Слайд-лекция ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, для лечения бронхиальной астмы (БА)

заболеваний органов дыхания. В общей популяции она встречается более чем

у 5% населения, значительно варьируясь в различных географических регионах мира от 1 до 30%.

достаточно подтверждений, что БА является генетически детерминированным заболеванием с риском

наследования 35-70 %);
атопия (выработка повышенного количества антител Ig E — реагины, как реакция на контакт с внешними аллергенами, выражается возрастанием уровня общего и специфического Ig E в сыворотке и положительной реакцией на кожные прик-тесты с использованием стандартизованных аллергенов);
гиперреактивность дыхательных путей (т.е. состояние, при котором просвет бронхов сужается слишком сильно в ответ на провоцирующие вещества, контролируется геном 5q и наследуется, как правило, совместно с атопией, также порождается или выявляется хроническим воспалительным процессом в дыхательных путях);
пол (в детстве БА встречается чаще у мальчиков, различие по полу исчезает после 10 лет, а в пубертатном периоде и у взрослых астма чаще встречается среди девушек и женщин);
расовая принадлежность (различия встречаемости БА среди этнических групп в большей степени обусловлены не расой, а подверженностью лиц аллергенам и диетическим факторам вследствие географического расположения и социально-экономических условий жизни).
расовая принадлежность (различия встречаемости БА среди этнических групп в большей степени обусловлены не расой, а подверженностью лиц аллергенам и диетическим факторам вследствие географического расположения и социально-экономических условий жизни).

аллергены (пыльца, грибки, плесень, дрожжи);
профессиональные сенсибилизаторы, курение (активное, пассивное);
воздушные поллютанты;
респираторные

инфекции (респираторно-синтициальная вирусная инфекция у детей раннего возраста);

выделяется:
J 45.0 БА с преобладанием аллергического компонента
J 45.1

Неаллергическая БА
J 45.8 Смешанная БА
J 45.9 БА не уточненная
J 46. Астматический статус (острая тяжелая БА)

БА
Тяжелая персистирующая БА

дневных и ночных симптомов;
кратность использования 52-агонистов короткого действия;
выраженность нарушений физической

активности и сна;
величины показателей бронхообструкции (ОФВр ПСВ);
суточные колебания ПСВ.
при проведении противовоспалительной терапии:
— по оптимальному объему противовоспалительной терапии (например, доза ИГК), позволяющей обеспечивать контроль над течением заболева­ ния. Если контроль установлен, доза ИГК снижается, а степень тяжести течения БА пересматривается.

в неделю, ночные — не чаще 2 раз в месяц,

нормальные показатели ОФВ, разброс показателей ОФВ (объем форсированного выдоха) < 20%.

реже одного раза в день, ночные симптомы чаще 2 раз

в месяц, обострения могутвлиять на физическую активность и сон, ОФВ: > 80 % должных ве­личин, суточный разброс этих показателей до 20 %.

физическую активность и сон, ночные симптомы чаще од­ного раза в

неделю, ежедневные ингаляции 52-агонистов короткого дей­ствия, ОФВ: или ПСВ — 80-60 % должных величин, суточный разброс этих показателей 20-30 %.

ограничение физической активности, ОФВ: < 60 % должных, суточный разброс

этих показателей > 30%.

резистентный к обычной для пациента терапии бронходилатато-рами, ведущий к нарушениям

газового состава и кислотно-основного со­стояния (КОС) крови.

нейропсихическим.

(от 30 до 60 дыханий в мин);
выраженным «серым цианозом»;
вынужденной позой,

когда грудная клетка находится в положении максимального вдоха;
участием в дыхании всей дыхательной мускулатуры;
свистящими сухими хрипами, а во второй стадии — «немым легким»;
прекращением отделения мокроты;
профузным потом на лице и шее;
тяжелой острой дыхательной недостаточностью гипоксемически-ги- перкапнического типа, которая резко контрастирует со скудными аус- культативными и рентгенологическими данными.

пульса во время вдоха;
синусовой тахикардией — более 120 уд/мин;
повышением систолического

АД до 200-220 мм рт. ст. (пульмоноген- ная гипертензия) или, напротив, его снижением, что свидетельствует о крайне тяжелом состоянии;
значительной разницей систолического АД на плечевой артерии во время вдоха и выдоха;
признаками острого легочного сердца: перегрузкой правых камер сер­ дца (ЭКГ) и дилатацией их (ЭхоКГ);
нарушениями проводимости (блокада правой, реже левой ножки пучка Гиса) и возбудимости сердца (наджелудочковые и желудочковые эк­ страсистолы), что усугубляется передозировкой симпатомиметиков, применяемых при БА.

прогрессировать до развития коматозного состояния;
беспокойством и тревогой;
дрожью в конечностях;
частым развитием перед

гипоксически-гиперкапнической комой эпи­ зодов психомоторного возбуждения с отказом от проводимой тера­ пии, судорог и потерей сознания.

анафилактическую и метаболическую.
При первой из них превалируют им­мунологические или

псевдоаллергические реакции с высвобождением большого количества медиаторов (поэтому она и обозначается как анафилактическая).
При второй — ведущее место занимает функциональная блокада B-адренергических рецепторов.

возможности предотвратить контакт больного пациента с аллергенами и ирритантами. Пациентам

следует строго воздер­живаться от курения, избегать контактов с табачным дымом , а также от пребывания в помещении с высокой концентрацией ирритантов во вдыхаемом воздухе.
Подход к лечению конкретного больного зависит от его состояния и той цели, которая стоит на данный момент перед врачом. На практике необходимо разграничивать следующие варианты терапии:
купирование астматического приступа;
лечение обострения;
базисная противорецидивная терапия;
лечение АС.

пациентом ситуационно в виде до­зированного аэрозольного устройства (например, сальбутамол при

нетяже­лых нарушениях дыхания) или через небулайзер (при тяжелых расстройствах дыхательной функции). При этом бронхолитики рассматриваются как препараты симптоматической терапии.

«сверху вниз» (см. ниже).

дозы противовоспалительных лекарственных средств (ЛС), наиболее эффективными из которых являются

ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК).

(СГК) внутривенно и бронхолитиков при коррекции КОС и газового состава

крови с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств (кислород, ИВЛ и др.).

ИГК.
Ступенчатый подход «step up», или «снизу вверх», подразумевает назна­чение минимальных

доз ИГК для данной ступени с последующей оценкой эффективности проводимого лечения. В случае неэффективности терапии доза препарата увеличивается до получения клинического эффекта, или про­исходит его замена на препарат с более выраженной противовоспалительной активностью.

максимальной дозы противовоспалительного препарата для данной ступени с последующим снижением

дозы до минимальной поддерживающей, обеспечивающей сохранение у пациента критериев хорошо контролируемой БА. Подход «step down» является предпочтительным, так как позволяет быстрее устранить клинические симптомы заболевания, сокращает сроки достижения ремиссии, ведет к снижению суммарного коли­чества ЛС на курс лечения обострения и снижает стоимость лечения.

контроля бронхиальной астмы (GINA, 2002) На всех этапах терапии для купирования

острой симптоматики следует применять ингаляционный 2?2-агонист короткого действия*, но не чаще 3-4 раз/день

контроля бронхиальной астмы (GINA, 2002) На всех этапах терапии для купирования

острой симптоматики следует применять ингаляционный b2-агонист короткого действия*, но не чаще 3-4 раз/день

госпитализации и интенсивной терапии больного.
Основными принципами терапии АС являются:
немедленное введение

СГК в сочетании с бронходилататорами короткого действия;
контролируемая гидратация и оксигенотерапия;
коррекция расстройств газообмена и кислотно-основного обмена;
коррекция расстройств гемодинамики.

Стабилизаторы клеточных мембран
1.4. Модуляторы лейкотриенов
1.5. Бета2-агонисты длительного действия
1.6. М-холинолитики

средствами для базисного лечения БА. Их эффективность доказана десятилетиями клинической

практики у миллионов больных БА
Назначение ИГК позволяет повысить величину ПСВ и уменьшить потребность в бронхолитиках .
Лучший уровень контроля за течением БА достигается при использовании более высоких доз ИГК.
Позднее начало лечения ИГК в последующем иногда ведет к более низким результатам функциональных тестов.
Доказана высокая эффективность ИГК при назначении 2 раза в день, при применении ИГК 4 раза в день в той же суточной дозе эффективность лечения возрастает незначительно.
ИГК следует рекомендовать тем пациентам, у которых обычная потребность в применении 52-агонистов короткого действия составляет 2-3 раза в день и больше.
Первоначальная доза ИГК обычно должна составлять 400-1000 мкг/сут (по беклометазону), при более тяжелом течении БА можно рекомендовать более высокие дозы (до 2000 мкг/сут беклометазона) или начинатьлечение СГК.
При достижении положительного эффекта доза ИГК постепенно снижается до минимальной, обеспечивающей контроль за проявлениями БА.
Снижение дозы ИГК следует осуществлять после того, как состояние пациента оставалось устойчивым в течение 3 месяцев, уменьшая дозу постепенно, на 25-50 % от исходной.
При обострении БАдозу ИГК следует увеличить в 2-4 раза, или назначить СГК в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут (по преднизолону). Повышенная доза препарата должна сохраняться на протяжении 10-14 дней.

как их эффект развивается медленно — в течение 1 недели,

а максимальное действие отмечается примерно через 6 недель от начала терапии.
Для ингаляционного введения используются преимущественно беклометазон, будесонид и флутиказон; значительно реже применяются флунизолид и триамцинолона ацетонид.

которого лежит снижение синтеза и выс­вобождения лейкотриенов и простагландинов; ингибирование

выработки цитокинов; торможение активации молекул адгезии; снижение проницаемости капилляров; предотвращение прямой миграции и активации клеток воспаления. Кроме того, ИГК снижают гиперреактивность бронхиального дерева, повышают число и чувствительность B2-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов, а также ослабляют парасимпатическую (М-холинергическую) стимуляцию бронхов.

дыхательных путей и оказывает местное противовоспалительное действие. Эта часть препарата

практически полностью поступает в системный кровоток. Остальные 80-90 % задерживаются в полости рта и затем прогла­тываются. При использовании спейсера степень проникновения препарата в бронхи увеличивается, а осаждение в полости рта резко сокращается. После всасывания в ЖКТ значительная часть препарата подвергается пресистемному метаболизму в печени. Минимальную системную биодоступность имеет флутиказон (< 1%), максимальную — флунизолид (> 20 %)

пероральным препаратам. Только при длительном использовании их в высоких суточных

дозах они могут оказывать незначительное угнетающее влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГНС). Низкая системная активность связана с их быстрой инактивацией в печени и, частично, в легких.
Местные реакции отмечаются редко:
Дисфония (< 2 %), обусловленная миопатией мышц гортани, обрати­ ма и проходит самостоятельно через 2-3 недели применения препарата или при отмене.
Орофарингеальный кандидоз (< 2 %). Факторы риска: пожилой возраст, ингаляции более 2 раз в день, одновременное назначение антибиотиков и/или СГК внутрь.
Спорадический кашель за счет раздражения верхних дыхательных путей (< 4 %).
Меры профилактики: полоскание полости рта и горла после ингаляции, использование спейсера.

системное действие, при длительном (более 10 лет) применении беклометазона в

дозах 1000-2000 мкг/сут у взрослых пациентов отме­чены умеренные явления остеопороза, сравнимые с таковыми при приеме внутрь преднизолона в суточной дозе 5-10 мг.
Дозировка: ингаляционно — 200-1600 мкг/сут в 2-4 приема. На 2-й ступе­ни лечения используются низкие/средние, а на 3-й — максимальные суточные дозы.
Формы выпуска
Дозированные ингаляторы, содержащие в дозе 50, 100 (альдецин, беклат, бекломет, бекотид) и 250 мкг (беклофорте) беклометазона дипропионата.
Ротадиски (блистеры из фольги), содержащие порошок в разовых дозах 100 и 200 мкг (бекодиск), ингалируются с помощью специального ингалятора — дискхалера.

По сравнению с беклометазоном характеризуется в 2 раза более сильным

и быстрее (на 3-5-е сутки) развивающимся местным противовоспалительным действием. Достижение равного клинического эффекта происходит при использовании флутиказона в дозе 1/2 от дозы беклометазона. За счет низкой биодоступности флутиказон обладает минимальными системными эффектами. Контролируемые исследования показали, что даже в дозе 2000 мкг/сут флутиказон не влияет на уровень кортизола в крови.
Формы выпуска
Фликсотид — дозированные ингаляторы, содержащие в одной дозе 25, 50,125 и 250 мкг флутиказона; ротадиски, содержащие в одной дозе 50,100, 250 и 500 мкг флутиказона.
Фликсоназе — дозированный спрей для интраназального применения, содержащий в одной дозе 50 мкг флутиказона.
Входит в состав комбинированного препарата «Серетид».

на функцию надпочечников. Используется в таких же дозах, как беклометазон.
Формы

выпуска
Дозированные ингаляторы, содержащие в одной дозе 100 мкг (пульмикоргп), 200 мкг (бенакорт) и 250 мкг (будесонид-форте) будесонида.

высоких дозах. Вероятность системного действия выше, но развитие кандидоза ротовой

полости отмечается реже за счет использования спейсера, входящего в комплект к ингалятору.
Дозировка: ингаляционно 1000-2000 мкг/сут в 2 приема.
Формы выпуска
Дозированный ингалятор со спейсером, содержащий в одной дозе 250 мкг флунизолида (ингакорт).
Дозированный ингалятор для интраназального применения, содержащий в одной дозе 25 мкг флунизолида (синтарис).

пероральная терапия СГК, однако ее применение сопряжено с риском развития

серьезных НЛР.
Эффективность применения СГК в лечении больных БА обусловлена следующими факторами:
• быстрое подавление аллергического воспаления в бронхах
• повышение чувствительности B2-рецепторов бронхов к симпатомиметикам и катехоламинам
• снижение гиперреактивности бронхов.
Наиболее предпочтительными для пероралъного приема являются СГК средней длительности действия — преднизолон, преднизон и метилпреднизолон (табл. 4).
В большинстве случаев СГК следует принимать в виде одной утрен­ней дозы.
Вторым вариантом является прием большей части препарата (2/3-3/4) утром и оставшейся дозы около полудня. Прием СГК в утренние часы снижает риск угнетения ГГНС и развития остеопороза.

обострением БА, поступившие в стационар по скорой медицинской помощи, должны получать

СГК.
СГК при внутривенном и пероральном введении у пациентов с тяже­ лым обострением БА демонстрируют одинаковую эффективность, поэтому при обострениях БА в первую очередь следует использовать пероральные ГК.
Если продолжительность лечения пероральными ГК не превышает 7-10 дней (по некоторым данным — 2 недели), их можно отменять одномоментно.
При тяжелом обострении БА преднизолон назначается в дозе 30-60 мг/сут до тех пор, пока БА не становится контролируемой, а показатели функции внешнего дыхания не возвращаются к исходным. Обычно этот срок составляет 7-14 дней, хотя лечение может быть продолжено до 3 недель.

хромогликат) и недокромил натрия (далее недокромил).
Из обобщенных публикаций в рамках

доказательной медицины по опыту применения стабилизаторов мембран вытекают следующие положения:
Хромогликат и недокромил можно применять в качестве альтернативы 52-агонистам для предупреждения БА физического усилия.
Не существует убедительных свидетельств, на основании которых можно предпочесть недокромил хромогликату и наоборот .
Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, с учетом степени эффективности он не рекомендуется в качестве препарата первого ряда.
У пациентов с легким течением БА недокромил может являться аль­ тернативой низким дозам ИГК, не обладая присущими последним НЛР.
Кетотифен не рекомендуется для лечения БА

и предупреждает внутриклеточное поступление кальция, вследствие чего тормозит высвобождение из

них ме­диаторов воспаления, обусловленное Ig Е-механизмом. Блокирует раннюю и, в меньшей степени, позднюю фазу аллергениндуцированного бронхос-пазма. Снижает реактивность бронхов, предупреждает рефлекторный брон-хоспазм при воздействии некоторых химических агентов (диоксид серы), холодного воздуха, а также на физическую нагрузку.
Фармакокинетика. Плохо всасывается в ЖКТ (1-3%), но легко абсорби­руется в легких. После ингаляции около 90 % препарата оседает в трахее и крупных бронхах. Концентрация препарата в плазме крови достигает мак­симума через 5-10 мин после ингаляции и затем быстро падает. Выводится из организма в неизмененном виде с мочой и желчью приблизительно в равных количествах. Период полувыведения около 1,5 ч. Длительность дей­ствия после однократной ингаляции — 5 ч.
Место в терапии. Применяется только профилактически: для предупреж­дения астмы физического усилия, а также при персистирующей БА легкой сте­пени тяжести (как альтернатива низким дозам ИГК). Клинический эффект развивается медленно (проявляется через 2 недели, максимальная выражен­ность через 4-6 недель) и сохраняется некоторое время после отмены. Эффек­тивность выше у лиц молодого возраста при наличии атонического синдрома.
Формы выпуска
Интал — капсулы по 20 мг, дозированный ингалятор (1 доза — 1 и 5 мг), раствор для нейбулайзера (1 ампула — 20 мг).
Кропоз — дозированный ингалятор (1 доза — 5 мг).
Хромоген легкое дыхание — дозированный ингалятор (1 доза — 5 мг).

подавляет активацию и высвобождение медиаторов из большего чис­ла клеток (эозинофилы,

нейтрофилы, тучные клетки, моноциты, макрофа­ги, тромбоциты), участвующих в хроническом воспалении бронхов. По вы­раженности противовоспалительного эффекта в 4-10 раз превосходит хромогликат.
Фармакокинетика. После ингаляционного введения около 90 % препа­рата оседает в полости рта, трахее, крупных бронхах и лишь около 10 % по­падает в легочную ткань. Большая часть препарата проглатывается, но в ЖКТ всасывается лишь около 3 %. Концентрация в плазме достигает мак­симума через несколько минут после ингаляции. Не метаболизируется, эк-скретируется с мочой и стулом. Период полувыведения — 1,5 часа.
Место в терапии. См. хромогликат натрия.
Нежелательные реакции. Может отмечаться кашель или кратковремен­ный бронхоспазм, неприятный вкус (15-20 %), тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе, головная боль. Местные реакции встречаются редко в виде набухания слизистой носа и чувства раздражения.
Дозировка: ингаляционно, начиная с 2 мг 2 раза в сутки до 4-8 мг 4 раза в сутки.
Формы выпуска
Тайлед — дозированный аэрозоль для ингаляций (1 доза — 2 мг). Тайлед Минпг — лекарственная форма с с синхронером для детей старше 5 лет и пожилых, имеет приятный мятный вкус.

собой новое поколение пероральных противовоспали­тельных препаратов для длительной терапии БА.

К ним относятся блокаторы рецепторов к цистеинил-лейкотриенам (цисЛТ:) — зафирлукаст и мон-телукаст, а также ингибитор 5-липооксигеназы зилеутон

Основные доказательные данные о применении МЛ:
МЛ являются альтернативой увеличению доз ИГК при недостаточном контроле за течением БА .
МЛ могут применяться совместно со средними и высокими дозами ИГК.
Нет достаточного количества данных, которые позволили бы отнести МЛ к числу противовоспалительных препаратов первого ряда у больных БА, однако у пациентов, которые не могут принимать ГК, они являются препаратами выбора.
МЛ показаны больным с аспириновой БА .

XX века. Рекомендованы в виде монотерапии на 1-й и 2-й

ступенях лечения, и в качестве дополни­тельной терапии (например, в сочетании с ИГК) — при более тяжелом тече­нии БА. Могут назначаться для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, а также при лечении аспириновой БА.
Фармакодинамика. Блокируют цисЛ-рецепторы гладкой мускулатуры бронхов и других клеток, вследствие чего угнетают эффекты цистеинил-лейкотриенов (С4, В4, Е4), которые высвобождаются из тучных клеток и эозинофилов. Подавляют сократимость гладкой мускулатуры дыхательных путей, уменьшают гиперреактивность бронхов, улучшают функцию легких, снижают выраженность симптомов БА и число эозинофилов в периферической крови.
Фармакокинетика. Хорошо всасываются в ЖКТ. Биодоступность зафирлукаста составляет 80 % (в присутствии пищи, особенно жирной, может снижаться в 1,5-2 раза), монтелукаста — 63-75 %. Оба препарата хорошо распределяются в организме, но не проходят через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируются в печени, выводятся преимущественно через ЖКТ. Период полувыведения зафирлукаста — 10 ч, монтелукаста — 3-6 ч.
Место в терапии. Используются при легком и среднетяжелом течении БА в виде монотерапии, при тяжелом течении — в комбинации с ИГК, при аспириновой астме, а также для профилактики бронхоспазма, провоцируе­мого физической нагрузкой.

и формотерол, созданные в конце 80-х годов XX века. Характеризуются

высокой селективностью в отношении b2-адренорецепторов .
Основные доказательные данные о применении В2-агонистов длительного действия при БА:
b2-агонисты длительного действия являются альтернативой увеличению доз ИГК при недостаточном контроле за течением БА, они могут применяться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении БА.
Не рекомендуется использовать b2-агонисты длительного действия для купирования острых приступов БА (кроме формотерола) и применять их без противовоспалительной терапии.
На фоне применения b2-агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов короткого действия для купирования симптомов БА .

b2-агонистов короткого действия. Благодаря высокой липофильности он быстро проникает в

мембраны клеток дыхательных путей, где депонируется, вследствие чего задерживается поступление пре­парата к гладким мышцам и b2-рецепторам. Поэтому бронхолитический эффект развивается через 10-30 мин после ингаляции. Увеличенная продолжительность действия сальметерола также обусловлена его депонированием в мембранах в непосредственной близости от рецепторов, что дает возможность препарату взаимодействовать с ними в течение длительного времени. Продолжительность действия составляет 12 ч и не зависит от принятой дозы.
Нежелательные реакции
Встречаются реже, чем у селективных b2-агонистов короткого действия:
головная боль;
тахикардия, экстрасистолия;
тремор;
парадоксальный бронхоспазм;
сухость во рту, тошнота;
гипокалиемия (особенно при сочетании с диуретиками, ГК, метилксантинами и у пациентов с гипоксией);
— раздражительность или возбуждение.

значительная доля препарата остается в водной фазе и более быстро

проникает к 52-рецепторам гладких мышц дыхательных путей. Это обеспечивает более быстрое развитие бронхорасширяющего эффекта — через 1-3 мин после ингаляции, что позволяет использовать фор­мотерол не только для профилактики, но и для купирования приступов БА. Продолжительность действия в среднем составляет 12 ч, но зависит от принятой дозы и может снижаться после 4 недель регулярного применения.
Дозировка: ингаляционно 4,5-12 мкг 2 раза в день.
Формы выпуска
Форадил — дозированный ингалятор, 1 доза — 12 мкг; порошок для ингаляций по 12 мкг в дозе.
Оксис Турбухалер — порошок для ингаляций, в 1 дозе 4,5 и 9 мкг.

бромид (далее тиотропиум), которые используются для профилак­тики и лечения дыхательной

недостаточности преимущественно при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и, реже, при БА.
Согласно основным доказательным данным, М-холинолитики не рекомендуются в качестве препаратов первого ряда для лечения БА, за исключением случаев толерантности к действию b2-агонистов.

их реакцию на ацетилхолин, вызывающий сокращение этих мышц и сужение

бронхов. Блокада М-холинорецепторов приводит к снижению активности гуанилатциклазы, что уменьшает синтез цГМФ. Следствием этого является торможение дегрануляции тучных клеток и повышение устойчивости клеток мишеней бронхиального дерева к дей­ствию медиаторов воспаления. Ипратропиум снижает объем мокроты, но не влияет на ее вязкость.
Фармакокинетика. Ипратропиум практически не всасывается через сли­зистую оболочку бронхов и ЖКТ, не проникает через ГЭБ. Бронхолитичес­кий эффект развивается в течение 5-30 мин, достигая максимума через 1-2 ч, и продолжается в течение 4-8 часов.
Место в терапии. Является препаратом первой ступени при лечении ХОБЛ. Должен применяться длительно, при этом его эффект усиливается, улучшаются клинические симптомы заболевания (диспноэ, утомляемость), снижается частота обострений заболевания.

более длительным действием, поэтому назначается 1 раз в сут­ки. Эффект

развивается через 30-60 мин., максимальное действие — через 2-6 ч, продолжительность — более 24 ч. В контролируемых исследованиях показано, что тиотропиум превосходит ипратропиум по клинической эффективности при лечении ХОБЛ.

в качестве средств первого выбора для купирования эпизодов бронхоспазма используют

селективные b2-агонисты короткого действия —
сальбутамол, фенотерол, тербуталин.
2.1. Селективные симпатомиметики
2.2. Неселективные симпатомиметики
2.3. Метилксантины

несколько меньшей селективностью обладает — фенотерол.
Активируя преимущественно b2-рецепторы, в терапевтических

дозах они практически не вызывают НЛР, связанных со стимуляцией а- и b-адренорецепторов, таких как тахикардия, нарушения ритма, артериальная гипертония, головная боль и др. Основной их недостаток — короткая продолжительность действия (4-6 ч), требующая частого применения в течение суток и являющаяся причиной низкой концентрации препарата в крови в ночное время.
Место в терапии. b2-агонисты короткого действия показаны практически всем больным при купировании приступов удушья.

резервуар каплевидной формы, суженная часть которого присоединяется к ингалятору, а

расширенная имеет наконечник, вставляемый в ротовое отверстие. Использование спей-сера увеличивает проникновение препарата в дыхательные пути (в 7-14 раз при тяжелом обострении Б А)

содержащих фреон, ингаляторов, которые не требуют координации вдоха с доставкой

препарата в дыхательные пути. Ингалятор срабатывает автоматически на вдох пациента, имеет скорость выброса в 4 раза ниже, чем обычные ДИ, и поэтому, ингалируемый препарат, создавая облако аэрозоля в приложенном спейсере, не «ударяет» в заднюю стенку глотки и не оседает на ней. При этом увеличивается количество препарата, проникающее в дыхательные пути.

которые вводятся в дыхательные пути с помощью специальных устройств (спинхалер,

дискхалер, турбохалер, аэролайзер, мультидиск). При этом поступление препарата активируется вдохом пациента. Эффективность дозированных аэрозольных и порошковых ингаляторов одинакова.
Достоинством порошковых ингаляторов (ингаляторов сухой пудры) яв­ляется возможность достижения высокой степени проникновения препарата в бронхи — до 17-32 %, однако для правильного проведения ингаляции необходимо создание инспираторного потока не менее 30 л/мин. Известны три поколения порошковых ингаляторов:
(1) капсульные — спинхалер, ротахалер, дискхалер;
(2) резервуарные — турбухалер, циклохалер, изихалер;
(3) мультидозирующие — мультидиск, аккухалер.

является применение небулайзеров, которые обеспечивают превращение жидкой лекарственной формы препарата

в аэрозоль с размером частиц 3-5 мкм.
Достоинства ингаляционного введения В2-агонистов при помощи небулайзеров:
Возможность доставки в дыхательные пути большой дозы препарата.
Отсутствие необходимости выполнения форсированных дыхательных маневров и четкой координации вдоха с высвобождением препарата.
Возможность использования в ситуациях, когда препарат не может быть доставлен в дыхательные пути при помощи портативных инга­ ляторов или когда тяжесть состояния пациента не позволяет правиль­ но использовать портативные ингаляторы.

на частоту сердечных сокращений в 7-10 раз меньше, чем у

орципреналина.
Фармакокинетика. При приеме внутрь хорошо всасывается, максимальная концентрация в крови достигается через 2 ч. Частично метаболизируется в ЖКТ и печени. При ингаляционном введении бронхорасширяющий эффект развивается непосредственно после введения, максимум действия — через 40-60 мин, продолжительность — 4-6 ч.
Дозировка: ингаляционно с помощью ДИ по 1-2 вдоха (100-200 мкг) не более 6 раз в сутки; с помощью небулайзера по 2,5-5 мг в физиологическом растворе в течение 5-15 мин не чаще 4 раз в сутки; внутрь 8-16 мг/сут; внутримышечно по 500 мкг с интервалом 4 ч; внутривенно болюс 250 мкг с последующей инфузией 5-20 мкг/мин.

сходный с ним аффинитет к b2-адренорецепторам, но в 10 раз

меньшую селективность, что и определяет более частое развитие НЛР и худшую переносимость.
Дозировка: ингаляционно 100-200 мкг (1 вдох) не более 3-4 раз в сутки.
Формы выпуска
Дозированные ингаляторы по 100 и 200 мкг в 1 дозе (беротек).
Входит в состав комбинированных препаратов «Дитек», «Беродуал» и «Дуовент».

мкг каждые 4-6 ч; внутрь 2,5-5 мг 3-4 раза в

сутки.
Формы выпуска
Бриканил — порошковый мультидозовый ингалятор турбухалер, по 500 мкг в 1 дозе.
«Айронил Седико» — таблетки по 2,5 мг.

для профилактики приступов БА, иногда для снятия удушья при легкой

и среднетяжелой формах БА. Хорошо переносится благодаря сниженной дозе фенотерола. В редких случаях отмечаются тремор пальцев рук, беспокойство, сердцебиение.
Дозировка: ингаляционно по 2 вдоха 4 раза в день.
Форма выпуска
Дозированный ингалятор, в 1 дозе — 0,05 мг фенотерола и 1,0 мг хромогликата натрия.

позволяет уменьшить дозу b-агониста и, следовательно, снизить риск развития НЛР

со стороны сердечно-сосудистой системы. Эффект развивается быстрее, чем у ипратропиума, максимум действия наступает через 1-2 ч после ингаляции, продолжительность — более 6 ч. Беродуал показан для поддерживающей терапии и для устранения удушья преимущественно при ХОБЛ, реже при БА.
Дозировка: ингаляционно по 1-2 вдоха 3-6 раз в день; для купирования приступа — 2 вдоха, при необходимости через 5 мин еще 2 вдоха. Следующую ингаляцию можно проводить не ранее, чем через 2 ч.
Форма выпуска
Дозированный ингалятор, в 1 дозе — 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума.

и 0,04 мг ипратропиума. По свойствам близок к беродуалу. Применяется

по 1-2 вдоха 3-4 раза в день.

Причем два последних в настоящее время практически не применяются и

представляют исключительно исторический интерес.

50 лет, относятся природный алкалоид теофиллин (ТФ) и его полусинтетическое

производное — аминофиллин.

применяются довольно часто, в то время как за рубежом предпочтение

отдают симпатомиметикам и ИГК. Стремление отодвинуть на более поздний срок назначение ТФ объясняется его недостатками — необходимостью в многократном приеме внутрь, резкими колебаниями концентрации в крови, небольшой широтой терапевтического действия, высокой частотой НЛР.
В настоящее время используются две лекарственные формы теофиллина: препараты быстрого, но короткого действия, которые могут применяться в качестве дополнительных бронходилататоров при неэффективности b2-агонистов, и пролонгированные препараты с замедленным высвобождением активной субстанции, применяющиеся для профилактики ночных приступов.

фосфодиэстеразы (рост концентрации цАМФ в миофибриллах); снижением содержания ионов кальция

в цитоплазме (захват митохондриями); ингибированием продукции простагландинов и высво­бождения гистамина; повышением чувствительности b2-адренорецепторов; усилением образования адреналина; взаимодействием с пуриновыми рецепторами (конкуренция с аденозином). Показано, что аденозиновый антагонизм может иметь отношение к некоторым НЛР ТФ, таким как сердечные аритмии, гиперсекреция желудочного сока, гастроэзофагальный рефлюкс.
Выраженность бронходилатирующего эффекта ТФ зависит от концентрации препарата в сыворотке крови:
< 5 мкг/мл минимальный (как правило, клинически незначимый) эффект;
10-20 мкг/мл отчетливый терапевтический эффект;
15-20 мкг/мл наряду с терапевтическим эффектом могут отмечаться НЛР.

20 % 1,2-этилендиамина. В отличие от природного теофиллина растворяется в

воде.
Формы выпуска
Таблетки по 0,15 г; ампулы по 10 мл 2,4 % раствора и 1 мл 24 % раствора {эуфиллин).