Слайд 2
Типичные МР-паттерны заболеваний молочных желез
Слайд 3В соответствии с Международной статистической классификацией, болезни молочной железы разделяют
на несколько категорий:
- доброкачественная дисплазия молочной железы (мастопатия): солитарная киста
молочной железы; диффузная кистозная мастопатия; фиброаденоз.
- воспалительные заболевания молочной железы: мастит послеродовый; интерстициальный; гнойный; негнойный.
- гипертрофия молочной железы.
- неуточненные образования в молочной железе.
- злокачественные новообразования молочной железы.
- другие болезни молочной железы: трещины и свищ молочной железы; жировой некроз, атрофия молочной железы, etc.
Слайд 4В моем докладе будут рассмотрены следующие нозологии
(наиболее часто встречающиеся
состоянии в личной практике):
Рак молочной железы
2) Доброкачественные образования МЖ (на
примере фиброаденом)
3) Мастопатии, кисты МЖ
4) Оценка состояния силиконовых имплантов
5) Редкие наблюдения
Слайд 6
Различная патология МЖ выявляется примерно у 25 % женщин до
30 лет и у 60 % старше 40 лет.
Рак
молочной железы (РМЖ) является самой частой злокачественной опухолью у женщин в странах Западной Европы и России, ежегодно регистрируется около 570 тыс. новых случаев этого заболевания (более 1 млн. ежегодно в мире).
Слайд 7
Смертность от рака молочной железы стоит на третьем месте после
болезней системы кровообращения и несчастных случаев, и на первом месте
- в структуре женской смертности от онкологических заболеваний
Слайд 8
Основная задача диагностики заболеваний молочной железы - это
раннее выявление новообразования для выбора лечебных мероприятий.
При
этом, рак в первой стадии выявляется лишь в 13 % случаев, когда шансы на эффективное излечение наиболее высоки.
Слайд 9
Основная цель комплексной диагностики молочной железы – снизить уровень смертности
от рака груди.
Сложности:
- гетерогенность строения нормальной молочной железы.
- гетерогенность гистологических типов рака.
Слайд 10
Преимущества МРТ в диагностике РМЖ
Слайд 11
- высокая разрешающая способность
- полипроекционность
- высокая контрастность мягких тканей, особенно
жидкостей, т. е. практическое отсутствие недостатков РМ и УЗИ
- различные
режимы сканирования (Т1, Т2)
- высокие возможности МРТ с динамическим контрастным усилением (ДКУ)
- визуализация всех отделов МЖ, прилежащих органов (наглядность)
Слайд 12
- исследований МЖ у женщин с развитой железистой тканью или
выраженными фиброзными изменениями, распространенной формой мастопатии
- оценка распространенности процесса, метастазирование
при РМЖ
- контроль постоперационного состояния
- доказана необходимость МРТ с ДКУ у женщин с крупными молочными железами
- отсутствие лучевой нагрузки
Слайд 15
Высокая контрастность тканей и наличие разных режимов (взвешенности) – упрощение
дифференциальной диагностики (Т1, Т2 STIR)
Слайд 16
Динамическое контрастное усиление
(Т1, Т1 FS+С)
Слайд 17
Отметим, что отсутствие контрастирования снижает диагностическую ценность исследования.
Слайд 18
Наши диагностические возможности:
General Electric Brivo MR 355 1,5 Тл
Слайд 19
Центры оснащены рабочими станциями, с возможностью различной постобработки.
Слайд 20
Перфузия, построение кривых контрастирования
Слайд 21
Построение сосудистой сети МЖ (MIP)
Слайд 22
Методика субтракции (вычитания, Т1+С)
Слайд 25
Для получения максимальной информативности исследования:
с 5 по 7й дни цикла
(максимум 10-11 день), в остальном - на усмотрение лечащего врача
исследование
проводится только с контрастированием
противопоказания (кардиостимулятор, ферромагнетики в организме)
предоставление максимально полной медицинской документации
запись исследования на электронный носитель
Слайд 26
Почему необходимо записывать исследование на флешку или диск?
Максимальное количество информации
(на пленку влезает 20-30 изображений – стандартная МР-маммография – более
1000 картинок).
Невозможность обработки изображения на аналоговом носителе (увеличение, контрастность, размер)
Оценка динамических изменений
«Второе мнение»
Слайд 27
Часто приходится слышать, что наши диски/флешки не читаются
Скачайте
бесплатный просмотрщик DICOM-изображений
Radiant DICOM Viewer
Слайд 29Как было указано выше, в диагностике и лечении заболеваний МЖ
необходим комплексный, унифицированный подход.
Для этого, в 1992 в Американском
Колледже Радиологии (ACR) была разработана система
BI RADS
Слайд 30Система BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)
Система описания и обработки данных
лучевых исследований молочной железы.
Слайд 31Служит для:
1) Стандартизации описаний маммографии (МГ), УЗИ и МРТ
2) Формализации
тактики ведения пациента в зависимости от результатов лучевых исследований
3) Контроля качества проведения
лучевых исследований МЖ, статистики
Слайд 32- в 2013 г. издана объединенная 5-я редакция для трех лучевых методов
-
использование BI-RADS является общепринятым в Европе, США (во Франции обязательным)
-
диагност оценивает маммографические, УЗИ- или МРТ-симптомы и описывает их в протоколе с использованием стандартизованной терминологии, после чего устанавливает и указывает в заключении категорию оценки.
Слайд 33Выявляемые на МРТ в молочных железах контрастируемые структуры (стандартизированная терминология):
Очаг
(focus) – это маленький участок контрастного усиления (обычно менее 5 мм),
который ввиду небольшого размера сложно характеризовать и который не выявляется на доконтрастных изображениях.
Образование (mass) – это объемное поражение с выбухающим контуром, обычно овальной, круглой или неправильной формы.
Зона контрастирования – контрастирование участка ткани, который не является образованием или очагом. Внутри зоны контрастирования обычно находятся участки нормальной железистой ткани или жира, что отличает ее от образования.
Слайд 37
Рак может присутствовать в любой из указанных категорий контрастирования.
Наиболее типичным
и широко известным является РМЖ в виде образования.
РМЖ в виде
зоны контрастирования менее известен лучевым диагностам и более сложен для диагностики (при МГ и УЗИ такие опухоли нередко не визуализируются).
Результатом неправильной интерпретации изображений и недооценки распространенности опухоли может стать нерадикальный характер операции
Слайд 39Категория BI-RADS 0
- выставляют при необходимости лучевого дообследования,
например, если МРТ проведена с техническими сложностями или без контраста;
или требуется получить дополнительную информацию с помощью МГ или прицельного УЗИ.
- категория 0 при МРТ должна использоваться в редких случаях, так как метод обычно достаточно информативен.
Слайд 40Категория BI-RADS 1
- устанавливают в случае отсутствия данных, отличных от
анатомической нормы (нет патологического контрастного усиления/нарушения архитектоники)
Слайд 42Категория BI-RADS 2
Подразумевает наличие доброкачественных изменений с типичными
признаками, не требующих специального контроля в динамике, таких как кисты,
расширение протоков, жировой некроз, рубец и образования, такие как фиброаденома, с морфологическими и кинетическими МР-признаками доброкачественности.
Слайд 43Категория BI-RADS 2
(кисты, Т2 STIR, Т1+С)
Слайд 44Категория BI-RADS 3
Означает высокую уверенность лучевого диагноста
в доброкачественном характере выявленных изменений, которые, как ожидается, не будут
увеличиваться в размерах при динамическом наблюдении.
При этом, необходим контроль через короткий интервал времени – обычно через 6 мес., при отсутствии роста - еще через 6 мес., при отсутствии роста – через 1 год и, при необходимости, еще через год (6-12-24 мес.).
При отсутствии роста на протяжении 2-3 лет случай переводят в категорию BI-RADS 2, при увеличении – в категорию BI-RADS 4.
Слайд 45Категория BI-RADS 3
(РМГ. Образование отнесено к 3-й категории, повторное
исследование через 6, 12, 24 месяцев. В течение времени никаких
признаков злокачественности выявлено не было: размеры, размеры остались стабильными, что позволило изменить категорию на Bi-RADS 2. Впоследствии выяснилось, что данная находка -сосудистая мальформация).
Слайд 46Категория BI-RADS 4
Включает широкий ряд патологических состояний, которые хоть
и не имеют типичных лучевых признаков РМЖ, но не позволяют
исключить его, ввиду чего обычно требуется биопсия.
По данным статистики – около 30 % ЗНО на данную категорию.
К этой категории также относят случаи одностороннего увеличения подмышечных лимфоузлов без данных за инфекционно-воспалительный процесс.
Слайд 47Категория BI-RADS 4 (образование, Т1+С)
Слайд 48Категория BI-RADS 5
Имеются лучевые симптомы, характерные для РМЖ,
что обусловливает соответствующую тактику (чрезкожная или интраоперационная биопсия)
Слайд 50Категория BI-RADS 6
Зарезервирована за случаями РМЖ, морфологически верифицированными еще
до МРТ.
Эта категория может быть использована при
предоперационном стадировании.
N.B. При исследованиях, выполняемых для оценки состояния имплантов, категория BI-RADS не присваивается.
Слайд 51Категория BI-RADS 6
Состояние после оперативного лечения ЗНО (Т1, Т1+С)
Слайд 52 В системе BI-RADS основной упор сделан не на точном
и однозначном установление конкретного вида патологического процесса в МЖ (из-за
большого количества заболеваний и схожести лучевых симптомов невозможно), а на определении степени риска рака, что отражается в формулируемой категории.
Так, заключение «BI-RADS 3» отражает высокую степень уверенности лучевого диагноста в доброкачественном характере изменений, что позволяет рекомендовать контрольное исследование через 6 месяцев.
Слайд 53
Таким образом, у нас есть готовые, максимально понятные и простые
алгоритмы диагностики.
Слайд 54Признаки злокачественности (Bl).
- Наличие узла
- Неоднородность
- Лучистые контуры
- Расположение вдоль
протоков
- Реакция кожи, соска, окружающих тканей
- Сосудистая сеть образования
- Лимфоаденопатия
-
III тип контрастирования
Слайд 58Расположение вдоль протоков (MIP)
Слайд 62III тип кинетической кривой (быстрое накопление – быстрое вымывание)
Слайд 63Кривые динамического контрастирования
3
2I
1
Слайд 64I тип - кривая постоянного роста МР-сигнала, характерна для ДНО,
вероятность доброкачественных изменений - 87,3%
II тип – кривая постепенного накопления
с выходом на плато – вероятно ЗНО в 65 % случаев
III тип - кривая вымывания, с выраженным максимумом и быстрым снижением интенсивности сигнала - ЗНО в 74,2% случаев
Слайд 65Пациентка, 44 года, РМЖ (DWI, T1 ВИ)
личное наблюдение.
Слайд 68То же случай (3й тип кинетической кривой)
Слайд 69То же случай (лимфоаденопатия)
BI RADS 5 (7 баллов по шкале
Фишера)
Слайд 70Продемонстрированное исследование – 7 баллов по данной шкале
Слайд 71Пациентка, 50 лет, РМЖ (Т1, Т1 FS)
Слайд 72Тот же случай, РМЖ (Т1 FS +С)
инвазивная дольковая карцинома
Слайд 73Отдаленное метастазирование РМЖ (личное наблюдение, женщина 32 года, секторальная резекция
МЖ в 2012 г.)
МРТ ГМ от 04.2013 – без очаговых
изменений в паренхиме, дополнительные образования в коже головы
Слайд 74Повторное МРТ мозга через 3 месяца (FLAIR, Т1 + С)
Слайд 75
Инфильтрация мозговых оболочек (неопластический менингит ,Т1 + С)
Слайд 76MTS поражение костных структур (Т1+С)
Слайд 77
Доброкачественные образования молочных желез (на примере фиброаденом)
Слайд 78
ФИБРОАДЕНОМЫ (ФА)
- характеризуется участками разрастания железистой и соединительной ткани, связаны
с дисгормональными изменениями
- Наиболее часто встречающиеся ДНО МЖ
- Редко малигнизируются
(около 10 % случаев)
- Четко очерченные образования, правильной формы, без перифокальных изменений, как правило однородные
- I тип кинетической кривой
Слайд 79Фиброаденома малых размеров (почти не дифференцирована в нативном исследовании, Т1,
Т2 STIR). Пациентка , 38 лет.
Слайд 80Тот же случай, постконтрастные томограммы
Слайд 81Тот же случай, серии динамического контрастирования – постоянное накопление с
максимумом на постконтрастных сериях (I тип кинетической кривой, BI RADS
III)
Слайд 83Фиброзно-кистозная мастопатия, кисты молочной железы
- доброкачественное поражение молочной железы —
характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушением соотношения
эпителиального и соединительно-тканного компонентов
- при наличии сопутствующих дисгормональных заболеваний встречается почти в 70 — 98 % случаев (А. В. Антонова и соавт.)
- может быть с преобладанием фиброзного/кистозного/железистого компонентов
- кисты – жидкостные образования однородной структуры, с четкими контурами, правильной формы, без контрастного усиления
Слайд 84ФКМ на фоне жировой инволюции МЖ, пациентка 46 л. (собственное
наб-е)
Слайд 87Тот же случай, отсутствие патологического усиления в кистах (Т1, Т1
FS post C) – BI RADS II
Слайд 88Оценка состояния силиконовых имплантов
Собственное наблюдение, женщина 42 года
Слайд 89Тот же случай. Имплант с четкими и ровными контурами, однородной
структуры, с тонкой фиброзной капсулой и без перифокальных изменений
Слайд 90Разрыв импланта
(внутрикапсульные тяжистые включения – знак «языка»,
собственное наблюдение,
пациентка 44 года)
Слайд 91Разрыв импланта
(знак «масляных капель, salad oil sign)
Слайд 94Собственное наблюдение. Женщина 40 лет, состояние после глютеопластики, без признаков
нарушения целостности имплантов.
Слайд 95Спонтанная серома молочной железы без признаков повреждения импланта, состояние после
пластики МЖ в отдаленном анамнезе. Личное наблюдение, женщина 30 л.
Слайд 96Тот же случай, перифокальное скопление жидкости вокруг импланта, отечно-инфильтративные изменения
ткани МЖ.
Слайд 98
Состояние после инъекции свободного силикона, силиконовые кисты, Т2 STIR
Слайд 99Тот же случай, сагиттальные томограммы
Слайд 101
Псевдоангиоматозная стромальная дисплазия
(Т2 FS, Т1+С субтракция)
Слайд 104
Ткаченко В.А.
2016 г
Спасибо
за внимание
