Ведение больных с ишемическим инсультом

Татьяна Олеговна

течении нескольких минут, реже часов) появлением неврологической симптоматики, признаков общемозгового

нарушения, которые сохраняются в течении 24 часов или приводят к смерти пациента в более короткий промежуток времени в
следствии цереброваскулярных причин.

Выделяют виды инсультов:
ишемический (инфаркт мозга).
геморрагический (внутримозговое, субарахноидальное кровоизлияние).

20 млн. человек.
5 млн. умирают в следствии инсульта
Из 15 млн.

выживших порядка 1/3 инвалидизированы и нуждаются в посторонней помощи.
У 1 из 6 пациентов в течении 5 лет возникает повторный инсульт.
В экономически развитых странах частота составляет ок. 150 на 100 тыс.населения/год.
В Украине ок. 300 на 100 тыс.населения/год.

инсульте зависит выполнения цепи действий из 4-х шагов:
Быстрое распознавание

и реакция на клинические признаки, предупреждающие о развитии инсульта.
Быстрая активация службы скорой медицинской помощи
Быстрая транспортировка с уведомлением принимающей больницы
Быстрая, точная диагностика и лечение в больнице.

острым нарушение мозгового кровообращения от момента обращения больного (или его

представителей) до момента госпитализации.
Важным на данном этапе является ранней обращение, что так же уменьшает промежуток времени от начала заболевания до госпитализации в стационар.

Оценка состояния пациента начинается диспетчером, который принимает вызов. При подозрении на инсульт он должен немедленно направить бригаду СМП.

необходимо максимально сохранить время «окна терапевтических возможностей», это время важно

для возможности проведения сТЛТ.

Обязательно выполняется:
Подтверждение статуса «кандидата на проведение сТЛТ» (устанавливается максимально точное время появления симптомов).

уделяется:
Наличие АГ, СД, заболеваний ССС, нарушения мозгового кровообращения, аллергические реакции;
Хирургические

вмешательства в последние 3 месяца;
Медикаментозный анамнез (особенно антикоагулянты, антитромбоцитарные и антигипетрензивные прапараты).
3. Проведение объективного исследования:
Оценка жизненно важных функций – дыхание, кровообращение
Оценка ключевых элементов соматического статуса (аускультация сердца и легких, пальпация живота)

(шкала Глазго)
Оценка признаков инсульта по шкале «Речь-лицо-рука» (FAST- face, arm,

speech test).
5. Инструментальные исследования:
Измерение АД
Измерение температуры тела
ЭКГ или передача биометрических ЭКГ-сигналов в консультативный телеметрический центр (для решения срочных вопросов интерпретации).

голос — 3 балла
Как реакция на боль — 2 балла
Отсутствует — 1 балл
Речевая

реакция (V, Verbal response)
Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов
Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла
Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла
Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла
Отсутствие речи — 1 балл
Двигательная реакция (M, Motor response)
Выполнение движений по команде — 6 баллов
Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов
Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла
Отсутствие движений — 1 балл

глубокое оглушение.
9—10 баллов — сопор.
7—8 баллов — кома-1.
5—6 баллов — кома-2
3-4 балла — кома-3

следующими пунктами:

Обеспечить стабильность жизненно важных функций: дыхания и гемодинамики
Обеспечить проходимость

и защиту от аспирации дыхательных путей
Обеспечить проведение ингаляций кислородом (по необходимости)
Обеспечить контроль и коррекцию уровня глюкозы
Не рекомендовано рутинное снижение АД
До проведения нейровизуализации не назначают АСК, клопидогрель, другие антитромботические средства и антикоагулянты
Срочная госпитализация в специализированный центр.

на спине, с поднятым на 30о головным концом.
Использование стандартных

методов восстановления проходимости дыхательных путей и профилактики аспирации.
Проведение оксигенотерапии:
Целесообразно проводить у больных с клиническими признаками нарушения функции внешнего дыхания и/или при сатурации ниже 95%;
При нарушении сознания ингаляция О2 обязательна
ИВЛ показана: брадипное ЧДД<12/мин, тахипное ЧДД>35-40/мин.
Обеспечение венозного доступа.

р-ра NaCl c V=100мл/час
Коррекция АД.
N.B.! Коррекция АД не проводится

при САД <220 мм.рт.ст. и/иди ДАД<120 мм.рт.ст., поскольку резкое снижение может привести к гипоперфузии и увеличении зоны ишемии.
При наличии показаний к антигипертензивной терапии применяются короткодействующие и незначительно влияющие на мозговой кровоток препараты.
Цель – снижение АД на 10-15% от исходного уровня ( у больных с АГ в анамнезе 180/100-105, в других случаях – 160-180/90-100).

10-20 мг в/в струйно в течении 1-2 мин. Возможно повторение

введения каждые 10-20 мин. до максимальной дозы 300 мг.
Урапидил (Эбрантил) 2-10 мг в/в болюсно. Возможно повторное введение через 5 мин. до максимальной дозы
Эсмолол 250-500 мг в/в болюсно в течении 1 мин. С последующей инфузией 50-100 мкг/кг/мин в течении 4 минут. Максимально вводится 4 раза.

в/в капельно под контролем АД (титрование добавляя по 2,5мг/мин каждые

5 минут до 15мг/час)
Эналаприлат 1,25 – 5 мг в/в струйно в течении 5 мин. (начало эффекта через 1,5-15 мин., длительность действия 6 часов)

явление достаточно редкое, однако в случае развития ее необходимо корректировать,

поскольку она сужает «терапевтическое окно» для проведения сТЛТ, тем самым усугубляя прогноз.

При недостаточной эффективности инфузионной терапии применяют инотропные препараты:
Дофамин 5-18 мкг/кг/мин

в/в капельно (титрование)

крови

болюсно.
При уровне глюкозы в крови >10,0 моль/л вводят инсулин 2 ЕД/час в/в медленно.

сульфат 25% р-р (250 мг/мл) в/в медленно болюсно в течении

10-15 мин. (первые 3,0 мл за 3 мин.) или капельно 100,0 – 200 мл 0,9 р-р NaCl в/в капельно.
Диазепам 10-20 мг (2-4 мл) в/в. В случае необходимости повторного введения – 20 мг в/м или в/в капельно.

антитромбоцитарной терапии до проведения нейровизуализации.
2. С/л или в/м введение антигипертензивных

препаратов в связи с непредсказуемым фармакодинамическим эффектом.
3. Использование нифедипина с/л, нимодипина (нимотопа) в/м в связи с невозможностью контролировать гипотензивный эффект.
4. Использование фуросемида для лечения отека мозга из-за возможного резкого снижения АД.

с целью проведения инфузионой терапии.
6. Введение нефракционированных гепаринов, низкомолекулярных гепаринов,

гепариноидов.
7. Введение кальция хлорида, менадиона, аскорбиновой к-ты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (фармакологический эффект наступает через несколько суток)
8. В виду отсутствия доказательств эффективности – введение нейропротекторный и ноотропных препатаров на догосптальном этапе.

– кандидата на сТЛТ:
- Общий осмотр невролога (5-7 мин.);

- Оценка по шкале тяжести инсульта NIHSS (National Institutes of Health stroke scale) (до 10 мин.);
Оценка больного по критериям отбора для проведения сТЛТ (до 5 мин.)
N.B.! Кандидатом на сТЛТ является пациент с 5-20 по NIHSS.

Измерение уровня глюкозы.
4. Определение группы крови и Rh-фактора.
5. Определение уровня

тромбоцитов.
6. Определение АЧТВ, МНО (в случае приема пациентом антикоагулянтов)
7. Женщины репродуктивного возраста – тест на беременнось.

инсультом проводится только рекомбинантным тканевым активатором плазминогена – актилизе.
Проведение сТЛТ

должно проводится в «терапевтическом окне» 4,5 часа.
Применение других тромболитических средств:
стрептокиназы не рекомендуется в виду плохого неврологического исходы и высокой летальности (согласно данным проведения мультицентровых клинических испытаний);
тенектеплазы, ретеплазы, урокиназы и других тромболитиков в виду отсутствия клинических испытаний и достоверных данных.

мг/кг, однако максимальная доза не должна превышать 90 мг.
Препарат

растворяют в р-ре 0,9% NaCl
Введение препарата производится следующим образом:
10% рассчитанной дозы вводится в/в как болюс.
90% рассчитанной дозы вводится в/в капельно на протяжении 60 мин.
Поскольку период полураспада альтеплазе в плаземе крови составляет 4 минуты болюс должен быть введен только когда будет готовы остальные 90% дозы.

эпинефрина, симптоматическая терапия
2. Тошнота, рвота (25% пациентов)
Коррекция – введение 10

мг метоклоклопрамида (церукал) в/в (при отстутствии других неврологических симптомов)
Если при неврологическом мониторинге выявлено ухудшение состояния – прекращение инфузии альтеплазе.
3. Геморрагические осложнения
Прекращение инфузии альтеплазе
Проведение интенсивной инфузионной терапии 0,9% р-ром NaCl
Введение криопреципитата, свежезамороженной плазмы, препаратов тромбоцитов.
Сиптоматическая терапия.

чем через 24 часа после сТЛТ, но не позже 48

часов. (В результате рандомизированных исследований доказано, что прием аспирина в первые 48 часов статистически значимо снижает смертность, риск повторного инсульта и кардиологических осложнений)
Терапию в данной дозе продолжают 2 недели, после чего снижают до 75-100 мг.
В дальнейшем возможна замена на другое средство (клопидогрель или комбинация АСК с дипиридамолом).

клапанами).
Препарат выбора – варфарин (доза подбирается индивидуально под контролем МНО).
Уровень

МНО должен составлять 2,0-3,0.

(Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) сравнивалась эффективность и безопасность

варфарина и дабигатрана (прадакса) в профилактике инсульта у пациентов ФП.  На основании данных исследования достоверно было установлено, что прямой игнибитор ІІа фактора (тромбина) имеет лучшие результаты в профилактике инсультов у больных с мерцательной аритмией (снижение риска повторного инсульта на 65%).

дважды в сутки.
К преимуществам применения дабигатрана относят:
- отсутствие необходимости

контроля коагулограммой (МНО);
- меньшый спектр взаимодействия с другими препаратами.
Негативными моментами остаются:
Больший риск развития диспепсии (практически в 2 раза по сравнению с верфарином)
Повышеный риск развития кровотечения из ЖКТ (при приеме дозы 150 мг).
Невозможность использования у беременных и при лактации.

ривароксабан (Ксарелто®) — высокоселективный прямой ингибитор фактора Xа (протеаза, активатор

тромбина) — характеризуется благоприятным фармакокинетическим, фармакодинамическим профилем.
Дозировка - 20 мг один раз в сутки во время еды.
Пациентам со сниженным клиренсом креатинина — в дозе 15 мг.
Около 2/3 применяемой дозы ривароксабана выводится преимущественно в форме метаболитов с калом и мочой, 1/3 применяемой дозы подвергается прямой почечной экскреции с мочой в виде неизмененного активного вещества.

ROCKET-AF оценивалась эффективность ривароксабана как средства профилактики инсульта и системных

эмболий с локализацией вне ЦНС при фибрилляции предсердий. На фоне терапии ривароксабаном продемонстрировано его превосходство над варфарином в снижении риска развития инсульта и нецеребральной системной тромбоэмболии на 21 % у пациентов с фибрилляцией предсердий, при этом риск кровотечений и геморрагических инсультов не увеличивался. В целом ривароксабан обладает благоприятным профилем безопасности, на фоне применения Ксарелто® снижается риск фатальных кровотечений на 50 % по сравнению с варфарином.