Слайд 1РАХИТ:
ПРОФИЛАКТИКА.
ЛЕЧЕНИЕ.
Слайд 2Средне-тяжелые и тяжелые формы рахита способствуют возникновению у детей рецидивирующих
заболеваний органов дыхания, оставляют деформации скелета.
Слайд 3 Искривления конечностей с развитием плоскостопия
Слайд 4
Рахитический плоский таз;
Нарушения осанки у детей (скифосколиоз у девочек);
Слайд 5 Стойкие деформации грудной клетки.
Слайд 6Антенатальная профилактика
Неспецифическая
Специфическая
Слайд 7Неспецифическая:
Профилактика токсикозов беременности, преждевременных родов.
Профилактика и своевременное лечение экстрагенитальной патологии
– заболеваний печени, сердечно-сосудистой патологии.
Профилактика вредных неблагоприятных факторов внешней среды
(условия труда и быта).
Активный двигательный режим.
Полноценное, разнообразное питание.
Слайд 8Специфическая:
прием витамина Д женщинами не старше 30 лет, из группы
риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм) в дозе 400-500
МЕ, начиная с 28-32 недели беременности в течение 8 недель независимо от времени года.
На Севере в период «полярной ночи» зимой и весной - УФО с ¼ биодозы до 2,5-3 биодоз, через день, № 20-30.
Слайд 9Постнатальная профилактика
Неспецифическая
Специфическая
Слайд 10Неспецифическая
Борьба за естественное вскармливание.
Рациональное сбалансированное питание, своевременное введение соков, прикорма.
Учитывать
содержание витамина Д в смесях при искусственном вскармливании.
Организация правильного режима
дня, соответственно возрасту ребенка:
Соблюдение ритмики сна и бодрствования;
Слайд 11 Соблюдение ритмики кормлений;
Проветривание помещений;
Организация воздушных ванн;
Своевременное введение массажа
и гимнастики;
Наличие свободной, не стесняющей движения ребенка одежды.
Организация
максимально возможного пребывания
на свежем воздухе;
Слайд 12Специфическая
витамин Д в дозе 400-500 МЕ ежедневно:
-
доношенным детям – с 3-недельного возраста,
- недоношенным
– с 2-недельного.
Детям из группы риска доза индивидуально может быть увеличена до 1000 МЕ.
Детям, проживающим на Севере, рекомендуется назначать витамин Д и летом.
Слайд 13Витамин Д рекомендуется принимать в течение всего первого года жизни.
детям
из группы риска и детям, перенесшим рахит
на первом году
жизни;
на 2-м году жизни - в осенне-зимнее время,
на 3-м году жизни – в зимнее время.
Если ребенок получает адаптированные смеси, при назначении витамина Д учитывается его содержание в смеси.
При назначении профилактических доз витамина Д контроль кальциурии (проба Сулковича) не проводится.
Слайд 14Малые размеры и раннее закрытие большого родничка не являются противопоказанием
для назначения специфической профилактики рахита.
Следует оценить анамнестические данные, соматический и
неврологический статус ребенка, размеры окружности головы и груди, исследовать мочу на реакцию Сулковича.
Слайд 15При отсутствии симптомов микроцефалии, органического поражения центральной нервной системы, гиперкальциурии
профилактика рахита проводится в обычных дозах.
В сомнительных случаях можно
ограничиться использованием УФО 2 раза в осенне-зимний период года, периодическим назначением цитратной смеси.
Слайд 16При возникновении какого-либо заболевания профилактика рахита не прерывается.
При высокой
степени риска развития рахита в комплекс профилактических мероприятий включаются витамины
В1 и В2 по 1 мг х 2-3 раза в день,
В5 по 3 мг х 3 раза в день 10-12 дней,
В6 по 3 мг х 3 раза в день,
вит. С по 25-30 мг х 2-3 раза в день курсами по 2-3 недели 2 раза в год.
Слайд 17
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебные мероприятия включают в себя:
соблюдение режима, соответствующего возрасту и состоянию
здоровья ребенка
достаточное пребывание на свежем воздухе (прогулки не менее 2
раз в день, дневной сон на воздухе).
рациональное питание кормящей матери и рациональное вскармливание ребенка.
Максимальное сохранение естественного вскармливания.
При переводе на смешанное и искусственное вскармливание предпочтение отдавать адаптированным смесям.
Своевременное введение прикормов.
Слайд 18Диета кормящей матери должна быть богата кальцием (сыр, йогурт, кефир,
молоко и другие молочные продукты; петрушка, курага, творог, фасоль). В
диете овощные блюда должны преобладать над злаковыми.
Слайд 19Содержание кальция в некоторых пищевых продуктах
(Са мг/100г продукта)
( цит.
по Н.А.Коровина и соавт. 1998)
Слайд 20Показано выполнение комплекса массажа и гимнастики по возрасту, использование соляно-хвойные
ванн.
Ванны назначаются 2- 3 раза в неделю, всего
на курс № 15-20.
Продолжительность ванны не менее 10 минут.
Морская соль из расчета 50-100 г на 10 л воды, хвойный концентрат из расчета 10 мл на 10 л воды.
Слайд 21Общее УФО по схеме № 15-20 назначается в период реконвалесценции
рахита или для профилактики рецидива в осенне-зимнее время года (одновременно
с витамином Д не назначается).
Слайд 22Фармакотерапия:
Препараты кальция:
глицерофосфат кальция - 0,05г 2-3 раза в день
в течение 3-4 недель.
глюконат кальция в дозе 0,15-0,25 г
2-3- раза в день в течение 3-4 недель.
Цитратная смесь на 10 дней по 1 чайной ложке 2-3 раза в день:
лимонная кислота – 2,1;
лимоннокислый натрий – 3,5;
вода 100,0.
При одновременном назначении с витамином Д, доза последнего уменьшается в 2 раза.
Слайд 23Препараты магния
панангин, аспаркам – 10мг/кг в сутки в течение
3-4 недель.
оротат калия 10-20 мг/кг в сутки,
карнитина хлорид 20% водный
раствор по 4-12 капель 3 раза в день в течение 1 мес.
Витаминотерапия в возрастных дозах
В1 и В2 по 1 мг х 2-3 раза в день,
В5 по 3 мг х 3 раза в день 10-12 дней,
В6 по 3 мг х 3 раза в день,
вит. С по 25-30 мг х 2-3 раза в день курсами по 2-3 недели 2 раза в год.
Слайд 24Перед назначением витамина Д проводится проба Сулковича.
Если результаты пробы
(++, +++, ++++), то витамин Д временно не назначается, проводится
лечение препаратами, приведенными выше. Через 2 недели повторная проба Сулковича.
Если Проба Сулковича отрицательная или (+), витамин Д назначается в лечебной дозе.
Слайд 25Предпочтительным является назначение витамина Д3, который является более активной формой
по сравнению с витамином Д2.
Рекомендуется применение от 2000 до
5000 МЕ витамина Д3 в сутки в течение 30 – 45 дней.
Далее доза витамина Д3 снижается до профилактической (500 МЕ) ежедневно в течение 2 лет и на третьем году жизни в зимнее время.
Рекомендуется начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3 – 5 дней, с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости до индивидуальной лечебной дозы (от 3000 до 5000 МЕ).
Слайд 26Доза 5000МЕ назначается при выраженных костных изменениях.
Детям из группы риска
через 3 месяца после окончания 1 курса может быть проведено
противорецидивное лечение витамином Д3 в дозе 2000 – 5000 МЕ в течение 3 – 4 недель (Методические рекомендации МЗ СССР, 1990).
При расчете дозы витамина Д необходимо помнить, что 2,5 мкг соответствуют 100 МЕ.
Слайд 27Детям, имеющим повышенный риск по гипервитаминозу Д одновременно с витамином
Д могут быть назначены витамины А (1000 МЕ/сут) и Е
(10 мг/сут), на 2 недели или назначаются минимальные разовые и курсовые профилактические дозы витамина Д, делается акцент на неспецифические методы профилактики.
Слайд 28Препараты витамина Д,
используемые для профилактики и лечения рахита
Слайд 29Краткий план диспансерного наблюдения детей с рахитом
Длительность диспансерного наблюдения не
менее 3 лет.
Осмотры педиатром проводятся в декретированные сроки в соответствии
с возрастом ребенка.
Консультации врачей-специалистов проводятся согласно схеме диспансеризации детей раннего возраста. По показаниям – консультация ортопеда и стоматолога.
Слайд 30Лабораторные исследования:
общий анализ крови 1 раз в 3 месяца 1
год наблюдения, затем 2 раза в год, общий анализ мочи
1-2 раза в год;
проба Сулковича ежемесячно на 1-ом году жизни, ежеквартально на 2-ом и 1 раз в 6 месяцев – на 3-ем году жизни. Если ребенок получает лечебные дозы витамина Д, то сохраняется кратность исследования 1 раз в 10 дней, при реакции (+++) и (++++) витамин Д временно отменяется;
содержание кальция в крови, щелочная фосфатаза – по показаниям.
ЭКГ – удлинение интервала QT свидетельствует о гипокальциемии
Слайд 31Профилактика рахита (специфическая и неспецифическая).
Лечение рахита:
Соблюдение режима, соответствующего возрасту
и состоянию здоровья.
Рациональное питание
Выполнение комплекса массажа и гимнастики по
возрасту.
Соляно-хвойные ванны
Общее УФО в период реконвалесценции рахита или для профилактики рецидива в осенне-зимнее время года (одновременно с витамином Д не назначается).
Фармакотерапия (витамин Д, препараты кальция, цитратная смесь, препараты магния, калия, карнитина хлорид)
Профилактические прививки разрешены через 2-3 недели от начала лечения.
Слайд 33Причины гипервитаминоза Д:
Передозировка препаратов витамина Д.
При “ударном” методе его применения
(когда в течение непродолжительного времени даются большие дозы).
Если ребенок получил
профилактическую дозу витамина Д более 1 млн МЕ.
Если с целью профилактики получал витамин Д + УФО + рыбий жир.
При искусственном вскармливании (если ребенок получает смеси вит.Д содержащие + витамин Д)
При повышенной индивидуальной чувствительности.
Слайд 34Клиника:
Нарушение общего состояния ребенка (вялость, нарушение сна, беспокойство, субфебрилитет).
Снижение аппетита,
отказ от еды.
Рвота при N стуле, симптомы обезвоживания.
Изменения со стороны
ССС: глухость тонов сердца, систолический шум, тахикардия, нарушение ритма сердца.
Почечный синдром: полиурия, олигоурия, клиника пиелонефрита, развитие почечной недостаточности.
Уплотнение костей и раннее закрытие большого родничка.
Слайд 35Rg-логически – интенсивное отложение извести в эпифизарной зоне трубчатых костей,
повышается парозность диафиза.
Нарушения в белковом обмене – отрицательный азотистый баланс,
проявляющийся высоким содержанием мочевины в сыворотке крови.
Нарушение минерального обмена – гиперкальциемия, повышенная экскреция K с мочой, задержка Na.
Метаболический ацидоз.
Слайд 36Диагностика:
Анамнез (длительное, необоснованное применение витамина Д, его передозировка).
Резко положительная реакция
Сулковича.
Гиперкальциемия, гиперфосфатурия.
Лейкоцитурия и другие симптомы пиелонефрита, т.к. поврежденная почка особенно
склонна к воспалительным изменениям.
Слайд 37Лечение:
Лечение в стационаре до нормализации фосфорно-кальциевого обмена.
Ограничение Ca в пище
( коровье молоко, творог и др.продукты, содержащие Са).
Назначение 3% хлористого
аммония в течение 2 – 3 недель – способствуют выведению Са.
Дезинтоксикация с восполнением недостающей жидкости (гемодез, плазма, глюкоза 5%).
Антидоты витамина Д – витамины А, Е.
Глюкокортикоиды на 2 недели из расчета 1 мг/кг веса.
Симптоматическое лечение.
Слайд 38Диспансерное наблюдение:
Наблюдение педиатром и нефрологом в течение 3-х лет.
Кратность осмотров:
1-е
6 мес – 1 раз в 2 месяца;
6 – 12
мес – 1 раз в 3 месяца;
В последующем – 1 раз в 4 – 5 месяцев.
Измерение АД, исследование мочи.
Если имеет место почечный синдром – наблюдение в течение 10 лет.
Слайд 40Гипокальциемия – это состояние при котором уровень кальция в сыворотке
крови падает ниже нормальных пределов, т.е. общий кальций снижается
ммоль/л, ионизированный <1,18 ммоль/л.
Клинические симптомы гипокальциемии в виде судорог, тетании проявляются при снижении уровня общего кальция у недоношенных ≤ 1,5 ммоль/л,
у доношенных ≤1,75 – 1,5 ммоль/л.
Слайд 41Классификация:
По времени возникновения:
Ранние – в первые 24 – 48 –
72 часа жизни,
Поздние – на 6 – 7 день после
рождения.
По длительности гипокальциемии:
Транзиторные,
Персистирующие.
Слайд 44Причины снижения ионизированного кальция при нормальных показателях общего кальция.
Введение цитрата
при заменных гематрансфузиях
Введение гепарина
Введение жировых эмульсий в/в
Алкалоз на фоне гипервентиляции
или при введении щелочных р-ров.
Слайд 45Лечение гипокальциемии у новорожденных:
в/в глюконат кальция 10% 1 мл/кг очень
медленно; вводить не менее 10 мин.
в/м сернокислая магнезия 25% 0,2
мл/кг 2 р/сут.
Затем глюконат кальция через рот 1% р-р для поддержания нормального уровня кальция по 10 мл с каждым кормлением.
Наличие персистирующей гипокальциемии у новорожденного – абсолютное показание для консультации эндокринолога и назначения соответствующей терапии.
Слайд 46В случае гипокальциемии у очень маленьких по весу детей коррекция
гипокакльциемии проводится со скоростью 1 – 1,5 мг/кг элементарного кальция
в час (только через линеомат)
Помнить, что 1 мл 10% р-ра глюконата кальция = 9 мг элементарного кальция. Т.е. нужно готовить соответствующее разведение глюконата кальция на 5% глюкозе.
Слайд 47Клинические симптомы острой гипокальциемии
у детей и подростков
Слайд 51Гипокальциемия у детей чаще транзиторная, но возможны случаи персистирующей.
Слайд 53Ятрогенные причины гипокальциемии:
Назначение барбитуратов, стероидных гормонов, аминогликозидов, винкристина, VP 16,
амфотерицина В
длительный прием фуросемида
введение в/в соды, ЭДТА, цитрата,
гепарина
Один из главных механизмов ятрогенной гипокальциемии – снижение уровня магния, что приводит к снижению содержания ПТГ.
Слайд 54Лечение острой гипокальциемии – спазмофилии:
в/в медленно 10% р-р глюконата кальция
из расчета 1 мл/год жизни не более 10 мл, скорость
введения 1 мл/мин.
в/м 25% р-р сернокислой магнезии из расчета 1 мл/год жизни не более 7 мл, развести в равном количестве 0,25% р-ра новокаина.
При отсутствии эффекта повторить введение глюконата кальция через 15 – 60 мин.
Введение реланиума и седуксена нецелесообразно!
При сохраняющихся признаках спазмофилии - в/в капельно 10% р-р глюконата кальция из расчета 1,7 мл/кг в 5% р-ре глюкозы в соотношении 1:10 в течение 6 – 12 часов.
Слайд 55Препараты кальция – I поколение
(соли кальция)
Слайд 56Препараты кальция – II поколение
(соли Са в комбинации с витамином
Слайд 57Препараты кальция – III поколение
(соли Са в комбинации с витамином
Д и микроэлементами)