Российский Университет Дружбы Народов Кафедра нервных болезней и нейрохирургии

профессор, Соков Е.Л.
Современные подходы к лечению рассеянного склероза

к.о Казунина Н.А.

с множественными очагами поражения преимущественно в ЦНС, характеризующееся началом болезни

в молодом возрасте, протекающее с обострениями и ремиссиями или прогредиентно.

Распространенность заболевания зависит от географических зон, являясь наиболее низкой в

области экватора и увеличиваясь к северу и югу. Зона высокого риска – распространенность более 50 случаев на 100 тысяч населения – это северная Европа, северные районы США, юг Канады, юг Австралии, Новая Зеландия. В России наиболее высокие показатели регистрируются в северных, северно-западных и западных районах, где частота заболеваемости варьирует от 10 до 70 случаев на 100 тысяч населения. У большинства больных первые симптомы заболевания возникают в молодом возрасте (от 20 до 40 лет). Женщины заболевают в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины.

факторов, запускающих патологический процесс выделяют:
Экзогенные факторы
а)

вирусная инфекция (вирусы кори, краснухи, гриппа, группы herpes, ретровирусы и др.);
б) хронические интоксикации (органические растворители, бензин, тяжелые металлы, другие химикаты); в) географические, средовые и климатические условия, д) хронический психоэмоциональный стресс

HLA-A3, HLA-B7, HLA-DW2, HLA-DR2), б) неадекватность клеточного и гуморального иммунного

ответа; в) нарушением синтеза миелина (вследствие определенных географических условий и влияния биологически активных веществ).

одним из неспецифических провоцирующих факторов
Фиксация антиген-стимулированных макрофагов и активированные

Т-хелперов на клетках эндотелия ГЭБ;
Выделение фиксированными клетками цитокинов, которые экспрессируют на поверхности ГЭБ антигены основного комплекса гистосовместимости I и II класса (для представления антигена), а также молекулы клеточной адгезии;
Повышение проницаемости ГЭБ, проникновение в ткань мозга большого количества клеток крови, развитие воспалительной реакции.
Срыв толерантности к антигенам миелина; запуск аутоиммунных реакций на основной белок миелина.

склероза различают следующие клинические формы заболевания:
Цереброспинальную

70-90%;
Мозжечковую
(включая гиперкинетический вариант) 10-15%,
Стволовую
Спинальную
Оптическую

1) симптомы поражения пирамидного тракта (с геми-, пара- и

тетрапарезами, повышением сухожильных рефлексов, патологическими симптомами);
2) симптомы поражения путей мозжечка (с развитием статической и динамической атаксии, мышечной гипотонии);
3) нарушение чувствительности по проводниковому типу (начиная с глубокой, с развитием сенситивной атаксии, затем болевой и температурной);
4) поражение ствола мозга с нарушениями черепной инервации (чаще всего с развитием глазодвигательных симптомов, поражением n. facialis);
5) нарушения функций тазовых органов (чаще по типу императивных позывов, задержек мочеиспускания);
6) невриты зрительного нерва (со снижением остроты зрения и появления скотом);
7) нейропсихологические изменения (снижение памяти, внимания, лабильность настроения, синдром хронической усталости)

тем, что при сопоставлении клинических данных с результатами МРТ-головного и

спинного мозга было выявлено, что новые МРТ-очаги появляются в 20 раз чаще клинических проявлений, то есть остаются «немыми», что указывает на ограниченность синдромального подхода в классификации форм РС.

(рецидивно-ремиссионный, классический), характеризуется наличием обострений и ремиссий различной длительности с

полным или неполным восстановлением нарушенных функций после каждого рецидива.
Вторично-прогрессирующий РС - 85% когда после одной или нескольких сравнительно коротких ремиссий, без выраженной стабилизации, заболевание переходит в прогрессирующую стадию.
Первично-прогрессирующий РС - 10% характеризуется постепенным нарастанием органической симптоматики с самого начала заболевания, без выраженных признаков обострения и стабилизации патологического процесса.
Прогрессирующий РС с обострениями - 5%.характеризуется нарастанием неврологического дефицита с начала заболевания, на фоне которого наступают обострения

клинические формы заболевания:

Цереброспинальную

70-90%
Мозжечковую
(включая гиперкинетический вариант) 10-15%
Стволовую
Спинальную
Оптическую

осмотра и результатах дополнительных методов обследования. Удачным является определение главного

критерия диагностики рассеянного склероза: «диссеминация симптомов в месте и времени». Этот термин подразумевает хроническое волнообразное течение заболевания с вовлечением в патологический процесс нескольких проводящих систем.

50 лет.
Наличие симптомов, свидетельствующих о заболевании головного или спинного мозга.
МРТ-признаки

двух или более очагов демиелинизации.
Объективные признаки заболевания головного или спинного мозга, выявляемые при врачебном осмотре.
Два или более эпизода обострений длительностью не менее 24 часов с интервалом по крайней мере в один месяц.
Отсутствие альтернативного объяснения имеющихся симптомов.

в различных отделах вещества головного и спинного мозга.

мозга с повышением и снижением интенсивности сигнала при ремитирующий РС

пространств с очагами демиелинизации при вторично-прогрессирующем РС. (Слева) - полушария,

(Справа) - ствол головного мозга.

первично-прогрессирующем РС. (Слева) - полушария, (Справа) - ствол головного мозга.

проводящих путей. Исследование зрительных, слуховых и соматосенсорных ВП имеет диагностическую

ценность при клинически «немых» поражениях. Один или более видов вызванных потенциалов бывает патологическим более чем у 80 % больных с достоверным диагнозом PC.

поражения стволовых и мозжечков структур, диагностика поражения зрительного нерва.

уровня IgG (80%) и основного белка миелина, умеренного лимфоцитарного плеоцитоза

(5-75 клеток в 25%), небольшого повышения общего белка

Наблюдается увеличение агрегации тромбоцитов, тенденция к повышению фибриногена и одновременно

активация фибринолиза.

влияние на основные звенья патогенеза и на провоцирующие факторы на

ранних этапах развития РС и воздействие на периоды активации воспалительного процесса при ремитирующем течении заболевания;
индивидуальный подбор доступных лекарственных препаратов;
применение модифицирующей, превентивной терапии, увеличение дозы существующих иммуномодуляторов;
назначение комбинированной терапии с использованием иммуномодуляторов и лекарственных препаратов, влияющих на нейродистрофический процесс, обладающих нейропротекторным и репаративным действием;
длительное проведение медикаментозной терапии с учетом полученного клинического эффекта.

сохранение ремиссии (удлинение сроков);
изменение характера течения болезни.

Лекарственные средства,

применяемые для достижения поставленных целей, представлены следующими группами:
иммуномодуляторы (бета-интерфероны и глатирамер ацетат - Копаксон)
иммуносупрессанты (митоксантрон, циклофосфан, азатиоприн и др.)

проницаемость ГЭБ, миграцию лейкоцитов, выработку провоспалительных цитокинов, пролиферацию глиальных элементов.
Существуют

схемы перорального применения кортикостероидов для купирования легких обострений с постепенным снижением дозы и пульс-терапия при обострениях средней и тяжелей степени, применяемая в условиях стационара.

внутривенно в 500 мл 5% раствора декстрозы в течение 6-8

ч 3 дня. 2. АКТГ гель (40 ЕД/мл) внутримышечно по 40 ЕД каждые 12 ч в течение 7 дней. Затем доза уменьшается каждые 3 дня по схеме: 35 ЕД 2 раза в сутки х 3 дня 30 ЕД 2 раза в сутки х 3 дня 50 ЕД/сут х 3 дня 40 ЕД/сут х 3 дня 30 ЕД/сут х 3 дня 20 ЕД/сут х 3 дня 20 ЕД через день до 3 доз
Метилпреднизолон разводят в 500 мл 5% раствора декстрозы и вводят медленно в течение 4-6 ч, лучше с утра:
1000мг/сут. х З дня 500 мг/сут. х 3 дня 250 мг/сут. х 3 дня
МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН ИЛИ ПРЕДНИЗОН
Метилпреднизолон, 1000 мг/сут внутривенно 3 дня, параллельно преднизон внутрь 1 мг/кг/сут х 14 дней

(Рекомендуется принимать антацидные препараты, контролировать АД, потреблять калийсодержащие продукты (курага, бананы) и лекарственные препараты (панангин, аспаркам)).

новообразований, химически связывается с ДНК, вызывая гибель клеток.
Механизм действия:
снижение активности

аутоиммунного процесса за счет гибели части лимфоцитов и макрофагов и снижение секреции провоспалительных цитокинов.
стимуляция функциональной активности Т-супрессоров,
снижает продукцию патологических антител В-лимфоцитами и уменьшает деградацию миелина макрофагами.

в 2005 г, подтвердил эффективность препарата при рецидивирущем-ремиттирующем и вторично-прогрессирующем

рассеянном склерозе. С точки зрения соотношения стоимость/эффективность, митоксантрон является самым выгодным из всех препаратов, применяемых для лечения рассеянного склероза.

митоксантрона невозможно вследствие развития серьезных токсических эффектов.
В настоящее время

у пациентов с высокой активностью РС активно исследуется эффективность комбинированной схемы лечения, при которой за индукцией митоксантроном (3 ежемесячных введения) следует многолетнее назначение β - ИФН.

фона, что способствует уменьшению выраженности патологического процесса.
снижение темпа

миграции лейкоцитов из крови в центральную нервную систему.
ускорение естественной гибели патологических Т-лимфоцитов

– это бета-интерферон-1β (препарат Бетаферон) и бета-интерферон-1α (препараты Ребиф и

Авонекс). Бетаферон вводится через день подкожно в дозе 8 ММЕ ( 250 мкг ), Авонекс 1 раз в неделю внутримышечно в дозе 6 ММЕ (30 мкг), а Ребиф рекомендован 3 раза в неделю подкожно в двух лечебных дозах – 6 ММЕ ( 22мкг ) и 12 ММЕ ( 44 мкг )

372 пациента с ремитирующим РС, получавших интерферон бета-1β в дозе

1,6 ММЕ, 8 ММЕ или плацебо подкожно через день в течение 2-х лет, было выявлено достоверное снижение частоты обострений на 34% на фоне лечения в высокой дозе ( 8 ММЕ ) по сравнению с плацебо. Клиническая эффективность Бетаферона была подтверждена данными МРТ, которые показали уменьшение образования новых очагов после 2-х лет терапии на 83%

счет запуска продукции противовоспалительных белков-цитокинов и активации Т-супрессоров Т-лимфоцитов, специализирующихся

на подавлении иммунных реакций.
С иммунологической точки зрения данный механизм действия представляется достаточно сомнительным, и неоднократно подвергался критике.

не ранее чем, через 6-7 месяцев после начала терапии (2003г).

Однако более поздние исследования показали некоторую эффективность препарата в ряде ситуаций. С точки зрения соотношения стоимость/эффективность, Копаксон является самым невыгодным из всех препаратов, применяемых для лечения рассеянного склероза.

трансплантацией аутологичных кроветворных стволовых клеток - является по мнению экспертов

новым наиболее перспективным методом лечения РС на сегодняшний день, позволяющим достичь:

процесса.
долгосрочного эффекта за счет репрограммирования иммунной системы, освобождения организма

больного от поломок и дефектов, являющихся причинами возникновения и поддержания рассеянного склероза.
существенного улучшения показателей качества жизни больного - его физического, психологического и социального благополучия.

впервые в России в 1999 году выполнена трансплантация стволовых кроветворных

клеток. (Профиль качества жизни больной до трансплантации стволовых клеток был существенно деформирован и сжат)

включает в себя варианты воздействия, направленные на поддержание и коррекцию

нарушенных функций, вследствие развившегося неврологического дефицита.

энтеросорбция)
Пентоксифиллин (трентал)
Гепарин

(золофт), нефазодон (серзон), дезипрамин (норпрамин).
Половая дисфункция - йохимбин, альпростадил,

производные папаверина
Хронические боли - амитриптилин при дизестезиях; мизопростол при боли, связанной с воспалением; нестероидные противовоспалительные препараты; электростимуляция нервов, задних канатиков

внимания стало уделяться психотерапевтическим методам, направленным на коррекцию нейропсихологического состояния

больных, участие их в повседневной жизни и производственной деятельности. Больным РС рекомендуется сохранять максимальную активность во всех сферах жизни.

перспективах лечения, в том числе и о новых методах.

Больной

должен активно участвовать в выборе того или иного метода лечения.

Кожевниковым, на собрании Московского университета в 1895:

« Мы должны оберегать

себя от неблагоприятных психических воздействий точно также, как мы оберегаем себя от вредных физических воздействий»

лечение (возрастные аспекты). – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2003.;
И. М.

Барбас, А. А. Скоромец. Рассеянный склероз. Опыт лечения и профилактики обострений. Руководство для врачей. - СПб.: СОТИС, 2003.;
Е.И. Гусев, Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология и нейрохирургия: учебник в 2-х томах, том 1, 2-е издание – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
www.msclerosis.ru;
www.health-ua.com (медицинская газета «Здоровье Украины»);
www.painstudy.ru (методические рекомендации по современному лечению РС);
http://skleroz.net;

адаптации больных РС);
www.myelin.org;
www.drive.nld.by (база изображений);
http://ms.iatp.by