайд 9 Некоторые вопросы терминологии Словами диспуты ведутся Из
слов системы создаются Словам должны мы доверять
В словах нельзя ни йоты изменять Гёте. «Фауст» Что такое «вторичность» пиелонефрита?
Понимание большинства урологов: вторичным считать пиелонефрит при любых нарушениях уродинамики, как морфологических, так и функциональных. Все пиелонефриты вторичные.
В эксперименте пиелонефрит вызывается только при обструкции мочевых путей.
Понимание большинства терапевтов: при наличии органических изменений пиелонефрит вторичный, при их отсутствии - первичный
Слайд 10Продолжим уточнение терминов
Острый пиелонефрит (серозный или гнойный) – возник впервые,
длится не более 3-х месяцев
Хронический пиелонефрит – длится более 3-х
месяцев, имеет 2 фазы:- активная (острая) фаза,
- неактивная фаза или фаза ремиссии
Рецидивирующий пиелонефрит – повторная атака заболевания в почке, ранее болевшей, где остались следы прежнего воспаления в виде рубцов в корковом и особенно мозговом веществе.
Слайд 11Закончим уточнение терминов
Серозные пиелонефриты: «терапевтические»; воспаление с полнокровием , отеком
стромы, серозным экссудатом, единичными нейтрофилами, дистрофией и некробиозом эпителия канальцев.
Гнойные
пиелонефриты: «урологические»; апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, субкапсулярный абсцесс.Уриногенные или восходящие – начинаются с нижних мочевых путей. Они вторичные, обычно сначала односторонние.
Гематогенные или нисходящие – первичные, исходно двусторонние, возникают при бактериемии ( 3 - 5% ).
Слайд 12И, наконец, клиническая классификация А.Я.Пытеля и С.Д.Голигорского в редакции 1977
г.
Пиелонефрит:
односторон ний, двусторонний:
А)первичныйБ)вторичный
I. По течению болезни:
1)острый-серозный
или гнойный
2)хронический
3)рецидивирующий
II. По путям проникно-
вения инфекции:
1)гематогенный
2)уриногенный
III. По особенностям, обуслов-ленным возрастом, физиоло-
гическим состоянием и т.д.
1)Новорожденных и детей
2)У пожилых
3)У беременных
4)У больных диабетом
5)У спинальных больных
IV. Уриногенный пиелонефрит
1)У калькулезных больных
2)У больных туберкул. почки
3)При нарушении проходимости мочевых путей
Слайд 13Классификация тубуло-интерстициальных нефритов (ВОЗ, 1984)
Инфекции:
острый инфекционный ТИН (острый
пиелонефрит),острый инфекционный ТИН, ассоциированный с системными инфекциями,
хронический инфекционный ТИН (хронический пиелонефрит),
специфические инфекции почек (tbc, проказа, сифилис)
Слайд 14А есть ли что-нибудь более современное?
Клинические проявления инфекций мочевых путей
1.
С выраженной симптоматикой
1) Синдром учащенного мочеиспускания
(дизурии)2) Бактериальный цистит
3) Абактериальный цистит, уретральный синдром
4) Острый пиелонефрит
2. Скрытое (бессимптомное) течение – бессимптомная бактериурия
Руководство по нефрологии.
Под ред. А Витворт, Дж. Р. Лоренса.,
М., «Медицина»., 2000., 485 С.
Слайд 15А есть ли что-нибудь более современное?
В руководстве Харрисона (15 издание,
2002г)
Инфекции мочевых путей
1. Цистит
2. Острый пиелонефрит
3. Уретрит
4. Катетер-ассоциированные
инфекции мочевых путей
Слайд 17Этиология пиелонефрита
Главные возбудители – грамотрицательная флора.
Бактериологическая структура:
Кишечная палочка – 40 – 50%
Протей
– 28%Синегнойная палочка – 1,3%
Клебсиелла – 0,6%
Цитробактер – 1,6%
Энтерококки – 3%
Стафилококки – 20%
Госпитальные
микробы
Слайд 18Почему кишечная палочка – главный возбудитель пиелонефрита?
В отличие от стафилококков
может размножаться в моче в мочевом пузыре
Обладает хорошей способностью трансформироваться
в L- формыВырабатывают капсулярный антиген, подавляющий опсонизацию, фагоцитоз, комплементзависимую бактерицидную активность крови
Эндоплазматические антигены вызывают эндотокси-
коз и нарушают нормальную цистоидную функцию
Вырабатывают факторы, повреждающие эпителий мочевых путей: цитотоксический некротизирующий фактор І, гемолизин, аэробактин.
Слайд 19Еще о кишечной палочке
Кишечная палочка – наш комменсал, т.е. спутник
по жизни
У лиц с группой крови О(І) колибациллярные пиелонефриты протекают
со стертой клинической симптоматикой, т.к. кишечная палочка в условиях длительного сосуществования с организмом «обросла» схожими антигенамиВ целом колибациллярный пиелонефрит протекает легче, чем при других возбудителях, например, протее
Протей – более редкая фенотипическая форма микроорганизмов кишечника и он сохранил антигенную индивидуальность
Слайд 20Этиология пиелонефрита-продолжение
3 проблемы, связанные с резистентностью микроорганизмов к антибиотикам
Метициллинрезистентность (фактически полирезистент-ность) у золотистого стафилококка, т.е. тип MRSA
Полирезистентность и
панрезистентность у псевдомонасПолирезистентность у ряда грамотрицательных бактерий (киш. палочка, клебсиелла, протей и др.), обусловленная образованием этими бактериями бета-лактамаз расширенного спектра
Слайд 21Этиология пиелонефрита-продолжение
Микробы, имеющие бета-лактамы расширенного спектра,
не имеют особых факторов патогенности или вирулентности, но они:
Резистентны ко
всем пенициллинам и цефалоспоринам.Полирезистентны к другим классам антибиотиков: аминогликозидам, фторхинолонам и т.д.
Быстро распространяют ген бета-лактамаз расширенного спектра среди других грамотрицательных микробов.
Трудно выявляются общепринятыми методами
Обуславливают неэффективность лечения
Слайд 22Этиология пиелонефрита-продолжение
Есть данные о новобиоцинрезистентном штамме сапрофитного стафилококка (10 -
25% случаев пиелонефрита), резистентного к терапии обычными антибактериальными препаратами
В январе
2008 г. в США появилась информация о штамме стафилококка MRSA, устойчивого ко всем существующим антибиотикам Преодоление β-лактамазной завщиты микробов: комбинация антибиотика с клавулановой кислотой или сульбактамом или тазобактамом
Слайд 23Этиология пиелонефрита-продолжение
Другие возбудители (стрептококки, гонококки и т.д.) – встречаются реже.
Есть
данные о роли вирусов, грибов, простейших. По- видимому, при пиелонефритах
они либо находятся в ассоциации с бактериальной флорой, либо осложняются ейОтдельно следует выделить пиелонефриты, обусловленные микоплазмами, хламидиями и L- формами
Слайд 24Этиология пиелонефрита - продолжение
Отдельно следует выделить пиелонефриты, обусловленные
микоплазмами, хламидиями и L- формами
Их особенности:частое сочетание с другими заболеваниями мочеполовой системы,
склонность к малоактивному латентному течению,
трудность диагностики
Слайд 25Микоплазмы и хламидии
Это возбудители, вызывающие ЗППП
(заболевания, передаваемые половым
путем)
Часто находятся в ассоциации друг с другом
Микоплазмы urealitis, т.е.
Ureaplasma, а также хламидии вызывают пиелонефрит, который у женщин часто сопровождаются воспалительными гинекологическими заболеваниями, а у мужчин иногда простатитами
Типично малоактивное течение
Слайд 26L – формы как возбудители пиелонефрита
Это – проявление антибактериальной эры:
бактерии, которые частично (сферопласты) или полностью (протопласты) утратили клеточную оболочку
Главная
причина их появления – антибиотики, особенно пенициллинВ гипотоничной среде – лопаются по осмотической причине, но в мозговом веществе почки осмотическое давление повышено и они могут там жить
Обуславливают латентное течение болезни (абактериальный пиелонефрит?), но при реверсии в исходную форму вызывают обострение
Слайд 27Патогенез пиелонефрита
1883 г. В.И.Земблинов в эксперименте показал роль пузырно-мочеточниково-почечного рефлюкса
в патогенезе пиелонефрита
1913 г. М.Н.Москалев доказал гематогенный путь инфицирования почки
и развития пиелонефрита1923 г. С.П.Федоров считал мочевой пузырь воротами инфекции (первичный цистит!) для почек у женщин; у мужчин – только при аденоме и раке простаты, т.е. при вторичном поражении мочевого пузыря
Слайд 28Патогенез пиелонефрита - продолжение
Из нижних мочевых путей инфекция попадает в
почку главным образом гематогенно ( не путать с гематогенными первичными
пиелонефритами! )Возможно распространение патогенных микробов на почку по соприкосновению.
Острый гематогенный пиелонефрит – первичный – инфицирование почки из внепочечных очагов, например, фурункула или карбункула, дающих эпизоды бактериемии.
Слайд 30Почему пиелонефритом
чаще болеют женщины ?
Короткая и широкая уретра ,
близость анального отверстия → легкость инфицирования
Способствуют инфицированию:
- заболевания гениталий,- беременность,
- дефлорация
Способствуют более низкому тонусу мочевых путей
- эстрогенный гормональный фон
- гормональные контрацептивы
- ятрогения (прием но-шпы)
- строгий постельный режим (необоснованный)
Слайд 31Продолжение: почему пиелонефритом
чаще болеют женщины ?
Бессимптомная бактериурия: феномен,
наблюдаемый гл. обр. у женщин
У незамужних – в 1 %,
у замужних – в 7 – 10 %НО
Факт замужества или незамужества недостоверно отражает сексуальную активность
ОДНАКО
Обследование в США более 3000 монашек установило у них бессимптомную бактериурию только в 1 %
Слайд 32Цитаты
«У женщин инфицирована наружная треть уретры. Частоту инфекций мочевых путей
у женщин объясняют тем, что у них короткая уретра, причем
клинические проявления часто следуют за половым сношением.»«Даже мягкий массаж влагалища может приводить к проникновению микроорганизмов в мочевой пузырь.»
«30% эпизодов половых сношений приводили к
значительному повышению числа бактериальных колоний в порциях мочи, собиравшихся с соблюдением гигиенических правил»
Слайд 33Продолжаем цитировать
«Женщины, у которых устье наружной уретры вдавливается в ходе
полового сношения внутрь влагалища, в большей мере склонны к развитию
инфекций мочевых путей»«Направление складки слизистой, оставшейся на месте девственной плевы, может оказывать влияние на ориентацию устья женской уретры в ходе полового сношения»
«У мужчин – гомосексуалистов инфекции мочевых путей возникают чаще»
Руководство по нефрологии.
Под ред. А Витворт, Дж. Р. Лоренса.,
М., «Медицина»., 2000., 485 С.
Слайд 34Патогенез пиелонефрита – продолжаем обсуждать вопрос: почему пиелонефриты более часты
у женщин?
Ношение трусов стингер
Пенные ванны
Пузырьковые ванны
Дезодоранты
Учащается
инфицирование
нижних мочевых
путей→циститы
Пиелонефрит
Профилактика:
Всё это исключить,
соблюдать гигиену
половой жизни
(без травматизма,
помочиться после
акта)
Слайд 35Патогенез пиелонефрита – всё еще продолжаем обсуждать: почему пиелонефриты более
часты у женщин?
У женщин имеется бактериальная флора на периуретральной области
и в дистальной трети уретры. В норме это дифтероиды, лактобациллы, стрептококки, стафилококкиПри пиелонефрите - чаще обнаруживается смена этой микрофлоры кишечной палочкй, энтеробактерами
У ложилых – повышается рН среды влагалища, опускаются стенки влагалища, возникает гормональный дисбаланс со снижением тонуса мочевых путей, развивается возрастная иммунодепрессия
Слайд 36А у мужчин ?
Способствуют развитию
пиелонефрита
Патология предстательной
железы, пожилой возраст!Мочекаменная болезнь
Обструктивные уропатии
Сахарный диабет
Аномалии развития почек
Поликистоз
ВИЧ – инфекция
Мочевой катетер
Профилактика
пиелонефрита
Ликвидация фимоза.
Обычай «обрезания»
( мусульманство,
иудаизм ), подмыва-
ние после акта дефе-
кации ( в странах жар-
кого климата это осо-
бенно важно! )
Слайд 37Далее о патогенезе
Генетический фактор: адгезия, т.е. «прилипание» уропатогенных микробов микробов
к гликопротеидным рецепторам на уроэпителии мочевых путей
Рефлюкс мочи: главный неадгезивный
факторИммунологические факторы: при совпадении групповых антигенов АВО и антигенов возбудителя он является слабым антигенным раздражителем и пиелонефрит протекает вяло
Имеют большое значение естественные факторы защиты: лизоцим, бета-лизины, комплемент, фагоцитоз,
Т- и В- лимфоцитарные механизмы иммунитета.
Слайд 38Патоморфология пиелонефритов
Острый пиелонефрит:
При гематогенном – инфильтраты в корковом
веществе, кот. могут превратиться в гнойные очаги т.е апостематоз. Если нет, то процесс переходит на интерстиций мозгового в-ва с образованием лейко- и лимфоцитарных инфильтратовПри уриногенном – полнокровие и отек стромы, серозный экссудат, инфильтрация межуточной ткани нейтрофилами. При гнойно-очаговой форме перитубулярные скопления сегментоядерных лейкоцитов
Слайд 39Патоморфология пиелонефрита
Почки увеличены в размере, отечны. На поверхности беловато-желтоватые микроабсцессы.
На
разрезе микроабсцессы расположены преимущественно в корковом слое, бледные полосы распространяются
из мозгового слоя в корковый, обозначая собирательные трубки, наполненные лейкоцитами. Изменения захватывают преимущественно верхний и нижний полюсы. Слизистая лоханки гиперемирована, отечна, иногда покрыта гнойным экссудатом. Лоханка может быть расширена, сосочки притуплены, уплощены и даже некротичны
Слайд 40Патоморфология острого серозного пиелонефрита
Отек и инфильтрация интерстиция,
Дистрофия канальцевого эпителия
Слайд 41Патоморфология хронического пиелонефрита: макропрепарат
В стадии нефросклероза поверхность почки неравномерно крупнозерниста
Размеры
почек неодинаковы, особенно при вторичном хроническом пиелонефрите
При вторичном хроническом
пиелонефрите лоханки и чашечки деформированы, их стенки уплотнены; при первичном – то же, но в значительно меньшей степени
Слайд 42Патоморфология хронического пиелонефрита: микроскопия
1 стадия – лимфоцитарная инфильтрация стромы, атрофия
собирательных канальцев, клубочки сохранены
2 стадия – многие канальцы расширены, атрофированы,
некоторые клубочки гиалинизированы3 стадия – гибель и гиалинизация многих клубочков, канальцы кистовидные
4 стадия – атрофия и нефросклероз, гл. обр. за счет мозгового вещества
Слайд 43Симптоматика и клиническое течение пиелонефритов
При остром пиелонефрите –
4 ведущих синдрома:
- болевой,
- дизурический,- мочевой,
- интоксикации.
При хроническом пиелонефрите к этим синдромам могут еще добавиться:
- синдром АГ,
- синдром хронической почечной недостаточности.
Слайд 44Болевой синдром пиелонефрита
Люмбалгия – самая частая жалоба больных
пиелонефритом
Боль совсем не связана или незначительно связана с положением тела
Интенсивность
– различнаМожет быть почечная колика (обтурация сгустками гноя, дискинезия мочевых путей)
Может быть боль в неактивную фазу хронического пиелонефрита ( рубцы !)
При диабете – м.б. мало выражена или совсем не выражена ( автономная нейропатия)
Слайд 45Люмбалгия как симптом при пиелонефрите
Признак Пытеля: напряжение брюшных мышц при
пальпации в области проекции почки свидетельствует в пользу гнойного пиелонефрита
Симптом
Пастернацкого (в России - симптом поколачивания, в Германии – шток-симптом):чувствительность высокая, специфичность нет.
Симптом Тофило: специфичность высокая, чувствительность нет
Слайд 46Симптом Тофило см. Клин.медицина 1984г., Справочник терапевта 1992г.,Г.В.Калугина и
др. Хронический пиелонефрит 1993, Окороков Диагностика внутренних болезней 2005г.
В положении
лежаВ положении сидя
Слайд 47Дизурии при пиелонефрите
При остром пиелонефрите и обострениях
хронического – часты:
Странгурия
ПоллакиурияНиктурия
При вторичных пиелонефритах дизурии наблюдаются чаще, чем при первичных
Слайд 48Для клинического и бактериологического исследования применяется моча, полученная из средней порции при
свободном
мочеиспускании
Обилие плоского эпителия
в осадке мочи свидетельствует
о ее загрязнении
Имеются работы,
отрицающие значимую роль туалета
половых органов перед
мочеиспусканиемПравила сбора мочи
Питер Пауль Рубенс Писающая женщина
Слайд 49Мочевой синдром при пиелонефрите
Протеинурия – не > 1 г/сут. –
«тубулярная», но на поздних стадиях и при лихорадке – частично
гломерулярная. Нет корреляции с активностью. Цилиндрурия – редко.Лейкоцитурия – кардинальный симптом. Отчетливая корреляция с активностью. Лейкоцитарная формула мочи: при пиелонефрите – нейтрофилы, при СКВ – лимфоциты, при остр. Тубуло-интерстициальном нефрите – эозинофилы.
Гематурия при пиелонефрите – гл. обр. при венозной гипертензии, папиллярном некрозе, МКБ, цистите.
Слайд 52Бактериурия при пиелонефрите
Бактериурия – второй по частоте после лейкоцитурии мочевой
признак пиелонефрита
Визуальное определение микробов в мочевом осадке – менее чувствительный
метод, чем посев мочи «Значимая» бактериурия при пиелонефрите – не менее 105 микробных тел в 1 мл. мочи, но это необязательный диагностический признак.
Немикробиологические методы количественного определения микробов в моче: полоски ТТХ-тест (трифенилтетразолий хлорид), Uricult, Uriglox и т.д. – удобны, но менее чувствительны, чем посев.
Слайд 53Синдром интоксикации при пиелонефрите
При остром пиелонефрите выражен резко: высокая лихорадка,
потрясающие ознобы
При рецидивирующем - часто всё как при остром
При хроническом
– по разному, зависит от степени активности воспалительного процесса. При невысокой активности – головная боль, повышенная утомляемость, потливость, раздражительность, «астенизация».В крови: ускоренная СОЭ (практически всегда), м.б. лейкоцитоз со сдвигом влево ( особенно при гнойных! )
Слайд 54Лабораторное обследование: оценка функционального состояния почек
Электролиты крови
Содержание в крови креатинина,
мочевины, мочевой кислоты
Определение клубочковой фильтрации, иногда - % реабсорбции, т.е
СКФ – мин. диурез х 100 СКФ
Проба Зимницкого ( ? )
Слайд 55Инструментальное обследование при пиелонефрите
УЗИ почек
Внутривенная
(экскреторная)
практически всегда
урография
КТ, МРТ -
по показаниям, в диагностически сложных случаяхРадиоизотопные методы – редко
Реноангиография – редко по показаниям
Биопсия почки – редко, по показаниям
Слайд 64Внутривенные урограммы при хроническом пиелонефрите
Ассиметричное поражение почек, расширение и деформации
ЧЛС
Слайд 66Компьютерная томография внутренних органов.
На серии срезов видны почки больного
Поперечные срезы.
Видны почки с отеком
и диффузными изменениями интерстиция
Слайд 67Диагностика пиелонефритов
Диагностика острого пиелонефрита основана на классической триаде симтомов: дизурии,
люмбалгия, интоксикация + мочевой синдром
« Однако мы уже неоднократно отмечали,
что хронический пиелонефрит вообще не имеет патогномоничных симптомов, его диагности-ка основана на анализе совокупности всех данных »Г.В.Калугина, М.С.Клушанцева, Л.В.Шехаб
Хронический пиелонефрит, 1993. стр. 51
Слайд 68Течение, исход, прогноз при хроническом пиелонефрите
В середине ХХ века –
в первые 5 – 10 лет течения хронического пиелонефрита развивалась
уремияJ.Brod 1960
В 60 – 70 - 80-е годы ХХ века растет частота хронического пиелонефрита с латентным течением, частота развития ХПН снижается
K.Jonsson et al. 1985, 1988
В 1998 г по данным почечной базы данных США все тубуло-интерстициальные болезни обусловили ХПН в 4%
В настоящее время исходы пиелонефрита в ХПН продолжают снижаться
Слайд 69Течение, исход, прогноз при хроническом пиелонефрите, продолжение
АГ при хроническом пиелонефрите
наблюдается примерно в 30 - 50% случаев, осложнения АГ обычные
Синдром
злокачественной артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите сейчас встречается очень редкоПри развитии ХПН типична анемия
Слайд 70Лечение больных пиелонефритом. Общие принципы
Режим: стационарный только при остром пиелонефрите
и выраженных обострениях и осложнениях хронического пиелонефрита.
Диета: при отсутствии -
ХПН нормальная квота белка, т.е. 1г/кг/сут., при отсутствии АГ и дизурий поваренная соль не ограничивается, при их наличии – ограничивается до 3 - 5 г/сут.Питьевой режим: примерно 1,5 л. в сутки.
Достоинства обильного приема жидкостей: дезинтоксикационный эффект, «промывание» мочевых путей. L-формы лопаются в гипотоничной моче по осмотическим причинам.
Недостаток – снижение концентрации антибактериального препарата в моче
Слайд 71Лечение больных пиелонефритом. Общие принципы, продолжение
Основные принципы терапии
Этиотропная, т.е. антибактериальная
терапия
Патогенетическая терапия, т.е. устранение «вторичности», восстановление проходимости мочевых
путейИммуномодулирующая терапия
Симптоматическая терапия
Слайд 72Лечение больных пиелонефритом. Общие принципы, продолжение
Фитотерапия
Листья брусники, крапивы,
подорожника, мяты перечной, одуванчик лекарственный, петрушка кудрявая,кубышка желтая, калина, зверобой,
бузина черная, василек синий, полевой хвощ, толокнянка, корень солодки, ягоды можжевельника, березовые соплодия, при оксалурии – корни пырея.Готовые формы
Бруснивер, Фитолизин, Урофлюкс, Канефрон, Почечный чай и т.д.
Слайд 74Антибактериальные препараты в лечении пиелонефрита: цефалоспорины
1 поколение: цефадроксил, цефалексин, цефалотин,цефазолин,
цефапирин
2 поколение: цефаклор, цефамандол, цефметазол, цефотетан, цефокситин, цефуроксим
3 поколение: цефиксим,
цефозидим, цефотаксим, цефпирамид, цефподоксим, цефтазидим, цефтибутен, цефтриаксон4 поколение: цефепим, максипим, цефпиром, локарбеф
Комбинация цефоперазон + сульбактам – сульперазон
в порошках по 1г каждого, 4-8 г/сут , кратность 2
Слайд 75Антибактериальные препараты в лечении пиелонефрита: фторхинолоны, нитрофураны, сульфаниламиды
Монофторированные: пефлоксацин (абактал)0,8
х 2, офлоксацин (таривид)0,4 х 2, ципрофлоксацин 0,5 х 2
Дифторированные:
норфлоксацин (нолицин) 0,4 х 2, ломефлоксацин 0,4 х 1,Трифторированные: флероксацин (хинодис) 0,2-0,4 х 1
Новые: грепафлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин – больше действуют на гр. +, чем на гр. –
Бисептол-480 (сульфометоксазол + триметоприм)2т.х 2
Триметоприм – широкий спектр, табл. 0,02-0,4
Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фуразолидон
по 0.1 х 4 (неэффективны по отношению к протею)
Слайд 76Антибактериальные препараты в лечении пиелонефрита:
Группа тетрациклина: доксициклин по 0,2
г х 1-2
Группа фосфоновой кислоты: фосфомицин трометамол, монурал по
3,0 х 1 (при ИМП) Группа макролидов: азитромицин по 250мг
Группа аминогликозидов: гентамицин 1мг/кг
амикацин 0,25-0,5 х 2-3 в/м,в/в
Группа гликопептидов: ванкомицин по 0,5 х 4 или 1,0 х 2
(только гр. +)
Группа монобактамов: азтреонам ( азактам) 0.5-1,0 х 2-4
Слайд 77Антибактериальные препараты в лечении пиелонефрита:
Группа карбапенемов: это
самые эффективные в отношении продуцентов β-лактамаз расширенного спектра антибиотики без
ингибиторов β-лактамазы,Меропенем ( меронем ) в/в 1,5 г/сут в 3 приема
Тиенам (имипенем цисплатин) 500мг. , по 500-750мг х 2 или 0,25 х 4
Слайд 78Антибактериальные препараты в лечении пиелонефрита
«Защищенные» антибиотики
- Тазоцин ( пиперациллин + тазобактам )
0,25 х 4- Клоамп (амоксициллин + клавуланат ) 0,375 х 3
- Уназин (сулациллин ) ампициллин + сульбактам
1,5 – 12 г/сут, дробность 3 – 4 раза в сут.
- Цефоперазон + сульбактам – сульперазон
в порошках по 1г каждого, 4-8 г/сут , кратность 2 раза в сут
Слайд 79Лечение пиелонефритов
Антибиотики, применяемые при инфицировании микоплазмами и/или хламидиями
Азитромицин
Доксициклин
Метациклин
(рондомицин)
Спирамицин (ровамицин)
Группа стрептограминов (новая группа)
квинупристин-дальфопристин
Слайд 80Антибактериальные препараты в лечении пиелонефрита:
Устаревшие и малоэффективные
препараты
- 5 – НОК, нитроксолин
- невиграмон ( неграм)
- грамурин- палин, пимидель
Слайд 81Этиотропное и патогенетическое лечение инфекций мочевых путей: острый цистит и
острый пиелонефрит
Проблема эмпирической терапии
Острый цистит – лечение однократной дозой
Амоксициллин –
3г х 1, илиКо – тримоксазол – 2-3г х 1, или
Триметоприм – 600мг х 1, или
Фосфомицин трометамол – 3г х1
Острый цистит – 3-х дневный курс
Острый неосложненный пиелонефрит –
5 – дневный курс
Слайд 88Антибактериальная терапия пиелонефрита
Вопрос
Каким препаратом лечить?
Можно ли сочетать его с другим
антибактериальным препаратом?
Как долго лечить?
Ответ
Самым эффективным, который есть в Вашем распоряжении
Да,
лучше антибиотик + химиопрепаратПока не исчезнут признаки – клинические и лабораторные – воспалительного процесса в почках
Слайд 89Антибактериальная терапия пиелонефрита
При упорном течении и невозможности устранить
фактор вторичности можно применить длительное лечение по роторной схеме.
Пример1 неделю месяца – антибактериальный препарат
2 недели - уроантисептические травы (полевой хвощ, толокнянка, можжевельник, брусничный лист, корень солодки. По 1 ст. ложке каждой на 3 ст. воды, вскипя-тить, остудить, фильтровать, выпить в 3 приема в сут)
1 неделя – принимать витамины + клюквенный морс
Следующая неделя – повторить с др. антибактериальным препаратом. Продолжать 1 - 1,5 года
Слайд 90Иммунотерапия хронического пиелонефрита
Левамезол – 150 мг ч/д 30 дней
Дибазол –
0,02 х 2 две недели
Метилурацил – 0,5 х 3 №
30Тималин – 10 мг х 1 № 7-10 дней
Т – активин – 1мл 0.01% - в/м х 1 № 5
Солкоуровак (10 штаммов инактивированных патогенов) – 1 флакон + 0,5 мл воды в/м 1 раз в 2 недели 3 инъекции на курс. Повторить через год.
Уро – Ваксом в капс. Лиофилизированный бактериальный лизат 18 штаммов кишечной палочки.
1 капсула утром натощак 10 дней (острый) и до 3-хмесяцев (хронический) цистит или пиелонефрит
Широко
Применялись
в 70-е и
80-е годы
Современные препараты
Слайд 91Патогенетическая терапия пиелонефрита
Повысить тонус мочевых путей. Пассивная гимнастика почек (по
Пытелю): 1 раз в неделю – 40 мг фуросемида
Улучшение почечного
кровотока: трентал, венорутон, препараты никотиновой кислоты, курантил, эуфиллин, агапурин, троксевазинФизиотерапия: гальванизация, электрофорез, микроволновое прогревание.
У женщин – нормализация гормонального статуса
- после консультации гинеколога (должна быть практически у всех)
Слайд 92Симптоматическая терапия пиелонефрита
- Лечение АГ
- Седативные
по показаниям
- Антиспастические препараты при затянувшемся болевом синдроме
- Витамины во время антибиотикотерапии- Анаболики при упадке питания
- Санаторно-курортное лечение
